4.2.1. Thực hiện quy định về ghi hồ sơ bệnh án
Thực hiện quy chế làm HSBA và kê đơn thuốc tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập đã chú trọng công tác khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc. Tuy nhiên chƣa ghi cụ thể những thuốc ngƣời bệnh đã dùng trƣớc khi vào viện và chƣa chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc (chỉ có 62% có khai thác tiền sử dị ứng thuốc của BN còn 38% chƣa khai thác tiền sử dị ứng thuốc của BN), điều này sẽ gây ảnh hƣởng tới công tác kê đơn, chỉ định thuốc có ảnh hƣởng tới hiệu quả điều trị. Ghi chép phần hành chính chƣa cẩn thận, địa chỉ ngƣời bệnh còn viết tắt (13BA) điều này sẽ gây khó khăn trong công tác thông tin liên lạc với ngƣời bệnh nếu có vấn đề sai sót xẩy ra. Bệnh nhân ký không ghi rõ họ tên vẫn còn xãy ra (9 BA), đặc biệt ngƣời đại diện ký thay chƣa ghi rõ quan hệ với ngƣời bệnh (7 BA). Điều này làm ảnh hƣởng đến việc kiểm tra công tác BHYT để có bằng chứng tránh tình trạng trục lợi BHYT. Theo két quả nghiên cứu của BVĐK Phù Ninh cho thấy có 29% BA còn viết tắt địa chỉ ngƣời bệnh, 31% BA chƣa khai thác tiền sử dị ứng thuốc [34].
Hội đồng thuốc và điều trị BV có bình bệnh án và đơn thuốc hàng tháng theo định kỳ hoặc đột suất nhƣng do thiếu nhân lực, các thành viên phải kiêm nhiệm nhiều công việc nên việc kiểm tra giám sát còn hạn chế.
Tình trạng thiếu bác sỹ đặc biệt là các bác sỹ chuyên khoa lẻ nên việc ghi chép hồ sơ bệnh án đôi khi chƣa đầy đủ, rõ ràng mặc dù đã đƣợc kiểm tra hay thảo luận nhắc nhở.
4.2.2. Thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị
Các bác sĩ đã thực hiện tƣơng đối đầy đủ các quy định của quy chế kê đơn, thuốc nghiện, thuốc hƣớng tâm thần, thuốc kháng sinh, tuy nhiên
56
việc đánh số thứ tự ngày sử dụng đối với thuốc corticoid chƣa đƣợc chú trọng còn (2% BA) chƣa đƣợc đánh số thứ tự và (8 BA) chƣa ghi rõ những chú ý đặc biệt khi sử dụng thuốc. Nhƣ vậy sẽ gặp khó khăn trong công tác theo dõi chăm sóc ngƣời bệnh. Qua khảo sát, vẫn còn khoảng 0,8% đơn chƣa ghi rõ thời điểm dùng cho bệnh nhân, dẫn đến sự lúng túng cho ngƣời bệnh sử dụng. Do đó, để bệnh nhân có thể tuân thủ đúng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý thì BV cần có những biện pháp tăng cƣờng kiểm tra giám sát việc thực hiện theo quy chế kê đơn , đặc biệt là trong việc ghi cách dùng và thời điểm dùng của thuốc.
Theo kết quả nghiên cứu của BVĐK huyện Phù Ninh năm 2012 cũng cho thấy có 90% ghi đúng thời điểm dùng thuốc, 93% đánh số thứ tự các thuốc theo quy định [34], cũng theo BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc có 95% đánh số thứ tự các thuốc theo quy định và 92% ghi đúng thời điểm dùng thuốc [36].
4.2.3. Số ngày nằm viện trung bình/bệnh nhân/đợt điều trị.
Số ngày nằm viện trung bình 7,7 số ngày nằm viện nhiều nhất là 27 ngày, số ngày nằm viện ít nhất là 1 ngày. So với báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010 của Bộ y tế số ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú năm 2002 là 6,7 ngày, năm 2003 là 6,7, năm 2004 là 6,6, năm 2005 là 6,6, năm 2006 là 7,8, năm 2007 là 7,1, năm 2008 là 7,2, năm 2009 là 6,9 ngày.[13] nhƣ vậy số ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú phù hợp, sự khác nhau về số ngày điều trị giữa các nhóm bệnh khác nhau với bệnh nhân điều trị bệnh mãn tính (Khoa Phục hồi chức năng) thƣờng nằm viện dài ngày (27 ngày). Nhƣng bệnh nhân bị chấn thƣơng, tai nạn hay bệnh hiểm nghèo thƣờng đƣợc chuyển tuyến hoặc bệnh nhân xin ra viện sớm thƣờng có số ngày nằm viện ngắn (1 đến 2 ngày).
4.3. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú đƣợc BHYT chi trả
57
Nhìn chung, với việc kê đơn diện tử, công tác kê đơn điều trị ngoài trú tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập đã đƣợc thực hiện tốt theo quy chế kê đơn, 100% đơn ghi đầy đủ các khoản mục về thông tin bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ghi tên thuốc, các thủ tục hành chính khác và bác sỹ đều ký và ghi rõ họ tên . Trong đó, địa chỉ của bệnh nhân đƣợc ghi đến xã hoặc phƣờng. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của BVĐK Phù Ninh năm 2012 100% ghi đầy đủ các thông tin bênh nhân, chẩn đoán bệnh, và ghi địa chỉ chính xác đến xã phƣờng [34].
4.3.2. thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và một số chỉ số về kê đơn.
Tỷ lệ đơn chấp hành đúng quy định ghi đơn thuốc tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập là 100%, so với một số bệnh viện đã có nghiên cứu: BVĐK Phù Ninh năm 2012 chấp hành đúng quy định ghi đơn thuốc (chiếm 100%)[33] BVĐK Vĩnh Phúc 98% [34]. Đây là nhờ áp dụng đƣa công nghệ thông tin vào công tác khám chữa bệnh. việc kê đơn thuốc ngoại trú trên phần mềm đã giảm thiểu đƣợc rất nhiều lỗi khi kê đơn ngoại trú.
4.3.2.1. Số thuốc trong 1 đơn
Qua khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc có trong một đơn cao nhất là 3, 4 thuốc chiếm 30,5% và 39,75% số đơn này đƣợc kê rãi đều tất cả nhóm bệnh lý. thấp nhất là 1 thuốc (11 đơn chủ yếu là đơn thuốc da liễu bôi ngoài da) và cao nhất là 7 thuốc (chiếm 0,5%) tập trung nhóm tim mạch và nội tiết, số thuốc trung bình trong đơn 3,47 thuốc.
Nhƣ vậy, nhìn chung số lƣợng thuốc trung bình trong một đơn tại BV Phong – Da liễu tw Quỳnh Lập là không cao. So với kết quả nghiên cứu của BVĐK huyện Phù Ninh 3,6 thuốc, số đơn kê 1 thuốc 2,5%, số đơn kê 7 thuốc là 0,3% [34]. Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ đảm bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tƣơng tác thuốc cũng nhƣ nguy cơ xuất hiện các phẩn ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo
58
thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hƣớng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quà nhiều thuốc.
4.3.2.2. Sử dụng kháng sinh
Qua khảo sát 400 đơn thuốc có 175 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh chiếm 43,75%, trong đó có 149 đơn có kê 1 kháng sinh chiếm tỉ lệ 37,25% và 26 đon có phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ 14,85%; không có đơn thuốc phối hợp từ 3 kháng sinh trở lên. Đơn thuốc có sử dụng KS chủ yếu tập trung vào kháng sinh nhóm beta-lactam và hầu hết ở các nhóm bệnh lý đều có sự dụng nhóm KS này. Ngoài ra, các đơn sử dụng kháng sinh phần lớn là các đơn điều trị các bệnh lý tiêu hoá, bệnh lý mắt, tai mũi họng và bệnh da liễu.
Việc sử dụng KS trong kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đoán hay thói quen kê đơn của bác sĩ.
4.3.2.3. Chi phí một đơn thuốc.
Chi phí trung bình một đơn thuốc là 117.507 đ, chi phí thấp nhất của 1 đơn thuốc khảo sát là 7.000đ, chi phí cao nhất của 1 đơn thuốc là 413.735 đ. Chỉ số này là thấp so với kết quả của BVĐK Phù Ninh chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc là 234.923đ, chi phí cao nhất cho 1 đơn là 828.000đ và thấp nhất là 3.500đ [34]; cũng tại BVĐK Vĩnh Phúc chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc là 246.547đ [36].
4.4. Những mặt hạn chế của đề tài
Chƣa tiến hành phân tích VEN vì bệnh viện chƣa có danh mục VEN Phân tích tính hợp lý việc lựa chọn thuốc trong trong điều trị chƣa thực hiện đƣợc do bệnh viện chƣa có phác đồ điều trị.
59
KẾT LUẬN
1. Cơ cấu giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014.
Năm 2014, tại bệnh viện Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập đã sử dụng 378 khoản mục thuốc, có tổng tiền thuốc sử dụng 7.320.213.000đ chiếm 23,6 % tổng kinh phí bệnh viện.
Bệnh viện sử dụng nhiều nhóm thuốc nhƣng các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (chiếm tỷ lệ cao nhất 23,94% số khoản mục thuốc 21,73% giá trị thuốc sử dụng); nhóm thuốc đông dƣợc chiếm 16,88% và nhóm thuốc điều trị bệnh da liễu chiếm 13,64 % giá trị tiền thuốc.
Bệnh viện sử dụng thuốc hạng A chiếm 18,78% KMT, 79,69% GTTT; hạng B chiếm 20,11% KMT, 14,16% GTTT; hạng C chiếm 61,11% KMT, 6,16% GTTT.
Thuốc sử dụng năm 2014 chủ yếu là thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 72,22% KMT và 79,49% GTTT; Thuốc nhập khẩu là 27,78% KMT và 20,51% GTTT.
Thuốc sử dụng chủ yếu là ở dạng đơn thành phần chiếm 82,72% KMT và 66,03% GTTT;
Thuốc mang tên Generic đƣợc BV sử dụng nhiều chiếm 87,03% KMT và 93,90% GTTT. Tất cả các thuốc đều nằm trong danh mục thuốc chủ yếu đƣợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
2. Thực trạng kê đơn thuốc và chỉ định dùng thuốc của 1 số khoa lâm sàng (Nội, Ngoại - Sản, Da liễu, 3 CK, Vật lý trị liệu – PHCN)
Về thủ tục hành chính đa số bệnh án thực hiện đúng quy định kê đơn trong điều trị. Tuy nhiên vẫn còn 1 số BA viết tắt địa chỉ ngƣời bệnh chiếm 13%, không khai thác tiền sử dị ứng thuốc chiếm 28%.
60
Các chỉ số chỉ định trong hồ sơ bện án cụ thể: Số ngày điều trị trung bình là 7,11 ngày (số ngày nằm điều trị nhiều nhất 27 ngày, số ngày điều trị ngắn nhất là 1 ngày). Chi phí thuốc trung bình/ ngƣời bệnh/ ngày 57.611 đồng; số thuốc trung bình/ ngƣời bệnh/ ngày là 8,02 thuốc (số thuốc kê nhiều nhất / ngƣời bệnh là 20 thuốc, số thuốc kê ít nhất / ngƣời bệnh là 0); Số thuốc trung bình/ ngƣời bệnh/ ngày 8,02 thuốc. BA có chỉ định kháng sinh chiếm 76% KMT, 13,8% GTTT; chỉ định corticoid chiếm 32% KMT, 6,98% GTTT; chỉ định vitamin 31% KMT, 1,4% GTTT.
Về cơ bản bệnh viện đã thực hiện đầy đủ theo quy chế kê đơn ngoại trú về các thủ tục hành chính, ghi thông tin bệnh nhân, ghi tên thuốc, liều dùng, đƣờng dùng; tuy nhiên vẫn còn 29,0% đơn viết tắt chẩn đoán bệnh và 21,5% số đơn chƣa ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc.
Các chỉ số về kê đơn ngoại trú có giá trị cụ thể: Số thuốc trung bình trong một đơn là 3,47 (thấp nhất là 1 thuốc và cao nhất là 7 thuốc); tỷ lệ đơn có kháng sinh là 43,75% (có 1 kháng sinh: 37,25% có 2 kháng sinh: 14,85%, không có đơn phối hợp 3 kháng sinh); tỷ lệ đơn có vitamin là 32,0%; tỷ lệ đơn có thuốc đông dƣợc là 1,3%. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc là 117.507đ (cao nhất là 413.735đ, thấp nhất là 7.000đ). Tỉ lệ GTTT kháng sinh đƣợc dùng cho điều trị ngoại trú là 11,78%, corticoid là 7,5%, vitamin là 0,3% và thuốc đông dƣợc là 7,07%
61
KIẾN NGHỊ
Bệnh viện cần thƣờng xuyên rà soát danh mục thuốc bệnh viện, tiến hành phân tích để nhận định các vấn đề trong sử dụng thuốc theo các phƣơng pháp phân tích ABC, VEN, phân nhóm điều trị và các chỉ số sử dụng thuốc đã đƣợc Bộ Y tế quy định., để từ đó có thể đƣa ra những biện pháp can thiệp phù hợp, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh và các thuốc chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị.
Cần có các nghiên cứu về sử dụng thuốc trên hồ sơ bệnh án và trên các đơn thuốc ngoại trú không đƣợc bảo hiểm y tế chi trả phản ánh một cách toàn diện hơn thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế (2005), Đánh giá một năm thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT 2. Bộ y tế (2008), Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT về việc ban hành
quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
3. Bộ y tế (2011) Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở có giường bệnh 4. Bộ y tế (2011), Báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2010
và trọng tâm 2011
5. Bộ y tế (2011), Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện.
6. Bộ y tế (2011), Thông tư 31/2011/TT-BYT về việc ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán.
7. Bộ y tế - nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011
8. Bộ y tế (2012), Phân tích tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại một số bệnh viện.
9. Bộ Y Tế (2012), Đề án “người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”, Ban hành kèm theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012
10.Bộ Y tế (2013), Thông tư số 45/2013/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2013, Ban hành Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI
11.Bộ y tế (2013),Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện
12.Bộ y tế (2014), Thông tư 19/2014/TT-BYT , Quy định các hoạt động liên quan đến thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc
13.Cục quản lý khám chữa bệnh (2010), Báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh 2009 thực hiện chỉ thị 06, thực hiện đề án 1816 và định hướng kế hoạch hoạt động 2010. Hội nghị tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2009 và triển khai kế hoạch hoạt động năm 2010, Huế tháng 01/2010
14.Báo cáo ngành Dƣợc phẩm năm 2014 (WWW.fpts.com.VN)
15.Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Công văn số 2503/BHXH-DVT về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với 5 loại thuốc
16.Trƣơng Quốc Cƣờng (2008), Kiện toàn công tác quản lý nhà nước về Dược trong bối cảnh hội nhập khu vực và quốc tế. Báo cáo Hội nghị ngành
17.Trƣơng Quốc Cƣờng (2009), Báo cáo tổng kết công tác dược năm 2008, triển khai kế hoạch năm 2009
18.Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Kóong (2009, “Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại khoa khám bệnh – Bệnh viện nhân dân 115”, Tạp chí Dƣợc học, số 393 tháng 01/2009
19.Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP- Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam.
20.Lƣơng Ngọc Khuê (2010), Báo cáo tổng quan tình hình quản lý và sử dụng thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh, Cục quản lý khám chữa bệnh Việt Nam
21.Nguyễn Thị Song Hà (2010), “Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện phổi TW năm 2009”, Tạp chí Dƣợc học số 418 tháng 02/2011
22. Vũ Bích Hạnh (2010), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Sanit paul Hà Nội giai đoạn 2006- 2008, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội.
23.Nguyễn Thị Song Hà, Nguyễn Thị Phƣơng Lan (2011) “Nghiên cứu một số hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010” Tạp chí Dƣợc học số 426 tháng 10/2011.
24. Nguyễn Thanh Mai (2011), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2010, Luận văn thạc sĩ dƣợc
học, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội.
25.Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn ngọc Phƣơng Trang, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh kóong (2011), “Áp dụng kê đơn điện tử- một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại BV Nhân dân 115’’, Tạp chí Dƣợc học, số 427 tháng 11/2011.
26.Vũ Thị Thu Hƣơng, Nguyễn Thanh Bình (2011), Đánh giá hoạt động xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện E năm 2009, Tạp chí Dƣợc học số 428 tháng 12 năm 2011
27.Nguyễn Trung Hà, Nguyễn Sơn Nam (2011), phân tích sử dụng kinh phí một số nhóm thuốc tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 trong 2 năm 2008-2009, tạp chí dƣợc học, số 426 tháng 10 năm 2011. 28.Nguyễn Thị Song Hà, Hà Văn Thúy, Dƣơng Ngọc Ngà (2012), “