TW Quỳnh Lập năm 2014.
4.1.1. So sánh giá trị tiền thuốc với tổng khinh phí thường xuyên
Trong năm 2014, giá trị tiền mua thuốc tại bệnh viện Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập là: 7.320.213 nghìn đồng, chiếm 23,6% tổng kinh phí của BV. Tỷ lệ này năm trong khoảng trung bình so với các báo cáo của Bộ y tế [22]. Kết quả này so với kết quả nghiên cứu tại BVĐK huyện Phù Ninh [34] có thấp hơn, nhƣ vậy tiền thuốc sử dụng tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập chiếm 23,6% kinh phí BV điều này phù hợp. Trong điều kiện nguồn ngân sách cấp cho các bệnh viện rất hạn chế và các BV phải tự chịu trách nhiệm về tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ. Do đó HĐT&ĐT cùng với khoa Dƣợc BV luôn phải cân đối nhu cầu thuốc và kinh phí của BV để tránh lãng phí và đảm bảo kịp thời cho nhu cầu điều trị.
4.1.2. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị.
Với mô hình một bệnh viện chuyên khoa Phong nhƣng khám chữa bệnh đa khoa cho nhân dân trong vùng Thị xã, các thuốc sử dụng tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014 với 378 khoản mục thuốc. Tuy nhiên, kinh phí mua thuốc chủ yếu tập trung vào 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất. Các nhóm thuốc này chiếm gần 80% tổng giá trị tiền thuốc và 69,7% số khoản mục thuốc. Trong đó, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là nhóm có giá trị sử dụng lớn nhất chiếm 27,1% và đồng thời có số lƣợng khoản mục thuốc nhiều nhất, chiếm 15,8%. Điều này đồng nghĩa với hơn 1/4 tổng kinh phí mua thuốc và gần 1/6 số lƣợng
50
thuốc sử dụng tại BV là dành cho nhóm thuốc ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (trong đó chủ yếu là nhóm kháng sinh).
Kết quả này khá tƣơng đồng với kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 [33]. Tƣơng tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011[36], kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh của BVĐK Vĩnh Phúc cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [35]. Một nghiên cứu về thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập trong cả nƣớc năm 2010 cũng cho kết quả tƣơng tự với giá trị thanh toán của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là cao nhất, chiếm tỷ lệ 34,6% [33].
So sánh với các nghiên cứu khác tại một số bệnh viện nhƣ BV đa khoa Vĩnh Phúc[36], BV đa khoa huyện Phù Ninh[34], BV đa khoa Bắc Giang[36], BV C Thái Nguyên[31] đều cho thấy nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lƣợng thuốc và giá trị sử dụng.
Sử dụng kháng sinh luôn là một trong những vấn đề đƣợc quan tâm đặc biệt tại các BV. Việc tập trung một tỷ lệ lớn số thuốc cũng nhƣ kinh phí sử dụng cho nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn các bệnh nhiễm trùng trong mô hình bệnh tật ở Việt Nam nói chung , cũng nhƣ trong mô hình bệnh tật của các bệnh viện nói riêng. Mặt khác, bệnh viện đóng trên 1 Thị xã mới thành lập và nằm trên tuyến đƣờng Quốc lộ 1A nên có nhiều tai nạn lao động và tai nạn giao thông chuyển đến cần sử dụng nhóm thuốc này. Tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập, bên cạnh việc điều trị các bệnh lý nhiễm trùng, mỗi năm BV thực hiện nhiều ca phẫu thuật, thủ thuật (nhƣ năm 2014, thực hiện 1.289 ca phẫu thuật thủ thuật), trong điều kiện hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa trên trình độ, nhu cầu điều trị chủ quan của các bác
51
sĩ và chƣa có một hƣớng dẫn cụ thể, quy định chặt chẽ cho việc sử dụng nhóm thuốc này. Điều này dễ dẫn đến sự lạm dụng kháng sinh trong điều trị, làm gia tăng tình trạng kháng sinh trong BV cũng nhƣ trong cộng đồng. Thực tế cho thấy, các bệnh viện đang phải đối mặt với sự lan rộng các chủng vi khuẩn để kháng với các thuốc kháng sinh.
Theo báo cáo phân tích thực trạng sử dụng và kháng sinh do nhóm nghiên cứu quóc gia GARP, các chủng phế cầu (Strepcococcus pneumonia) – một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh hô hấp có tỷ lệ kháng penicillin cao là 71,4% và kháng erthromycin là 92,1%, có 75% các chủng phế cầu kháng với ít nhất 3 loại kháng sinh trở lên, các vi khuẩn gram âm nhƣ Enterobacteriaceae, Shigella, Salmonella cũng có tỷ lệ kháng sinh cao [19].
Bên cạnh nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, các nhóm thuộc điều trị các bệnh lý mãn tính nhƣ các thuốc tim mạch, hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết cũng thuộc nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao về số lƣợng và giá trị trong danh mục thuốc sử dụng [26] . Kết quả này cũng tƣơng đồng với các nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến trung ƣơng và tuyến tỉnh khác và nghiên cứu về giá trị thanh toán thuốc BHYT khi các nghiên cứu này đều chỉ ra sự có mặt của nhóm thuốc này trong số 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất. Điều này cho thấy các bệnh không lây nhiễm nhƣ tim mạch, tiểu đƣờng, tiêu hoá… đang ngày càng tăng ở nƣớc ta, đúng nhƣ nhận định của Bộ y tế: “ Mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay đang ở giai đoạn chuyển tiếp dịch tễ học. Các bệnh lây nhiễm và tai nạn thƣơng tích tăng nhanh” [13]. Việc sử dụng nhiều các loại thuốc trong các nhóm bệnh này cũng hợp lý với một số lƣợng lớn các bệnh nhân điều trị ngoại trú đến khám và đƣợc BHYT chi tra tiền thuốc hàng tháng. Tuy nhiên, BV cũng cần có những biện pháp quản lý, theo dõi chặt
52
chẽ việc kê đơn ngoại trú, tránh xảy ra tình trạng lạm dụng thuốc gây lãng phí nghiêm trọng nguồn ngân quỹ BHYT.
4.1.3. Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích ABC
Bên cạnh phƣơng pháp phân tích theo nhóm điều trị, phƣơng pháp phân tích ABC cũng là một công cụ hữu ích trong việc nhận định những vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc cũng nhƣ phân bổ ngân sách mua thuốc.
Thông thƣờng theo phân tích ABC, các sản phẩm hạng A chiếm 10- 20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và 60-80% còn lại là hạng C [31].
Tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014 có 79,69% kinh phí phân bổ cho 18,78% tổng sản phẩm (hạng A), có 14,16% kinh phí phân bổ cho 20,11% tổng sản phẩm (hạng B) và còn lại 61,11% tổng sản phẩm chiếm tỷ lệ kinh phí 6,16% (hạng C), tỷ lệ này là khá hợp lý. Theo nghiên cứu tạu BVĐK huyện Phù Ninh năm 2012 hạng A chiếm tỷ lệ 12,9% tổng sản phẩm GTTT chiếm 76,5%. hạng B chiếm tỷ lệ 17,9% tổng SP, GTTT chiếm 16,6% và hạng C chiếm 69,2% tổng SP, GTTT chiếm 6,9% [34]
Tuy nhiên, kết quả phân tích cho thấy sự chƣa hợp lý trong sử dụng thuốc khi một số thuốc không thật sự thiết yếu, chỉ hỗ trợ trong điều trị có mặt trong các thuốc hạng A, đó là các thuốc chứa hoạt chất Arginin (nhóm thuốc tiêu hoá), Glucosamin (nhóm thuốc cơ xƣơng khớp) và hoạt chất Ginko Biloha (nhóm thuốc tim mạch). Các nhóm thuốc không thật sự thiết yếu này chiếm tỷ lệ khoảng 4,3% tổng kinh phí sử dụng thuốc. Việc sử dụng nhiều các hoạt chất bổ trợ trong điều trị cũng là thực trạng chung của nhiều BV trong cả nƣớc khi các kết quả nghiên cứu của các BVĐK Phù Ninh năm 2012 cũng nhƣ tại BVĐK Bắc Giang trong các năm 2011 đến 2010 cũng đã cho thấy điều này [27], [33], [34].
53
Trƣớc tình trạng lạm dụng các nhóm thuốc có tác dụng hỗ trợ trong điều trị, ngày 17/11/2014, Bộ Y tế đã ban hành Thông tƣ số 40/2014/TT- BYT về việc Ban hành và hƣớng dẫn sử dụng danh mục thuốc tân dƣợc thuộc pham vi thanh toán quỹ BHYT đối với 5 loại thuốc: Glutathion tiêm, Ginkgo Biloba uống, Glucosamin uống, Arginin uống và L-Ornithin L- Aspartat tiêm, uống. Trong đó, đã nêu rõ chỉ thanh toán đối với 1 số bệnh cụ thể.
Trƣớc tình hình đó, BV cần có sự quản lý chặt chẽ việc sử dụng các nhóm thuốc này, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, tránh lãng phí ngân sách, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
4.1.3.1. Cơ cấu tiêu thụ hạng A theo nhóm tác dụng dược lý.
Qua nghiên cứu cơ cầu tiêu thụ thuốc hạng A theo tác dụng dƣợc lý thấy rằng các thuốc đƣợc tiểu thụ trong hạng A rất đa dạng và phong phú. Giá trị tiêu thụ lớn nhất là nhóm thuốc điều trị KST và chống nhiễm khuẩn (chiếm tỷ lệ 21,37% tổng GTTT hạng A) so sánh với một số bệnh viện đã có nghiên cứu về cơ cấu tiêu thụ hạng A theo tác dụng dƣợc lý nhƣ BVĐK Phù Ninh thì nhóm thuốc điều trị KST và chống nhiễm khuẩn luôn là nhóm có GTTT lớn nhất (27,1%) [33], BVĐK Vính Phúc 29,3% [34];. Điều này là phù hợp với mô hình bệnh tật Việt Nam hiện nay, nơi mà các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao.
Trong nhóm điều trị KST chống nhiễm khuẩn hạng A, có các kháng sinh betalactam chiếm tỷ lệ cao, nhiều nhất là nhóm thế hệ II chiếm 24,61%, nhóm thế hệ III chiếm 17,82%, nhóm thế hệ I chiếm 7,37,6%.
4.1.4. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Ƣu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nƣớc là một trong những đề án và nguyên tắc mà Bộ y tế đặt ra trong lựa chọn thuốc thành phẩm sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Hƣởng ứng thực hiện Đề án “Ngƣời
54
Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam” (Ban hành kèm theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Đề án Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam") [18] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giá trị tiền thuốc sản xuất trong nƣớc đƣợc sử dụng năm 2014 tại Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập chiếm đến 79,49% tổng giá trị, giá trị thuốc nhập khẩu chiếm 20,51% tổng giá trị. Về số lƣợng danh mục thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm tỷ lệ 72,22%%, gấp 2 lần số lƣợng danh mục thuốc nhập khẩu.
Các thuốc nhập khẩu chỉ chiếm tỷ lệ thấp hơn về giá trị, tập trung chủ yếu vào các nhóm thuốc gây mê, thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần, các thuốc cấp cứu, đặc biệt là các chuyên khoa thần kinh…
4.1.5. Cơ cấu thuốc và tiền thuốc đơn thành phần – đa thành phần
Thuốc sử dụng tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập chủ yếu là thuốc đơn thành phần, chiếm tỷ lệ rất lớn về số lƣợng (82,72%). Nhƣ vậy, về cơ bản, BV thực hiện đúng theo ƣu tiên lựa chọn thuốc đơn thành phần để sử dụng theo quy định của Bộ y tế. Các nghiên cứu cũng cho thấy thành phần lớn thuốc sử dụng ở các BV cũng ở dạng đơn thành phần (chiếm hơn 80% về số lƣợng thuốc và về giá trị sử dụng) [27], [28]. Các thuốc ở dạng đa thành phần chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (17,73% về số lƣợng và 33,97% về giá trị), tập trung chủ yếu là các dạng phối hợp của Vitamin, khoáng chất, kháng sinh, thuốc tim mạch, tiêu hoá đặc biệt là thuốc đông dƣợc[33], [34], [36]. Các dạng phối hợp hoặc các hoạt chất trong dạng phối hợp này đều nằm trong DMT của thông tƣ 31/2011/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc đƣợc quỹ BHYT thanh toán nên đảm bảo chi phí đƣợc thanh toán BHYT cho ngƣời bệnh.
4.1.6. Cơ cấu thuốc mang tên gốc và tên biệt dược.
Tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập chủ yếu là thuốc generic chiếm 87,03% về số khoản thuốc và chiếm 93% về giá trị tiền thuốc. Vì
55
thuốc mang tên biệt dƣợc thƣờng là thuốc nhập khẩu mặt khác lại có giá tiền cao không phù hợp với mức thu nhập của ngƣời dân địa phƣơng.
4.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại 1 số khoa Lâm sàng
4.2.1. Thực hiện quy định về ghi hồ sơ bệnh án
Thực hiện quy chế làm HSBA và kê đơn thuốc tại BV Phong – Da liễu TW Quỳnh Lập đã chú trọng công tác khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc. Tuy nhiên chƣa ghi cụ thể những thuốc ngƣời bệnh đã dùng trƣớc khi vào viện và chƣa chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc (chỉ có 62% có khai thác tiền sử dị ứng thuốc của BN còn 38% chƣa khai thác tiền sử dị ứng thuốc của BN), điều này sẽ gây ảnh hƣởng tới công tác kê đơn, chỉ định thuốc có ảnh hƣởng tới hiệu quả điều trị. Ghi chép phần hành chính chƣa cẩn thận, địa chỉ ngƣời bệnh còn viết tắt (13BA) điều này sẽ gây khó khăn trong công tác thông tin liên lạc với ngƣời bệnh nếu có vấn đề sai sót xẩy ra. Bệnh nhân ký không ghi rõ họ tên vẫn còn xãy ra (9 BA), đặc biệt ngƣời đại diện ký thay chƣa ghi rõ quan hệ với ngƣời bệnh (7 BA). Điều này làm ảnh hƣởng đến việc kiểm tra công tác BHYT để có bằng chứng tránh tình trạng trục lợi BHYT. Theo két quả nghiên cứu của BVĐK Phù Ninh cho thấy có 29% BA còn viết tắt địa chỉ ngƣời bệnh, 31% BA chƣa khai thác tiền sử dị ứng thuốc [34].
Hội đồng thuốc và điều trị BV có bình bệnh án và đơn thuốc hàng tháng theo định kỳ hoặc đột suất nhƣng do thiếu nhân lực, các thành viên phải kiêm nhiệm nhiều công việc nên việc kiểm tra giám sát còn hạn chế.
Tình trạng thiếu bác sỹ đặc biệt là các bác sỹ chuyên khoa lẻ nên việc ghi chép hồ sơ bệnh án đôi khi chƣa đầy đủ, rõ ràng mặc dù đã đƣợc kiểm tra hay thảo luận nhắc nhở.
4.2.2. Thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị
Các bác sĩ đã thực hiện tƣơng đối đầy đủ các quy định của quy chế kê đơn, thuốc nghiện, thuốc hƣớng tâm thần, thuốc kháng sinh, tuy nhiên
56
việc đánh số thứ tự ngày sử dụng đối với thuốc corticoid chƣa đƣợc chú trọng còn (2% BA) chƣa đƣợc đánh số thứ tự và (8 BA) chƣa ghi rõ những chú ý đặc biệt khi sử dụng thuốc. Nhƣ vậy sẽ gặp khó khăn trong công tác theo dõi chăm sóc ngƣời bệnh. Qua khảo sát, vẫn còn khoảng 0,8% đơn chƣa ghi rõ thời điểm dùng cho bệnh nhân, dẫn đến sự lúng túng cho ngƣời bệnh sử dụng. Do đó, để bệnh nhân có thể tuân thủ đúng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý thì BV cần có những biện pháp tăng cƣờng kiểm tra giám sát việc thực hiện theo quy chế kê đơn , đặc biệt là trong việc ghi cách dùng và thời điểm dùng của thuốc.
Theo kết quả nghiên cứu của BVĐK huyện Phù Ninh năm 2012 cũng cho thấy có 90% ghi đúng thời điểm dùng thuốc, 93% đánh số thứ tự các thuốc theo quy định [34], cũng theo BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc có 95% đánh số thứ tự các thuốc theo quy định và 92% ghi đúng thời điểm dùng thuốc [36].
4.2.3. Số ngày nằm viện trung bình/bệnh nhân/đợt điều trị.
Số ngày nằm viện trung bình 7,7 số ngày nằm viện nhiều nhất là 27 ngày, số ngày nằm viện ít nhất là 1 ngày. So với báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010 của Bộ y tế số ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú năm 2002 là 6,7 ngày, năm 2003 là 6,7, năm 2004 là 6,6, năm 2005 là 6,6, năm 2006 là 7,8, năm 2007 là 7,1, năm 2008 là 7,2, năm 2009 là 6,9 ngày.[13] nhƣ vậy số ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú phù hợp, sự khác nhau về số ngày điều trị giữa các nhóm bệnh khác nhau với bệnh nhân điều trị bệnh mãn tính (Khoa Phục hồi chức năng) thƣờng nằm viện dài ngày (27 ngày). Nhƣng bệnh nhân bị chấn thƣơng, tai nạn hay bệnh hiểm nghèo thƣờng đƣợc chuyển tuyến hoặc bệnh nhân xin ra viện sớm thƣờng có số ngày nằm viện ngắn (1 đến 2 ngày).
4.3. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú đƣợc BHYT chi trả