nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính
Loét hành tá tràng là bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng theo tuổi. Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi, (p= 0,9705). Theo nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 52,2 ±15,7 (19-84), tuổi cao nhất là 84, tuổi nhỏ nhất là 19, trong đó độ tuổi từ 30-60 chiếm đa số với tỷ lệ 61,7%. Nghiên cứu của Đinh Thu Oanh trên 60 bệnh nhân có Forrest từ I đến IIB cho thấy tuổi trung bình là 55,5 ± 15,9 [19]. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả Tạ Long, Hà Văn Quyết, Trần Việt Tú [14], [20], [24], và một số tác giả thuộc quốc gia châu Á như Trung Quốc [50]. Các nghiên cứu của các tác giả châu Âu đưa ra lại cao hơn, dao động trong khoảng 59-65 tuổi. Theo Sung và cộng sự nghiên cứu trên 375 bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng thì độ tuổi trung bình là 62,1 [75]. Điều này có thể liên quan đến chủng tộc, tuổi thọ và thói quen sinh hoạt cũng như mô hình bệnh tật của các nước này.
Về giới, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu, (p=0,774). Trong số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 17 bệnh nhân nữ (28,3%) và 43 bệnh nhân nam (71,7%), tỷ lệ nam/nữ =2,5. Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở nam cao hơn hẳn ở nữ. Điều này cũng giống với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Theo Trần Việt Tú nghiên cứu trên 158 bệnh nhân xuất huyết hành tá tràng cho thấy tỷ lệ nam/nữ =2,8 [36], theo Lê Thành Lý là 2,34 [18], theo Vũ Văn Khiên là 2,6 [12], theo Sung và cộng sự là 2,1 [75]. Tỷ lệ này có thể do các yếu tố phối hợp làm tăng nguy cơ mắc bệnh lớn hơn ở các bệnh nhân nam: bệnh nhân nam uống rượu hút thuốc nhiều hơn nữ giới.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng hay gặp của xuất huyết tiêu hóa trên là nôn máu, đi ngoài phân đen, hay đi ngoài máu đỏ, ngoài ra còn gặp hội chứng thiếu máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đi ngoài phân đen là 46,7% ở nhóm 1 và
49
30,0% ở nhóm 2; nôn ra máu ở nhóm 1 là 10,0%, ở nhóm 2 là 6,7%; tỉ lệ bệnh nhân vừa nôn ra máu vừa đi ngoài phân đen là 23,3% ở nhóm 1 và 56,7% ở nhóm 2. Sự khác biệt về tỉ lệ nôn máu và đi ngoài phân đen ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0,011). Theo y văn tổng kết, tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nôn ra máu khoảng 30%, đi ngoài phân đen là 20%, phối hợp cả hai triệu chứng trên là 50%, đi ngoài có máu đỏ là 5-10% [56], [77]. Theo Avery và Kurt, có mối liên quan giữa nôn ra máu và mức độ xuất huyết: nôn máu đỏ là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát [28], [56]. Trong số 5 bệnh nhân tái xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thì có đến 3 bệnh nhân có triệu chứng nôn ra máu trước khi nhập viện. Cả 3 bệnh nhân đều thuộc nhóm 2.
Thời gian xuất hiện triệu chứng
Theo nghiên cứu của Sung, tỷ lệ bệnh nhân được soi trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa là 32,4%; 6-12 giờ là 31,1%; 12-24 giờ là 23,1%; trên 24 giờ là 13,4% [75]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đến khám trước 24 giờ ở nhóm 1 là 26,7%, ở nhóm 2 là 56,7%. Bệnh nhân chủ yếu đến khám sau khi có triệu chứng xuất hiện trong khoảng 1 đến 3 ngày ở nhóm 1 (50%) và khoảng 12-24 giờ ở nhóm 2 (33,3%). Thời gian trung bình xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện của nhóm 1 là 2,8±2,5 ngày, nhóm 2 là 2,1±1,8 ngày. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm, p= 0,005. Có sự khác biệt như vậy giữa nghiên cứu của chúng tôi và tác giả trên có thể do vấn đề quan tâm về đến sức khỏe và giáo dục cộng đồng tại Việt Nam chưa bằng các nước khác.
Huyết động
Theo Borman, bệnh nhân có sốc có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 8 lần bệnh nhân không sốc [35]. Borman nghiên cứu trên 3889 bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng cho thấy sốc và hạ huyết áp đều có nguy cơ chảy máu tái phát [79]. Theo tác giả này, bệnh nhân hạ huyết áp có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2,21 lần. Theo Trần Việt Tú, trong nhóm bệnh nhân chảy máu tái phát tỷ lệ có sốc chiếm 42,2% so với 22,6% ở nhóm không sốc, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu sốc khi vào viện là 7 bệnh nhân (11,7%) trong đó có 2 bệnh nhân bị tái xuất huyết
50
(chiếm tỷ lệ 28,6%). Theo nghiên cứu PUB của Sung thì tỷ lệ sốc lúc nhập viện là 5,1% [75].
Yếu tố phối hợp
Thuốc chống viêm không steroid là yếu tố nguy cơ cao liên quan đến chảy máu tái phát ở bệnh nhân chảy máu tiêu hoá, đặc biệt khi có sự kết hợp uống thuốc chống viêm không steroid và uống rượu [44]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân nhóm 1 có sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Có 36,7% bệnh nhân có bệnh mắc kèm ở nhóm 1, nhóm 2 là 43,3%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh mắc kèm ở hai nhóm, p>0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 23,3% bệnh nhân ở nhóm 1 và 30% bệnh nhân ở nhóm 2 uống rượu, không ghi nhận trường hợp nào hút thuốc lá. Theo các tác giả trong và ngoài nước, rượu là một yếu tố gây tổn thương niêm mạc dạ dày, nhưng hiện chưa có báo cáo nào tìm thấy sự liên quan giữa uống rượu và chảy máu tái phát. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ uống rượu.
Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa thì nguy cơ tái xuất huyết cao hơn so với các bệnh nhân khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là 26,7% ở nhóm 1 và 23,3% ở nhóm 2. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (p>0,05). Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày là 36,7% ở nhóm 1 và 60% ở nhóm 2. Đây cũng là một trong các yếu tố nguy cơ gây tái xuất huyết.
Hồng cầu và hemoglobin
Theo Wong, hàm lượng hemoglobin <100 g/L thì nguy cơ chảy máu tái phát gấp 1,87 lần [79]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về số lượng hồng cầu và hàm lượng hemoglobin lúc nhập viện giữa hai nhóm. Đa số bệnh nhân nhập viện khá muộn nên số lượng hồng cầu và hàm lượng hemoglobin thể hiện rõ sự mất máu của bệnh nhân. Bệnh nhân nhóm 2 mất máu nhiều hơn so với bệnh nhân nhóm 1. Số lượng hồng cầu trung bình của nhóm 1 là 3,4 ± 1,1 (T/l), của nhóm 2 là 2,9 ± 1,0 (T/l). Có 50% bệnh nhân ở nhóm 1 có hồng cầu <3,5T/l, ở nhóm 2 là 76,7%. Hàm lượng hemoglobin trung bình ở nhóm 1 là 102,8 ± 32,8 (g/l), ở nhóm 2 là 85,2
51
± 28,4 (g/l). 46,7% bệnh nhân ở nhóm 1 có hàm lượng hemoglobin <100g/l, trong
khi ở nhóm 2 là 80%.
Phân loại theo thang điểm Glasgow-Blatchford
Điểm số Blatchford được hoàn tất trước khi nội soi và dự báo nhu cầu can thiệp nội soi. Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn [34].
Nghiên cứu thuần tập của Shiefer thực hiện tại hai bệnh viện tại Hà Lan trên 478 bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên cấp tại khoa cấp cứu trong 1 năm cho thấy, điểm Blatchford có khả năng phân loại tốt trong việc dự đoán nhu cầu can thiệp hơn các thang điểm khác [71].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 170 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa: Điểm Blatchford trung bình là 10,3 ± 3,5 điểm. Với điểm Blatchford ≤6, không có trường hợp nào cần can thiệp y khoa hay tái xuất huyết. Với điểm Blatchford ≤ 9 điểm, yêu cầu can thiệp y khoa có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 85,7%, 72,4% và 0,89. Với điểm Blatchford ≤ 13, nguy cơ tái xuất huyết có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 72,7%, 88,7% và 0,92. Tác giả kết luận thang điểm Batchford rất có giá trị trong tiên lượng yêu cầu can thiệp y khoa và nguy cơ tái xuất huyết ở BN XHTH trên cấp. Blatchford = 9 là giá trị cắt tốt nhất quyết định có cần can thiệp y khoa hay không. Blatchford = 13 là giá trị tốt nhất dự đoán nguy cơ tái xuất huyết [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm Blatchford trung bình là 8,9±4,2. Các bệnh nhân của chúng tôi đa phần đều được nội soi cầm máu. Trong số 5 bệnh nhân tái xuất huyết, thì có 4 bệnh nhân có điểm Blatchford ≥9, không có bệnh nhân tái xuất huyết nào có điểm Blatchford >13. Do số lượng bệnh nhân còn ít nên chưa đánh giá được thang điểm có độ nhạy tiên đoán yêu cầu can thiệp y khoa và nguy cơ tái xuất huyết.
4.1.3. Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu qua hình ảnh nội soi Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa chủ yếu là loét hành tá tràng chảy máu (chiếm 73,3% ở nhóm 1, 70% ở nhóm 2).
52 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vị trí ổ loét:
Loét dạ dày hay gặp ở bờ cong nhỏ hơn là bờ cong lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì loét chủ yếu gặp ở bờ cong nhỏ (11/17 bệnh nhân loét dạ dày chảy máu, chiếm 64,7%).
Loét hành tá tràng hay gặp ở mặt trước, trong trường hợp có nhiều ổ loét thì vị trí mặt trước và mặt sau ổ loét là hay gặp nhất [29]. Theo Chu Thị Giang nghiên cứu trên 147 bệnh nhân chảy máu do loét hành tá tràng thấy tỷ lệ loét mặt trước gây chảy máu gấp 3 lần loét mặt sau [7]. Theo Trần Việt Tú nghiên cứu trên 158 bệnh nhân loét hành tá tràng chảy máu cho thấy loét mặt trước là 102 bệnh nhân chiếm 64,56%, loét mặt sau 23 bệnh nhân chiếm 14,56%, tỷ lệ loét mặt trước gây chảy máu gấp 4,4 lần loét mặt sau [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 27 bệnh nhân loét hành tá tràng mặt trước, trong khi chỉ có 7 bệnh nhân loét hành tá tràng mặt sau, loét mặt trước gấp 3,9 lần loét mặt sau.
Số lượng ổ loét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14/17 bệnh nhân loét dạ dày chỉ có một ổ (chiếm 82,35%), 3 bệnh nhân có trên hai ổ loét (chiếm 17,65%). Theo nghiên cứu của Chu Thị Giang, loét một ổ vẫn chiếm ưu thế hơn (chiếm 68,5%) có nhiều ổ loét (≥2 ổ) (chiếm 31,5%) [7].
Loét tá tràng một ổ chiếm 90,7%, trên một ổ chiếm 9,3% trong nghiên cứu của chúng tôi. Theo Chu Thị Giang, tỷ lệ có một ổ loét chảy máu là 68,02%, có từ hai ổ loét chảy máu là 31,98% [7]. Theo Nguyễn Thị Thanh Bình, có 75,68% bệnh nhân loét một ổ, 21,62% bệnh nhân loét hai ổ và 2,7% bệnh nhân loét ba ổ chảy máu [1]. Theo tác giả Sung tỷ lệ có một ổ loét chảy máu là 86,4%, tỷ lệ có từ hai ổ loét chảy máu trở lên là 13,6% [75]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định chung của các tác giả là loét tá tràng thường chỉ có một ổ loét.
Kích thước ổ loét chảy máu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 76,7% ổ loét có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1cm, 20% ổ loét có kích thước từ 1 đến 2cm, 3,3% ổ loét có kích thước lớn hơn 2cm.
53
Theo Nguyễn Thị Thanh Bình, 65,11% ổ loét có kích thước từ 0,5 đến 1cm, 34,89% ổ loét có kích thước từ 1 đến 2cm, không gặp ổ loét nào lớn hơn 2cm [1]. Theo Lê Thành Lý, kích thước ổ loét trung bình là 1,2±1,1cm [18]. Theo Chu Thị Giang thì tỷ lệ ổ loét chảy máu kích thước từ 0,5-1cm là 50,34%, loét có kích thước 1-2cm là 12,93%, loét kích thước lớn hơn 2cm là 14,96% [7]. Nghiên cứu của Đinh Thu Oanh cũng cho thấy ổ loét <1cm chiếm 56,7%, từ 1-2cm là 40% và chỉ có 3,3% bệnh nhân có ổ loét kích thước >2cm [19]. Theo nghiên cứu của Sung, tỷ lệ ổ loét có kích thước lớn hơn 2cm chỉ có 7,7% còn lại 92,3% ổ loét có kích thước ≤2cm [75].
Một số tác giả cho rằng ổ loét có kích thước lớn hơn 2cm có nguy cơ chảy máu tái phát cao. Theo Trần Việt Tú tỷ lệ bệnh nhân có ổ loét lớn hơn 2cm ở nhóm chảy máu tái phát là 17,7% so với 5,9% của nhóm không chảy máu tái phát [24]. Tác giả kết luận sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Dịch dạ dày:
Màu sắc dịch dạ dày có thể đánh giá được một phần tình trạng ổ loét chảy máu và mức độ chảy máu. Theo tác giả Wong [79] sau điều trị cầm máu qua nội soi mà vẫn có máu đỏ ra qua sonde dạ dày là một yếu tố nguy cơ của chảy máu tái phát (gấp 2,15 lần). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gặp máu đỏ, máu đen trong dịch dạ dày khi nội soi cấp cứu là 50% và 41,67%.
Phân loại ổ loét chảy máu theo Forrest
Các nghiên cứu đều cho rằng hình ảnh chảy máu là yếu tố dự báo tốt nhất cho khả năng chảy máu tái phát [44,46]. Theo Dudnick tỷ lệ chảy máu forrest I qua nội soi là 10-15%, chảy máu tái phát là 70-90%; forrest IIA là 20-25%, chảy máu tái phát là 40-50%; forrest IIB là 30-40%, tái xuất huyết là 10-20%; forrest IIC là 30-35%, tái xuất huyết là 0-5%.
Hầu hết các nghiên cứu về chảy máu tái phát gần đây đều cho thấy hình ảnh chảy máu lớn đều liên quan đến tỷ lệ chảy máu tái phát.
Theo Khuroo nghiên cứu trong 12 trường hợp chảy máu tái phát ở nhóm bệnh dùng omeprazol thì tỷ lệ Forrest Ia, Ib, IIa, IIb lần lượt là 72,7%; 11,1%; 11,8%; 0%; ở nhóm chứng tương ứng là 93,3%; 18,8%; 55,6%; 21,3% [55].
54
Tác giả này cũng nhận xét chảy máu tái phát ở 2 nhóm gặp nhiều nhất ở thương tổn chảy máu thành tia và thấp nhất ở nhóm điều trị với omeprazol có cục máu đông bám dính (p<0,001).
Trong nghiên cứu của tác giả Trần Việt Tú [24] cho thấy trong số 45 bệnh nhân chảy máu tái phát có 8 bệnh nhân Forrest Ia (17,7%) so với 2,9% của nhóm không tái phát (p<0,05) và 16 bệnh nhân Forrest Ib (35,6%) ở nhóm chảy máu tái phát so với 5,9% ở nhóm không chảy máu tái phát. Các tác giả này kết luận các bệnh nhân có tổn thương loét dạng Forrest Ia, Ib, IIa, IIb, IIc có nguy cơ xuất huyết tái phát từ cao đến thấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi Forrest IA chiếm 10%, Forrest IB chiếm 46,67%, Forrest IIA chiếm 28,3%, Forrest IIB là 15%. Loại hình xuất huyết chúng tôi hay gặp là Forrest IB dạng máu rỉ ra xung quanh ổ loét. Điều này cũng giống với nghiên cứu của Đinh Thu Oanh trên 60 bệnh nhân cho thấy Forrest IB chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3%, forrest IA là 10%. Trong số 5 bệnh nhân tái xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thì cả 5 bệnh nhân này đều có forrest IB. Còn trong nghiên cứu của Đinh Thu Oanh thì chỉ có 1 bệnh nhân forrest IA tái xuất huyết [19]. Do số lượng bệnh nhân còn ít nên chúng tôi chưa khảo sát được mối liên quan giữa chảy máu tái phát với mức độ chảy máu trên nội soi ban đầu.
Tỷ lệ nhiễm H.P
Theo Khuroo nghiên cứu trên 220 trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ nhiễm H.P là 72,3%[54,55]. Theo Lau nghiên cứu trên 240 trường hợp tỷ lệ này là 59,2% [60]. Theo Sung tỷ lệ H.P dương tính là 70,4% [75]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 10 trường hợp được làm test H.P. Trong đó