huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Trong nghiên cứu của Lin và cộng sự (1998) sử dụng PPI liều 40mg, tiếp đó là 6,6mg/ giờ trong 3 ngày, thời gian omeprazol duy trì được pH>6 chiếm 84% tổng thời gian dùng thuốc, trong khi cimetidin là 54% (p<0,001). Tỷ lệ tái xuất huyết ở nhóm dùng omeprazol giảm đáng kể so với cimetidin. Tái xuất huyết ở thời điểm 72 giờ và ngày thứ 14 khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p=0,003, p=0,004) [63].
Nghiên cứu của Lau (2000) sử dụng PPI liều 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 3 ngày, so sánh giữa omeprazol và giả dược cho
23
thấy omeprazol làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tỷ lệ nội soi lần hai so với giả dược với p lần lượt là 0,004 và 0,006. Tỷ lệ phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và số đơn vị máu truyền của nhóm dùng omeprazol cũng thấp hơn so với nhóm chứng [60].
Nghiên cứu của Zagar (2006) cũng so sánh tác dụng của pantoprazol liều cao tĩnh mạch với placebo. Kết quả cho thấy thời gian trung bình để đạt pH=6 là 45 phút (29-118 phút) sau liều bolus tĩnh mạch, trong vòng 72 giờ pH duy trì ở mức 5,6-7,1. Tỷ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật và tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng pantoprazol cũng giảm so với nhóm chứng [80]. Nghiên cứu của Choi (2009) cũng theo dõi pH dịch vị 24 giờ cho thấy, nhóm sử dụng pantoprazol liên tục cho pH dịch vị lớn hơn 6 với thời gian lâu hơn đáng kể so với nhóm tiêm 40mg/ 24 giờ [39].
Các nghiên cứu trên đều là nghiên cứu đơn trung tâm và trên đối tượng bệnh nhân là người châu Á. Dưới đây là một số nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân không phải người châu Á.
Bảng 1.3. Kết quả một số nghiên cứu ở bệnh nhân không phải người châu Á [8]
Tác giả Nhóm NC Nhóm
chứng
OR Tái XH 72h Tái XH 30
ngày Ph. thuật Tử vong
Hasselgren (1997) Omeprazol N=159 Placebo N=163 - 0.59 (0.34-4.90) 0.40 (0.16-0.98) 12.04 (1.54-94.4) Schaffalitzky (1997) Omeprazol N=130 Placebo N=135 - 0.52 (0.22-1.20) 0.78 (0.37-1.65) 0.94 (0.38-2.29) vanRensburg 2004 Pantoprazol N=618 Ranitidin N=626 0.75 (0.53-1.05) 0.75 (0.53-1.05) 0.93 (0.42-2.06) 0.57 (0.24-1.38) Jensen 2006 Pantoprazol N=72 Ranitidin N=77 0.51 (0.12-2.14) 0.45 (0.15-1.36) 0.51 (0.12-2.14) 1.00 (0.20-0.13) Sung 2009 Esomeprazol (N=375) Placebo (N=316) 0,54 (0,32-0,93) 0,53 (0,33-0,86) 0,48 (0,22-1,03) 0,38 (0,10-1,46)
(OR<1:dùng ức chế bơm proton có hiệu quả hơn so với nhóm chứng)
Các nghiên cứu trên đều sử dụng PPI liều 80 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 3 ngày. Các nghiên cứu này được thực hiện ở nhiều trung tâm, phần lớn các bệnh nhân không phải là người châu Á. Trong nghiên cứu của
24
Hasselgren, tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng lần lượt là 8,2%; 17,4 (p=0,004); tỷ lệ phẫu thuật ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng lần lượt là 2,5; 9,8 (p=0,003); tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng lần lượt là 6,9; 0,6 [48]. Tác giả kết luận omeprazol làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tỷ lệ phẫu thuật nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong. Tác giả này còn thấy tỷ lệ tử vong tính đến ngày 21 sau điều trị ở nhóm dùng omeprazol cao hơn nhóm dùng cimetidin.
Nghiên cứu của Schaffalitzky trên 265 bệnh nhân, so sánh giữa omeprazol và giả dược cho thấy tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng lần lượt là 18,5; 31,4 (p=0,03); tỷ lệ phẫu thuật ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng lần lượt là 5,4; 11,1 (p=0,04) [68]. Tác giả kết luận dùng omeprazol làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tỷ lệ phẫu thuật. Nhược điểm của hai phương pháp này là đối tượng bệnh nhân không đồng đều. Nghiên cứu của Hasselgren gồm cả những bệnh nhân được nội soi cầm máu và không nội soi cầm máu. Nghiên cứu của Schaffalitzky bao gồm cả những bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên bằng lâm sàng đồng thời có dấu hiệu shock (không rõ tổn thương trên nội soi).
Nghiên cứu PUB (2007) là một thử nghiệm lâm sàng lớn được tiến hành ở 91 trung tâm tại 16 nước trên thế giới. Đây là một nghiên cứu can thiệp mù đôi có nhóm chứng: nhóm bệnh dùng esomeprazol theo phác đồ truyền tĩnh mạch 80mg trong 30 phút, truyền liên tục 8mg/giờ trong 71,5 giờ, uống 40mg/ngày trong 27 ngày; nhóm chứng dùng placebo theo phác đồ tương tự trong 3 ngày, tiếp đó uống 40mg esomeprazol/ngày trong 27 ngày. Mục đích chính của nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tái xuất huyết tại thời điểm 72 giờ, 7 ngày và 30 ngày ở hai nhóm điều trị sau tiêm cầm máu qua nội soi thành công ổ loét dạ dày tá tràng chảy máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh tỷ lệ tái xuất huyết giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, hiệu quả này còn kéo dài cho đến thời điểm 30 ngày sau điều trị [75].
Các nghiên cứu trên đều cho thấy điều trị bằng PPI đường tĩnh mạch có hiệu quả hơn placebo và cimetidin trên tỷ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong ở bệnh
25
nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Dưới đây là một số nghiên cứu dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống:
Nghiên cứu của Khuroo thực hiện ở Ấn Độ trên 220 bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (được chẩn đoán xác định bằng nội soi nhưng không tiêm cầm máu). Các bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm nghiên cứu, nhóm 1 dùng omeprazol 40mg hai lần một ngày, nhóm 2 dùng placebo. Sau 5 ngày, tác giả kết luận dùng omeprazol làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ chuyển phẫu thuật [55].
Hai nghiên cứu sử dụng omeprazol đường uống sau điều trị nội soi thành công của Javid và Kaviani cũng đưa ra kết luận tương tự [52], [53]. Javid và cộng sự nghiên cứu trên 166 bệnh nhân xuất huyết dạ dày tá tràng được chẩn đoán xác định bằng nội soi. Tất cả các bệnh nhân này đều được tiêm cầm máu bằng epinephrin và polidocanol sau đó uống omeprazol theo phác đồ tương tự trên hoặc dùng placebo. Kết quả nhóm dùng omeprazol có tỷ lệ tái xuất huyết và thời gian nằm viện ít hơn so với nhóm dùng placebo [52]. Nghiên cứu của Kaviani (2003) trên 160 bệnh nhân cũng được điều trị cầm máu bằng nội soi sau đó dùng thuốc theo phác đồ trên cũng cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết giảm một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng omeprazol so với nhóm chứng dùng placebo [53].
Một số nghiên cứu cho thấy việc không duy trì PPI liên tục không đem lại hiệu quả đáng kể so với nhóm chứng. Trong một nghiên cứu đa trung tâm Daneshmend và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1147 bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Nhóm 1 được điều trị bằng omeprazol theo phác đồ tiêm tĩnh mạch liều cao omeprazol 80mg tiếp đó cứ 8 giờ tiêm tĩnh mạch 40mg trong 24 giờ, tiếp đó uống 40mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày, hoặc đến khi phẫu thuật hoặc tử vong, nhóm 2 dùng placebo. Kết quả cho thấy cả ba chỉ số tái xuất huyết, nhu cầu truyền máu và tử vong ở hai nhóm đều không có sự khác biệt. Tuy nhiên có sự giảm đáng kể dấu hiệu đường tiêu hóa trên qua nội soi ở bệnh nhân được điều trị bằng omeprazol so với giả dược (p<0,0001) [43]. Tác giả Villaneuva và cs cũng tiến hành một nghiên cứu tương tự Daneshment trên những bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng đã được điều trị cầm máu bằng tiêm adrenalin nhằm so sánh
26
hiệu quả của omeprazol đường tĩnh mạch ngắt quãng với ranitidin [78]. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết, tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong như nhau giữa hai nhóm. Nghiên cứu của Choi 2009 lại cho thấy rằng: việc duy trì liên tục PPI tĩnh mạch ở liều thấp cũng đem lại hiệu quả tương tự khi dùng PPI tĩnh mạch liều cao khi so sánh giữa hai nhóm, 1 nhóm sử dụng tiêm 80mg, tiếp đó truyền PPI 8mg/giờ, nhóm 2 sử dụng tiêm PPI 40mg, tiếp đó truyền PPI 4mg/giờ [39].
Trong một nghiên cứu khác cũng duy trì liên tục PPI của Liu lại chỉ ra rằng, liều cao PPI có hiệu quả hơn trên điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Nghiên cứu của Liu (2012) so sánh giữa hai nhóm sử dụng PPI với hai chế độ liều khác nhau. Nhóm tiêu chuẩn với 456 bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 40mg PPI hai lần một ngày, tiếp theo được truyền tĩnh mạch liên tục nước muối sinh lý trong 72 giờ, nhóm dùng liều cao PPI với 419 bệnh nhân được nhận 80mg PPI bolus ngay từ đầu, tiếp theo truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/ giờ trong vòng 72 giờ. Sau 72 giờ đầu, tất cả bệnh nhân được uống PPI 20mg 2 lần/ngày. Kết quả tái xuất huyết ở nhóm dùng liều cao là 27 bệnh nhân (6,4%) còn nhóm dùng liều tiêu chuẩn là 50 người (chiếm 11%). Có sự khác biệt giữa hai nhóm (p=0,02). Tác giả kết luận liều cao PPI có hiệu quả làm giảm tỷ lệ xuất huyết hơn [65].
27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Forrest từ IA đến IIB và được chỉ định điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian từ tháng 03/2014 đến tháng 08/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Forrest từ IA đến IIB
- Sử dụng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch theo hai chế độ liều + Truyền tĩnh mạch liên tục
+ Hoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh ác tính đi kèm -Bệnh gan/ thận nặng
-Biến cố tim mạch lớn trong vòng 3 tháng -Rối loạn đông máu
-Xuất huyết đường tiêu hóa trên do nguyên nhân khác xảy ra đồng thời -Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
-Bệnh nhân không được kê đơn đúng phác đồ được ghi ở mục 2.2.1. 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu thuần tập.
Nhóm 1: Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng phù hợp tiêu chuẩn và được sử dụng PPI truyền tĩnh mạch liên tục. Nhóm 2: Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng phù hợp tiêu chuẩn và được tiêm tĩnh mạch ngắt quãng.
Nhóm 1: Tiêm tĩnh mạch 80mg PPI, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục PPI với liều 8mg/giờ trong 72 giờ.
Nhóm 2: Tiêm tĩnh mạch 80mg PPI, sau đó tiêm tĩnh mạch PPI 40mg cứ 5 giờ/lần trong 72 giờ.
28
PPI được sử dụng ở đây là esomeprazol hoặc pantoprazol.
Việc quyết định bệnh nhân dùng phác đồ truyền hay tiêm tĩnh mạch phụ thuộc vào bác sĩ điều trị.
Cách pha:
Liều bolus: 2 ống 40mg pha trong 10ml nước cất.
Truyền tĩnh mạch liên tục: mỗi lần pha 1-2 ống PPI trong dung dịch NaCl, truyền tĩnh mạch liên tục qua bầu đếm giọt, tốc độ truyền 8mg/giờ, duy trì trong 72 giờ. Tiêm tĩnh mạch: 1 ống PPI 40mg pha trong 5ml nước cất, tiêm tĩnh mạch 5 giờ 1 lần, duy trì trong 72 giờ.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn được lựa chọn và theo dõi trong suốt quá trình nằm viện, bệnh án được ghi nhận thông tin theo “Phiếu thu thập thông tin”, nhập và được xử lý thông tin.
Đánh giá bệnh nhân ở thời điểm: vào viện, sau 72 giờ và thời điểm xuất viện. Quy trình nghiên cứu được thể hiện trong sơ đồ sau:
Thu thập thông tin ban đầu về:
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu
Thu thập thông tin:
- Mạch, huyết áp, niêm mạc, thực thể, các bệnh mắc kèm
- Công thức máu, điện giải, ure, creatinin, đông máu
- Nội soi, chẩn đoán Vào viện
Đánh giá: Tái xuất huyết Phẫu thuật Tử vong
Số đv máu truyền, dịch truyền Số lần nội soi, phương pháp nội soi 72 giờ Ra viện Đánh giá: Sốc hay không sốc Mức độ mất máu Phương thức xử trí
Thu thập thông tin: - Mạch, huyết áp, thực thể
- Công thức máu, điện giải, ure, creatinin
- Lượng dịch truyền, máu truyền - Nội soi
Thu thập thông tin: - Mạch, huyết áp, thực thể
- Công thức máu, điện giải, ure, creatinin
- Lượng dịch truyền, máu truyền - Nội soi
29
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị * Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi và giới tính
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
+ Triệu chứng lâm sàng: Đau thượng vị, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đến viện: trong vòng 24 giờ hay sau 24 giờ
+ Huyết động: Mạch, huyết áp tâm thu, tình trạng shock + Yếu tố phối hợp
+ Xét nghiệm công thức máu ban đầu: Hồng cầu và hemoglobin
+ Phân loại theo thang điểm Glasgow-Blatchford (Phụ lục 3). Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.
- Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu qua hình ảnh nội soi
+ Đặc điểm tổn thương ổ loét gây chảy máu: Số ổ loét, vị trí ổ loét, kích thước ổ loét, mức độ chảy máu theo phân loại Forrest
+ Phân loại theo thang điểm Rockall (Phụ lục 2). Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11 điểm
Tổng điểm < 3: Tiên lượng tốt
Tổng điểm ≥ 6: Nguy cơ tái xuất huyết Tổng điểm > 8: Nguy cơ tử vong cao
*Mô tả các biện pháp điều trị
- Truyền dịch : Các loại dịch truyền và số lượng dịch truyền - Biện pháp cầm máu qua nội soi
+ Thời điểm nội soi: Nội soi trước hay sau khi tiêm liều bolus PPI, nội soi sớm hay muộn (trong 24 giờ hay sau 24 giờ xuất hiện triệu chứng).
+ Phương pháp cầm máu nội soi: Tiêm cầm máu/ kẹp clip.
- Các thuốc điều trị khác
30
- Số đơn vị máu truyền: Diễn biến mạch và huyết áp theo thời gian của hai nhóm - Số lần nội soi
- Tỷ lệ bệnh nhân cần nội soi điều trị lại - Số ngày nằm viện
- Hiệu quả điều trị sau 72 giờ và thời điểm xuất viện về + Tỷ lệ tái xuất huyết
+ Tỷ lệ phẫu thuật + Tỷ lệ tử vong
Tái xuất huyết: được xác định khi nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen xuất hiện trở lại. Các triệu chứng này kết hợp với các dấu hiệu của mất máu (mạch nhanh hơn 100 lần/phút, huyết áp tâm thu thấp hơn 100 mmHg), giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm hơn 5 mmHg, hay giảm nồng độ hemoglobin hơn 20g/l sau 24 giờ. Tái xuất huyết cần phải được chẩn đoán qua nội soi [8].
2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được nhập và xử lý trên máy tính bằng phần mềm Stata 11.1. Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:
-Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính.
-Test T hoặc test Mann-Whitney: So sánh các giá trị trung bình. -Test khi bình phương hoặc test fisher’s exact: So sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các phương pháp điều trị
3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính
Đặc điểm về tuổi và giới được trình bày trong bảng 3.1:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của hai nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm 1 (N=30) Nhóm 2 (N=30) p Tuổi <20 1 0 - 20-30 1 1 30-40 5 7 40-50 6 6 50-60 8 6