Yếu tố cận lâm sàng Hệ số tƣơng quan P
Hemoglobin (g/l) - 0,172 0,18
Albumin huyết thanh - 0,043 0,75
Creatinin huyết thanh 0,640 < 0,001
Mức lọc cầu thận - 0,457 < 0,001
EF - 0,532 < 0,001
Bảng 3.19: Mối tƣơng quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố cận lâm sàng Nhận xét :
- Không có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ NT-proBNP và Hemoglobin ( r = - 0,172 , p = 0,18 )
- Không có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ NT-proBNP với Albumin huyết thanh ( r = - 0,043 , p = 0,75 )
- Có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ khá chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP với nồng độ creatinin huyết thanh ( r = 0,640 , p < 0,001), phương trình
y = 5,12 x – 2070,31
- Có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa giữa nồng độ NT-proBNP với mức lọc cầu thận với r = - 0,457 , p < 0,001, phương trình y = 5207,38 – 192,85 x
- Có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ khá chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP với phân suất tống máu EF trên siêu âm với r = - 0,530 , p < 0,001, phương trình y = 4667,05 – 59,83 x.
35
Hình 3.2 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT- proBNP (pmol/L) với phân suất tống máu EF (%)
Hình 3.3 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L) với MLCT (ml/phút/1.73m2).
36
Hình 3.4 : Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L) với nồng độ creatinin máu ( µmol/L)
37
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mạn có mức lọc cầu thận < 30 đã điều trị tại Khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai ,chúng tôi thấy:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Về tuổi
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khá đồng đều ở các nhóm tuổi khác nhau từ 20 đến 79 tuổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm tuổi (≥50 và<50), theo giới và chung cho cả hai giới (p>0.05). Sở dĩ chúng tôi chia số bệnh nhân làm hai nhóm tuổi trên là vì với cỡ mẫu 63 không đủ điều kiện để chia ra nhiều nhóm tuổi chi tiết hơn để so sánh nồng độ NT-proBNP huyết tương. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 47,70 ± 16,13 (bảng 3.2), so với một số nghiên cứu trong nước thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với của Mai Thị Hiền [6], tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả là 47,43 ± 12,03 và của Hoàng Bùi Bảo, Huỳnh Văn Minh là 46,45±12,24 [1].
Về độ tuổi của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV – V trên thế giới theo Katharina-Susanne Spanaus, Florian Kronenberg, et al (2007) là 56 tuổi ( thấp nhất là 29, cao nhất là 65) [37] , Lena Jafri, et al (2013) là 58 ± 15 [39] .
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, V trên thế giới. Điều này có thể được lý giải rằng nguyên nhân gây suy thận mạn ở các nước này chủ yếu là đái tháo đường và tăng huyết áp, mà hai bệnh này thường gặp ở người cao tuổi, trong khi đó ở nước ta nguyên nhân hàng đầu hiện nay gây suy thận mạn vẫn là viêm cầu thận mạn.
Bảng 3.11 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa 2 nhóm tuổi (≥50 và<50). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan thận giữa nồng độ NT- proBNP huyết tương với lớn tuổi. Điều này có thể giải thích là do tăng khối lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận [28].
38
4.1.2. Về giới
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy ở cả hai giai đoạn suy thận IV và V thì số bệnh nhân nam đều nhiều hơn số bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ (55,6/44,4%), so với các tác giả Hoàng Bùi Bảo tỉ lệ nam/nữ suy thận mạn tính tại bệnh viện Trung ương Huế (60.36/39.64%)[1]. Tuy nhiên , khi so sánh với một số nghiên cứu trong nước khác số bệnh nhân nam suy thận mạn tính lại có tỉ lệ thấp hơn như nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung ở Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ nam/ nữ (48.9/51.1%)[5]. Mai Thị Hiền tỉ lệ nam/nữ (43.68/56.32%)[6].
Bảng 3.12 cho thấy nồng độ NT-proBNP ở phụ nữ cao hơn nam giới [28], [42]. Sự khác biệt này có lẽ gián tiếp bởi estrogen, giả thuyết này được chứng minh qua khảo sát rằng những phụ nữ bổ sung estrogen cho thấy tăng nhẹ nồng độ BNP huyết thanh hơn những người không bổ sung estrogen. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh nồng độ peptide thải natri có liên quan với androgen hơn là estrogen. Nghiên cứu trong dân số phụ nữ trẻ, không thấy có sự liên quan giữa NT-proBNP và estrogen, nhưng có tương quan nghịch chặt chẽ với nồng độ testosteron tự do [28]. Ngoài ra, giả thuyết cho rằng các hormon giới tính ở phụ nữ trực tiếp tác động đến gen biểu hiện peptide thải natri niệu gây tăng phóng thích nồng độ NT-proBNP [28].
4.1.3. Về nguyên nhân suy thận
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1) tỉ lệ bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận chiếm 68%, tiếp theo là viêm tế bào thận mạn chiếm 13%, thận đa nang chiếm 9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của một số tác giả khác được tiến hành tại Việt Nam như NguyễnVăn Thịnh , Võ Văn Văn với tỷ lệ viêm cầu thận mạn lần lượt là 77.53% và 86.7% [14],[18]. Đồng thời kết của này cũng cho thấy không có sự khác biệt về các nhóm nguyên nhân suy thận mạn ở hai giai đoạn suy thận IV và V. So với các nghiên cứu được tiến hành tại các nước phát triển thì nguyên nhân suy thận mạn thường là do tăng huyết áp và đái tháo đường thì ở nước ta hai nguyên nhân chính dẫn tới suy thận mạn vẫn là viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn.
39
4.2. BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
4.2.1. Thiếu máu
Là dấu hiệu thường gặp nhất trong suy thận mạn, mức độ thiếu máu tuỳ theo giai đoạn suy thận. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Trên thực tế nhiều trường hợp bệnh nhân đến khám vì thiếu máu mới phát hiện ra là do suy thận mạn. Thiếu máu sẽ càng làm nặng thêm các biến chứng tim mạch. Trong nghiên cứu này thì có tới 52,4 % bệnh nhân suy thận mạn có triệu chứng lâm sàng là thiếu máu (bảng 3.3), và số lượng hồng cầu trung bình của nhóm nghiên cứu là 2.83±0.61(T/L), nồng độ hemoglobin là 79.35±16.56 (g/l) (bảng 3.5). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự khác biệt khi so sánh với Mai Thị Hiền [6], nghiên cứu này thì triệu chứng thiếu máu gặp ở 100% các bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên nồng độ hemoglobin của chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu của Võ Văn Văn, Hoàng Bùi Bảo, Huỳnh Văn Minh ở bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ là (81.86±24.53 g/l) [17]. Điều này có thể lý giải rằng bệnh nhân được điều trị tại Bạch Mai trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là những bệnh nhân nặng được chuyển từ tuyến dưới lên cho nên chưa được điều trị tích cực tình trạng thiếu máu bằng erythropoietin .
4.2.2. Phù
Phù cũng là một triệu chứng lâm sàng cũng khá gặp ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn là hậu quả của hội chứng thận hư, suy tim, do giữ muối và nước. Theo kết quả bảng 3.3 có 26/63 bệnh nhân (41.27%), so với nghiên cứu của tác giả Mai Thị Hiền [6] thì tỉ lệ bệnh nhân triệu chứng phù có thấp hơn (70,2%), do đối tượng nghiên cứu của tác giả là các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối là do viêm cầu thận mạn, ở thời điểm này bệnh nhân thường có các biểu hiện giữ muối, giữ nước nặng nề hơn và thường có tình trạng suy tim đi kèm.
40
4.2.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp cũng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn tính, tăng huyết áp góp phần làm gia tăng một trong những biến chứng nặng nề ở bệnh nhân suy thận mạn là biến chứng tim mạch, dầy thất trái mà hậu quả là suy tim toàn bộ. Theo nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi [10] thì những biến đổi của thất trái có liên quan trực tiếp tới tăng huyết áp.
Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân cho thấy có 30/63 bệnh nhân (47,6%) tăng huyết áp (bảng 3.4). Kết quả này cũng khá phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước như nghiên cứu của Đinh Thi Kim Dung [5], Đỗ Gia Tuyển [16] nhưng thấp hơn nghiên cứu của Nghiêm Trung Dũng (88,6%) [3] và Mai Thị Hiền (80,85%) [6], do đối tượng nghiên cứu của hai tác giả là những bệnh nhân suy thận mạn có MLCT < 10ml/ph còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi rộng hơn là những bênh nhân suy thận mạn có MLCT < 30ml/ph nên triệu chứng tăng huyết áp gặp ít hơn. Trong nhóm tăng huyết áp, trị số huyết áp trung bình là 113.86±12.22 và trị số huyết áp chung là 159.32±21.93/91.74±9.70 (bảng 3.4). So với tác giả Hoàng Viết Thắng, Nguyễn Ngô Thanh Phương [13] trị số huyết áp chung là 144±17.68/87.84±7.74 và huyết áp trung bình là 106.69±9.95; kết quả này có thấp hơn có thể do chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân có mức lọc cầu thận nhỏ hơn 30 ml/phút/1,73m2 trong đó có nhiều bệnh nhân chưa điều trị thay thế và phát hiện lần đầu, còn tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn
Có sự khác biệt về trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình và mức độ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác. Điều này có thể được giải thích do nguyên nhân gây tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn chủ yếu là ứ trệ muối nước, nếu được lọc đầy đủ, duy trì được trọng lượng khô thì việc kiểm soát huyết áp sẽ tốt mà không phải dùng thuốc hạ áp [45]. Ngược lại nếu huyết áp không được kiểm soát tốt sẽ là nguyên nhân của phì đại thất trái , suy tim sau này ở bệnh nhân suy thận mạn [5], [7], [13], [16], [45]. Thực tế việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, V rất khó khăn, thông thường bệnh nhân chỉ được đo huyết áp khi nhập viện và trước khi làm các thủ thuật lớn. Nhiều nghiên
41
cứu cho thấy việc đo huyết áp 24h sẽ giúp đánh giá tình trạng tăng huyết áp được chính xác hơn [13], [26]
4.2.4 Suy tim
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tần suất suy tim theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu là 44/63 ( 69,84 % ). Đây là một tần suất cao hơn hẳn so với quần thể dân số chung trong khoảng 5 – 20 % và tăng theo tuổi [4], [8] .
Điều này có thể được giải thích do xét nghiệm NT-proBNP là một xét nghiệm không thường quy, trên thực tế điều trị, bệnh nhân chỉ được làm xét nghiệm khi có khó thở , tím tái nghi suy tim .
4.2.5 Kết quả siêu âm tim.
Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy có 50/63 (79,3 %) bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, V có phân suất tống máu ở mức bình thường tức trên 50 % , 8/63 ( 12,7 %) bệnh nhân có phân suất tống máu ở mức trung bình, cần điều trị bảo tồn, 5/63 ( 8,0 % ) bệnh nhân có phân suất tống máu giảm nghiêm trọng. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [36], [43], [46]. Như vậy mặc dù ảnh hưởng của bệnh suy thận mạn lên hệ tim mạch rất trầm trọng, gây suy thất trái, giảm co bóp, giảm chức năng tâm thu … thì còn các yếu tố khác đặc biệt là thiếu máu, các yếu tố này gây suy tim tăng cung lượng, tăng khả năng co hồi thất trái trong giai đoạn còn bù. Chính vì vậy ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn IV, V có nhiều yếu tố vừa gây tăng cung lượng, vừa gây giảm cung lượng thì có thể thấy kết quả chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường [3], [12].
4.3. NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT TƢƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC.
4.3.1. Nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn
Nồng độ trung bình trong nhóm nghiên cứu là 2634,9 ± 1740,4 pmol/L, giá trị cao nhất là 4138 pmol/L và thấp nhất là 24 pmol/L
42
So với tác giả Võ Văn Văn, NT-proBNP huyết tương trung bình là 1293,7±1475 pmol/L so với nhóm chứng là 7,0 ± 5,5 pmol/L [17] . Theo Ludka O, Spinar J nồng độ NT-proBNP trung bình là 2281±1710 pmol/L . Theo Imed Helal, Raja Belhadj nồng độ NT-proBNP trung bình là 14422,6 ± 13757.8 pg/mL tương đương 170,9 ± 1623,4 pmol/L [34] .
Theo Tạ Mạnh Cường nghiên cứu 106 bệnh nhân suy tim thấy NT-proBNP huyết tương trung bình là 523,6 ± 687,2 pmol/L, điểm cắt chẩn đoán suy tim khi chức năng thận bình thường là 15 pmol/L [4]. Theo Lena Jafri điểm cắt chẩn đoán suy tim khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 30ml/phút/1,73m2 là 4502 pg/ml tương đương 531 pmol/L [39]
Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước là nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng rất cao so với người tình nguyện khỏe mạnh, cao hơn đối với nhóm bệnh nhân suy tim có chức năng thận bình thường, mặc dù kết quả có khác nhau giữa các nghiên cứu. Đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, V thì có nhiều lý do nồng độ NT-proBNP tăng cao như :
- Áp lực lên thành tâm thất của bệnh nhân suy thận mạn luôn luôn cao do các nguyên nhân như tăng huyết áp, ứ nước và muối dịch ngoại bào, mức lọc cầu thận giảm , hơn nữa trong thời gian điều trị thay thế thận thì áp lực này lại thay đổi đột ngột. Đây là yếu tố chính gây tăng tiết BNP [29], [44], [47], [48].
- NT-proBNP tăng cao trong máu vì không được đào thải qua nước tiểu. - Tốc độ giáng hóa của NT-proBNP giảm do hội chứng ure máu cao.
Nồng độ NT-proBNP huyết tương không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn IV và V (bảng 3.10), giữa nam và nữ (p>0.05) (bảng 3.12) và cũng không có sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân suy thận mạn (p>0.05) (bảng 3.13) . Kết quả này cũng tương tự các kết quả của các tác giả khác [4], [17], [19]
Bảng 3.10 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa 2 nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV và V . Điều này được giải thích do NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động
43
chính qua thận [38],[41]. Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như nhau và chỉ khoảng 15-20% [41]. Nghiên cứu sự thanh thải của thận đối với BNP và NT-proBNP huyết thanh cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh tương quan với độ lọc cầu thận là tương đương (r= -0,35 và r= -0,3 với p< 0,001 cả hai nhóm) [38].
Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT- proBNP huyết thanh. Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương tự giữa BNP và NT- proBNP. Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút/1,73 m2) ảnh hưởng đến NT- proBNP có thể ít hơn [28]. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với độ lọc cầu thận [29].
Bảng 3.11 cho ta kết quả về nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi, nồng độ NT-proBNP nhóm tuổi ≥ 50 tuổi có cao hơn nhóm < 50 tuổi nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Kết quả này cũng tương tự các tác giả khác [18], [29]. Có tác giả ghi nhận sự khác biệt giữa nhóm tuổi ở đối tượng người bình thường và nhóm đối tượng suy tim , tuy nhiên sự khác biệt này không lớn ở bệnh nhân suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn IV, V [4], [55], [56].
Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra vai trò của NT-proBNP trong việc dự đoán nguy cơ tim mạch và nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch ở nhóm dân số nói chung và nhóm bệnh nhân suy thận mạn nói riêng [46], [47], [48], [50], [56].