Bước 1: thu nhận thông tin khiếu nại từ người được bảo hiểm
+ Khai thác viên bảo hiểm nhanh chóng sử lý các thông tin cần thiết để xác định sơ bộ mức độ thiệt hại do rui ro gây ra và trách nhiệm của công ty sau khi tiếp nhận khiếu nại của người được bảo hiểm.
+ Nếu thông tin nhận được ở mức độ nghiêm trọng của tai nạn gây ra cho con người khai thác viên bảo hiểm phải báo lại với Lãnh đạo phòng để lãnh đạo phòng phân công và sử lý. Tùy từng trường hợp Lãnh đạo phòng có thể phải xin ý kiến chỉ đạo của Lãnh đạo công ty.
+ Khai thác viên bảo hiểm có trách nhiệm hướng dẫn cho người được bảo hiểm hoàn thiện hồ sơ khiếu nại, lập phiếu biên nhận kiêm phiếu hẹn thời gian giải quyết
+ Đưa người tham gia bảo hiểm khiếu nại vào sổ khiếu nại, lập hồ sơ theo mẫu.
Bước 3: theo dõi chi tạm ứng khắc phục hậu quả trong trường hợp thiệt hại lớn.
+ Hướng dẫn cho người được bảo hiểm bước đầu xử lý hậu quả của rủi ro đúng theo những quy định bảo hiểm, theo hợp đồng bảo hiểm và đề xuất các biện pháp cấp bách nhằm hạn chế tổn thất, thiệt hại.
+ Kiểm tra tính xác thực của các giấy tờ, tài liệu có liên quan tới vụ tai nạn, nằm viện, phẫu thuật.
+ Phối hợp với các bên liên quan đánh giá mức độ của hâu quả do rủi ro gây ra.
Bước 4: lập biên bản giám định.
+ Biên bản giám định phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng và cụ thể .
+ Biên giám định không được kết luân chung chung, thiếu tính khoa học và cơ sở thực tế. Nó đòi hỏi giám định viên bảo hiểm phải kết hợp được tất cả các thông tin đã thu thập được. Ngoài ra các tài liệu sử dụng để tham khảo hoặc đối chiếu dẫn chứng cần được kèm vào bộ hồ sơ giám định.
Bước 5: kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ
Cán bộ bồi thường đánh giá lại tính xác thực của các tài liệu đính kèm hồ sơ. Nếu phát hiện có biểu hiện gian lận trục lợi bảo hiểm cần phải báo cáo lãnh đạo và tiến hành điều tra xác minh lại.
Bước 6: tính toán xác định số tiền bảo hiểm phải thanh toán cho người được bảo hiểm
+ Căn cứ vào hồ sơ khiếu nại đã được xác minh làm rõ cán bộ bồi thường tính toán xác định số tiền bảo hiểm phải trả theo hướng dẫn trả tiền bảo hiểm của từng đối tượng bảo hiểm khác nhau trong loại hình bảo hiểm này.
+ Có 2 phương pháp xác định số tiền chi trả:
Thứ nhất: xác định theo công thức.
Số tiền chi trả = Tỷ lệ thương tật * STBH + Các chi phí thực tế phát sinh khác.
- Tỷ lệ thương tật của người tham gia bảo hiểm được xác định bởi cơ quan y tế có thẩm quyền.
- STBH là số tiền được ghi trong giấy chứng nhận bảo hiểm. - Các chí phí khác như: phí nhập viện, phí nằm viện,….
Thứ hai: phương pháp chi trả tiền bảo hiểm theo “bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật” và “bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật “ do tổng công ty ban hành. Nếu số tiền bồi thường, chi trả quá lớn vượt quá mức trách nhiệm phân cấp của công ty, phải thực hiện theo hướng dẫn phân cấp:
-Công ty phải xem xét làm công văn và sao hồ sơ gửi Tổng công ty đề xuất trả tiềnbảo hiểm.
-Các hồ sơ trên phân cấp được phòng nghiệp vụ xem xét sau đó được chuyển qua các phong tổng hợp pháp chế và một số phòng khác có liên quan để tham gia góp ý kiến, sau đó được trình lên Lãnh đạo Tổng công ty.
-Nếu được sự chấp thuận của Lãnh đạo Tổng công ty, Tổng cong ty sẽ có công văn gửi công ty thông báo cho khách hàng chấp nhận trả tiền bảo hiểm. -Nếu lãnh đạo tổng công ty yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đầy đủ Tổng công ty yêu cầu công ty làm việc trực tiếp với khcáh hàng để hoàn thiện hồ sơ.
Bước 7: thông báo và trả tiền bảo hiểm
+ Cán bộ bồi thường phải gửi cho khách hàng thông báo trả tiền bảo hiểm có xác định ngày và địa điểm trả tiền.
+ Nguyên tắc chi trả tiền bảo hiểm:
-Cán bộ bồi thường trả tiền bảo hiểm trực tiếp cho người thụ hưởng hoặc người được ủy quyền hợp pháp.
-Nếu tiền bảo hiểm được trả thông đại lý doanh nghiệp bảo hiểm phải có thông báo ghi rõ tổng số tiền đã chi trả cho người thụ hưởng.
-Khi nhận được tiền bảo hiểm người thụ hưởng hoặc người được ủy quyền hợp pháp phải ký vào “phiếu thanh toán tiền bảo hiểm”( phiếu này có mẫu sẵn do Bộ tài chính ban hành). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bước 8: thống kê lưu trữ hồ sơ
Người tham gia bảo hiểm được đưa vào sổ theo dõi thống kê sau khi được công bảo hiểm chấp nhận hoặc từ chối trả tiền bảo hiểm. Hồ sơ khiếu nại được vào lưu trữ Đây sẽ là căn cứ để công ty bảo hiểm đánh giá thực hiện chính sách khách hàng có hiệu quả cao.
2.2.3.4 Kết quả công tác chi trả bồi thường:
Kết quả bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm con người kết hợp
Năm Số người tham gia (người) Tổng doanh thu phí (triệu đồng) Bồi thường (triệu đồng) Tỷ lệ bồi thường % 2007 10.240 1.536 614 39,97 2008 12.950 1.943 893 45,96 2009 16.380 2.650 1532 57,81
(Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động kinh doanh Bảo Minh năm 2007-2009) Từ bảng 2, ta biết được rằng nghiệp vụ bảo hiểm con người kết hợp có doanh thu khai thác khá so với doanh thu phòng . Qua bảng 3 ta lại thấy nghiệp vụ bảo hiểm con người kết hợp cũng là nghiệp vụ có mức bồi thường là rất thấp nếu so với số tiền bồi thường của tổng các nghiệp vụ trong bảng 3. Với số tiền bồi thường là 1.437 tỷ lệ bồi thường là 36,26 %, nghiệp vụ bảo hiểm con người kết hợp có thể được xem là nghiệp vụ kinh doanh đầy hiệu quả.