viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn HMU nội khoa mới .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mục tiêu giảng 1.Cơ chế bệnh sinh VNTMNK 2.Căn nguyên vi khuẩn gây VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bài giảng dành cho sinh viên Y6 đa khoa TS BS Đinh Huỳnh Linh Phòng C6, đơn vị chăm sóc mạch máu Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam 3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 4.Chẩn đoán VNTMNK 5.Điều trị VNTMNK 6.Dự phịng VNTMNK Bộ mơn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Khái niệm Tài liệu tham khảo Nhiễm khuẩn lớp nội tâm mạc nội mạc mạch máu, vi khuẩn nấm Cơ địa dễ NK (có đường vào) • Nghiện chích ma tuý • Thủ thuật nha khoa vệ sinh Bệnh nhân HIV • Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Tổn thương thực thể tim mạch máu • Bệnh van tim mắc phải: HoHL, HoC, HC • Sa van hai Dụng cụ cấy ghép tim TIm bẩm sinh: Tim bẩm sinh có tím, TLT, CƠĐM, Fallot 4, van ĐMC hai van, hẹp eo ĐMC Van tim nhân tạo TS VNTMNK Cơ chế bệnh sinh • Lớp nội mạc nguyên vẹn có khả đề kháng tốt với nhiễm khuẩn • Dịng máu tốc độ cao đập vào lớp nội mạc: gây tổn thương lớp nội mạc Cơ chế bệnh sinh • Lớp nội mạc giảm khả đề kháng, hình thành tổn thương viêm, huyết khối vơ khuẩn Dịng từ thất trái nhĩ trái HoHL Bám dính Nhiễm khuẩn • Vi khuẩn xâm nhập vào thể: bám vào bề mặt lớp nội mạc bị tổn thương • Dịng máu cấu trúc tim: HoHL, HoC, HC Tăng sinh Phát tán • Hố ứng động bạch cầu đa nhân tế bào viêm • Ít gặp VNTMNK HHL đơn • Sùi van hai BN HoHL thường • Hình thành cục sùi gây tổn thương cấu trúc tim hình thành mặt nhĩ van hai • Dịng máu qua chỗ hẹp: TLT, CƠĐM • Ít gặp VNTMNK bệnh cảnh TLN VK có khả bám dính tốt dễ gây VNTMNK: Gram (+) • Cục sùi (tổ chức NK) phát tán theo dịng máu • Tụ cầu: biofilm Biến chứng xa Biến chứng tim Suy tim • 50% bệnh nhân có suy tim • Căn ngun: • Nặng thêm tình trạng bệnh van tim (tổn thương van ĐMC dễ gây suy tim van hai lá) • Cục sùi bắn vào ĐMV • S.aureus dễ gây suy tim • Nguyên nhân hàng đầu cần phẫu thuật cấp cứu Áp xe quanh van • Liên cầu: tiết dextran Block nhĩ thất Cục sùi bắn vào tuần hồn hệ thống • Nhồi máu não • Nhồi máu phổi: cục sùi tim phải • Nhồi máu tim • Nhồi máu lách • Nhồi máu thận • Tắc mạch chi cấp Các yếu tố nguy bắn cục sùi: • Kích thước cục sùi > 15mm • Độ di động cục sùi • Cục sùi tim trái • Căn nguyên tụ cầu vàng • Có kháng thể kháng phospholipid Tắc mạch não Áp xe não Phình mạch hình nấm Ổ di bệnh nhiễm khuẩn • Áp xe não • Áp xe lách • Áp xe thắt lưng • Áp xe thận Nhồi máu phổi Viêm cầu thận Nhồi máu lách Viêm xương Thủng cấu trúc tim (van tim, thành tim) VK bám vào dụng cụ cấy ghép Tắc mạch chi Viêm khớp NK Phình mạch hình nấm • Do ổ nhiễm khuẩn gây tổn thương nội mạc mạch máu • Vị trí: mạch não, mạch hệ thống • Có nguy vỡ Căn nguyên vi khuẩn Triệu chứng lâm sàng • Diễn biến lâm sàng đa dạng Tổn thương tim trái • Tụ cầu vàng: 30% • Liên cầu viridans (phế cầu): 20% • Cầu khuẩn ruột Gr (+): 10% • Tụ cầu coagulase (-) (S.epidermis): 10% • S bovis: 7% (bệnh nhân viêm ruột, K đường tiêu hố) • HACEK: trực khuẩn Gr (-) khó ni cấy: 2% • Nấm: 2% (Candida, Aspergillus) • Trực khuẩn mủ xanh Tổn thương tim phải • Hay gặp BN nghiện chích ma tuý • Tụ cầu vàng: 70% • Liên cầu viridans: 5-30% • Cầu khuẩn ruột Gr (+): 2-5% Van tim nhân tạo • Trong vịng 12 tháng: NK mổ • tháng đầu: S.aureus, S.epidermis • 2-12 tháng: tụ cầu, liên cầu • Sau 12 tháng: tương tự NK van tự nhiên • Cấp tính: triệu chứng rầm rộ • Bán cấp mạn tính: sốt nhẹ , triệu chứng khơng đặc hiệu • Triệu chứng bật • Sốt dai dẳng: 90% bệnh nhân • Triệu chứng tồn thân: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân Tổn thương Janeway (S.bovis) • Tiếng thổi tim: 85% bệnh nhân • Triệu chứng biến chứng (tắc mạch, ổ NK di bệnh) Xuất huyết móng tay Điểm Roth soi võng mạc Siêu âm tim Các thăm dò khác Cấy máu Dương tính giả • Tạp khuẩn Cấy máu âm tính • BN dùng kháng sinh trước • VK khó ni cấy • VK nội bào Nốt Osler (tụ cầu vàng) • Thiếu máu Cận lâm sàng • Cấy máu lần • Cấy máu vị trí khác • Cấy máu khơng sốt, khơng có rét run • Kết quả: sau 2-5 ngày Ban xuất huyết ngón chân • Xét nghiệm máu • Điện tâm đồ • Chụp XQ tim phổi Vai trị siêu âm tim • Siêu âm tim • Xác định tổn thương thực thể cấu trúc tim • Đánh giá sùi: có hay khơng, vị trí, kích thước, độ di động • Biến chứng tim (tổn thương van, thủng van, áp-xe, rị) • Kích thước chức buồng tim • Đánh giá thiết bị cấy ghép tim • Chụp CT, MRI Sùi van hai Tổn thương hang phổi bắn cục sùi lên ĐMP Nhồi máu lách Sùi van động mạch chủ Siêu âm tim Siêu âm tim qua thực quản Khi cần siêu âm qua thực quản? • Nghi ngờ VNTMNK SÂ qua thành ngực không thấy sùi • Nghi ngờ có biến chứng VNTMNK • Sốt dai dẳng khơng đáp ứng với kháng sinh • Nhiễm khuẩn van nhân tạo • VNTMNK tụ cầu vàng Hình ảnh áp-xe gốc ĐMC Sùi van hai Các yếu tố tiên lượng nặng Nghi ngờ VNTMNK SÂ tim qua thành ngực Khơng có sùi Có sùi Kết hợp LS, vi sinh để chẩn đốn xác định • • • • • • • Lâm sàng nguy cao Block nhĩ thất, áp-xe Cục sùi lớn, di động mạnh Không cắt sốt Suy tim nặng Hở van tim nặng VNTMNK van nhân tạo VNTMNK S.aureus (+) SÂ tim qua thực quản (-) Không cần SÂ qua TQ trừ LS diễn biến nặng Sùi van ĐMC Ít nguy VNTMNK Nhiều nguy VNTMNK SÂ khơng rõ ràng Tìm ngun nhân khác SÂ tim qua thực quản Có sùi Kết hợp LS, vi sinh để chẩn đốn xác định Khơng có sùi SÂ tim qua thực quản sau tuần Khuyến cáo ESC 2015 Áp-xe gốc ĐMC Tiêu chuẩn Duke cải tiến Tiêu chuẩn Duke cải tiến Khuyến cáo ESC 2015 Khuyến cáo ESC 2015 Phác đồ kháng sinh VNTMNK liên cầu Điều trị VNTMNK Bác sĩ tim mạch Bác sĩ truyền nhiễm Kháng sinh phù hợp • Điều trị theo kháng sinh đồ • Điều trị theo kinh nghiệm • • Van tim bên trái • Van nhân tạo • Van tim bên phải Thời gian: 4-6 tuần Phẫu thuật viên Điều trị Nội khoa • • Điều trị suy tim Điều trị kháng huyết khối • Khơng có định dùng thường quy để dự phịng tắc mạch • Đang xuất huyết nặng: ngừng thuốc kháng huyết khối • Van nhân tạo: dùng thuốc chống đơng • Rung nhĩ: thuốc chống đơng CHA2DS2-Vasc ≥ • Stent ĐMV: aspirin / DAPT Ngoại khoa • Phẫu thuật cấp cứu • Phẫu thuật sớm: vịng ngày • Phẫu thuật điều trị đủ liệu trình kháng sinh Mổ "nóng": Ưu tiên sửa van thay van Rút dụng cụ cấy ghép Phác đồ kháng sinh VNTMNK liên cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK vi khuẩn đường ruột Phác đồ kháng sinh VNTMNK trường hợp chưa có kết vi sinh Chỉ định ngoại khoa Phác đồ kháng sinh VNTMNK trường hợp chưa có kết vi sinh Chỉ định ngoại khoa thuật ơng trì hỗn phẫu ơng triệu chứng: kh kh o nã -xe áp g, o thầm lặn n kinh, suy đa • Tai biến mạch nã có biến chứng thầ ch não, áp-xe não mạ ình ph vỡ g, n rộn • Nhồi máu não diệ thuật tạng: trì hỗn phẫu Dự phòng VNTMNK Thủ thuật miệng Tim bẩm sinh có tím Dự phịng VNTMNK Khuyến cáo ESC 2015 Van nhân tạo Van TAVI Tim bẩm sinh shunt tồn lưu sau bít Dự phịng VNTMNK Khuyến cáo ESC 2015 TS VNTMNK Máy tạo nhịp Dự phòng VNTMNK trước thủ thuật nha khoa Khuyến cáo ESC 2015 Dự phòng VNTMNK Khuyến cáo ESC 2015 Tổng kết 1.Bệnh sinh VNTMNK: ổ nhiễm khuẩn bệnh tim cấu trúc, dẫn đến biến chứng tim nhiều quan khác 2.Căn nguyên vi khuẩn gây VNTMNK: tim trái, tim phải, van nhân tạo 3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng • Lâm sàng: sốt, tiếng thổi tim, thiếu máu, triệu chứng biến chứng • Cận lâm sàng: Cấy máu, Siêu âm tim: qua thành ngực qua thực quản 4.Chẩn đoán VNTMNK: Tiêu chuẩn Duke cải tiến 5.Điều trị VNTMNK • Phác đồ kháng sinh • Điều trị suy tim • Chỉ đinh thời điểm phẫu thuật 6.Dự phịng VNTMNK • Bệnh nhân nguy cao: • TS van nhân tạo • TS VNTMNK • Tim bẩm sinh có tím / Tim bẩm sinh có dụng cụ tim • Thủ thuật nguy cao: nha khoa, đặt thiết bị tim, phẫu thuật tim ... sinh VNTMNK liên cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK tụ cầu Phác đồ kháng sinh VNTMNK vi khuẩn đường ruột Phác đồ kháng sinh VNTMNK trường... nặng Hở van tim nặng VNTMNK van nhân tạo VNTMNK S.aureus (+) SÂ tim qua thực quản (-) Không cần SÂ qua TQ trừ LS diễn biến nặng Sùi van ĐMC Ít nguy VNTMNK Nhiều nguy VNTMNK SÂ khơng rõ ràng Tìm... phịng VNTMNK Thủ thuật miệng Tim bẩm sinh có tím Dự phịng VNTMNK Khuyến cáo ESC 2015 Van nhân tạo Van TAVI Tim bẩm sinh cịn shunt tồn lưu sau bít Dự phòng VNTMNK Khuyến cáo ESC 2015 TS VNTMNK Máy