TH viêm gan rượu HMU mới

Viêm gan rượu mạn tính ĐN Nghiện rượu: 1992 - ICD-10 mục F10.2 WHO nghiện rượu: rối loạn hành vi tâm thần sử dụng chất tác động hướng thần :  • Thèm muốn thấy cần phải uống rượu • Khơng kiểm sốt việc uống rượu • Xuất hội chứng cai ngừng sử dụng rượu giảm liều • Số lượng rượu uống tăng • Sao nhãng thú vui sở thích trước Có ≥ dấu hiệu nghiện rượu Đơn vị rượu Đơn vị rượu hay áp dụng là: Một đơn vị rượu (1 unit of alcohol) tương đương với ~10g rượu nguyên chất Bảng: “Đơn vị rượu” áp dụng số quốc gia Quốc Gia ĐV rượu g/alcool Anh Hà lan 9,9 Australia, Áo, Newzealand, Ba Lan, Tây Ban nha, 10 Phần Lan 11 Đan Mạch, Pháp, Ý , Nam Phi 12 Canada 13,6 Bồ Đáo nha, Mỹ 14 Nhật Bản 19,75 Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005 Tính gam rượu • Số g rượu = lượng rượu(ml) × nồng độ rượu(%) × 0,8 Người lạm dụng rượu Mức an tồn sử dụng rượu bia • khơng q đơn vị rượu/ngày nam không đơn vị rượu/ngày nữ Theo WHO: người lạm dụng rượu bia • Phụ nữ uống 14 đơn vị rượu tuần, đơn vị rượu /ngày • Nam giới uống 21 đơn vị rượu tuần, đơn vị rượu / ngày • > 65 tuổi uống 14 đơn vị rượu tuần, đơn vị rượu / ngày Khuyến nghị mức độ sử dụng rượu bia an toàn số quốc gia ICAP 2003b  Quốc gia Lượng rượu sử dụng Nam Nữ Australia 40g/ngày 280g/tuần 20g/ ngày 140g/tuần Sec 24g/ngày 16g/ngày Phần Lan 165g/tuần 110g/tuần Italia 24-36g/ngày 12-24g/ngày Nhật 19.75-39.5g/ngày Hà Lan 39g/ngày 39g/ngày Newzealand 60g/ ngày 210g/tuần 40g/ ngày 140g/tuần Nam Phi 252g/tuần 168g/tuần Thụy Điển 20g/ngày 20g/ngày Anh 32g/ ngày 168g/tuần 24g/ngày 112g/tuần Mỹ 42g/ ngày 196g/tuần 28g/ ngày 98g/tuần Nghiện rượu Table The CAGE Questionnaire 265 Have you ever felt you should cut down on your drinking? Have people annoyed you by criticizing your drinking? Have you ever felt bad or guilty about your drinking? Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (eye-opener)? Scoring: Each response is scored as or 1, HEPATOLOGY, Vol 51, 1, 2010 with a higher score indicative of No alcoholrelated problems Total of or more clinically significant Nghiện rượu Bảng : Câu hỏi CAGE Bạn thấy nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa? Mọi người làm bạn khó chịu trích thói quen uống rượu bạn chưa? Bạn cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi thói quen uống rượu chưa? Đã bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm tỉnh ngủ chưa? Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời chấm điểm Tổng điểm từ trở lên có nghĩa vấn đề nghiêm trọng HEPATOLOGY, Vol 51, No 1, 2010 Nghiện rượu Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test) WHO đưa ra: Kết chẩn đoán ban đầu nghiện rượu Độ nhạy 51 – 97% Độ đặc hiệu 78 – 96% Tổng số 10 câu hỏi Chẩn đoán nghiện rượu Nam > điểm Nữ > điểm Khơng tính trẻ em người già > 60 tuổi HEPATOLOGY, Vol 51, No 1, 2010 Viêm gan rượu mạn tính Giải phẫu bệnh lý: • Thể Mallory: Tế bào gan nở to, bào tương sáng, chứa nhiều thể vùi ưa acid (gan thoái hóa kính), vây xung quanh tế bào gan bạch cầu đa nhân trung tính tập trung chủ yếu trung tâm tiểu thuỳ • Hoại tử tế bào gan • Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính • Xơ hố quanh tế bào • Xuất sắc tố bào tương tế bào • Tắc nghẽn vi quản mật Viêm gan rượu mạn tính • Cơ chế: • Tổn thương tế bào gan cảm ứng acetaldehyde, chất chuyển hố rượu, gây độc với trình peroxydase Lắng đọng Lipide làm tế bào gan nở to • Những tổn thương tế bào gan hậu thiếu oxy tế bào: tiêu thụ oxy tăng tăng oxy hố rượu • Xơ hố xảy tiếp sau trình hoại tử tế bào gan tăng sinh collagene, sợi xơ, tế bào liên võng, yếu tố hoại tử • Có q trình tăng cytokin đặc biệt, TNF, Interleukin 1, 6, Ngộ độc rượu mạn tính • • • • • • • • Run: miệng, lưỡi, đầu chi RL giấc ngủ Thay đổi tính cách Giảm sút trí tuệ Viêm miệng, viêm thực quản, viêm dd Chán ăn, gầy sút Gan to - Xơ gan rượu Có thể THA - bệnh tim rượu Ngộ c ru mn tớnh ã Bệnh thần kinh ngoại biên • BƯnh n·o rỵu (Gayet-Wernick, hc Kocsakoff) • Teo n·o, teo tiểu nÃo ã Co giật, động kinh ã Tng men gan: AST> ALT, GGT • Tăng thĨ tÝch trung binh hồng cầu ã Tng triglyceride ã Gan nhiễm mỡ (siêu âm) Ng c ru mn tớnh ã ã • • • • • NhiƠm trïng ChÊn th¬ng-PhÉu tht TBMN, tháo đờng Xuất huyết tiêu hoá Hạ đờng huyết Say rợu (ngộ độc rợu) Bỏ rợu Viờm gan rượu mạn tính • BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: • Thường sau nhiễm độc rượu mãn tính, triệu chứng chủ yếu đau hạ sườn phải sốt, vàng da Dấu hiệu viêm gan rượu hay viêm tiểu quản mật • Trong giai đoạn tiến triển bệnh nhân có tình trạng lú lẫn dấu hiệu sớm tiền hôn mê gan hay sảng rượu • Bệnh nhân thường có tình trạng dinh dưỡng dẫn đến gầy, teo • Viêm gan rượu nhanh chóng dẫn đến xơ gan rượu giai đoạn tiến triển với đầy đủ dấu hiệu hội chứng suy tế bào gan hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hôn mê gan Viêm gan rượu mạn tính • CẬN LÂM SÀNG • Bilirubin tăng nhiều, Transaminase GOT GPT tăng ít, • GGT thường tăng cao, gấp 20 lần bình thường • Prothrombin giảm • Xét nghiệm máu: thường có thiếu máu hồng cầu to vừa phải, tăng bạch cầu tăng >20000/ mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng thường >80% Những thay đổi máu làm nhầm với tình trạng nhiễm trùng bệnh máu ác tính • Siêu âm: có số bất thường khơng đặc hiệu tổn thương Stéatose xơ gan thường kết hợp với viêm gan rượu Viêm gan rượu mạn tính • CHẨN ĐỐN • Chẩn đoán xác định: cách sinh thiết gan • Tiên lượng: chủ yếu dựa mức độ tăng Bilirubin máu mức độ giảm Prothrombin • Chỉ số Maddrey • Chỉ số MELD • Glasgow • Bảng điểm Child- Pugh – Turcott Viêm gan rượu mạn tính Maddrey Chỉ số Maddrey có độ nhạy cao thường ứng dụng lâm sàng Chỉ số Maddrey tính theo cơng thức: 4,6* (thời gian prothrombin bệnh nhân (tính theo giây) – thời gian Prothrombin chứng) + bilirubin toàn phần (tính mg/dL) Kết quả: Chỉ số Maddrey 32 ngưỡng xác định viêm gan rượu cấp nặng Nếu không điều trị 50% số bệnh nhân tử vong vịng tháng Chỉ số Maddrey >28 bắt đầu có định điều trị viêm gan rượu Chỉ số > 32 cần áp dụng phương pháp điều trị triệt để liệu pháp Corticoid, Pentoxyfilin, hay ghép gan Viêm gan rượu mạn tính Chỉ số MELD • Chỉ số MELD (Model for End-stage Liver Disease) Chỉ số MELD đánh giá mức độ nặng bệnh viêm gan rượu • Chỉ số MELD: 3.8 x log e bilirubin tính theo mg/dL + 11.2 x log e INR + 9.6 x log ecreatinine tính theo mg/dL + 6,4 • Chỉ số MELD > 18 tiên lượng tồi nguy tử vong cao • MELD > 18 định ghép gan • MELD > 11 cần đưa vào danh sách chờ ghép gan • Phối hợp: Maddrey >32 Chỉ số MELD >18 giá trị tiên lượng viêm gan rượu xơ gan rượu độ nhạy 80-90%, độ đặc hiệu 6080% AIH - Chỉ số tiên lượng Tác giả Nghiên cứu Chỉ số Auroc Sheth N=34: Bệnh nhân bệnh gan rượu nhập viện 1997 – 2000 Tủ vong 21% sau 30 ngày MELD >11 Độ nhậy 86%, Đặc hiệu 81% MDF >32: độ nhạy 86%, Đặc hiệu 48% MELD 0,82 MDF 0,86 Srikureja N= 202 AH 1997 – 2002: 29 BN tử vong Outcome tử vong 30 ngày MELD >18 Nhậy 85%, đặc hiệu 84% MDF > 32 nhạy 83%, đặc hiệu 80% CTP >12 nhạy: 76%, đặc hiệu 80% MELD 0,89 CTP 0,87 MDF 0,81 Dunn N=73 AH 1995-2001 16 tử vong 90 ngày MELD >21 nhạy 75% Đặc hiệu 75% MDF >41 nhạy: 75%, đặc hiệu 69% MELD 0,83 MDF 0,74 Soultati N=34 AH 2000-2005 tử vong 30 ngày, tử vong /90 ngày MELD >30,5 Nhạy Đặc hiệu0,937 MDF > 108,68 nhạy 1, đặc hiệu 0,969 MELD 0,969 MDF 0,984 HEPATOLOGY, Vol 51, No 1, 2010 Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính • Bảng điểm Lille gồm tiêu chuẩn:tuổi, creatinin µmol/l, albumin g/l, thời gian BN prothrombin Sec, bilirubin µmol/l ngày ngày • Bảng điểm xác việc tiên lượng điều trị • Kết dựa vào giá trị ngưỡng 0,45, tiên lượng sống vòng tháng ngưỡng ≥ 0,45 25%, ngưỡng < 0,45 85%) • Khi khơng đáp ứng với corticoid vào ngày thứ (40% số BN điều trị) cần xem xét định dừng corticoid ích lợi tiếp sau Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính • • • • • • Bảng điểm Lille R Lille Model Lille tính theo INR Chỉ số cutoff lý tưởng 0,45 >0,45 tỷ lệ sống sau tháng 25% Đánh giá sớm sau ngày Nếu Rlille không giảm nên dừng điều trị http://www.lillemodel.com Hepatology vol 45, No6 2007 Louvet et Al Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính • Nghiên cứu Cohort 295 BN AH sinh thiết gan 94% Nghiên cứu kéo dài 1990 – 2005 thời kỳ: 1990 – 2003, 2003 - 2005 • Tiêu chuẩn chọn BN: • Bệnh nhân nghiện rượu • Sinh hóa gợi ý tổn thương gan rượu • Khơng có bệnh cảnh nhiễm trùng hay xuất huyết tiêu hóa < 15 ngày • Mô bệnh học: hoại tử tế bào gan thâm nhiễm BCĐN Hepatology vol 45, No6 2007 Louvet et Al Điều trị - Viêm gan rượu mạn tính ... chi RL giấc ngủ Thay đổi tính cách Giảm sút trí tuệ Viêm miệng, viêm th? ??c quản, viêm dd Chán ăn, gầy sút Gan to - Xơ gan rượu Có th? ?? THA - bệnh tim rượu Ng c ru mn tớnh ã Bệnh th? ??n kinh ngoại... tăng th? ?ờng >80% Những thay đổi máu làm nhầm với tình trạng nhiễm trùng bệnh máu ác tính • Siêu âm: có số bất th? ?ờng khơng đặc hiệu tổn th? ?ơng Stéatose xơ gan th? ?ờng kết hợp với viêm gan rượu Viêm. .. Turcott Viêm gan rượu mạn tính Maddrey Chỉ số Maddrey có độ nhạy cao th? ?ờng ứng dụng lâm sàng Chỉ số Maddrey tính theo cơng th? ??c: 4,6* (th? ??i gian prothrombin bệnh nhân (tính theo giây) – th? ??i gian