Bệnh động mạch vành Nhồi máu tim ST chênh lên BS Đinh Huỳnh Linh BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Giải phẫu hệ động mạch vành Giải phẫu hệ động mạch vành Các thể bệnh động mạch vành Hội chứng mạch vành cấp - NMCT ST chênh lên (STEMI) - NMCT không ST chênh lên / ĐTNKÔĐ (NSTE-ACS) Hội chứng mạch vành mạn tính loại nhồi máu tim loại nhồi máu tim loại nhồi máu tim Cơn đau thắt ngực “điển hình” Đau thắt ngực điển hình: - Cảm giác đau bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng sau xương ức - Hướng lan lên vai, cằm, mặt cánh tay, vùng thượng vị - Xuất có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc - Kéo dài 3-15 phút - Giảm, đỡ hết tác nhân gây gắng sức dùng nitroglycerine Đau thắt ngực không điển hình/khơng tim: - Cảm giác đau kiểu nhức nhối, rấm rứt, đau chói - Quanh thành ngực, vú, hướng lan đa dạng, thay đổi theo tư thể - Xuất bất chợt, không liên quan với tác nhân gắng sức - Kéo dài vài giây, phút, vài ngày - Có thể đáp ứng với nitroglycerin không Abrams J N Engl J Med 2005;352:2524-2533.Sangareddi V, et al Coron Artery Dis 2004;15:111-4 Đau ngực phình tách ĐMC VỊ TRÍ ĐAU HƯỚNG LAN Hai hàm: 16% Hai vai hai cánh tay: 31% Tay phải: 3% Tay trái: 21% !Thường đau ngực dội, lan sau lưng Thượng vị: 5% !Cơn đau thường kéo dài liên tục không giảm !Gặp BN THA, hội chứng Marfan Tiếp cận bệnh nhân có đau ngực Đau ngực nhồi máu phổi Tim Phổi Huyết khối ! Đau ngực đột ngột kèm theo ho (± Triệu chứng lâm sàng hội chứng mạch vành cấp ho máu),khó thở, lo lắng TM đùi Điện tâm đồ ! Tiền sử viêm tắc TM, phẫu thuật, bất động kéo dài, bệnh ác tính, ST chênh lên ST khơng chênh lên tăng đông máu, tuổi cao, suy tim ứ NMCT có ST chênh lên huyết, dùng thuốc tránh thai hay Troponin chửa đẻ Vùng nhồi máu HK nhánh ĐMP Nguồn hình ảnh: http://www.vascularweb.org/graphics/ Chẩn đốn ban đầu Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Theo dõi điện tâm đồ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm tốt, muộn 10 phút sau bệnh nhân nhập viện I B Theo dõi điện tâm đồ với thiết bị phá rung định sớm tốt với tất bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim ST chênh I B Xem xét ghi chuyển đạo thành sau ngực (V7-V9) bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim thành sau (tắc động mạch mũ) IIa B Xem xét ghi chuyển đạo trước tim bên phải (V3R-V4R) bệnh nhân nhồi máu tim thành để xác định nhồi máu thất phải IIa B I C Lấy máu xét nghiệm Lấy máu thường quy để định lượng marker sinh học tim thực sớm tốt pha cấp khơng làm trì hỗn q trình tái tưới máu (+) NMCT khơng ST chênh lên (-) Đau thắt ngực không ổn định Điện tâm đồ ST chênh lên chênh xuống Sóng Q hoại tử T âm Sóng Q hoại tử: xuất ≥2 chuyển đạo liên tiếp Đặc điểm: • Rộng ≥ 40ms • Sâu ≥ 1/3 sóng R • Dạng QS Nhồi máu tim trước rộng: TS tim 120 NMCT sau dưới, BAV III Tổn thương thân chung ĐMV trái \ ST chênh lên ≥ 2mm aVR Các giai đoạn biến đổi ST-T nhồi máu tim \ B T cao nhọn C-D: ST chênh lên E: T âm T cao nhọn nhồi máu tim tối cấp ST chênh lên hình bia mộ Định lượng Troponin Siêu âm tim Chụp ĐMV chẩn đoán NMCT Thường định BN có ngừng tuần hồn đột ngột rối loạn nhịp thất trầm trọng, không rõ nguyên nhân, có nhiều YTNC bệnh ĐMV Tắc hồn tồn ĐM mũ huyết khối Đánh giá: Rối loạn vận động vùng, chức tim, biến chứng NMCT: TLT, HoHL, TDMT Khám lâm sàng BN NMCT 1.Ít có giá trị chẩn đốn xác định 2.Có giá trị chẩn đốn phân biệt: tràn khí màng phổi, tách Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim không tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA) Chẩn đoán MNOCA đưa thời điểm chụp động mạch vành bệnh nhân nhập viện với biểu nhồi máu tim cấp, liệt kê theo chi tiết sau: thành ĐMC, tắc ĐMP,… 3.Đánh giá biến chứng NMCT - Suy tim: phân độ Killip - Hở van hai cấp: thổi tâm thu mỏm - Thủng vách liên thất: thổi tâm thu cường độ lớn mỏm, có rung miu - Rối loạn nhịp: rung nhĩ, NTT/T, nhịp nhanh thất (1) Có tiêu chuẩn chung NMCT cấp (2) Không thấy tắc nghẽn động mạch vành phim chụp mạch định nghĩa khơng có tắc nghẽn động mạch vành ≥ 50% động mạch liên quan tới nhồi máu (3) Khơng tìm thấy ngun nhân đặc hiệu cho tình trạng cấp tính Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) Tiếp cận chiến lược tái tưới máu Điều trị NMCT có ST chênh lên Chống định tiêu sợi huyết Chống định tiêu sợi huyết Tuyệt đối Tương đối Tiền sử xuất huyết nội sọ nhồi máu não không rõ nguyên nhân thời gian Tai biến thoáng qua tháng trước Tiền sử nhồi máu não vòng tháng qua Dùng thuốc chống đông đường uống Tổn thương hệ thần kinh trung ương u dị dạng động tĩnh mạch Đang mang thai sau đẻ tuần Chấn thương lớn gần sọ não, phẫu thuật, chấn thương đầu (trong vòng tháng) Tăng huyết áp khó khống chế (HA tâm thu > 180 và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Xuất huyết tiêu hóa vòng tháng qua Bệnh gan tiến triển Rối loạn đông cầm máu biết nguyên nhân (trừ hành kinh) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Lóc tách động mạch chủ Loát dày tá tràng giai đoạn hoạt động Chọc dị khơng băng ép 24 qua (ví dụ: sinh thiết gan, chọc dị tủy sống) Hồi sức kéo dài giai đoạn hồi sức sau chấn thương Chụp ĐMV: hình ảnh huyết khối Huyết khối Đánh giá dịng chảy ĐMV: Thang điểm TIMI • TIMI 0: Khơng có dịng chảy đoạn xa • TIMI 1: Có hình thuốc cản quang tổn thương, khơng thấy phủ hết đoạn xa • TIMI 2: Tốc độ dịng chảy đoạn xa chậm ĐMV khơng tổn thương • TIMI 3: Tốc độ dịng chảy tương tự ĐMV khơng tổn thương Nong bóng đặt stent động mạch vành Tái hẹp vs Huyết khối stent Tổn thương hẹp ĐMV trước sau đặt stent Mổ bắc cầu nối chủ vành •Ưu tiên: hẹp nhiều ĐMV, tổn thương thân chung, giải phẫu không phù hợp cho can thiệp, chức thất trái thấp, kèm tổn thương van, có tiểu đường, tái hẹp stent Bắc cầu nối bằng: ĐM vú trong, TM hiển trong, ĐM quay, ĐM thượng vị • •Phối hợp sửa/thay van hai ± Tạo hình tim Liều lượng thuốc chống đông thuốc kháng kết tập tiểu cầu can thiệp động mạch vành đầu qua da Vẫn cần thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có tác dụng nhanh ACS Liều lượng thuốc chống đông thuốc kháng kết tập tiểu cầu song song can thiệp đầu Thuốc kháng kết tập tiểu cầu Aspirin Liều nạp 150 – 300 mg đường uống 75 – 250 mg đường tĩnh mạch khơng thể uống, sau trì 75 – 100 mg ngày Clopidogrel Liều nạp 600 mg đường uống, sau trì 75 mg ngày Prasugrel Liều nạp 60 mg đường uống, sau trì 10 mg ngày Bệnh nhân cân nặng ≤ 60 kg, trì mg ngày Prasugrel chống định bệnh nhân có tai biến mạch máu não trước Ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi, Prasugrel khơng khuyến cáo sử dụng mg ngày thực cần thiết Thuốc dày không máu !!! Slide c/o C Michael Gibson and Duane Pinto Nhồi máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên Chiến lược Đặc điểm bệnh nhân Đau ngực tái phát Triệu chứng thiếu máu tim nghỉ gắng sức tối thiểu, dù điều trị nội khoa tối ưu Tăng men tim ST chênh xuống xuất Triệu chứng suy tim hở van hai nặng lên Can thiệp ĐMV Thăm dị khơng xâm nhập: nguy cao Tình trạng huyết động không ổn định Nhịp nhanh thất bền bỉ Tiền sử can thiệp ĐMV vòng tháng Tiền sử CABG Nguy cao theo thang điểm TIMI hay GRACE Đái tháo đường type Suy tim EF < 40% Nguy thấp theo thang điểm TIMI, GRACE Điều trị bảo tồn Bệnh nhân từ chối can thiệp (đối tượng nguy thấp) Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681 Tính thang điểm GRACE TIMI Risk Score Killip class TIMI Risk Score Tổng tử vong, NMCT cấp tái phát/mới, Đau ngực tái phát àtái thông 14 ngày sau Dx 4.7 • Tuổi ≥ 65 8.3 • ≥ YTNC tim mạch 13.2 • Hẹp ĐMV ≥ 50% 19.9 0-1 6-7 26.2 40.9 Points Systolic BP Points Age • Sử dụng Aspirin ngày trước • Men tim tăng Reprinted with permission from Antman EM, et al JAMA 2000;284:835–42 Copyright © 2000, American Medical Association All Rights reserved The TIMI risk calculator is available at www.timi.org Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction Creatinine Points Heart rate Points I ≤70 66 ≤30 0-0.39 ≤70 10 II 17 70-89 53 30-49 10 0.4-0.9 70-89 15 III 34 90-109 40 50-69 29 1.0-1.9 32 90-109 26 IV 51 110-129 27 70-79 56 ≥2 51 110-129 32 ≥130 19 80-89 73 130-149 24 ≥90 91 150-169 16 170-199 ≥200 • Biến đổi ST ECG • ≥ đau thắt ngực 24 trước Points Baseline risk factors Points Cardiac arrest at admission 38 ST-segment deviation 18 Positive cardiac markers 14 STEMI 14 Total from clinical evaluation ESC Guideline: Thời điểm chụp ĐMV hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên • Đau ngực tái phát • Suy tim nặng • Rối loạn nhịp thất đe doạ tính mạng • Huyết động khơng ổn định • Biến đổi men tim • Biến đổi động học ST-T • Điểm GRACE >140 • Đái tháo đường type • Mức lọc cầu thận