Điều trị phẫu thuật động kinh thùy thái dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÚ QUỐC VIỆT ĐIỀU TRỊ HẸP HẠ THANH MƠN – KHÍ QUẢN TRÊN Ở TRẺ EM NGÀNH: TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ: 62.72.01.55 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÂM HUYỀN TRÂN TS NGUYỄN HỮU DŨNG TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Phú Quốc Việt MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Mục lục Danh mục chữ viết tắt ii Danh mục bảng v Danh mục hình vii Danh mục biểu đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.2 Bệnh học hẹp hạ môn – khí quản mắc phải 1.3 Ngun nhân hẹp hạ mơn – khí quản trẻ em 10 1.4 Chẩn đốn hẹp hạ mơn - khí quản 11 1.5 Các phương tiện sử dụng điều trị hẹp hạ môn - khí quản qua nội soi 16 1.6 Các phương pháp phẫu thuật hẹp hạ môn hẹp khí quản trẻ em 27 1.7 Một số nghiên cứu phẫu thuật điều trị hẹp hạ mơn khí quản qua nội soi 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu 40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Phương pháp nghiên cứu 41 2.6 Quy trình nghiên cứu 42 2.7 Phân tích xử lý số liệu 62 2.8 Đạo đức nghiên cứu 63 CHƯƠNG KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm chung đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Các kết thu khảo sát đoạn hẹp nội soi ống cứng CT Scan 69 3.3 Kết điều trị hẹp hạ mơn – hẹp khí quản sử dụng laser diode, bóng nong stent Montgomery T 79 CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 Bàn đặc điểm chung đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 94 4.2 Bàn vai trò nội soi ống cứng CT Scan nghiên cứu 98 4.3 Bàn phẫu thuật kết điều trị hẹp hạ mơn – khí quản 101 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án thu thập liệu Phụ lục 2: Tờ thông tin nghiên cứu phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Bệnh án minh hoạ Phụ lục 4: chứng nhận công ty Bosmed stent Montgomery T đặt vào đường thở trẻ em Danh sách bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tình trạng bệnh nhiễm trùng, siêu vi phức tạp ngày tăng, bệnh nhân suy hơ hấp địi hỏi đặt nội khí quản kéo dài để thơng khí, để thở máy tăng theo xu [130] Việc đặt nội khí quản kéo dài nguyên nhân gây hẹp hạ mơn – khí quản nhiều (chiếm khoảng 90% trường hợp hẹp mắc phải) [49] Ở trẻ em, hẹp hạ môn – khí quản mắc phải chiếm tỷ lệ cao khoảng 95% trường hợp, hẹp bẩm sinh 5% Hơn 40 năm qua, điều trị hẹp hạ mơn – khí quản trẻ em thách thức trăn trở với phẫu thuật viên ngành Tai Mũi Họng nhi Với nhiều phương pháp áp dụng từ phẫu thuật nội soi đến phẫu thuật hở như: nong sẹo hẹp dụng cụ, bóng nong, chỉnh hình sẹp hẹp qua nội soi, chêm sụn phía trước – sau mổ hở, cắt nối sụn nhẫn khí quản nhiều phương pháp kết hợp khác chưa có phương pháp tốt Gần đây, với phát triển nội soi khí quản, CT Scan cơng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi laser, bóng nong đường thở loại stent làm cho việc chẩn đốn điều trị đầy đủ xác [66], [115] Điều trị hẹp hạ môn khí quản trẻ em nội soi bước đột phá ngành tai mũi họng nhi từ năm 2010 phương pháp xâm lấn, trì sinh lý, giải phẫu vùng khí quản, tránh trải qua mổ lớn, trẻ xuất viện sớm, tỷ lệ thành cơng cao biến chứng xảy ra[115] Các phẫu thuật viên ngày kết hợp nội soi phương tiện hỗ trợ phẫu thuật tiên tiến khác mang lại an toàn hiệu tiếp cận, xử lý tổn thương đánh giá kết theo dõi biến chứng cách trực quan, xác Hiện Việt Nam, đối tượng trẻ em, nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu điều trị hẹp hạ môn khí quản Vì chúng tơi chọn đề tài: “Điều trị hẹp hạ mơn - khí quản trẻ em” nhằm đạt mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng hẹp hạ mơn - khí quản trẻ em Phân tích mối tương quan đặc điểm đoạn hẹp hạ mơn – khí quản khảo sát CT Scan nội soi ống cứng Đánh giá hiệu phương pháp điều trị hẹp hạ mơn - khí quản bóng nong, laser diode stent Montgomery T qua nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU 1.1.1 Giải phẫu vùng hạ mơn- khí quản trẻ em Để can thiệp vào đường thở thành công cần có hiểu biết giải phẫu phức hợp vùng khí quản trẻ em mà vùng hạ mơn khí quản phận Thanh quản: Khi sinh quản trẻ sơ sinh vị trí cao so với người lớn, sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ 4, quản trẻ em chúi vế phía trước để đáp ứng cho nhu cầu vừa bú vừa thở em bé Khoảng cách xương móng sụn giáp nhỏ, nếp phễu nắp thiệt trẻ em dày người lớn sụn nhẫn rộng [15], [18], [76] Trong q trình phát triển, quản dần xuống phía vùng cổ, lúc tuổi, sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ tới tuổi thiếu niên ngang mức đốt sống cổ 6,7 Trẻ lớn khoảng trống sụn giáp xương móng ngày rộng [18] Sụn quản sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thiệt cặp sụn phễu Những sụn phát triển từ phần nội mô cung mang số 4, 5, Thanh quản thường chia làm phần: - Tầng thượng môn - Tầng môn - Hạ môn: khoảng dây từ 5-10 mm tầng hạ môn kéo dài đến bờ sụn nhẫn (ngang đốt sống C4-C5 trẻ em) A Các tầng quản B Các tầng khí quản Hình 1.1 Sơ đồ phân chia tầng khí quản Nguồn: Grillo, 2004 [70] Hạ môn định nghĩa cửa ngõ quản, dài chừng 5-10 mm, dây thật vùng sụn nhẫn Hạ môn khu vực hẹp đường thở, khó giãn nở rộng được, phía sau hạ mơn khơng giống khí quản quản: khí quản có phần màng phía sau quản có phần phía sau Hẹp hạ môn bẩm sinh thường bất thường sụn nhẫn phôi thai [17], [23], [106] Các tác giả mô tả trường hợp hẹp hạ môn hẹp từ dây đến hết sụn nhẫn, hẹp khí quản (upper tracheal stenosis) trường hợp hẹp khí quản vùng cổ nằm phía lỗ mở khí quản [26], [48] Hạ mơn trẻ nhỏ có đường kính ngang từ 4.5 đến mm, đường kính mm coi giới hạn trẻ nhỏ 3.5 mm giới hạn trẻ sơ sinh 1mm bị phù theo dạng vòng nhẫn hạ mơn làm diện tích hẹp lên đến 60% [115] Ngoài ra, quản trẻ em khác người lớn nhiều đặc điểm như: - Sụn giáp người lớn có dạng chữ V trẻ em hình trịn - Màng giáp móng trẻ em ngắn lồi giáp phía sau so với xương móng - Sụn phễu trẻ em lớn dài hơn, chiếm gần 50% theo chiều trước sau môn đến trẻ tuổi, tỷ lệ 20% người lớn - Sụn nón trẻ em lớn người lớn không gắn trực tiếp với sụn phễu - 1/2 sụn nhẫn trẻ sơ sinh có hình chữ V tròn phần - Tất sụn quản trẻ em mềm dẻo so với người lớn - Niêm mạc thượng môn hạ môn trẻ em lỏng lẻo dễ bị phù nề viêm chấn thương Khí quản: khí quản trẻ em tổng thể giống khí quản người lớn chủ yếu khác kích thước [70] Đến tuổi niên, khí quản trẻ tăng gấp đơi chiều dài, tăng lần đường kính tăng lần diện tích tính theo diện cắt ngang, giữ cấu trúc 16-20 vịng sụn hình móng ngựa [17], [22] Khí quản có hình dạng chữ D với vịng sụn khơng hồn tồn, sụn khí quản có mặt trước bên, khơng có mặt sau, phía sau phần màng, khí quản kéo dài từ phía sụn nhẫn đến vị khí chia đơi vào phế quản (cịn gọi cựa khí quản), vị trí ngang mức đốt sống ngực D4D5 Khí quản có 16 -20 vịng sụn chữ D, vịng sụn chữ D vừa cố định đường thở vừa làm dãn nở dễ dàng phía sau, sụn có khoảng gian sụn dày khoảng 1mm sâu 4mm [49], [80], [115] Khí quản trẻ em mềm dễ uốn cong khí quản người lớn Chiều dài khí quản thay đổi từ 4cm trẻ sơ sinh đến 12cm người lớn, sau tuổi dậy sụn khí quản khơng mở rộng thêm nữa, khí quản phát triển phát triển vùng khí quản dây chằng Khơng có khác biệt q trình phát triển khí quản bé trai bé gái, đường kính khí quản trì cho dù khí quản có dài thêm Các rủi ro lợi ích việc tham gia vào nghiên cứu Bằng việc tham gia nghiên cứu bạn bác sỹ kinh nghiệm khám tư vấn miễn phí lần đầu đợt tái khám, chúng tơi cố gắng tìm ngun nhân, phương pháp phẫu thuật để bạn điều trị khỏi bệnh, bạn thời gian để bác sĩ khai thác thông tin bệnh bạn Bảo mật thông tin Tất thông tin có từ bạn bảo mật nghiêm ngặt Tên bạn không xuất mẫu nào, dùng mã số thay cho tên Tên bạn bạn không đề cập đến kết nghiên cứu Chúng hỏi thông tin gia đình bạn, tiền căn, vấn đề bệnh bạn trước đây, không dùng thông tin cho mục đích khác ngồi nghiên cứu không đưa thông tin cho khác Mọi thơng tin có từ cá nhân liên quan đến nghiên cứu giữ bảo mật nghiêm ngặt Chi phí Bạn khơng tốn chi phí tham gia vào nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu không chi trả cho viện phí hay điều trị đặc biệt, bạn phải trả phí lần nhập viện thơng thường bạn trả Các thông tin thêm Chúng khuyến khích bạn hỏi thêm câu hỏi liên quan đến nghiên cứu suốt thời gian tham gia Nếu bạn có thắc mắc chương trình, quy trình, nguy lợi ích, hay câu hỏi khác, vui lịng gọi: BS … Nếu bạn có thắc mắc quyền bạn tham gia nghiên cứu này, bạn liên hệ bác sĩ Việt, bạn muốn nói chuyện với khác ngồi nhóm nghiên cứu, bạn liên hệ với Hội Đồng Đạo Đức Bệnh viện Nhi Đồng số SĐT: (028) 39274247 Số nội bộ: 282 Phiều đồng thuận tham gia nghiên cứu “Điều trị hẹp hạ mơn - hẹp khí quản trẻ em” (được ký tên bố mẹ người giám hộ bệnh nhân tham gia) - Tôi thông tin đầy đủ nguy lợi ích có việc cho tơi tham gia vào chương trình nghiên cứu đồng ý tham gia - Tôi biết liên lạc với cần hỏi thêm thông tin Tôi hiểu thông tin hay bảo mật Tơi hiểu có quyền rút khỏi chương trình nghiên cứu vào lúc mà khơng ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe mà tơi hay nhận - Tôi đồng ý cho phép lưu trữ mẫu xét nghiệm sau mẫu - Tôi đồng ý thông tin lưu trữ để hiểu rõ vấn đề bệnh Mã số bệnh nhân: Tên bệnh nhân: Chữ ký người chấp thuận Quan hệ với bệnh nhân Họ tên (chữ in) Ngày ký Tơi, người ký tên bên dưới, giải thích đầy đủ thơng tin liên quan đến chương trình nghiên cứu cho người tham gia có tên bên cung cấp cho cô/ anh phiếu chấp thuận ký ghi ngày tháng Chữ ký nghiên cứu viên Họ tên (chữ in) Ngày ký Hoặc người định Nếu người chấp thuận tự đọc phiếu này, nhân chứng phải có mặt ký tên đây: Tơi có mặt với người tham gia suốt trình lấy chấp thuận Tất câu hỏi người tham gia trả lời người tham gia đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu Chữ ký nhân chứng Họ tên (chữ in) Ngày ký PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN Bệnh nhân : Võ Hiệp M Th nam, ngày sinh 14/6/2013 Lý vào viện Bé chẩn đốn suy hơ hấp/ bệnh tay chân miệng độ 3, bé phải thở máy kéo dài, rút nội khí quản thất bại lần, nội soi kiểm tra, chẩn đốn hẹp khí quản độ phải mở khí quản Khám lâm sàng Sau thời gian thở máy kéo dài, bệnh nhi rút nội khí quản tập thở Bệnh nhi tỉnh, thở co kéo hơ hấp phụ, thở rít vừa, phát âm được, ăn uống ít, SpO2 giảm 90%, thở mask đặt lại nội khí quản Bệnh nhi chụp CT Scan vùng khí quản tái tạo 3D nội soi chẩn đốn CT Scan: Hẹp khí quản cách dây 13.5 mm, đường kính chỗ hẹp 1mm, đường kính trước sau chỗ hẹp 7.5mm, chiều dài đoạn hẹp mm Nội soi nội soi ống cứng gây mê: Không phù nề vùng môn, không mềm sụn thiệt, dây trơn láng, hạ mơn khơng hẹp, hẹp khí quản cách mép dây 15mm hẹp độ 3, lỗ nhỏ đưa ống soi 1.8mm xuống, chiều dài đoạn hẹp mm, cách cựa khí quản 65 mm hẹp dạng màng, tiến hành mở khí quản sau soi Sau mở khí quản, nội soi đánh giá lại đoạn hẹp chuyển hậu phẫu Sau bệnh nhi ổn định, thở dễ dàng qua lỗ mở khí quản tư vấn thân nhân phương pháp điều trị sẹo hẹp nội soi nong bóng đặt stent Montgomery T, đánh giá bảng điểm ADVS trước mổ, ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu cam kết phẫu thuật Chẩn đốn Hẹp khí quản độ sau đặt nội khí quản lâu ngày/ bệnh tay chân miệng mở khí quản Phẫu thuật thực Điều trị hẹp khí quản laser diode, nong bóng nong, đặt stent Montgomery T số Diễn tiến BN mở khí quản ngày: 31/5/2017 BN tư vấn tham gia phẫu thuật ngày:7/7/2017 BN đặt stent Montgomery chữ T ngày:10/7/2017 Sau xuất viện, BN bịt đầu để tập thở mũi tập nói Sau 98 ngày theo dõi, BN tái khám theo hẹn đánh giá lâm sàng tốt, xét nghiệm tiền phẫu bình thường, XQ phổi bình thường (16/10/2017) BN nội soi ống cứng có gây mê đánh giá vùng hạ mơn – khí quản trên, tình trạng hẹp cải thiện rút Stent Montgomery T Trong q trình phẫu thuật khơng xảy tai biến gì, Sau rút Stent tháng BN hẹn tái khám để đánh giá lâm sàng, nội soi kiểm tra đánh giá theo bảng điểm ADVS, kết tốt, cải thiện số ADVS, bệnh nhi thở nói tốt, học bình thường, vùng hạ mơn khí quản thơng thống Hiện bệnh nhi học lớp trường Tân Kiên Bình Chánh, học tập, lao động thể dục bình thường, khơng khó thở, khơng khàn tiếng Hẹp khí quản trước phẫu thuật Nong bóng Hình ảnh hẹp sau đốt laser Sau rút stent tháng BỆNH ÁN Bệnh nhân : Vũ H P nam, ngày sinh 30/4/2010 Lý vào viện Bé bị viêm phổi suy hô hấp, hồi sức cấp cứu sử dụng máy thở ngày khoa Hô hấp BV Nhi Đồng 1, sau rút nội khí quản thất bại lần soi kiểm tra đường thở khoa Tai Mũi Họng Khám lâm sàng Sau rút nội khí quản, bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc được, SpO giảm nhanh, thở co kéo hô hấp phụ, thở rít vừa, phát âm được, ăn uống ít, thở co kéo tiếp tục tăng đặt nội khí quản lại để giúp thở Bệnh nhi nội soi chụp CT Scan vùng khí quản có tái tạo đường thở CT Scan Hẹp hạ môn cách chân nắp môn 18mm, cách mép duới dây 10 mm, đường kính khí quản trước sau đoạn hẹp 10mm, đường kính vị trí hẹp 2mm, chiều dài đoạn hẹp 8mm Nội soi ống cứng gây mê Không phù nề vùng môn, dây trơn láng, hạ môn hẹp độ 3, cịn lỗ nhỏ, ống soi 2.8mm khơng thể qua vị trí hẹp, vị trí hẹp cách mép dây 8mm, hẹp dạng vòng, tiến hành mở khí quản sau nội soi Sau mở khí quản, nội soi đánh giá lại đoạn hẹp chuyển hậu phẫu Sau bệnh nhi ổn định, thở dễ dàng qua lỗ mở khí quản tư vấn thân nhân phương pháp điều trị sẹo hẹp nội soi – nong bóng đặt stent Montgomery T, đánh giá bảng điểm ADVS trước mổ, ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu cam kết phẫu thuật Chẩn đốn Hẹp hạ mơn độ sau đặt nội khí quản lâu ngày/ viêm phổi Phẫu thuật chỉnh hình thực sau mở khí quản tháng, nong bóng, đặt stent Montgomery T số Diễn tiến BN mở khí quản ngày: 7/8/2017 BN tư vấn tham gia phẫu thuật ngày:16/9/2017 BN đặt stent Montgomery chữ T ngày:18/9/2017 Sau xuất viện, BN bịt đầu để tập thở mũi tập nói Sau 150 ngày theo dõi, BN tái khám theo hẹn đánh giá lâm sàng tốt, xét nghiệm tiền phẫu bình thường, XQ phổi bình thường (4/12/2017) BN nội soi ống cứng có gây mê đánh giá vùng hạ mơn – khí quản trên, tình trạng hẹp cải thiện rút Stent Montgomery T Trong q trình phẫu thuật khơng xảy tai biến gì, đặt Stent ghi nhận bệnh nhi ho đàm, máu điều trị kháng sinh giảm ho, hút đàm nhớt nhiều lần, sau ngày bệnh nhi ổn Sau đó, BN tái khám đánh giá lâm sàng tốt, xét nghiệm tiền phẫu để nội soi ống cứng có gây mê kiểm tra vùng hạ mơn – khí quản, đánh giá tình trạng hẹp cải thiện rút ống Montgomery T Sau rút stent tháng bệnh nhân hẹn tái khám để đánh giá lâm sàng, nội soi kiểm tra đánh giá theo bảng điểm ADVS, kết tốt, bệnh nhi thở nói tốt, kết thành cơng Trước phẫu thuật Sau đốt nong Sau đặt stent 3.5 tháng Nội soi kiểm tra sau rút stent Montgomery T tháng PHỤ LỤC Chứng nhận công ty Boston stent Montgomery T đặt vào đường thở trẻ em PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ Và Tên Nguyễn Phương A Bùi Bảo A Nguyễn Quốc B Trần Thị Kim C Ngô Thị Trúc C Lý Nguyễn Anh D Quách Gia H Lê Minh H Nguyễn Huỳnh Q H 10 Đặng Minh K 11 Nguyễn Tấn Trung K 12 Nguyễn Hoàng L 13 Nguyễn Thanh L 14 Huỳnh Mai N L 15 Nguyễn Thị T L 16 Nguyễn Hữu M 17 Nguyễn Ngọc M 18 Ngũ Hoàng M 19 Hồ Xn N 20 Vũ Hồng P 21 Ngơ Hồng P 22 Vũ Đình P 23 Mai Duy P 24 Nguyễn Trần M P 25 Mai T 26 Võ Hiệp M T 27 Phạm Ích T 28 Nguyễn Chí T 29 Nguyễn Thị T T 30 Đồng Văn T 31 Ngô Thành T 32 Lê Phúc V 33 Nguyễn Lê N Y 34 Lý Kim Y Xác nhận Bệnh viện thực nghiên cứu ... - Can thiệp phẫu thuật vùng khí quản trước - Các loại phẫu thuật, thủ thuật áp dụng, thời gian phẫu thuật, phương tiện nong, số lần nong loại stent sử dụng - Những bệnh nhi phẫu thuật trước chúng... Hơn 40 năm qua, điều trị hẹp hạ mơn – khí quản trẻ em thách thức trăn trở với phẫu thuật viên ngành Tai Mũi Họng nhi Với nhiều phương pháp áp dụng từ phẫu thuật nội soi đến phẫu thuật hở như: nong... quản Động mạch cung cấp máu cho vùng quản động mạch quản dưới, nhánh động mạch giáp giáp [68] Động mạch với thần kinh quản động mạch quản vào quản với dây thần kinh hồi quy Tại quản, hai động