1 CNG A4 : Cõu 1 : í thc l gỡ. Nờu cỏc trng thỏi RLYT trờn lõm sng (khụng i sõu phõn tớch cỏc giai on hụn mờ ? I. nh ngha : ý thc l s nhn thc ca 1 cỏ th v bn thõn mỡnh v mụi trng xung quanh. - Cỏc biu hin lõm sng ca YT l : thc tnh, ỏp ng, nhn thc Trong ú : s thc tnh v ỏp ng do trung tõm di v m nhn cũn s nhn thc l chc nng ca v nóo. - Thc tnh: biu hin bng m mt t nhiờn (m mt khi ang ng m cú ai ỏnh thc) - ỏp ng: l hot ng cú nh hng ca c th tr li li cỏc kớch thớch t bờn ngoi. Cú 2 loi ỏp ng cú ý thc v ỏp ng vụ thc. - Nhn thc: l kh nng hiu cỏc kớch thớch ngụn ng. Nhn bit c cỏc kớch thớch tri giỏc nh: nhit , au II - Cỏc trng thỏi RL ý thc trờn lõm sang : Trờn LS da vo cỏc ri lon chc nng thc tnh, ỏp ng, nhn thc. Phõn bit cỏc trng thỏi ri lon ý thc sau: 1. Ng g : - Bn luụn bun ng,ngỏi ng. - Gim kh nng thc tnh cng nh thi gian thỳc tnh. - Khi ỏnh thc dy thỡ chc nng nhn thc v ỏp ng hon ton bỡnh thng 2. Lỳ ln : - L tỡnh trng sng s. - Bn mt kh nng nh hng v bn thõn(tờn,tui,quờ quỏn ) v khụng gian, thi gian 3. U ỏm : - Tt c cỏc chc nng ca ý thc u gim nng, nhng hụ hp cũn bỡnh thng. Cũn cú 1 vi c ng t phỏt, thc hin mt vi c ng n gin theo mnh lnh 4. Hụn mờ : - Mt hon ton chc nng: thc tnh, ỏp ng, nhn thc, kốm theo ri lon : tim mch, hụ hp, thc võt. - cỏc trng thỏi lỳ ln ,ng g v u ỏm c gi chung l giai on tin hụn mờ. Cỏc RLYT khỏc: a. Trng thỏi thc vt: Cũn chc nng thc tnh nhng mt chc nng nhn thc LS - Không có kn vận động chủ động - ko có kn tự ăn - ko có lời nói có nghĩa - ko có nhận thức - kh nng đáp ứng giảm nhiều - đại tiểu tiện ko tự chủ b.Cht nóo: - Tn thng nng, khụng hi phc chc nng ca nóo b v thõn nóo. - Mt ht chc nng: thc tnh, ỏp ng, nhn thc, mt vnh vin cỏc chc nng trờn. - BN chc chn i n t vong. 2 c.Hội chứng khoá trái : tæn th−¬ng bã th¸p ,bã gèi,thÓ l−íi c¹nh trung t©m cÇu n·o - liệt tứ chi. - Liệt mặt 2 bên. - Liệt môi. - Liệt lưỡi, hầu, thanh quản. d.Câm, bất động : + Không vận động chủ động được + Không nói được + Mở mắt tự nhiên, mở mắt khi kích thích + Có thể vận động nhãn cầu ,nhìn theo vật chuyển động 3 Câu 2 : Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số VII kiểu ngoại vi một bên, hãy biện luận chẩn đoán về phương dịện định khu: I. Giải phẫu: 1. Dây VII là dây thần kinh hỗn hợp, có đầy đủ chức năng của dây thần kinh ngoại vi (vận động , cảm giác, thực vật,dinh dưỡng và phản xạ). 2. Dây VII gồm có 4 nhân: + nhân vận động + nhân cảm giác + 2 nhân thực vật 3. Đường đi của dây VII gồm có 3 đoạn: + đoạn trong sọ + đoạn trong xương đá + đoạn ngoài xg đá ( ngoài sọ). 4. Phân nhánh: - Nhánh bên : + Nhánh trong xg đá: . Nhánh đá nông lớn ( cùng nhánh đá sâu lớn của dây IX) : tiết dịch cho tuyến lệ,các tuyến niêm mạc mũi, hầu. . Nhánh đá nông bé. . Dây cơ bàn đạp : điều tiết cơ bàn đạp. . Thừng nhĩ: mang sợi vị giác của dây VII ’ : cho 2/3 trước lưỡi và sợi phó giao cảm đến các hạch dưới hàm ,dưới lưỡi. . Nhánh cảm giác ống tai ngoài và vành tai. + Nhánh ngoài xg đá : . Nhánh nối với dây IX là quai Haller. . Nhánh tai sau. . Dây của thân sau cơ nhị thân và cơ trâm – móng. - Nhánh tận : + Nhánh thái dương mặt:vận động các bám da ở trên đường ngang qua 2 mép ở miệng. Có sợi vận động cho cơ trán ,cơ mày và cơ vòng mi Æ khi dây này bị liệt thì mắt ko nhắm được. + Nhánh cổ mặt : vận động cơ bám da ở dưới đường ngang qua 2 mép xuống đến tận cơ bám da cổ. II. Triệu chứng lâm sang : - Khi tỉnh : hai bên mặt không cân đối , các cơ mặt bị kéo về bên lành, nửa mặt bên bệnh bất động, nhẽo ( giảm trương lực cơ ), trán mất nếp nhăn, lông mày hơi sụp xuống, má hơi sệ, rãnh mũi –má mờ, góc mép miệng bị sệ xuống, nghe vang đau, chẩy nước mắt nhiều . - Khi cử động mặt mất cân đối rõ rệt : + Bệnh nhân không nhăn trán được, mắt nhắm không kín (dấu hiệu hở mi), không làm được động tác nhe răng , phồng má, mím môi, huýt sáo, thổi lửa, chau mày . + Dấu hiệu CHARLES-BELL (+) III. Chuẩn đoán định khu tổn thương dây VII: 4 1. Đoạn trong sọ : 1.1.Hội chứng Millard-Gubler ( do tổn thương 1/2 cầu não ): - Liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương. - Liệt 1/2 người kiểu TW bên đối diện. 1.2 .Hội chứng Foville cầu não dưới ( do tổn thương 1/2 cầu não dưới ) - hai mắt nhìn sang bên đối diện với tổn thương. - liệt mặt ngoại vi bên tổn thương. - liệt nửa người bên đối diện kiểu TW( trừ mặt ). 1.3. Hội chứng góc cầu tiểu não : - Bên tổn thương : liệt dây V dây VI dây VII & hc tiểu não,nặng hơn có HC tháp bên đối diện. - Bên đối diện : liệt 1/2 người kiểu trung ương . 2. Đoạn trong màng não: -Liệt VII ngoại vi. - HC màng não. 3. Đoạn trong xương đá : 3.1 Trong ống tai trong : - tổn thương dây VII gặp trong gẫy vỡ xương đá hay u dây VII . - hội chứng ống tai trong : liệt dây VII và dây VIII. 3.2 Đoạn từ góc cầu tiểu não tới hạch gối : gây tổn thương tất cả các nhánh. biểu hiện: 6 triệu chứng : 1.khô mắt 2.nghe vang đau 3. giảm tiết nước bọt. 4.Giảm vị giác 2/3 trước lưỡi. 5. Giảm cảm giác ống tai ngoài và một phần vành tai ( vùng Ramsay – Hunt). 6.liệt nửa mặt. 3.3. Đoạn giữa dây đá nông lớn và dây thần kinh cơ bàn đạp : Có triệu chúng từ 2 -> 6. 3.4 Đoạn giữa cơ bàn đạp và thừng nhĩ: Có triệu chứng từ 3 -> 6. 3.5 Tổn thương dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm : Gây liệt vận động đơn thuần ,ko có RL cảm giác và vị giác. 3.6. Tổn thương trong tuyến mang tai : - Có thể chỉ tổn thương 1 nhánh cũng gây liệt từng phần ( phần trên hay phần dưới mắt). 5 Câu 3:Nêu đặc điểm lâm sang của hội chứng thắt lưng hông và nguyên nhân thường gặp? I. GP : - Các khoanh đoạn tủy thắt lưng L1,L2 nằm ngang mức đốt sống D11 và các khoanh đoạn tủy L3,L4,L5 nằm ngang mức đốt sống D12.Chóp tủy nằm ngang mức đốt sống L1. - Từ các khoanh đoạn trên ,các rễ TK tương ứng đi ra ,các nhánh trước của các dây TK tủy sống tạo thành đám rối TK thắt lưng cùng .ĐR thần kinh thắt lưng cùng được tạo thành bởi 1 phần các nhánh trước của dây TK L3,L4 và S1 cùng các dây L5,S1,S2. - Tủy sống kết thúc ngang mức đốt sống L1,L2.Bao rễ TK kết thúc ở mức S2. - Khi cột sống hoặc đĩa đệm có những thay đổi bệnh lý thì các dây rễ TK cũng bị tổn thương theo. II. LS: - Biểu hiện trch của 2 hội chứng thành phần : 1. Hội chứng cột sống : 1.1.Cơ năng: Đau vùng CSTL: - Thường có điều kiện xuất hiện: Sau 1 chấn thương nặng, sau mang vác nặng, tư thế sinh hoạt, lao động bất lợi kéo dài. - Đau có thể xuất hiện từ từ theo kiểu cấp hoặc mãn tính : + Cấp tính: Đau rất dữ dội + Mãn tính hoặc bán cấp : đau âm ỉ 1.2Thực thể: - Biến dạng CS: + Thay đổi độ cong sinh lý CSTL : Giảm ưỡn, mất ưỡn CSTL ,cong sinh lý đảo ngược (gù). + Lệch vẹo cột sống. - Điểm đau CS . - Tăng trương lực cơ cạnh sống - Giảm biên độ hoạt động của CSTL : + Hạn chế động tác: cúi , ngửa, xoay, nghiêng + Khi cúi: chỉ số Schober giảm <14/10. Khoảng cách ngón tay-nền nhà tăng(bình thường < 0cm) 2.Hội chứng rễ thần kinh: 2.1 Đau rễ thần kinh: - Đau dọc theo đường đi của rễ TK tương ứng,đau nhức, buốt. - Đau có tính chất cơ học (Đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi ) 2.2 Dấu hiệu căng rễ: - Điểm đau cạnh sống (+) - Các điểm đau Valleix: (+) - Dấu hiệu chuông bấm (+) - Dấu hiệu Lasègue : (+) - Dấu hiệu Dejerine (+): ho hắt hơi đau tăng - Dấu hiệu Siccar (+): gấp bàn chân về phía mu trong khi chân duỗi thẳng >bn đau - Dấu hiệu:Bonnet (+): gấp mạnh cẳng chân vào đùi , đùi vào bụng >bn đau 6 2.3 Rối loạn cảm giác: - Cảm giác nông của các rễ TK bị rối loạn. - Trong đó 2 rễ L5,S1 là quan trọng , cần được phát hiện khi khám. - Rễ L5: Phân bố cảm giác dải da dọc mặt ngoài đùi cẳng chân > mắt cá ngoài, mu bàn chân, ngón 1,2 - Rễ S1: phân bố cảm giác dải da dọc mặt sau đùi, cẳng chân > gót, gan bàn chân 2.4 Rối loạn vận động: - Bn không đi xa được do đau, đi phải nghỉ từng đoạn - Giảm sức cơ do rễ TK bị tổn thương phân bố - Rễ L5 bị tổn thươngÆgiảm sức cơ nhóm cơ chày trướcÆbn gấp mu khó, không đứng được gót - Rễ S1 bị tổn thương: Giảm sức cơ cơ dép Æ khó duỗi thẳng bàn chân, không đứng được trên mũi chân 2.5 Rối loạn phản xạ: - Tổn thương rễ S1 > giảm hoặc mất phản xạ gân gót 2.6 Rối loạn thực vật dinh dưỡng: - Nhiệt độ da giảm, RL tiết mồ hôi - Mất phản xạ dựng lông - Móng tay chân khô dễ gãy.Teo cơ - Nói chung RLTKTV trong tổn thương rễ không rõ bằng do tổn thương thần kinh ngoại vi. B.Nguyên nhân: - thoái hóa CSTL. - thoát vị đĩa đệm CSTL. - Chấn thương CSTL - u,lao,dị dạng cột sống TL. - VCSDK. - trượt ĐS,xẹp ĐS,gai đôi CS - U rễ TK. - U cột sống. 7 Câu4: Chỉ định COSTL. Chống chỉ định. Biến chứng ? - DNT ở người lớn bình thường có khoảng : 150 -180 ml DNT được chứa trong não thất,khoang dưới nhện và các bể não. - DNT có 3 chức năng chính: + Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học. + Đảm bảo sự tuân hoàn của các dịch thần kinh,các Hormon,các kháng thể,các BC. + Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ TK trung ương. - Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì DNT sẽ có những thay đổi tương ứng. COSTL là xét nghiệm rất thường dung trong thần kinh để chẩn đoán và điều trị. I. Chỉ định: 1. Cho mục đích chẩn đoán : - Thăm dò thành phần dịch não tủy: màu sắc,áp lực, thành phần DNT (TB,CTTB,Albumin,Glucose). - Kiểm soát sự lưu thông dịch não tủy để chẩn đoán bệnh lý ở não và tủy sống. - Bơm thuốc cản quang chụp bao rễ TK, chụp tuỷ cản quang . 2.Cho mục đích điều trị: - Rút bớt DNT làm giảm ALNS sau chấn thương( thường rút 5-8ml) - Lấy bỏ máu và sản phẩm phân huỷ của máu sau chảy máu dưới nhện do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não(ít làm) - Đưa Corticoid vào DNT để điều trị viêm tuỷ, viêm màng nhện tuỷ - Bơm khí O 2 : điều trị tâm thần, động kinh - Đưa kháng sinh vào để điều trị viêm màng não, viêm tuỷ - Đưa thuốc gây tê vào để gây tê phục vụ PT phần dưới cơ thể. 3.Cho mđ nghiên cứu tuần hoàn DNT, NCứu DNT động II. Chống chỉ định: - Tăng áp lực sọ não, Phù não nặng. - Nghi có u hố sọ sau hoặc lớn bán cầu đại não - Tổn thương tủy cổ. - Bội nhiễm ,NK vùng CSTL:Viêm tấy mủ vùng chọc OSTL, Lao CS-TS đang tiến triển - RL máu đông máu chảy,Bệnh ưu chảy máu ,Suy tuỷ -Bn ko đồng ý. III. Các biến chứng khi chọc OSTL: 1. Tụt kẹt não: tụt kẹt thuỳ thái dương vào khe Bitchat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm. - Xảy ra khi Bn có phù não hoặc tăng áp lực nội sọ. - Biểu hiện: + RL nghiêm trọng chức năng hô hấp ,tim mạch,BN tím tái. + Cơn duỗi cứng tứ chi. - Phòng biến chứng trên xẩy ra: + Kiểm tra đáy mắt trước chọc OSTL: nếu có phù đĩa thị >không chọc + Bn nằm đầu thấp + Kim có đường kính nòng < 0,8mm 8 + Khi rút thông kim, chỉ được để DNT chảy thành từng giọt 2. NK : tại vị trí chọc kim hoặc VMN - não: - Sau vài ngày chọc OSTL: bn đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn 3. Chảy máu hoặc tạo ổ máu tụ ngoài màng cứng,dưới màng cứng: 4.Đau đầu do thay đổi áp lực DNT hoặc mất DNT qua đường chọc 5. 1 số biến chúng khác : Đau vùng chọc kim,gãy kim ,dị ứng thuốc 9 Câu 5: Chụp bao rễ TK là gì? Nêu quy trình kĩ thuật của phương pháp? I. Định nghĩa: - Chụp bao rễ thần kinh là phương pháp chụp XQ sau khi đưa chất cản quang vào trong khoang dưới nhện vùng thắt lưng cùng, để đánh giá gián tiếp vị trí, hình dáng đĩa đệm,và hình thái ống sống thắt lưng vùng đuôi ngựa. - Đây là một trong 2 kỹ thuật của chụp tuỷ cản quang : + Chụp cản quang bơm khí + chụp cản quang bơm thuốc. II.Quy trình kỹ thuật : 1.Chuẩn bị dụng cụ: + 1 khay men có trải săng vô trùng, gạc băngvà găng tay vô khuẩn, khay quả đậu có bông cồn íôd, cồn 70 o ,…. + Kim chọc OSTL : 25,26,27 G + Áp kế Claude hoặc ống thuỷ tinh để đo áp lực DNT + Bơm kim tiêm để gây tê + Thuốc tê Lidocain hoặc Novocain + Thuốc cản quang hiện nay thường dùng là Omipaque,Pamiray 2. chuẩn bị bệnh nhân: + giải thích, làm công tác tư tưởng. + tối trước khi làm thủ thuật cho bn uông 1viên seduxen 5mg, ghi điện tim,chiếu tim phổi, soi đáy mắt,xét nghiệm máu đông máu chảy,thử phản ứng thuốc tê… - Vị trí chọc: + Khoang gian đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5. + Đường chọc thường là đường giữa ( đường nối các mỏm gai) - Tư thế bn: + Ngồi hoặc nằm (tốt nhất là nằm cong lưng tôm: đầu gấp vào ngực, đầu gối sát bụng,hai tay ôm đầu gối) + Bộc lộ vùng lưng ,sát trùng rộng vùng chọc kim : 1lần cồn iod, 2 lần cồn trắng. + Phủ xăng lỗ,để hở vùng chọc. 3. Kỹ thuật: - Đánh dấu vùng định chọc bằng kẻ 1 đường liên mào chậu 2 bên( đuờng đó đi liên gai sau của L4-L5 - Gây tê 2-3ml Lidocain 2% (thử phản ứng trước),gây tê 2 thì: + Thì 1: gây tê trong da. + Thì 2 : gây tê theo đường chọc kim. - Chọc kim: Mũi kim vuông góc với CS. Kim đi qua lớp da, dưới da, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng, cuối cùng là màng cứng tuỷ Æđầu kim vào đến khoang dưới nhện. + Từ từ rút thông nòng cuả kim sẽ thấy DNT chảy rathành giọt.( Nếu chưa có DNT->xoay kim, đẩy nhẹ và đưa vào sâu hơn 1 chút). 10 + Tiến hành đo áp lực DNT bằng áp kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh Nếu không có dụng cụ đo thì đếm giọt: bình thường 60 =>80 giọt/phút hoặc bằng 10 – 15 mmHg ở tư thế BN nằm ngang. + Kiểm tra độ lưu thông DNT: nghiệm pháp Quickenstedt, stookey. - Bơm 8-10ml Omipaque loại 300mg/l . + Rút kim , băng vô trùng. + Điều chỉnh bàn dốc 30 =>40độ. Đầu ở phía cao. + Chụp 3 =>4 phim: thẳng, nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 T hoặc P, nếu bn đau chân. + Sau khi chụp bất động Bn ở tư thế đầu cao 45 o . Theo dõi bn sau thủ thuật. [...]... điều trị bảo tồn TVĐĐ cột sống thắt lưng? Chỉ định điều trị phẫu thuật? I- Điều trị nội khoa: 1 Nguyên tắc : - Điều tri cơ bản và có hệ thống - Kết hợp khéo léo phức bộ 3 liệu pháp: + Tiêm ngoài màng cứng + Kéo giãn cột sống – lý liệu pháp + Dùng thuốc : giảm đau non – steroid ,giãn cơ , Vtm… 2 Điều trị cụ thể: 2.1 Chế độ bất động: - Nằm giường cứng 5 – 7 ngày ( trong giai đoạn cấp tính) 2.2 Dùng thuốc:... Thuốc : Hydro cortisol acetate 150 mg + 1 ml Novocain 0,25 % - Tai biến: + nhiễm trùng và apxe vùng tiêm + tiêm nhiều gây HC Cushing 2.4 Kéo giãn cột sống kết hợp châm cứu bấm huyệt, xoa bóp, vật lý trị liệu( dùng nhiệt, điện phân thuốc) 2.5 Các phương pháp đặc biệt khi cần : - Phương pháp hóa tiêu nhân - Phương pháp tiêm nội đĩa đệm,chọc hút qua da làm giảm áp nội đĩa đệm 14 - Điều trị bằng Laser - Các... nhớ (do tổn thướng dưới vỏ) + Giai đoạn muộn có thể gặp ảo giác, sa sút trí tuệ - Rối loạn thần kinh thực vật: lần lượt là : + Tăng tiết , phù tím tái ngọn tri 18 + Rối loan chức năng dạ dầy, rối loạn cương, rối loạn bàng quang cấp + Hạ huyết áp tư thế đứng - Rối loạn phản xạ: + Phản xạ gân xương, phản xạ mũi mi nhậy - RL cảm giác : Đứng ngồi không yên, nóng bức ,loạn cảm đau 19 Câu 10: Đặc điểm lâm . và có hệ thống. - Kết hợp khéo léo phức bộ 3 liệu pháp: + Tiêm ngoài màng cứng. + Kéo giãn cột sống – lý liệu pháp. + Dùng thuốc : giảm đau non – steroid. 1 CNG A4 : Cõu 1 : í thc l gỡ. Nờu cỏc trng thỏi RLYT trờn lõm sng (khụng i sõu phõn