HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VI RÚT

BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM -Số: 37/2005/QĐ-BYT Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2005 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đốn, xử trí phịng lây nhiễm viêm phổi virút _ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên họp Hội đồng nghiên cứu chẩn đốn điều trị bệnh viêm đường hơ hấp cấp nặng vi rút cúm ngày 04 07 tháng 11 năm 2005; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Điều trị; QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Hướng dẫn chẩn đốn, xử trí phòng lây nhiễm viêm phổi vi rút” Điều “Hướng dẫn chẩn đốn, xử trí phịng lây nhiễm viêm phổi vi rút” áp dụng cho tất sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán cơng tư nhân Điều Quyết định có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo Bãi bỏ Quyết định số 3422/2004/QĐ-BYT ngày 30/9/2004 ban hành “Hướng dẫn chẩn đốn, xử trí phịng lây nhiễm viêm phổi vi rút” Điều Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Văn phịng Chính phủ (Phịng Công báo); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản); - Lãnh đạo Bộ Y tế (để báo cáo); - Ban đạo PC dịch Viêm phổi vi rút; - Cục Quân Y; - Cục Y tế-Bộ Công an; - Phòng HCQT II (51 Phạm Ngọc Thạch-Tp HCM); - Lưu: VT; ĐTr; PC 12 Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ VÀ PHỊNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VI RÚT (Ban hành kèm theo Quyết định số:37 /2005/QĐ-BYT ngày 11 tháng 11 năm 2005 Bộ trưởng Bộ Y tế) _ Vi rút cúm gây nhiều vụ dịch lớn giới với tỉ lệ tử vong cao Có týp vi rút cúm A, B C, vi rút cúm A B hay gây bệnh người Các chủng vi rút thay đổi hàng năm Đã có nhiều nước giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) có tỉ lệ tử vong cao Ở nước ta gần có số bệnh nhân nhập viện cúm týp A chủng H5N1 Bệnh diễn biến nặng lên nhanh, không đáp ứng với phương pháp điều trị thơng thường có tỷ lệ tử vong cao I CHẨN ĐOÁN Dựa yếu tố triệu chứng sau: Yếu tố dịch tễ - Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh vịng tuần trước (ni, bn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v ), sống vùng có dịch cúm gia cầm - Tiếp xúc gần với người bệnh xác định cúm, người bệnh tử vong viêm phổi chưa rõ nguyên nhân Lâm sàng Bệnh diễn biến cấp tính có biểu sau đây: • Có dấu hiệu nhiễm khuẩn: - Sốt 38oC, rét run • Các triệu chứng hô hấp - Ho, thường ho khan, đau ngực, gặp triệu chứng viêm long đường hơ hấp - Khó thở, thở nhanh, tím tái, - Ran nổ, ran ẩm nghe phổi dẫn đến suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) • Triệu chứng tuần hồn: - Nhịp tim nhanh, đơi có sốc 13 • Các triệu chứng khác - Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối loạn ý thức, - Suy đa tạng Xét nghiệm a X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương thâm nhiễm lan toả bên hai bên, tiến triển nhanh Cần chụp phổi 1-2 lần ngày giai đoạn cấp b Xét nghiệm máu - Cơng thức máu: + Số lượng bạch cầu: bình thường giảm - Khí máu: giảm oxy máu bệnh tiến triển nặng: + PaO2 giảm (< 85 mmHg), giảm nhanh (dưới 60 mmHg) Tỷ lệ PaO2/FiO2 300 có tổn thương phổi cấp (ALI), 200 có suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) c Chẩn đoán vi sinh vật: - Vi rút: + Lấy bệnh phẩm: Ngoáy họng sâu Lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi Lấy dịch phế quản gửi nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân: + Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5 - Vi khuẩn: + Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản cấy máu nghi ngờ bội nhiễm + Lấy bệnh phẩm + Phân lập vi khuẩn theo thường quy Tiêu chuẩn chẩn đốn ca bệnh: a Chẩn đốn nghi ngờ: Khi có đủ tiêu chuẩn sau: - Sốt 38oC trở lên - Có triệu chứng hơ hấp sau: ho, khó thở - Có yếu tố dịch tễ b Chẩn đốn có thể: 14 - Có tiêu chuẩn chẩn đốn nghi ngờ - Có chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi vi rút cúm: + Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm + Số lượng bạch cầu bình thường giảm c Chẩn đoán xác định - Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5 Phân độ lâm sàng: Căn vào: - Mức độ thiếu oxy máu: + Ưu tiên theo dõi khí máu + Áp dụng rộng rãi đo SpO2 - Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi a) Nặng: - Khó thở, tím - SpO2 80 mmHg - Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú bên tổn thương không rõ rệt II XỬ TRÍ A Nguyên tắc chung - Bệnh nhân nghi ngờ phải cách ly 15 - Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) sớm tốt trường hợp nghi ngờ viêm phổi vi rút - Hồi sức hô hấp - Điều trị suy đa tạng (nếu có) B Điều trị suy hô hấp cấp a) Tư người bệnh - Nằm đầu cao 30o b) Cung cấp ôxy + Thở oxy qua gọng mũi: -5 lít/phút cho SpO2 > 90% + Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút thở oxy qua gọng mũi khơng giữ SpO2 >90% + Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: lưu lượng oxy đủ cao để khơng xẹp túi khí thở vào, định mặt nạ đơn giản không hiệu c) Thở CPAP: - CPAP định tình trạng giảm oxy máu không cải thiện biện pháp thở oxy, SpO2 90% Mức CPAP tối đa đạt tới 10 cmH2O d) Thơng khí nhân tạo: - Chỉ định: + Thở CPAP thở oxy không cải thiện tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O) + Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nơng - Ngun tắc thơng khí nhân tạo: Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 0,6 Nếu không đạt mục tiêu chấp nhận mức SpO2 > 85% - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập BiPAP (xem phụ lục 3): + Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập BiPAP định người bệnh có suy hơ hấp tỉnh, hợp tác tốt, khả ho khạc tốt - Thơng khí nhân tạo xâm nhập (xem phụ lục 4): 16 + Chỉ định người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển khơng đáp ứng với thơng khí nhân tạo không xâm nhập + Đặt phương thức thở kiểm sốt thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 1416 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 điều chỉnh FiO2 để đạt SpO2 >92% Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thơng khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4) + Với trẻ em, thở theo phương thức kiểm sốt áp lực (PCV) Nếu khơng kết phải dùng phương thức kiểm sốt thể tích (VCV) C Các biện pháp hồi sức khác - Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cõn vào ra, trỡ nước tiểu người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chỳ ý trỏnh phự phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cõn bệnh nhõn ) Nếu cú điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tõm, trỡ CVP mức 5-6 cmH2O (không 6,5 cmH2O) Nếu truyền quỏ lớt dung dịch tinh thể mà huyết ỏp khụng lờn thỡ phải thay dung dịch keo Nơi có điều kiện nờn trỡ albumin mỏu mức ≥ 35g/lớt - Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, dùng dopamine noradrenaline phối hợp với dobutamine để trỡ huyết ỏp tõm thu ≥ 90 mmHg - Thăng kiềm toan: đảm bảo thăng kiềm toan, đặc biệt tiến hành thơng khí nhân tạo tăng thỏn cho phộp, trỡ pH ≥ 7,2 - Khi tỡnh trạng bệnh nhõn tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng (xem Phụ lục 8) - Ở nơi có điều kiện tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng D Điều trị hỗ trợ Dùng corticosteroid: - Chỉ định cho ca nặng, giai đoạn tiến triển.Có thể dùng cỏc thuc sau õy: ã methylprednisolon: t 0,5-1 mg/kg/ngy ì ngày, tiêm tĩnh mạch • hydrocortisone 100mg x lần/ngày x ngày, tiêm tĩnh mạch • depersolon 30mg x lần/ngày x ngày, tiêm tĩnh mạch • prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x ngày, uống Chú ý theo dõi đường máu 2- Sốt Chỉ dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ 39oC paracetamol Bảo đảm chế độ dinh dưỡng chăm sóc: 17 Dinh dưỡng: + Bệnh nhân nhẹ: cho ăn đường miệng + Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa bột dinh dưỡng qua ống thông dày + Nếu bệnh nhân không ăn phải kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư Chăm sóc hơ hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm E ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu): Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng thể: 95%, trì thơng số, điều chỉnh mức FiO2 thấp xem xét khả cai máy thở − Nếu tình trạng bệnh nhân xấu với + SpO2 < 90% + Tần số thở > 30 lần/phút + Tần số tim tăng 20% so với tần số lúc đầu Và IPAP lên tới 20 cmH2O EPAP lên tới 10 cmH2O, nên chuẩn bị đặt nội khí quản, cho thở máy xâm nhập 26 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN ĐẶT VÀ ĐIỀU CHỈNH CHẾ ĐỘ MÁY THỞ VỚI KIỂU THỞ TĂNG THÁN CHO PHÉP I CÀI ĐẶT BAN ĐẦU Trọng lượng thể lý tưởng (P)= 90% (chiều cao tính cm-100) Mode thở: VC-CMV Vt: (mục tiêu ml/kg P) Đặt Vt ban đầu ml/kg P Nếu bệnh nhân chịu đựng giảm xuống ml/kg P (trong vòng giờ) Nếu bệnh nhân chịu đựng giảm xuống ml/kg P (trong vòng giờ) Chú ý: Nếu áp lực đường thở thấp mức PEEP thời kỳ hít vào, có tượng thở chồng lớn lần/phút áp lực đường thở thấp ngưỡng trigger cuối thời kỳ hít vào tăng Vt lên thêm ml/kg PBW ml/cân nặng lý thuyết cho áp lực cao nguyên (Pplat) ≤ 30 cm H2O Tần số: Đặt tần số (f) theo thơng khí phút bệnh nhân (không vượt 35 lần/phút) Tỷ lệ I:E Điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3 Mục tiêu áp lực cao nguyên (Pplat) Pplat ≤ 30 cm H2O FiO2/PEEP Sử dụng “Bảng điều chỉnh FiO2 PEEP” để trì: PaO2 từ 55 mmHg tới 80 mmHg SpO2 từ 88% tới 95% (Ưu tiên sử dụng PaO2 SpO2) Bảng điều chỉnh FiO2 PEEP PEEP PEEP PEEP 10 PEEP 12 PEEP 14 PEEP 16 PEEP 18 PEEP 20 FiO2 0,3 +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 FiO2 0,4 +++++ +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 FiO2 0,5 ↑ PEEP +++++ +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 FiO2 0,6 ↑ PEEP ↑ PEEP +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 27 FiO2 0,7 ↑ PEEP ↑ PEEP +++++ +++++ +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 FiO2 0,8 ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP +++++ ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 FiO2 0,9 ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP +++++ +++++ +++++ ↑ FiO2 FiO2 1,0 ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP ↑ PEEP +++++ +++++ PEEP 22-24 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 ↑ FiO2 +++++ Ví dụ: Ban đầu để PEEP = FiO2 100% * Nếu PaO2 80 mmHg SpO2 >95% Sau giảm dần FiO2, để tới vùng (+++++) mà trì PaO2>55mmHg SpO2 >88% Nếu giảm chưa tới vùng (++++ +), mà không giữ PaO2 SpO2 ta lại tăng dần PEEP lên để tới vùng (+++++) mà trì PaO >55 mmHg SpO2 >88% Sau điều chỉnh PEEP FiO2 theo vùng (+++++) − Nếu PEEP 18 FiO = 100% mà không giữ PaO 2>55 mmHg SpO2 >88%, tiếp tục tăng PEEP theo bảng [vùng (+++++)] * Nếu PaO2 >80mmHg SpO2 >95% − Giảm dần FiO2 theo bảng (tối thiểu 40%) tới PaO 88mmHg Sau điều chỉnh PEEP FiO theo vùng (+++++) II ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ + Ghi lại thông số SpO2 áp lực cao nguyên lần Thời gian Plateau 0,5 giây + Điều chỉnh thông số máy thở theo mục tiêu sau áp lực cao nguyên, pH, oxy hoá máu + Đánh giá cai máy hàng ngày 8-12 sáng Mục tiêu áp lực cao nguyên: Duy trì áp lực cao nguyên ≤ 30 cm H2O Nếu Pplat > 30 + Giảm Vt ml/kg cân nặng lý thuyết (P), trì pH > 7,15 (Vt thấp 4ml/kg PBW) + Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút khơng đổi (khơng vượt q 35) + Điều chỉnh tốc độ dịng để có I:E từ 1:1 tới 1:3 Ngoại lệ: không giảm Vt trường hợp sau: • Tần số 35, pH 7,15 (cân nhắc truyền truyền bicarbonate) • Vt = ml/kg PBW • Vt bệnh nhân trước tăng lên để đảm bảo pH Nếu Pplat < 30 Vt < ml/kg PBW Và Pplat ≤ 25 cm H2O + Tăng Vt lên ml/kg PBW Vt = ml/kg PBW 28 + Điều chỉnh tần số để giữ thơng khí phút khơng đổi (không vượt 35) + Điều chỉnh tốc độ dịng để có I:E từ 1:1 tới 1:3 Mục tiêu pH: Duy trì pH dao động từ 7,30-7,45 + pH > 7,45 – giảm tần số (bệnh nhân không trigger máy thở) + pH = 7,30-7,45 – giữ nguyên thông số + pH = 7,15-7,30 - tăng tần số thở (f) tối đa (35) PaCO2 < 25 Truyền bicarbonate f = 35 PaCO2 < 25 + pH < 7,15 – tăng f lên 35 Nếu f = 35, truyền hay cân nhắc truyền bicarbonate, tăng Vt lên thêm 1ml/kg PBW pH ≥ 7,15 (Pplat vượt qua mức 30) Mục tiêu oxy hố máu Duy trì PaO2 dao động từ 55-80 mmHg SpO2 dao động từ 88-95% + Ưu tiên sử dụng PaO2, sau SpO2 + Sử dụng “Bảng phối hợp FiO2 PEEP” mục I.6 trang 13 để đạt mục tiêu Ngoại lệ • Chấp nhận SpO2 < 88 > 95 thời gian ngắn ( ≤ phút) mà không cần thay đổi thơng số FiO2 PEEP • FiO2 = 1,0 sử dụng thời gian ngắn ( ≤ 10 phút) để chống thiếu ơxy cấp nguy hiểm • Nếu Pplat > 30 oxy hố máu khơng đạt mục tiêu Vt = ml/kg trọng lượng lý thuyết, KHƠNG ĐƯỢC TĂNG PEEP, phải tăng FiO với mức tăng 0,1 đạt mục tiêu oxy hoá máu FiO2 = 1,0 Sau tăng FiO2 tới tối đa (1,0) mà chưa đạt mục tiêu oxy hố máu, tăng dần PEEP với mức tăng cmH 2O (Pplat vượt 30 cmH2O trường hợp này) • Nếu FiO2 = 1,0; PEEP = 24, mục tiêu oxy hoá máu chưa đạt được, thực “thử nghiệm tăng PEEP” Thử nghiệm tăng PEEP • Tăng PEEP với mức tăng cm H 2O tối đa 34 đạt mục tiêu oxy hố máu • Nếu tăng PEEP tới mức tối đa khơng hiệu vịng (PaO2 tăng lên < 5) hạ PEEP mức 24 29 Chú ý theo dõi phát để xử trí kịp thời biến chứng biện pháp trên: Tăng PEEP gây tràn khí màng phổi, truỵ mạch III SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN, DÃN CƠ TRONG THƠNG KHÍ NHÂN TẠO TĂNG THÁN CHO PHÉP Khi tiến hành thơng khí nhân tạo xâm nhập, thiết phải dùng thuốc an thần, phối hợp với giảm đau, dãn giúp thở máy đạt hiệu điều trị Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, propofol, thuốc giãn ngắn cần Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose5% Lúc đầu bolus 5-10ml, sau trì 2ml/giờ Điều chỉnh liều thuốc lần 2ml/giờ để đạt điểm Ramsay từ 3-5 Liều tối đa dùng tới 10ml/giờ Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần giảm đau tối đa mà không đạt điểm Ramsay 3-5, bệnh nhân khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc dãn Thuốc lựa chọn Tracrium Liều: khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau trì 2-15 mcg/kg/phút Giãn hiệu bệnh nhân thở hồn tồn theo máy, khơng cịn nhịp tự thở Chú ý, trường hợp cần tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút Chú ý dùng thuốc dãn cơ, cần tiếp tục trì thuốc an thần giảm đau Bảng điểm Ramsay Điểm Mức độ ý thức Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã Tỉnh, hợp tác, có định hướng, khơng kích thích Tỉnh, đáp ứng lệnh Ngủ, đáp ứng nhanh bị kích thích đau, nói to Ngủ, đáp ứng chậm bị kích thích đau, nói to Ngủ sâu, khơng đáp ứng Nếu khơng có điều kiện sử dụng thuốc trên, sử dụng diazepam, thiopental, pavulon, suxamethonium….để an thần, giảm đau cho bệnh nhân thở máy 30 PHỤ LỤC XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP TRONG CÚM A/H5 Mơc tiªu: pH >7,2 SpO2 tõ 88-95% Ngêi bƯnh viêm phổi vi rút Oxy hoá máu tt Oxy gọng mũi (Sau 30ph không đạt mục tiêu) tt Mặt n¹ thêng (6-12 L/ph) tiếp tục tiếp tục (Sau 30ph không đạt mục tiêu) tt Mặt nạ có túi (phồng túi) (Sau 30ph không đạt mục tiêu) CPAP tt tip tc tip tc (Sau 30ph không đạt mục tiêu) Thông khí nhân tạo BiPAP (Sau 30ph kết bệnh nhân nhi) tt tip tc (Sau 30ph kết bệnh nhân ngời lớn) TKNT kiểm so¸t ¸p lùc PIP 7,20 PIP < 30 cmH2O Chấp nhận: pH 7,10 PIP < 35 cmH2O THỞ KIỂM SỐT ÁP LỰC Thơng số cài đặt ban đầu PIP cao 30 cmH2O Tần số 20-30/phút pH > 7,2 Duy trì PIP 7,1< pH < 7,2 Theo dõi pH < 7,1 tăng PIP lên 35 cmH2O pH< 7,1 tăng PIP lên 35 cmH2O pH > 7,2 Duy trì PIP pH > 7,1 Tăng tần số lên thêm nhịp/phút tới tối đa 50 nhịp/phút pH 7,2 Duy trì thơng số pH 90%, FiO2 95% Giảm FiO2 lần 0,05 Tăng PEEP lần cm H2O 15 cmH2O để đạt PaO2>70mmHg, SaO2>90% FiO2 0,5 PaO2 90% FiO2 90% Với FiO2 < 0,5 PEEP 15 cmH2O Tăng FiO2 lần 0,05 Chọn FiO2 thấp (không 0,8) để giữ SaO2 >90% Nếu FiO2 >0,8 chấp nhận SaO2 >85% 12 PHỤ LỤC HỒI SỨC SUY ĐA TẠNG TRONG CÚM A/H5 CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): bệnh nhân có từ dấu hiệu sau trở lên: + Nhiệt độ > 380C < 360C + Nhịp tim > 90 ck/phút + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg + Bạch cầu < 4.000/mm3, > 12.000/mm3, bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10% - Tình trạng nhiễm trùng (sepsis): SIRS + có chứng nghi ngờ nhiễm trùng nói chung nhiễm virus nói riêng - Tình trạng nhiễm trùng nặng (severe sepsis): Tình trạng nhiễm trùng + chứng suy giảm chức nhiều tạng + Phổi: tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 < 300, ARDS PaO2/FiO2 90 mmHg huyết áp trung bình > 70 mmHg ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG 13 Hội chứng suy đa tạng tình trạng suy giảm chức tạng bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để trì tình trạng cân nội môi Trong cúm gia cầm, nguyên nhân gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hội chứng suy đa tạng virút cúm H5N1 Các tạng thường bị tổn thương hội chứng suy đa tạng phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, ARDS), tuần hoàn, thận, hệ thân kinh trung ương, dày ruột, gan, đông máu ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG 3.1 Điều trị nguyên nhân gây suy đa tạng (virút cúm A H5N1) Trong cúm gia cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng vi rút (oseltamivir) 3.2 Đảm bảo cung cấp ơxy cho tổ chức tình trạng cường chuyển hố - Độ bão hồ ơxy máu động mạch (SpO 2/SaO2) trì mức >= 92% (tối ưu) chấp nhận > 85% (xem phụ lục điều trị suy hô hấp từ phụ lục đến phụ lục 7) - Tăng sức co bóp tim: dùng dobutamine, - Truyền máu có thiếu máu, trì Hb mức 100 g/L Chỉ truyền máu toàn phần khơng có điều kiện truyền khối hồng cầu 3.3 Điều trị nguyên nhân làm nặng suy đa tạng - Phòng điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực biện pháp làm giảm lây chéo bệnh viện Sử dụng kháng sinh phổ rộng - Thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi: Vt thấp, PEEP tối ưu (xem phụ lục thơng khí nhân tạo tăng thán cho phép) - Xử trí rối loạn đông máu - Corticosteroid: liều thấp (methylprednisolon 0,5-1mg/kg/ngày, hydrocortisone 100mg x 2lần/ngày, depersolone 30mg x lần/ngày) - Lọc máu liên tục (CVVH) sớm có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm trùng nặng với dịch thay 3000mL/giờ - Ni dưỡng đường tiêu hố, chế độ ăn giầu protein - Kiểm sốt đường máu, trì đường máu giới hạn bình thường / 14