BÙI XUÂN HOÀNG bùi XUÂN HOÀNG PHÂN TÍCH DANH mục THUỐC đã sử DỤNG PHÂN TÍCH DANH mục THUỐC đã sử DỤNG tại BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH tại BỆNH VIỆN PH

BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI XUÂN HỒNG BÙI XN HỒNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019 NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc MÃ SỐ: CK 6070412 MÃ SỐ: CK 6070412 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Sơn Nam Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Sơn Nam Ths Lê Thu Thủy Ths Lê Thu Thủy Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ ngày 28/07/2020 đến ngày 28/11/2020 Thời gian thực hiện: Từ ngày 28/07/2020 đến ngày 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, trình nghiên cứu thực đề tài, nhận đƣợc giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình, đồng nghiệp bạn bè Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Sơn Nam - Nguyên trƣởng Khoa Dƣợc Bệnh viện 108, ngƣời thầy tận tình bảo tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn ThS Lê Thu Thủy - Giảng viên Bộ môn Tổ chức Quản lý dƣợc, ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định, Phòng ban chức toàn thể anh chị em đồng nghiệp công tác Khoa Dƣợc Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định động viên, hỗ trợ tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình cơng tác, học tập nghiên cứu Tập thể Thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý Kinh tế Dƣợc cán Phòng Sau Đại học, Phòng, Ban Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Trƣờng Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè ngƣời thân chia sẻ, động viên để yên tâm học tập hoàn thành Luận văn Nam Định, ngày 20 tháng 11 năm 2020 HỌC VIÊN Bùi Xuân Hoàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 GÁNH NẶNG BỆNH TẬT CỦA CÁC BỆNH ĐƢỜNG HÔ HẤP 1.2 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC 1.2.1 Danh mục thuốc sử dụng bệnh viện 1.2.2 Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc 1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM 1.3.1 Thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 1.3.2 Thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 11 1.3.3 Thuốc biệt dược gốc thuốc generic 12 1.3.4 Thuốc sử dụng theo dạng đường dùng 13 1.3.5 Thuốc sử dụng theo đơn thành phần - đa thành phần 14 1.3.6 Thuốc sử dụng theo phân tích ABC, ma trận ABC/VEN 15 1.4 VÀI NÉT VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU - BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH 17 1.4.1 Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định 17 1.4.2 Mơ hình bệnh tật 18 1.5 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 19 CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƢỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Biến số nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 26 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƢƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 MÔ TẢ CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019 30 3.1.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 30 3.1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ 34 3.1.3 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đơn thành phần thuốc đa thành phần34 3.1.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng 35 3.1.5 Cơ cấu thuốc sử dụng theo thuốc biệt dược gốc thuốc generic 35 3.1.6 Cơ cấu thuốc nhập sử dụng theo thông tư 10 36 3.2 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH THEO PHƢƠNG PHÁP ABC, MA TRẬN ABC/VEN 37 3.2.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân hạng ABC 37 3.2.2 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp VEN 40 3.2.3 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN 41 CHƢƠNG IV BÀN LUẬN 44 4.1 VỀ CƠ CẤU SỐ LƢỢNG VÀ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG THUỐC THEO MỘT SỐ CHỈ TIÊU TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019 44 4.1.1 Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng theo nguồn gốc 44 4.1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 46 4.1.3 Cơ cấu nhóm thuốc tân dược sử dụng theo thành phần thuốc 48 4.1.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng 49 4.1.5 Cơ cấu thuốc theo tên biệt dược gốc, thuốc Generic 51 4.1.6 Cơ cấu thuốc theo thông tư 10/2016/TT-BYT 51 4.2 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019 THEO PHƢƠNG PHÁP ABC, MA TRẬN ABC/VEN 52 4.2.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích ABC 52 4.2.2 Cơ cấu sử dụng thuốc theo phương thức VEN 54 4.2.3 Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN 55 4.3 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58 KẾT LUẬN 58 1.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định 2019 58 1.2 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp ABC, ma trận ABC/VEN 59 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BDG Biệt dƣợc gốc BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính pulmonary disease CNK Chống nhiễm khuẩn DMT Danh mục thuốc DMTĐSD Danh mục thuốc sử dụng GT Giá trị GTSD Giá trị sử dụng GTDK Giá trị dự kiến HĐT&ĐT Hội đồng thuốc điều trị KST Kí sinh trùng NK Nhập MHBT Mơ hình bệnh tật TDDL Tác dụng dƣợc lý SKM Số khoản mục SLSD Số lƣợng sử dụng SXTN Sản xuất nƣớc WHO Tổ chức y tế giới DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện SXTN Sản xuất nƣớc DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Ma trận ABC/VEN Bảng 1.2 Tỉ lệ SKM GTSD thuốc nhóm điều trị kí sinh trùngchống nhiễm khuẩn số bệnh viện tuyến huyện tỉnh 12 Bảng 1.3 Cơ cấu trình độ nhân lực khoa Dƣợc 18 Bảng 1.4 Mơ hình bệnh tật năm 2019 Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định 19 Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu 22 Bảng 2.6 Biến trung gian đƣợc hình thành q trình phân tích 24 Bảng 2.7 Cơng thức tính số nghiên cứu 28 Bảng 3.8 Cơ cấu DMT sử dụng năm 2019 theo nhóm tác dụng dƣợc lý 30 Bảng 3.9 Cơ cấu nhóm thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 33 Bảng 3.10 Cơ cấu nhóm thuốc tác dụng đƣờng hơ hấp 33 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ 34 Bảng 3.12 Cơ cấu thuốc sử dụng theo thành phần 34 Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc uống, thuốc tiêm - tiêm truyền, đƣờng dùng khác 35 Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc sử dụng theo biệt dƣợc gốc thuốc generic 35 Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc nhập sử dụng theo thông tƣ 10 36 Bảng 3.16 Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân hạng ABC năm 2019 37 Bảng 3.17 Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dƣợc lý 38 Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ thuốc nhóm A 39 Bảng 3.19 Cơ cấu thuốc hạng A theo đƣờng dùng 39 Bảng 3.20 Cơ cấu thuốc hạng A theo thành phần 40 Bảng 3.21 Cơ cấu sử dụng thuốc theo phân tích VEN 40 Bảng 3.22 Cơ cấu nhóm thuốc AN 42 Bảng 3.23 Cơ cấu thuốc nhóm AE theo nhóm tác dụng dƣợc lý 43 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức máy bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định 18 Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Phổi quan quan trọng thể, dễ bị nhiễm trùng tổn thƣơng Các bệnh đƣờng hô hấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật giới Khoảng 65 triệu ngƣời mắc bệnh phổi mãn tính (Chronic obstrcutive pulmonary disease - COPD) triệu ngƣời chết bệnh năm (nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba toàn giới) Khoảng 334 triệu ngƣời mắc bệnh hen Bệnh hen ảnh hƣởng đến 14% trẻ em toàn giới Trong bệnh đƣờng hơ hấp lao bệnh truyền nhiễm gây chết ngƣời phổ biến với 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao 1,4 triệu ngƣời chết bệnh năm Chính phịng ngừa, kiểm sốt điều trị bệnh hô hấp ƣu tiên hàng đầu định lĩnh vực y tế [33] Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu yếu tố quan trọng giúp đảm bảo vấn đề kiểm soát điều trị bệnh hô hấp sở khám chữa bệnh Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu điều kiện nguồn thuốc cung ứng phong phú, đa dạng, nhiều chủng loại; tình trạng kháng thuốc gia tăng khả chi trả có hạn quỹ Bảo hiểm y tế ngƣời dân thách thức lớn cho sở khám, chữa bệnh có Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định Để đánh giá hoạt động sử dụng thuốc phƣơng pháp đƣợc sử dụng phổ biến phân tích danh mục thuốc sử dụng Phƣơng pháp giúp nhà quản lý có đƣợc nhìn tồn diện hoạt động sử dụng thuốc, phát đƣợc vấn đề sử dụng thuốc sở từ có điều chỉnh cho phù hợp [23] Ƣớc tính 60% nguồn kinh phí hoạt động bệnh viện dùng cho mua sắm thuốc [31] Việc có danh mục thuốc hợp lý, đáp ứng điều trị giúp giảm đáng kể chi phí hoạt động bệnh viện, đặc biệt bối cảnh hƣớng tới tự chủ tài bệnh viện Việt Nam Do đó, việc đánh giá sử dụng thuốc thƣờng xuyên hoạt động cần thiết sở khám chữa bệnh để từ có điều chỉnh phù hợp Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định bệnh viện chuyên khoa hạng II, nhƣ nhiều bệnh viện khác thuộc Sở Y tế Nam Định, sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý, tiết kiệm vấn đề đƣợc quan tâm, trọng Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu đánh giá tình trạng sử dụng thuốc bệnh viện thơng qua phân tích danh mục thuốc sử dụng Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành đề tài: “ ntc danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Phổi tỉn Nam Địn năm 2019” với hai mục tiêu: Mô t cấu danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định năm 2019 theo số tiêu Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định năm 2019 theo phương pháp ABC, ma trận ABC/VEN Trên sở nghiên cứu đề tài đƣa số đề xuất giúp quản lý sử dụng thuốc hợp lý Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định, góp phần nâng cao hiệu hoạt động lựa chọn thuốc chất lƣợng công tác khám chữa bệnh bệnh viện CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Gánh nặng bệnh tật bệnh đƣờng hô hấp Các vấn đề hô hấp ngày trở nên phổ biến tỉ lệ ngƣời mắc có xu hƣớng gia tăng ảnh hƣởng cơng nghiệp hóa, đại hóa, gây tăng nhiễm mơi trƣờng Từ trẻ em, niên đến ngƣời cao tuổi có nguy mắc phải bệnh đƣờng hô hấp Trên giới, ƣớc tính có khoảng 339 triệu ngƣời mắc bệnh hen năm 2016 Năm 2010, số bệnh nhân COPD khoảng 384 triệu, tƣơng ứng với tần suất mắc toàn cầu xấp xỉ 11,7% COPD hen phế quản khơng đƣợc quản lý điều trị dẫn đến tử vong Hầu hết trƣờng hợp tử vong thƣờng xảy nƣớc có thu nhập thấp trung bình Theo ƣớc tính Tổ chức y tế giới, có khoảng 417.918 ca tử vong hen giới [37] COPD nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hiệu chỉnh theo tuổi tồn cầu COPD đƣợc dự đốn trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ vào năm 2020 [32] Các bệnh hô hấp gây gánh nặng bệnh tật không nhỏ y tế cho ngƣời bệnh, gia đình xã hội, đặc biệt bệnh mạn tính nhƣ: lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Các bệnh hô hấp gây gánh nặng kinh tế lớn Theo số thống kê, chi phí trực tiếp bao gồm thuốc viện phí cho bệnh hen chiếm 1%-3% tổng chi phí y tế hầu hết quốc gia [35] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc hen trung bình khoảng 3,9% dân số (trẻ em từ 13-14 tuổi chiếm 14,8%) tƣơng đƣơng khoảng triệu ngƣời mắc lấy sinh mạng 3000-4000 ngƣời/năm [30] Bệnh nhân COPD chiếm 25% số giƣờng khoa hô hấp Căn bệnh trở thành gánh nặng to lớn cho kinh tế Việt Nam, từ chi phí điều trị trực tiếp nhƣ tiền thuốc, xét nghiệm chi phí gián tiếp nhƣ phải nghỉ việc giảm suất lao động, bỏ học, bỏ việc chừng để dành thời gian điều trị Gánh nặng bệnh tật (nhập viện, sở điều trị lựa chọn đƣợc thuốc sản xuất nƣớc đảm bảo giá, khả cung cấp hiệu điều trị nhằm làm tăng tỉ lệ sử dụng thuốc sản xuất nƣớc Tại bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định thuốc nhập có thuốc sản xuất nƣớc thuộc thơng tƣ 10 có 25 thuốc, chiếm 32,1% SKM 12,3% GTSD Tỉ lệ tƣơng tự với bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận GTSD nhiên cao SKM thuốc Tại bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận thuốc nhập có thơng tƣ 10 chiếm 12,41% GTSD 14,29% SKM Bệnh viện cần xem xét việc thay thuốc nhập thuộc thông tƣ 10 thuốc sản xuất nƣớc nhằm tăng tỉ lệ sử dụng thuốc sản xuất nƣớc 4.2 Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định năm 2019 theo phƣơng pháp ABC, ma trận ABC/VEN 4.2.1 Cơ cấu t uốc sử dụng t eo p n t c ABC Kết phân tích ABC cho thấy, nhóm A có giá trị sử dụng 14.540.134.100 VNĐ chiếm 78,9%, với 19 khoản mục thuốc chiếm 12,1% Nhóm B có giá trị sử dụng 2.900.566.977 VNĐ chiếm 15,7%, 17 khoản mục thuốc chiếm 10,8% Nhóm C giá trị sử dụng lại 979,554,379.9 chiếm 5,3% nhƣng lại có số khoản mục nhiều 121 khoản mục chiếm 77,1 % Thông thƣờng, sản phẩm hạng A chiếm 10 - 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 - 20% lại hạng C chiếm 60 -80% Trong khi, tỷ lệ thuốc Hạng A, hạng B, Hạng C Bệnh viện Lao tỉnh Nam Định năm 2019 lần lƣợt 12,1%; 15,7 % 77,1 % Tỷ lệ tƣơng đối hợp lý phân tích cấu thuốc theo phƣơng pháp ABC Nhƣ kết cấu phân bố sử dụng sử dụng thuốc bệnh viện tƣơng đối phù hợp với khuyến cáo WHO Bộ Y tế [3] 52 Kết so với nghiên cứu số bệnh viện chuyên khoa lao phổi cho kết tƣơng tự Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn Bệnh viện lao bệnh phổi Nghệ An năm 2015 tỉ lệ thuốc hạng A, B, C lần lƣợt 79,6%; 15,5% 5% [28] Hay theo nghiên cứu bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận năm 2017 thuốc nhóm A, B, C lần lƣợt chiếm tỉ lệ GTSD 78,84%; 16,04% 5,12% [7] So sánh với kết nghiên cứu số bệnh viện đa khoa cho tỉ lệ thuốc nhóm A, B, C tƣơng tự Theo kết nghiên cứu Mạc Thị Tuyến bệnh viện đa khoa huyện Kiến Thụy Hải Phòng năm 2017 cho kết tỷ lệ nhóm thuốc A,B,C theo khoản mục tƣờng ứng 16,2%; 20,4%; 63,4% [29] Tại Bệnh viện đa huyện Nghi Lộc Nghệ An năm 2016, tỷ lệ thuốc nhóm A 21,7%, nhóm B chiếm 21,7% nhóm C chiếm 56,6% tổng số khoản mục thuốc, tƣơng ứng lần lƣợt với 75,3% 16,6% 8,1% tổng giá trị sử dụng thuốc [17] Cịn Bệnh viện đa huyện Quảng Bình - Tỉnh Hà Giang năm 2016: 75,18% giá trị sử dụng thuốc đƣợc phân bổ cho nhóm A (10,9% số khoản mục thuốc bệnh viện), 15,6% giá trị sử dụng thuốc đƣợc phân bổ cho thuốc nhóm B (12,78% tổng số khoản mục thuốc), cịn lại thuốc nhóm C [12] Trong nhóm thuốc A tỷ lệ thuốc nhập chiếm lớn 8.324.897.558 VNĐ chiếm 57,3 % GTSD thuốc nhóm A So sánh với bệnh viện chuyên khoa nhƣ bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận tỉ lệ GTSD thuốc nhập bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định cao Tỉ lệ thuốc nhập nhóm A bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận 33,43% GTSD [7] Nhƣ bệnh viện phải cân nhắc giảm tỷ lệ thuốc nhập tăng cƣờng sử dụng thuốc sản xuất nƣớc để giảm chi phí điều trị Trong thuốc nhóm A thuốc tác dụng đƣờng hơ hấp chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 43,7% GTSD Tỉ lệ phù hợp với mơ hình bệnh tật 53 bệnh viện Kết khác với kết nghiên cứu bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận Tại bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận nhóm kháng sinh chiếm tỉ lệ gía trị sử dụng cao nhất, chiếm 79,31% [7] Trong thuốc hạng A theo đƣờng dùng thuốc đƣờng tiêm thuốc dùng đƣờng khác (thuốc dạng hít, xịt dùng hơ hấp) có số khoản lần lƣợt khoản mục nhƣng giá trị sử dụng thuốc dùng đƣờng khác (dạng hít, xịt) lại chiếm GTSD lớn cụ thể 6.352.819.590 VNĐ chiếm 44,0% so với thuốc tiêm có GTSD 5.491.328.192 VNĐ chiếm 38,0% Kết phù hợp với mơ hình bệnh bệnh viện tỉ lệ bệnh đƣờng hô hấp chiếm tỉ lệ cao So với bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận tỉ lệ thuốc nhóm A đƣờng tiêm thấp Tại bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận thuốc đƣờng tiêm chiếm phần lớn, chiếm 90,11% GTSD 76,92% SKM [7] Các thuốc hạng A theo thành phần thuốc đa thành phần chiếm tỉ trọng GTSD lớn gấp 1,3 lần so với thuốc đơn thành phần lần lƣợt 8.694.910.481VNĐ chiếm 60,0% so với 5.845.223.619VNĐ chiếm 40,0% Các thuốc đa thành phần sử dụng bệnh viện chủ yếu thuốc tác dụng đƣờng hô hấp kết phù hợp với mơ hình bệnh tật bệnh viện có tỉ lệ bệnh đƣờng hơ hấp chiếm tỉ lệ lớn So sánh với bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận tỉ lệ thuốc đa thành phần bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định cao Tại bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận thuốc đa thành phần chiếm 7,70% SKM 6,13% GTSD [7] 4.2.2 Cơ cấu sử dụng t uốc t eo p ương t ức VEN Trong phƣơng pháp phân tích ABC thuốc, nhóm thuốc sử dụng nhiều phân tích VEN cấu chi phí hữu ích chƣa hữu ích bệnh viện sử dụng thuốc Phƣơng pháp phân tích VEN giúp xác lập quyền ƣu tiên cho việc lựa chọn mua sử dụng hệ thống cung ứng, hƣớng 54 dần hoạt động quản lý, tồn trữ định giá thuốc phù hợp Thuốc tối cần thuốc thiết yếu đƣợc ƣu tiên lựa chọn, ngân sách hạn hẹp Kết phân tích VEN đề tài cho thấy nhóm E có số khoản mục giá trị sử dụng cao với 113 khoản mục chiếm tỉ lệ 72%, giá trị sử dụng 16.604.997.871,4 VNĐ chiếm 90,1 % tổng giá trị sử dụng Tiếp theo nhóm V có 38 khoản mục chiếm tỉ lệ 24,2 %, giá trị sử dụng 536.469.601,5 VNĐ chiếm 2,9% tổng giá trị sử dụng Nhóm N nhóm khơng cần thiết điều trị gồm có khoản mục chiếm tỉ lệ 3,8 %, giá trị sử dụng 1.278.787.984 VNĐ chiếm 6,9% tổng giá trị sử dụng So với tỷ lệ nhóm N Bệnh viện lao bệnh phổi Nghệ An gồm 32 thuốc chiếm 11,89% số lƣợng 11,3% giá trị sử dụng [28] Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2016 18,8% giá trị sử dụng Bệnh viện đa khoa huyện Thiệu Hóa tỉnh Thanh Hóa năm 2015 16,4% giá trị sử dụng [11] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Quảng Bình tỉnh Hà Giang năm 2016 9,3% giá trị sử dụng [12] Là bệnh viện chun khoa hạng với mơ hình bệnh tật ngày đa dạng, đối tƣợng bệnh nhân đa dạng độ tuổi, yêu cầu mức độ chuyên môn không nhỏ nên với cấu số lƣợng, chủng loại thuốc Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định nhƣ phù hợp với điều kiện thực tế để trì công tác khám chữa bệnh thu hút bệnh nhân bệnh viện Tuy nhiên cần lƣu ý nhóm N có tỷ lệ 6,9% GTSD điều mà vệnh viện cần lƣu ý để năm sau có tiêu chí lựa chọn loại bỏ thuốc khơng cần thiết điều trị nhƣng chiếm GTSD cao hàng năm 4.2.3 Về p n t c dan mục t uốc sử dụng t eo ma trận ABC/VEN Kết phân tích ma trận ABC/VEN cho thấy danh mục thuốc bệnh viện giá trị sử dụng, thuốc AE chiếm 72,0 % tổng giá trị sử dụng, 55 thuốc BE chiếm 13,5% cịn nhóm CE chiếm 4,6% tổng giá trị sử dụng, số lƣợng thuốc nhóm A,B,C thuốc CE số khoản mục chiếm tỷ lệ cao 52,2 % Trong nhóm AN nhóm chi phí cao nhƣng khơng cần thiết điều trị có giá trị sử dụng 1.276.063.150 VNĐ chiếm 6,9%, khoản mục chiếm 1,3% Tại bệnh viện lao bệnh phổi Nghệ An thuốc E chiếm tỉ lệ cao Thuốc E nhóm A có 17/30 chiếm 6,32% số lƣợng 65,4% GTSD, thuốc E nhóm B có 30/53 số lƣợng thuốc chiếm 11,14% 8,7% giá trị, tƣơng tự thuốc E nhóm C có 111/186 số lƣợng chiếm 41,26% chiếm 3% GTSD [28] Tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015 thuốc nhóm AN chiếm 1% số khoản mục chiếm tỷ lệ 5% giá trị sử dụng [22] Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên năm 2016 gồm thuốc chiếm 1,29% có giá trị sử dụng 1.177,67 triệu đồng chiếm 9,10% tổng giá trị sử dụng bệnh viện [10] Tiến hành phân tích ma trận ABC-VEN giúp thu hẹp thuốc cần kiểm soát chặt chẽ Để đảm bảo thực tốt hoạt động sử dụng thuốc cần thực tốt cơng tác quản lý cung ứng, tồn trữ Nhóm I (AV, AE, AN, BV, CV) thuốc thuốc tối cần sử dụng nhiều lƣu ý vấn đề quản lý tồn trữ nhằm đảm bảo đáp ứng hoạt động điều trị nhƣng tránh đƣợc tình trạng tồn đọng vốn Nhƣ cần quản lý chặt chẽ nhóm để đảm bảo mức tồn trữ nhóm thuốc mức thấp (mức đảm bảo tiêu thụ trì lƣợng hàng kho tối thiểu) Đối với thuốc nhóm CV thuốc có giá trị sử dụng thấp nhƣng có tầm quan trọng cao Một số tài liệu khuyến cáo với nhóm thuốc nên hạn chế số lần mua sắm năm (có thể lần/1 năm) giúp tiết kiệm chi phí vận chuyển, gọi hàng quản lý Các thuốc nhóm II gọi hàng với tần suất lớn Nhƣ vậy, thấy bệnh viện khơng có tƣợng lạm dụng sử dụng thuốc nhiều với thuốc nhóm N 56 Trong phân tích ma trận ABC/VEN nhóm thuốc ln cần lƣu ý nhóm AN Nhóm AN bao gồm thuốc có giá trị tiêu thụ lớn nhƣng khơng thiết yếu, thƣờng thuốc hỗ trợ điều trị hiệu điều trị chƣa rõ ràng Do đó, thuốc nhóm theo khuyến cáo cần hạn chế chí loại bỏ danh mục thuốc sử dụng để tránh lãng phí ngân sách chi phí sử dụng thuốc Kết phân tích ma trận ABC/VEN Bệnh viện Phổi tỉnh Nam Định cho thấy nhóm AN có thuốc 4.3 Một số hạn chế đề tài Do thời gian có hạn nên đề tài cịn có số hạn chế sau: Mới sử dụng phƣơng pháp hồi cứu tài liệu để phân tích danh mục thuốc sử dụng Chƣa có thực nghiên cứu định tính để tìm hiểu vấn đề bất cập, khó khăn hoạt động sử dụng thuốc Đề tài chƣa sâu phân tích nhằm đƣa đƣợc giải pháp can thiệp rõ ràng, cụ thể để giải số vấn đề tồn 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận 1.1 Cơ cấu dan mục t uốc sử dụng Bện viện ổi tỉn Nam Địn 2019 Trong, danh mục sử dụng thuốc năm 2019 thuốc sản xuất nƣớc gồm 79 khoản mục chiếm 50,3% SKM, giá trị sử dụng 7.109.509.878,4 VNĐ chiếm 38,6% tổng GTSD, thuốc nhập có GTSD gấp 1,5 lần thuốc SX nƣớc GTSD, nhiên chiếm 49,7 % số khoản mục Bệnh viện cần xem lại sử dụng thuốc nhập có giá trị cao thuốc nhập có thuốc SXTN thuộc thơng tƣ 10 nhằm sử dụng hợp lý kinh phí bệnh viện Thuốc đơn thành phần chiếm 81,5% SKM 49,1% GTSD Tuy thuốc đa thành chiếm tỷ lệ thấp SKM nhƣng lại có tỷ lệ GTSD cao Bệnh viện cần xem xét lại số thuốc đa thành phần dạng thuốc phối hợp phối hợp nhiều thuốc có nhiều bất lợi sử dụng thuốc Thuốc sử dụng đƣờng uống chiếm 46,5% SKM, 23,5% GTSD đƣờng tiêm, tiêm truyền chiếm 44,6% SKM chiếm 39,4% GTSD Thuốc sử dụng theo đƣờng tiêm, tiêm truyền tƣơng đối nhiều Bệnh viện cần xem xét sử dụng thuốc theo đƣờng tiêm thay đƣờng uống, giảm chi phí cho ngƣời bệnh sử dụng đƣờng uống an toàn Thuốc generic chiếm 82,2% SKM chiếm 55,8% GTSD, thuốc biệt dƣợc gốc chiếm 17,8% SKM chiếm 44,2% GTSD Bệnh viện hạn chế sử dụng thuốc biệt dƣợc gốc chi phí thuốc biệt dƣợc gốc cao nhiều so với thuốc generic 58 1.2 Cơ cấu dan mục t uốc sử dụng t eo p ương p áp ABC, ma trận ABC/VEN Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện thep phƣơng pháp phân tích ABC phù hợp theo khuyến cáo Bộ Y tế Tiểu nhóm AE nhóm cần thiết cho điều trị sử dụng nhiều ngân sách giá trị sử dụng thuốc chiếm 72 % gồm 17 khoản mục chiếm 10,8% Tiểu nhóm khơng cần thiết điều trị AN chiếm 6,9% giá trị sử dụng, có thuốc chiếm 1,3 % khoản mục sử dụng Kiến nghị Từ kết nghiên cứu trên, để góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc tiết kiệm chi phí sử dụng cho ngƣời bệnh, tơi xin đề xuất số kiến nghị sau: -Bệnh viện cần tăng cƣờng sử dụng thuốc sản xuất nƣớc, giảm sử dụng thuốc nhập Thay số thuốc nhập thuốc sản xuất nƣớc có Thơng tƣ 10/TT-BYT Hạn chế sử dụng thuốc biệt dƣợc gốc để giảm chi phí sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh -Hội đồng thuốc điều trị cần tăng cƣờng giám sát việc kê đơn ngoại trú tránh tƣợng lạm dụng thuốc thuốc điều trị bệnh mãn tính có giá thành cao - Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tiêm truyền nhằm hạn chế lạm dụng thuốc tiêm truyền điều trị, hạn chế tai biến tiết kiệm chi phí cho bệnh viện nhƣ ngƣời bệnh - Thay thuốc nhóm A thuốc rẻ tiền với tác dụng điều trị tƣơng đƣơng để giảm chi phí sử dụng thuốc Xem xét giảm thiểu sử dụng nhóm AN khơng cần thiết 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2011) Thông tƣ hƣớng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giƣờng bệnh, thông tƣ 23/2011/TT-BYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Tổ chức y tế giới (2017), Kiểm sốt chi phí thuốc phù hợp kh chi tr quỹ BHYT, Hội thảo “Kiểm soát việc sử dụng chi tiêu thuốc quỹ BHYT chi trả” Bộ Y tế (2013) Thông tƣ quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, thông tƣ 21/2013/TT-BYT Bộ Y tế (2012) Quyết định số 4824/QĐ-BYT Bộ trƣởng Bộ Y tế việc phê duyệt đề án “Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam” Bộ Y tế (2017), Kiểm soát chi phí thuốc phù hợp với kh chi tr quỹ BHYT Hội th o “Kiểm soát việc sử dụng chi tiêu cac thuốc quỹ BHYTchi tr ”, Cục Quản lý khám chữa bệnh (2010), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2009 thực thị 06, thực đề án 1816 định hướng kế hoạch hoạt động 2010, hội nghị tổng kết công tác khám, chữa bệnh năm 2009 triển khai kế hoạch hoạt động năm 2010, Duy Võ Ngọc (2019), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Phổi tỉnh Bình Thuận năm 2017, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội Dƣơng Nguyễn Quang (2016), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Kim Thành tỉnh H i Dương năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội Đại Trần Ngọc (2017), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm2016, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 10 Hải Nguyễn Thanh (2017), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Định Hoá tỉnh Thái Nguyên năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 11 Hằng Lê Thị (2016), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Thiệu Hoá- tỉnh Thanh Hoá năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 12 Hiền Bùi Thị (2017), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Qu ng Bình - tỉnh Hà Giang năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 13 Hiền Đoàn Thái (2016), Kh o sát hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Lao bệnh Phổi Thái Nguyên năm 2014, Đại học Dƣợc Hà Nội 14 Hiền Nguyễn Thị (2016), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Phú Lương tỉnh Thái Nguyên năm 2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 15 Huấn Trần Bá (2015), Kh o sát hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Lao bệnh Phổi Hưng Yên năm 2013, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 16 Huyền Hoàng Thị Kim (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất Y học 17 Lam Đoàn Thanh (2018), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc Nghệ An năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa II, Đại học Dƣợc Hà Nội 18 Lâm Lê Văn (2016), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lộc tỉnh Thanh Hoá năm2015, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 19 Linh Lã Thị (2017), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 20 Mai Nguyễn Thị (2018), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viên đa khoa huyện Thanh Hà tỉnh H i Dương năm 2017, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 21 Thế Lê Văn (2017), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Tâm An tỉnh Thanh Hoá năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 22 Thuỷ Vi Văn (2016), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tỉnh Nghệ An năm 2015, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 23 Thuý Vũ Thị (2017), Phân tích hoạt động lựa chọn sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa huyện Bắc Mê tỉnh Hà Giang năm 2016, Luận văn thạc sỹ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 24 Tổ chức Y tế giới (2004), Hội đồng thuốc điều trị- cẩm nang hướng dẫn thực hành, 25 Trang Đinh Thị Huyền (2017), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2016, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 26 Trân Trần Thị Ngọc (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Quận thành phố Hồ Chí Minh năm 2017, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 27 Trung Huỳnh Hiền (2012), Nghiên cứu số gi i pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc bệnh viện nhân dân 115, Luận án tiến sĩ, Đại học Dƣợc Hà Nội 28 Tuấn Nguyễn Văn (2016), Phân tích cấu danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Lao bệnh Phổi Nghệ An năm 2015, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 29 Tuyến Mạc Thị (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện đa khoa huyện Kiến Thuỵ - H i Phòng năm 2017, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội 30 Tuyển Nguyễn Đình (2020), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018, Đại học Dƣợc Hà Nội 31 Vos T., Allen C., Arora M cộng (2016) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 The Lancet, 388(10053), 1545–1602 32 Anand T., Ingle G.K., Kishore J cộng (2013) ABC-VED Analysis of a Drug Store in the Department of Community Medicine of a Medical College in Delhi Indian J Pharm Sci, 75(1), 113–117 33 Dharmage S.C., Perret J.L., Custovic A (2019) Epidemiology of Asthma in Children and Adults Front Pediatr, 34 Forum of International Respiratory Societies (2017), The global impact of respiratory disease, 35 Management Sciences for Health (2013), Managing Drug Supply-3: Managing access to medicines and Health Technologies, Kumarian Press 36 Nunes C., Pereira A.M., Morais-Almeida M (2017) Asthma costs and social impact Asthma Res Pract, 37 Hảo Lê (2018) Quản lý tốt bệnh nhân hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng giúp giảm gánh nặng kinh tế Cục quản lý khám chữa bệnh, , accessed: 22/12/2020 38 Asthma , accessed: 22/12/2020 PHỤ LỤC Dữ liệu chiết xuất từ hệ thống phần mềm bệnh viện Tên Stt hoạt chất Nồng Tên độ Đƣờng thuốc hàm dùng lƣợng Đơn Tồn vị tính đầu Nhập kỳ Số lƣợng Tồn Đơn Thành Ghi sử dụng cuối giá tiền PHỤ LỤC Bảng thu thập mã hoá liệu Thuốc Nồng độ Tên Stt (1) hoạt chất (2) Tên thuốc hàm lƣợng (3) (4) Đƣờng Số lƣợng Đơn vị dụng sử dụng (5) (6) (7) Đơn giá (8) Thành Thành tiền cộng tiền dồn (9) (10) Phân Phân nhóm Nhóm tác đơn thành nhóm ký dụng dƣợc phần – đa sinh trùng chống lý thành phần nhiễm khuẩn (11) (12) (13) thuốc đƣờng hô Comment [LTT1]: Bổ sung thêm Bảng liệu gốc Bảng liệu sử dụng để phân tích số liệu Thuốc biệt dƣợc gốc hấp thuốc generic (14) (15) Thuốc Nguồn gốc VEN xuất sứ (16) (17) ABC 10 (18) Ghi chú: - Cột (11): Thuốc theo tác dụng dƣợc lý theo thông tƣ 30 theo thông tƣ 05 - Cột (12): Thuốc đơn thành phần: 1, đa thành phần: 2;Phân loại nhóm thuốc V,E,N theo DMT - Cột (13): Phân nhóm thuốc ký sinh trùng- Chống nhiễm khuẩnThuốc đơn thành phần: 1, đa thành phần: 2; - Cột (14): Phân nhóm thuốc chữa bệnh đƣờng hô hấp.Thuốc biệt dƣợc gốc: 1, Thuốc generic: 2; - Cột (15): Thuốc biệt dƣợc gốc: 1, Thuốc generic: - Cột (16): Thuốc sản xuất nƣớc: 1, thuốc nhập khẩu: 2; - Cột (17) : Phân loại nhóm thuốc V,E,N theo DMT Thuốc nhóm A,B, C theo danh mục - Cột (18) : Thuốc nhóm A,B, C theo danh mục - Cột (19): Đƣờng uống-1; Đƣờng tiêm-2; Đƣờng dùng khác-3 - Cột (20): Thuốc thuộc thông tƣ 10-1; Không thuốc TT10- 2; Đƣờng dùng thông tƣ (19) (20) BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI XN HỒNG BÙI XN HỒNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019 NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI NĂM 2020 HÀ NỘI NĂM 2020 ... bày hình sau: Ph? ?n tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Ph? ??i tỉnh Nam Định năm 2019 Mục tiêu Ph? ?n tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Ph? ??i tỉnh Nam Định năm 2019 theo ph? ?ơng ph? ?p ABC, VEN,... với hai mục tiêu: Mô t cấu danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Ph? ??i tỉnh Nam Định năm 2019 theo số tiêu Ph? ?n tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Ph? ??i tỉnh Nam Định năm 2019 theo ph? ?ơng ph? ?p ABC,... 3.2 PH? ?N TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN PH? ??I TỈNH NAM ĐỊNH THEO PH? ?ƠNG PH? ?P ABC, MA TRẬN ABC/VEN 37 3.2.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo ph? ?n hạng ABC 37 3.2.2 Ph? ?n tích danh mục