TRẦN QUỲNH TRANG KHẢO sát sử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT tại KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, BỆNH VIỆN hữu NGHỊ KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN QUỲNH TRANG KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN QUỲNH TRANG Mã sinh viên: 1601813 KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Nguyễn Tứ Sơn Ths Trần Cửu Long Giang Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm Sàng Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng, là người đã trực tiếp hướng dẫn và đồng hành cùng từ bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc Thầy đã ln tận tình chia sẻ, góp ý, giải đáp câu hỏi động viên vượt qua khó khăn quá trình thực để tơi có thể hoàn thành khóa ḷn tốt nghiệp này Tơi xin chân thành cảm ơn Ths Trần Cửu Long Giang – Trưởng khoa Ngoại thần kinh – Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Hữu Nghị Việt Xơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực khóa ḷn khoa bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ tập thể các cán bộ - nhân viên khoa Dược khoa Chấn thương chỉnh hình đã ủng hộ, giúp đỡ hoàn thành khóa ḷn này Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các thầy cô bộ mơn Dược lâm sàng nói riêng thầy trường Đại học Dược Hà Nợi nói chung đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và thực khóa ḷn tốt nghiệp Tơi muốn gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã ln bên cạnh ủng hợ để tơi có thể nỗ lực hết sức cho khóa ḷn tốt nghiệp Đây thật sự một hội quý báu giúp tơi có được cái nhìn sinh đợng về nghiên cứu khoa học, tạo tiền đề cho đường nghiên cứu khoa học của sau Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Sinh viên Trần Quỳnh Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BPS Behaviroral pain scale CCĐ Chống định CNB Phong bế thần kinh trung ương (Central Neuraxis Blockade) COX Cylooxygenase CTCH Chấn thương chỉnh hình FRS Wong – baker faces pain rating scale IASP Hiệp hợi nghiên cứu đau quốc tế NMC Ngồi màng cứng NRS Numberical Rating Scale NSAID PCA Thuốc chống viêm không steroid Giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt (Patient Controlled Analgesia) PHCN Phục hời chức TENS Kích thích điện qua da TM Tĩnh mạch VAS Visual analogue scale VRS Verbal rating scale WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….………….……………………………….1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đau – đau sau phẫu thuật 1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau sau phẫu thuật 1.1.2 Giải phẫu – sinh lý đau 1.1.3 Sự cá thể hóa cảm nhận đau 1.2 Người cao tuổi vấn đề liên quan tới đau phẫu thuật .6 1.2.1 Khái niệm người cao tuổi .6 1.2.2 Thay đổi dược lý của thuốc ở người cao tuổi 1.2.3 Vấn đề đau sau phẫu thuật đối tượng bệnh nhân cao tuổi .7 1.3 Đánh giá đau 1.3.1 Các công cụ đánh giá đau .8 1.3.2 Lựa chọn công cụ đánh giá .9 1.4 Điều trị đau sau phẫu thuật 10 1.4.1 Nguyên tắc chung đối với giảm đau sau phẫu thuật .10 1.4.2 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật .11 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu 18 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 18 2.3 Nội dung nghiên cứu 19 2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 19 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 19 2.3.3 Khảo sát hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 19 2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .20 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .21 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 21 3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 21 3.1.2 Tiền sử phẫu thuật .21 3.1.3 Bệnh lý cần phẫu thuật 21 3.1.4 Bệnh mắc kèm 22 3.1.5 Phân loại phẫu thuật 23 3.1.6 Chỉ định phẫu thuật .24 3.1.7 Phương pháp vô cảm 24 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 25 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 25 3.2.2 Thời gian dùng thuốc thời gian nằm viện 27 3.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc/biện pháp giảm đau sau phẫu thuật 27 3.2.4 Đường dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 29 3.2.5 Liều dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 30 3.2.6 Số ngày dùng NSAIDs 31 3.3 Khảo sát hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 31 3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân thời điểm đánh giá 31 3.3.2 Mức độ đau các định phẫu thuật, phác đồ giảm đau khác 33 3.3.3 Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí đau cấp tăng thêm sau phẫu thuật 36 3.3.4 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi .36 Chương BÀN LUẬN .38 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38 4.1.1 Đặc điểm về bệnh nhân .38 4.1.2 Đặc điểm về phẫu thuật 39 4.2 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau 41 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 41 4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc/biện pháp giảm đau sau phẫu thuật 42 4.2.3 Đường dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 43 4.2.4 Liều dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 44 4.2.5 Thời gian dùng thuốc thời gian nằm viện 46 4.3 Hiệu quả giảm đau 46 4.3.1 Điểm đau của bệnh nhân thời điểm đánh giá 46 4.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí đau cấp tăng thêm sau phẫu thuật 48 4.3.3 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi .48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………… ….52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số thang đánh giá mức độ đau Bảng 1.2 Các thuốc được lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật [45] .12 Bảng 1.3 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật [45] 13 Bảng 1.4 Các thuốc giảm đau opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật [45] 14 Bảng 1.5 Các thuốc giảm đau non-opioid thường dùng để điều trị đau sau phẫu thuật [30], [45] 15 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 21 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật 21 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo bệnh lý cần phẫu thuật 22 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh lý mắc kèm bệnh nhân 22 Bảng 3.5 Tỷ lệ số bệnh mắc kèm bệnh nhân 23 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật .23 Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo định phẫu thuật 24 Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 25 Bảng 3.9 Danh mục thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng khoa CTCH 26 Bảng 3.10 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau và nằm viện sau phẫu thuật .27 Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng thuốc/biện pháp giảm đau 27 Bảng 3.12 Tỷ lệ phối hợp thuốc phương pháp giảm đau mà bệnh nhân đã được sử dụng 28 Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng 30 Bảng 3.14 Khoảng liều sử dụng 24h của thuốc giảm đau 30 Bảng 3.15 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau và nằm viện sau phẫu thuật .31 Bảng 3.16 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 32 Bảng 3.17 Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân 33 Bảng 3.18 Mức độ đau các định phẫu thuật, phác đồ giảm đau khác 35 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí đau cấp tăng thêm sau phẫu thuật 36 Bảng 3.20 Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự già hóa của dân số thế giới gia tăng liên quan đến việc tuổi thọ dân số tăng lên T̉i thọ trung bình năm 2016 là khoảng 71,4 theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [73] Chăm sóc sức khỏe yếu tố rất quan trọng góp phần vào cải thiện tuổi thọ của người [18] Người cao tuổi đối tượng bệnh nhân đặc biệt với nhiều vấn đề sức khỏe cần chú ý, có vấn đề về đau Phẫu thuật, nằm viện, chấn thương bệnh tật vấn đề làm gia tăng nguy đau đối tượng bệnh nhân cao tuổi [35] Vấn đề đau ở người cao tuổi chưa có dấu hiệu giảm ngày có nhiều chứng để hướng dẫn đánh giá và quản lý đau thập kỷ qua [43] Tình trạng đau cấp sau phẫu thuật ở người cao tuổi phổ biến tỉ lệ phẫu thuật của đối tượng bệnh nhân rất cao [49] Tuy nhiên, nhiều lý mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường không được công nhận điều trị đúng cách [9] Sự thay đổi sinh lý, tâm lý và điều kiện kinh tế - xã hội khiến cho việc đánh giá và điều trị đau người cao t̉i có khó khăn nhất định [9] Bên cạnh đó, còn tồn quan niệm sai lầm cho thể người cao tuổi nhạy cảm với thuốc không thể điều trị mợt cách an tồn [66] Năm 1992, 50% bệnh nhân sau phẫu thuật có đau từ mức đợ trung đến nặng Có chứng về việc đánh giá không đầy đủ về mức độ đau lạm dụng opioid giảm đau bệnh nhân kiểm sốt Mợt thập kỷ sau, mợt số nhà nghiên cứu đã báo cáo tần suất đau sau phẫu thuật cao tương tự, đặc biệt ở người cao tuổi [63] Ở Việt Nam thế giới, số lượng nghiên cứu về việc sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân cao t̉i sau phẫu tḥt cịn rất hạn chế Theo IASP, cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu và đánh giá về vấn đề giảm đau cho người cao tuổi [41] Giảm đau sau mổ mợt ́u tố giúp người bệnh có thể thực vận đợng sớm sau mở Ngồi ra, giảm đau sau mở cịn giúp người bệnh giảm bớt ảnh hưởng không tốt đau sau mổ gây nên giảm lo lắng sợ hãi, giảm biến chứng về tim mạch, nội tiết… [68] Bệnh viện Hữu Nghị nói chung khoa phẫu tḥt Chấn thương chỉnh hình nói riêng với đặc điểm có phần lớn bệnh nhân điều trị là người cao tuổi tạo điều kiện thích hợp để tiến hành nghiên cứu triển khai đề tài khoa học: “Khảo sát sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân phẫu thuật khoa phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Hữu Nghị” Với mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc giảm đau và các phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân cao t̉i khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Hữu Nghị Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật lệ 60,3% Việc sử dụng paracetamol đường truyền tĩnh mạch chậm có nhiều ưu điểm như: đảm bảo sinh khả dụng (100%), tác dụng nhanh, nồng độ thuốc máu được trì [7] Đây là đường đưa thuốc vào thể nhanh, vượt qua mọi hàng rào hấp thu nhờ kim tiêm, đưa thuốc thẳng vào t̀n hồn, thích hợp nhu cầu giảm đau nhanh ngày đầu sau phẫu thuật [7] Đường tiêm truyền tĩnh mạch có hạn chế nhất định bệnh nhân không tự dùng được thuốc mà cần cỏ nhân viên y tế, tiêm đau, giá thành cao [7] Chính thế không nên sử dụng dạng đường dùng thời gian dài Trong ngày tiếp theo, tình trạng ổn định hơn, bệnh nhân bắt đầu được chuyển dần sang chế phẩm đường uống poltrapa 325mg+37,5mg (paracetamol kết hợp tramadol) Theo bảng 3.13, tỷ lệ dùng thuốc theo đường uống từ 34,5%, liên tiếp tăng Đến ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ đã lên đến 90,9% Ưu điểm lớn nhất của dạng đường uống thuận tiện, người bệnh có thể tự dùng thuốc và khơng gây đau đớn cho bệnh nhân [7] Đường tiêm bắp với hoạt chất nhóm NSAIDs (diclofenac, meloxicam) opioid mạnh (morphin) có tỷ lệ sử dụng rất nhỏ, trường hợp bệnh nhân đau nặng Hướng dẫn điều trị quản lý đau hậu phẫu của Mỹ có khuyến cáo không nên sử dụng đường tiêm bắp để kiểm soát đau sau phẫu tḥt tiêm bắp có thể gây đau đáng kể sự hấp thu thay đổi, dẫn đến hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật không nhất quán [60] Cần lưu ý rằng, tiêm bắp có chống định với bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu thuốc tiêu fibrin [7] Việc sử dụng đường truyền tĩnh mạch chậm ngày đầu sau phẫu thuật mang lại tác dụng nhanh chuyển dần sang dạng uống vào ngày sau bệnh nhân bắt đầu ởn định mang lại hiệu quả giảm đau cao, đồng thời tạo sự thuận tiện cho cả bệnh nhân nhân viên y tế 4.2.4 Liều dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Tại khoa Chấn thương chỉnh hình, khoảng liều paracetamol ngày 325mg3000mg Paracetamol hàm lượng 325mg (phối hợp với tramadol) dạng đường uống, được sử dụng 2-3 lần/ngày (trừ ngày đầu tiên sau phẫu thuật có thể sử dụng lần/ngày) Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch được sử dụng 1-3 lần/ngày Theo hướng dẫn của Châu Âu, liều của paracetamol để giảm đau sau phẫu thuật là: lần x 1g 44 paracetamol/ngày Liều lượng được giảm trường hợp BN suy gan: lần x 1g paracetamol/ngày [31] Thời gian bán thải và độ thải của paracetamol đường uống không khác biệt đáng kể ở người cao t̉i [52] Trong trường hợp khơng có suy thận đáng kể, có chứng khơng cần giảm liều cho người cao tuổi [26] Chế độ liều 1g ba lần ngày an tồn mà khơng có chứng về sự tích lũy thuốc [70] Hiện liều dùng paracetamol dùng cho bệnh nhân cao tuổi điều trị khoa nằm mức an toàn Liều dùng tramadol cho bệnh nhân 37,5mg - 112,5mg Tramadol 37,5 mg không sử dụng đơn độc mà phối hợp với paracetamol 325mg chế phẩm đường uống poltrapa, 2-3 viên/ngày (trừ ngày đầu tiên có bệnh nhân sử dụng lần) Theo hướng dẫn của Châu Âu, liều của tramadol để giảm đau sau phẫu thuật là 50mg - 100mg giờ [30] Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, để có tác dụng giảm đau nhanh, có thể dùng liều lần 50 - 100mg, cách - giờ một lần Liều uống không vượt 400mg ngày [2] Trong tờ thông tin sản phẩm của poltrapa, nhà sản xuất khuyến cáo thời gian lần dùng thuốc ở bệnh nhân 75 t̉i khơng được hon giờ có thành phần tramadol Tại khoa Chấn thương chỉnh hình, ba thời điểm phát thuốc nội trú cho bệnh nhân hàng ngày lần lượt giờ, 15 giờ, 21 giờ (22 giờ) đã đảm bảo việc sử dụng poltrapa 2-3 viên/ngày phù hợp về liều lượng thời điểm dùng thuốc Meloxicam sử dụng với liều 7,5mg – 15mg, diclofenac được sử dụng với liều 75mg/24h nằm khoảng liều khuyến cáo của châu Âu về liều của NSAIDs giảm đau sau phẫu thuật Trong Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, liều morphin sử dụng giảm đau sau phẫu thuật tiêm bắp dưới da - 10mg, giờ một lần [2] Trong thời gian khảo sát, một trường hợp bệnh nhân được sử dụng morphin để giảm đau theo đường tiêm bắp với liều 5mg Việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân cao t̉i sau phẫu tḥt đã có sự phù hợp với tài liệu khuyến cáo về liều, đảm bảo hiệu quả sự an toàn tuân thủ nguyên tắc sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân này: bắt đầu với liều thấp tăng dần về liều tần xuất sử dụng 45 4.2.5 Thời gian dùng thuốc thời gian nằm viện Sau phẫu thuật, thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 8,4 ± 4,4 ngày tổng số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân 10,5 ± 5,5 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tởng số ngày nằm viện số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (p0,05) Điểm đau trung bình của ngày thứ 0,89 ± 0,82, giảm so với ngày thứ (p=0,032) * Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nặng ngày Từ bảng 3.17, mức độ đau nặng xuất ngày đầu sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ rất nhỏ Trong ngày đầu tiên có 29,7% bệnh nhân có mức đợ đau trung bình liên tục giảm các ngày sau Tỷ lệ bệnh nhân có mức đợ đau nhẹ chiếm đa số Tồn một tỷ lệ nhất định bệnh nhân không cảm thấy đau sau phẫu thuật tất cả ngày khảo sát mức độ đau Điểm đau trung bình ngày thứ nhất 3,20 ± 46 2,63 So với ngày đầu tiên, điểm đau trung bình của ngày thứ giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,003) Từ ngày thứ đến ngày thứ 4, điểm đau trung bình của ngày khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Điểm đau trung bình của ngày thứ giảm so với ngày thứ (p