Tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ĐỨC TIẾN NGHI£N CøU TạO HìNH KHUYếT HổNG PHầN MềM NGóN TAY BằNG VạT CUốNG Liền TạI CHỗ CNG D TUYN NGHIấN CU SINH HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYN C TIN NGHIÊN CứU TạO HìNH KHUYếT HổNG PHầN MềM NGóN TAY BằNG VạT CUốNG Liền TạI CHỗ Chuyờn ngành: Chấn thương Chỉnh hình Tạo hình Mã số: 62720129 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN PGS TS Nguyễn Bắc Hùng PGS.TS Phạm Văn Duyệt HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược giải phẫu bàn, ngón tay 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn,ngón tay 1.1.2 Đặc điểm cấp máu ngón tay 1.1.3 Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay .7 1.2 Các hình thái tổn thương khuyết phần mềm ngón tay 1.2.1 Theo đơn vị ngón 1.2.2 Theo vị trí khuyết hổng ngón 1.2.3 Tình trạng khuyết phần mềm 10 1.3.Các phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay .10 1.4 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt chỗ: .11 1.4.1 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt chỗ kiểu ngẫu nhiên 11 1.4.2 Các vạt chỗ kiểu trục 17 1.4.3 Che phủ vết thương khuyết da ngón tay vạt mạch xuyên chỗ .32 1.4 Tình hình nghiên cứu vạt cuống liền chỗ 35 1.4.1 Tình hình nghiên cứu vạt chỗ giới 35 1.4.2 Tình hình nghiên cứu vạt chỗ Việt Nam 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 36 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 37 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 37 2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 37 2.3 Nội dung nghiên cứu 37 2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 2.3.2 Tiêu chí nghiên cứu đặc điểm tổn thương 38 2.3.3 Đánh giá kết sớm 39 2.3.4 Đánh giá kết gần 40 2.3.5 Đánh giá kết xa sau phẫu thuật tháng 42 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 44 2.5 Đạo đức nghiên cứu 44 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đánh giá kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ 45 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 45 3.1.2 Kết phẫu thuật .45 3.1.3 Kết sớm sau mổ … .45 3.1.4 Kết qảu xa sau mổ .45 3.2 Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình khuyết hổng phần mềm vạt cuống liền chỗ 45 3.2.1 Ảnh hưởng đối tượng nghiên cứu đếm kết phẫu thuật 45 3.2.2 Ảnh hưởng đặc điểm tổn thương đến kết phẫu thuật .45 3.3.3 Ảnh hưởng loại vạt áp dụng đến kết phẫu thuật 45 3.3.4 Ảnh hưởng đặc điểm tổn thương, kết phẫu thuật đến kết xa 45 3.3.4 Ảnh hưởng phục hồi chức sau mổ với kết xa sau mổ 45 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ 46 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 46 4.1.2 Kết phẫu thuật … 46 4.1.3 Kết sớm sau mổ … .46 4.1.4 Kết qảu xa sau mổ .46 4.2 Bàn luận yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình khuyết hổng phần mềm vạt cuống liền chỗ 46 4.2.1 Ảnh hưởng đối tượng nghiên cứu đếm kết phẫu thuật 46 4.2.2 Ảnh hưởng loại vạt áp dụng đến kết phẫu thuật 46 4.3.3 Ảnh hưởng đặc điểm tổn thương, kết phẫu thuật đến kết xa 46 4.3.4 Ảnh hưởng phục hồi chức sau mổ với kết xa sau mổ 46 4.3.5 Đề xuất định loại vạt áp dụng cho loại tổn thương .46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: BT: Bệnh nhân Bàn tay ĐM: Động mạch KHPM: Khuyết hổng phần mềm NT: Ngón tay DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ngón tay Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho động mạch gan ngón .5 Hình 1.3 Các ĐM liên cốt mu tay cho nhánh xuyên nối với nhánh xuyên ĐM gan ngón để cấp máu cho mặt mu đốt ngón tay Hình 1.4 Mạch cấp máu ngón tay Hình 1.5 Phân loại khuyết hổng ngón tay Hình 1.6 Các vị trí đứt rời búp ngón theo phân loại Allen Hình 1.7 Các kiểu khuyết phần mềm búp ngón tay 10 Hình 1.8 Các phương pháp đóng khuyết hổng phần mềm búp ngón tay thường sử dụng 10 Hình 1.9 Các đám rối mạch cấp máu cho da .12 Hình 1.10 So sánh mạch cấp máu cho kiểu vạt ngẫu nhiên (trên) kiểu vạt trục mạch 13 Hình 1.11 QVạt dồn đẩy V-Y mặt mu bàn ngón tay che phủ khớp liên đốt xa .13 Hình 1.12 Vạt ô mô 14 Hình 1.13 Vạt da chéo mu ngón tay 15 Hình 1.14 Vạt trung bì che phủ giường móng .16 Hình 1.15 Vạt Atasoy 16 Hình 1.16 Vạt Kutler 17 Hình 1.17 Vạt trục mạch bóc tách bộc lộ cuống mạch để trở thành vạt đảo 17 Hình 1.18 Các vạt mu kẽ ngón .18 Hình 1.19 Vạt diều bay 21 Hình 1.20 Vạt ô mô 23 Hình 1.21 Giải phẫu vạt mạch xun ngón V 24 Hình 1.22 Hình ảnh tổn thương, thiết kế phẫu tích vạt che phủ 24 Hình 1.23 Vạt chuyển đổi vị trí búp 25 Hình 1.24 Vạt Boomerang 26 Hình 2.25 Vạt da hình đảo mu đốt tay cuống ni xi dịng 26 Hình 1.26 Vạt 0'Brien .27 Hình 1.27 Vạt Joshi-Pho 28 Hình 1.28 Vạt chuyển đổi vị trí búp ngón ngón tay 29 Hình 1.29 Vạt da phần búp ngón 30 Hình 1.30 Vạt mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay S.H.Lee cs .31 Hình 1.31 Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay che phủ KHPM BNT kiểu chéo mặt bên S.H.Lee cs 31 Hình 1.32 Vạt mạch xuyên thiết kể theo kiểu xoay (bên trái) kiểu đẩy (bên phải) để che phủ khuyết hổng mặt mu ngón tay 32 Hình 1.33 Vạt mạch xuyên động mạch ngón thiết kế mặt bên xoay để che phủ khuyết hổng phần mềm búp ngón 33 Hình 1.34 Giải phẫu mạch máu vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay 33 Hình 1.35 Khuyết hổng mặt gan bên trụ ngón II che phủ vạt mạch xuyên động mạch liên cốt mu tay 34 Hình 1.365 Vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay mở rộng .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay (BT), đặc biệt ngón tay (NT), phận tinh tế hệ vận động, tham gia vào hầu hết hoạt động lao động sinh hoạt hàng ngày, thực chức vận động tinh vi xúc giác tinh tế Trong chấn thương, khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT tổn thương thường gặp Tuy vết thương bàn tay đơn đe dọa tính mạng bênh nhân điều trị không gây ảnh hưởng đến chức bàn tay, chí dẫn đến tàn phế Có nhiều phương pháp tạo hình sử dụng để che phủ KHPM NT nhằm bảo tồn chức hình thái NT nghĩa đảm bảo yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp mỡ đệm da che phủ KHPM, phục hồi chức vận động tinh vi xúc giác tinh tế ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại hoạt động bình thường Đáp ứng yêu cầu tốt phương pháp tạo hình KHPM NT vạt tổ chức đặc biệt vạt chỗ Tranquilli-Leali người sử dụng vạt tai chỗ để bảo tồn khuyết phần mềm búp ngón tay năm 1935 Từ đến có nhiều tác giả khác áp dụng, tiếp tục hoàn thiện phát triển kỹ thuật Vạt chỗ sử dụng hai dạng vạt ngẫu nhiên vạt: Atasoy, Kutler, Venkataswami, Hueston… Có thể sử dụng dạng vạt trục mạch: vạt O’Brien, vạt hình đảo bên ngón… Vạt chỗ kỹ thuật lựa chọn để che phủ khuyết phần mềm búp ngón tay kỹ thuật có ưu điểm: kỹ thuật tương đối đơn giản thời gian phẫu thuật nhanh khơng làm tổn thương hêm ngón lành, màu sắc cấu trúc vạt tương đồng với xung quanh, bảo tồn mạch máu bảo tồn thần kinh kèm Bệnh nhân phục hồi nhanh chóng chức hình thái bàn ngón tay, nhanh chóng quay lại với cơng việc lao động hàng ngày khơng làm tổn thương thêm ngón lân cận, kỹ thuật tương đối đơn giản, màu sắc cấu trúc giải phẫu nơi cho nhận vạt tương đồng, bệnh nhân phục hồi sớm sau phẫu thuật Tại Việt Nam có số báo cáo việc áp dụng vạt cuống liền chỗ để che phủ KHPM NT Tuy nhiên chưa có đề tài đánh giá cách tỉ mỉ đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết che phủ KHPM NT Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình khuyết hổng phần mềm vạt cuống liền chỗ 42 S0 S1 S2 Khơng có cảm giác vùng phân bố TK (0 điểm) Phục hồi cảm giác đau sâu da vùng phân bố TK (1 điểm) Xuất cảm giác va chạm với loạn cảm (2 điểm) S2+ Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, có loạn cảm (3 điểm) Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, loạn cảm biến mất, chức S3 nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: > 15 mm, trạng thái động > mm (4 điểm) Như S3 phục hồi khơng hồn toàn chức nhận biết hai điểm S3+ S4 phân biệt trạng thái tĩnh: 7-15 mm, trạng thái động 4-7 mm (5 điểm) Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 2-6 mm, trạng thái động 2-3 mm (6 điểm) + Vận động: Biên độ vận động khớp ngón tay : - Ngón 1: Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5 Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15 Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45 - Ngón 2-5: Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45 Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0 Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0 Theo tiêu chuẩn hội phẫu thuật bàn tay Mỹ (ASSH) : - Tốt: Phục hồi chức vận động bình thường điểm - Khá: Phục hồi 75 % biên độ vận động khớp điểm - Trung bình: phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động khớp điểm - Kém: phục hồi 50% biên độ vận động bình thường khớp điểm - Thất bại: Khớp không vận động : -1 điểm + Đánh giá chung kết gần < tháng: 43 Đánh giá dựa theo thang điểm tiêu nghiên cứu kết gần chia làm mức độ: Mức độ tốt: Từ đến 12 điểm Mức độ trung bình: Từ đến điểm Mức độ Xấu: điểm 2.3.5 Đánh giá kết xa sau phẫu thuật tháng + Tình trạng sẹo nơi nhận vạt: sẹo phẳng (1 điểm), sẹo phát (0 điểm), viêm, loét sẹo (-1 điểm), sẹo co kéo (-2 điểm) + Tình trạng sẹo nơi nhận vạt: sẹo phẳng (1 điểm), sẹo phát (0 điểm), viêm, loét sẹo (-1 điểm), sẹo co kéo (-2 điểm) + Chức ngón tay - Chức vận động: Ngón 1:  Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5  Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15  Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45 Ngón 2-5:  Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45  Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0  Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0 + Theo tiêu chuẩn hội phẫu thuật bàn tay Mỹ (ASSH):  Tốt : Phục hồi chức vận động bình thường điểm  Khá: Phục hồi 75 % biên độ vận động khớp điểm  Trung bình: phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động khớp điểm  Kém: phục hồi 50% biên độ vận động bình thường khớp điểm  Thất bại: Khớp không vận động : -1 điểm 44 - Chức cảm giác: Kết phục hồi chức cảm giác theo tiêu chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác Mackinnon-Dellon S0 S1 S2 S2+ Khơng có cảm giác vùng phân bố TK (0 điểm) Phục hồi cảm giác đau sâu da vùng phân bố TK (1 điểm) Xuất cảm giác va chạm với loạn cảm (2 điểm) Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, có loạn cảm (3 điểm) Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, loạn cảm biến mất, chức S3 nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: > 15 mm, trạng thái động > mm (4 điểm) Như S3 phục hồi không hoàn toàn chức nhận biết hai điểm S3+ S4 phân biệt trạng thái tĩnh: 7-15 mm, trạng thái động 4-7 mm ( điểm) Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 2-6 mm, trạng thái động 2-3 mm ( điểm) - Hình thể ngón: + Búp ngón tay trịn bình thường (2 điểm) + Biến dạng mặt mu búp ngón tay (1 điểm) + Biến dạng mặt bên búp ngón tay (0 điểm) + Biến dạng hồn tồn búp ngón tay (-1 điểm) - Móng quặp: tượng móng khơng mọc thẳng mà quặp xuống che búp ngón tay: Khơng ( điểm), có (-1 điểm) - Mức độ hài lịng bệnh nhân với kết phẫu thuật: Rất hài lòng ( điểm), hài lòng ( điểm), khơng hài lịng ( điểm) - Đánh giá chung kết xa: (> tháng) dựa vào: + Đánh giá dựa theo thang điểm tiêu nghiên cứu kết gần chia làm mức độ:  Mức độ tốt: Từ 10 đến 15 điểm  Mức độ trung bình: Từ đến điểm  Mức độ Xấu: điểm 45 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu ghi lại mẫu thu thập số liệu, nhập xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 Các biến định lượng tính tốn tần suất, tỉ lệ tổn thương, hồi phục theo phương pháp phẫu thuật So sánh tỷ lệ kiểm định mối liên quan biến định lượng dùng test χ2 Ngưỡng ý nghĩa thống kê p 15 mm, trạng thái động > mm ( điểm) S3+ Như S3 phục hồi khơng hồn tồn chức nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 7-15 mm, trạng thái động 4-7 mm ( điểm) S4 Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 2-6 mm, trạng thái động 2-3 mm ( điểm) - Thời gian bệnh nhân sử dụng ngón tay sinh hoạt: ngày - Tình trạng vạt (các tính chất vạt da, đảo da che phủ): Sự liền sẹo nơi nhận vạt □ Phẳng: đ □ Phẳng: đ □ Quá phát: đ □ Quá phát: đ □ Loét :0 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ □ Co kéo: -1 đ - Đánh giá kết sau mổ kết sớm sau mổ: □ Tốt: 10-16 điểm □Trung bình: - 10 điểm …………………, Ngày BỆNH NHÂN (Hoặc người giám hộ hợp pháp) □ Xấu: điểm ,tháng , năm 201 NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU 5.2 Kết xa (> tháng) - Tình trạng vạt (các tính chất vạt da, đảo da che phủ): + Sự liền sẹo nơi nhận vạt □ Phẳng: đ □ Quá phát: đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ + Sự liền sẹo nơi cho vạt □ Phẳng: đ □ Quá phát: đ * Chức ngón tay: - Cảm giác: Kết phục hồi chức cảm giác theo tiêu chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác Mackinnon-Dellon S0 Khơng có cảm giác vùng phân bố TK ( điểm) S1 Phục hồi cảm giác đau sâu da vùng phân bố TK ( điểm) S2 Xuất cảm giác va chạm với loạn cảm ( điểm) S2+ Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, có loạn cảm ( điểm) S3 Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, loạn cảm biến mất, chức nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: > 15 mm, trạng thái động > mm ( điểm) S3+ Như S3 phục hồi khơng hồn tồn chức nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 7-15 mm, trạng thái động 4-7 mm ( điểm) S4 Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 2-6 mm, trạng thái động 2-3 mm ( điểm) - Vận động : + Ngón 1:  Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5  Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15  Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45 + Ngón 2-5:  Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45  Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0  Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0 - Theo tiêu chuẩn hội phẫu thuật bàn tay Mỹ (ASSH): □ Tốt : Phục hồi chức vận động bình thường đ □ Khá: Phục hồi 75 % biên độ vận động khớp đ □ Trung bình : phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động khớp đ □ Kém : phục hồi 50% biên độ vận động bình thường khớp đ □ Thất bại: Khớp không vận động : -1 đ - Hài lòng bệnh nhân: □ Rất hài lòng: đ □ Hài lòng: đ □ Khơng hài lịng: đ - Đánh giá kết xa: □ Tốt: 11-15 điểm □Trung bình: 6-10 điểm □ Xấu: điểm …………………, Ngày BỆNH NHÂN (Hoặc người giám hộ hợp pháp) ,tháng , năm 201 NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU ... cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ? ?? nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình. .. mềm ngón tay .10 1.4 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt chỗ: .11 1.4.1 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt chỗ kiểu ngẫu nhiên 11 1.4.2 Các vạt chỗ kiểu trục 17... ngang ngón tay, chéo gan ngón tay, chéo mu ngón tay 10 Hình 1.7 Các kiểu khuyết phần mềm búp ngón tay A: khuyết ngang búp ngón, B: khuyết chéo mu búp ngón, C: khuyết chéo gan búp ngón Cách phân