Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các khuyết hổng phần mềm ở chi dưới: Nhận xét qua 4 trường hợp lâm sàng

Bài viết trình bày đánh giá việc ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các tổn khuyết phức tạp ở chi dưới giúp các bác sĩ có thêm vật liệu tạo hình phù hợp nhất và linh hoạt, giảm thiểu số lần mổ và phục hồi sớm chức năng vùng chi của bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo!

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG TẠO HÌNH CHE PHỦ CÁC KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM Ở CHI DƯỚI: NHẬN XÉT QUA TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Hồng Phúc1, Trần Thiết Sơn2, Lê Nghi Thành Nhân1 1.ĐHYD Huế BV Xanhpôn Hà Nội Email: lenhan_68 @yahoo.com.vn Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 22 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Vạt đùi trước vạt mạch xuyên nghiên cứu sử dụng rộng rải thập niên gần lónh vực tạo hình Với đặc điểm cuống mạch dài, định, đường kính cuống mạch tương đối lớn dạng sử dụng vạt củng phong phú linh hoạt; nửa để lại di chứng nơi cho vạt vạt Đùi trước ngày mở rộng định tạo hình vùng khác thể từ đầu mặt cổ, thân chi thể Từ tháng năm 2014, Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế sử dụng vạt đùi trước dạng khác nhau(cuống liền ngoại vi, dạng phức hợp tự do) để tạo hình che phủ cho tổn khuyết phần mềm phức tạp khoeo cẳng chân bước đầu cho kết tốt chức thẩm mỹ Việc ứng dụng thành công vạt đùi trước tạo hình che phủ tổn khuyết phức tạp chi giúp có thêm vật liệu tạo hình phù hợp linh hoạt; đặc biệt việc sử dụng vạt đùi trước dạng phức hợp tự thành công giúp ứng dụng tốt phẫu thuật tạo hình thì, giúp giảm thiểu số lần mổ phục hồi sớm chức vùng chi bệnh nhân Đây củng xu hướng phẫu thuật tạo hình nói chung A CASE STUDY REPORT: ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN LOWER LIMBS RECONSTRUCTION Le Hong Phuc, Tran Thiet Son, Le Nghi Thanh Nhan Abstract Anterolateral thigh (ALT) flap has been introduced and used widely in plastic surgery in recent decades owing to its pedicle are long, constanly, relativly big diameter; especialy with the versatility in type of flap in using and the donor site minimal morbidity From August- 2014, at the Hue Medical University Hospital four cases with complex soft tissue defect in lower limb has been anatomical reconstructed and covered with ALT flap One distal based pedicle ALT flap for popliteal area coverage, one ALT as propeller flap for articular capsule and anterior surface of knee reconstructed Two composite ALT flaps(ALT-TFL combined) for tendon reconstruction and surface coverage of the distal third of the shin with short-term results are excellent Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật 312 I TỔNG QUAN Y VĂN II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Vạt đùi trước (ĐTN) vạt động mạch xuyên nghiên cứu ứng dụng rộng rãi Song cộng báo cáo mô tả vạt lần vào năm 1984 vạt dựa nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ vạt ngày sử dụng rộng rải Phẫu thuật tạo hình Đặc biệt, vạt có nhiều ưu điểm cuống mạch dài, định, đường kính lịng mạch tương đối lớn cho khối lượng tổ chức lớn lại it di chứng nơi cho vạt Do tính chất sử dụng linh hoạt vạt, nên ngày mở rộng định tạo hình khắp vùng thể với chức che phủ, độn dựng hình tái tạo quan phức tạp với nhiều hình thức sử dụng linh hoạt khác nhau: vạt sử dụng dạng chổ dạng bán đảo đảo(chong chóng), sử dụng dạng chổ có cuống ni ngoại vi(dựa vào vịng nối với động mạch gối ngồi) trung tâm(nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài) Ngoài ra, hình thức sử dụng phổ biến nhiều ứng dụng sử dụng vạt dạng tự kinh điển dạng làm mỏng, dạng chùm hay phức hợp Đặc biệt, vạt có nhiều ưu điểm phẫu thuật tái tạo tổn khuyết phức tạp; điều giúp giảm số lần phẫu thuật, phục hồi sớm giải phẫu chức quan Từ tháng năm 2014 Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - LN, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế ứng dụng vạt đùi trước dạng sử dụng khác để tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm cho trường hợp gối, khoeo, cẳng chân với tổn thương bệnh lý khác vạt đùi trước dạng sử dụng khác nhau: Bệnh án lâm sàng 1: Bênh nhân Nguyễn Xuân Ch, sinh năm 1994, bị khuyết hổng phần mềm rộng phức tạp, lộ gân vùng khoeo bị bỏng Bô xe sau tai nạn giao thơng Trước đó, tuần Bệnh nhân bị tai nạ giao thông sau tai nạn Bệnh nhân bị Chấn Thương sọ não kèm theo Bỏng độ IV diện tích 1,5% Vùng khoeo Bn điều trị ổn định Thần kinh, cắt lọc làm thương tổn vùng khoeo hút áp lực âm để kích thích mọc tổ chức hạt, nhiên sau tuần điều trị tổn khuyết vùng khoeo rộng, khuyết hổng vùng khoeo lộ gân cần che phủ sớn để phục hồi chức vùng gối sớm, tránh cứng khớp Bệnh nhân tạo hình che phủ tổn khuyết Vạt Đùi Trước Ngoài da mở cuống ngoại vi kích thước 18x10cm Vạt sống tốt sau mổ, Bệnh nhân xuất viện sau ngày, vùng tổn khuyết che phủ tốt, vạt có tính thẩm mỹ cao tạo diều kiện để tập phục hồi chức vùng khớp sớm Hình1.1: Khuyết hổng lộ gân vùng khoeo, siêu âm tìm mạch xun thiết kế vạt Hình1.2: Phẫu tích vạt mạch xuyên kẹp tạm thời cuống trung tâm để kiểm tra tưới máu vạt Thắt cuống gần di chuyển đến vùng nhận Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 313 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Hình 1.3: Hình ảnh tái khám sau tháng (vùng cho nhận kết tốt) Bệnh án lâm sàng 2: Võ Đại L, 24 tuổi, mổ khối dị dạng mạch máu vùng đùi cách năm, sau tái phát vào viện khám lâm sàng có hai vết mổ vùng mặt trước dọc bánh chè 10cm, cạnh gối cm, vùng da mặt trước gối dãn mỏng, khối ấn xẹp tăng lại kích thước sau ấn, Siêu âm, chụp mạch cho thấy khối dị dạng Tĩnh mạch 1/3 đùi, mặt gối 1/3 cẳng chân Bệnh nhân lập kế hoạch mổ cắt khối dị dạng, vùng da, bao khớp, phần mềm bị bệnh lý che phủ tái tạo Vạt đùi trước ngồi chong chóng khơng cân đối kích thước 8x25cm Sau mổ ngày vạt bị xung huyết ¼ đầu gần hư thượng bì; nhiên đảm bảo yêu cầu tái tạo bao khớp che phủ mặt trước gối 1/3 đùi cho vùng da bệnh lý cắt bỏ Bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày Hình 2.1: Hình ảnh khối Dị dạng mạch trước mổ Hình 2.2: Hình ảnh mạch xuyên thiết kế vạt giải phóng bờ dạng chong chóng khơng cân đối đưa đến che phủ vùng gối 314 Bệnh án lâm sàng 3: Nguyễn Quốc Tr, 44 tuổi, bị rắn cắn cách ngày nhập viện 15 ngày, sau bị rắn cắn khơng điều trị gì, nhập viện tình trạng tồn thân ổn định, cẳng chân trái 1/3 mặt trược có vết loét nhiểm trùng, lộ gân kích thước 6x8cm, bệnh nhân làm xét nghiệm bổ sung đánh giá chức thận, đông chảy máu quan giới hạn, chụp mạch khơng có bất thường mạch máu; cấy khuẩn cho kết Pseudomonas A Bệnh nhân định phẫu thuật cắt lọc rộng tổ chức hút áp lực âm tự tạo điều trị theo kháng sinh đồ Sau hai tuần điều trị vùng loét có lên tổ chức hạt, cấy khuẩn khơng mọc, cịn lộ gân nhiều vị trí, gân dính nhão; vận động cổ chân hạn chế, lực duỗi cổ chân điểm Bệnh nhân định phẫu thuật lần hai với phươg pháp, cắt lọc tổ chức viêm, hoại tử phần mềm, gân sử dụng vạt đùi trước dạng phức hợp tự nguồn nuôi từ nhánh xuống hai nhánh xuyên(một nhánh cấp máu cho đảo da, nhánh cấp máu cho cân căng mạc đùi) phần cân để tái tạo gân phần da làm mỏng sơ cấp để che phủ bề mặt; trường hợp sử dụng mạch nhận bó mạch chày trước với miệng nối tận- tận Sau mổ ngày vết mổ khô, vùng cho vùng nhận vết mổ liền tốt xuất viện Hình 3.1: Hình ảnh tổn khuyết hình ảnh Siêu âm xác định mạch xuyên vạt Hình 3.2: vạt ĐTN phức hợp phẫu tích ngược dịng bảo tồn rộng ngồi Hình 3.3: vạt đùi trước ngồi phức hợp cắt cuống đưa đến tạo hình vùng nhận Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 315 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Hình 3.4: vạt sống tốt vùng cho vạt vết mổ liền tốt sau ngày Bệnh án lâm sàng 4: Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 52 tuổi, tiền sử bị vết thương hỏa khí vùng 1/3 giữa-dưới mặt sau cẳng chân 35 năm, khơng cso tiền sử đặc biệt nội khoa Trước nhập viện, bệnh nhân lại, sinh hoạt bình thường, cảm giác vận động vùng cẳng bàn chân bình thường; bệnh nhân thấy ngứa, dị cảm vùng sẹo mặt sau cẳng chân Cách ngày nhập viện 2,5 tháng bệnh nhân vị loét, nhiểm trùng điều trị với chăm sóc thay băng chổ dùng kháng sinh đường uống không khỏi Vùng loét chảy mũ, vết loét rộng dần bệnh nhân nhập viện ngày tháng năm 2014 với tình trạng tồn thân ổn định, khơng có hội chứng nhiễm trùng, vùng mặt sau cẳng chân sẹo xấu từ 1/3 đến vùng gót, vùng trung tâm có vết lốt chảy mũ kích thước 5x3cm Sẹo căng, dính vào tổ chức bên Bệnh nhân chẩn đoán sẹo hỏa khí xấu, dính gân gót lt mãn tính vùng mặt sau cảng chân Được định làm xét nghiệm bản, cắt lọc-sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, chụp mạch cẳng chân Kết xét nghiệm khơng có bất thường, giải phẫu bệnh lý kết sẹo xơ mãn tính, chụp mạch máu cho thấy mạch máu vùng cảng chân mềm mại bất thường Tổn thương sau cắt lọc để lộ gân gót, gân gót xơ dính vào tổ chức xùng quanh, bán phần gân gót theo mặt phẳng trước sau kích thước 4x7cm Bệnh nhân hút áp lực âm cải tiến hai liệu trình để làm lên kế hoạch mổ sử dụng vạt đùi trước phức hợp, vạt đùi trước dạng da mở làm mỏng sơ cấp(9x12cm) kết hợp với cân căng đùi(9x6cm) có cuống mạch ni dạng chùm để tạo hình gân gót che phủ bề mặt Kết sau mổ vùng cho đóng trực tiếp dễ dàng, thần kinh vùng đùi bảo tồn, vùng nhận gân gót tái tạo để tăng sức mạnh chống dính, bề mặt che phủ với vạt đùi trước có làm mỏng sơ cấp đảm bảo khẩ che phủ, sức sống tốt khơng thừa tổ chức Hình 4.1: hình ảnh tổn thương loét, bán phần gân gót trước sau cắt lọc làm GPBL 316 Hình 4.2: hình nhánh xuyên da cân dự kiến sử dụng Hình 4.3: thiết kế vạt đùi trước ngoại phức hợp Hình 4.4: gân gót tạo hình tăng cường phủ bề mặt Hình 4.5: kết mổ sau mổ ngày Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 317 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 III BÀN LUẬN Vạt đùi trước ngồi khơng cấp máu từ mạch xuyên nhánh xuống thuộc động mạch mũ đùi ngồi mà cịn cấp máu nhánh từ động mạch gối ngồi vịng mạch quanh gối nên đề xuất việc sử dụng vạt mạch xuyên đùi trước dạng vạt cuống mạch ngoại vi (đầu xa) để che phủ khuyết tổn từ 1/3 đùi đến 1/3 cẳng chân, đặc biệt vùng quanh khớp gối Nhiều báo tác giả Đài loan, Trung quốc, Nhật Hàn quốc bước đầu đề cập đến việc sử dụng vạt đùi trước cuống mạch ngoại vi để che phủ tổn khuyết nhiều nguyên nhân khác vùng 1/3 đùi, gối, 1/3 cẳng chân; Năm 2007, Chen CY báo cáo trường hợp sử dụng vạt ngược dòng để che phủ khuyết vùng gối sau bỏng Tác giả Zhao Y sử dụng vạt để tạo hình sẹo vùng gối 1/3 cẳng chân Thậm chí vạt đùi trước ngồi cuống mạch ngoại vi cịn di chuyển để đóng khuyết da sau lấy vạt đùi trước cuống trung tâm tạo hình vùng khác thể Đối với trường howpj lâm sàng sử dụng cuống ngoại vi với vòng nối động mạch gối ngồi, trước thắt cuống trung tâm chúng tơi kẹp tạm thời để đánh giá khả cấp máu cuống ngoại vi tốt nên không cần sử dụng thêm miệng nối vi phẫu cuống gần để tăng súc sống vạt Và kết vạt đạt yêu cầu che phủ chùng nhận thẩm mỹ chức nưng tốt vùng cho Một dạng sử dụng Vạt đùi trước để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đùi, gối 1/3 cẳng chân sử dụng dạng vạt da mở, da cân nhánh xuyên da nhánh xuống dạng vạt chong chóng bảo tồn cuống vi trung tâm trường hợp cuống vi cuống trung tâm bị thương tổn làm nguồn ni khơng thể hy sinh thêm phần ngoại vi phần trung tâm để xoay vạt; với hình thức ta thiết kế đảo da lệch phía trung tâm(nếu cần xoay ngoại vi) lệch ngoại vi(nếu cần xoay trung tâm) so với vị trí xuyên da nhánh xuyên qua vạt tiếp cận vùng tổn khuyết để che phủ tái tạo dễ dàng Đối với trường hợp trường hợp lâm sàng 2, khối dị dạng mạch máu liên quan đến hệ thống mạng mạch quanh gối nên trường hợp sử dụng dạng chong chóng để bảo tồn cuống trung tâm sử dụng dạng tự Và kết cchúng sử dụng vạt da cân 318 chong chóng với thiết kế lệch trung tâm so với vị trí xuyên da để giúp tăng khoảng cách tiếp cận với vùng vi mặt trước gối, phần cân sử dụng để tái tạo bao khớp Với hình thức đảm bảo khả che phủ giúp cho phẫu thuật viên tạo hình có thêm lựa chọn trường hợp áp dụng vi phẫu thuật có chống định Với tổn khuyết phần mềm cẳng bàn chân, phẫu thuật viên tạo hình hay sử dụng vạt đùi trước Chỉ định vạt dùng cho vùng vùng đầu mặt cổ Tổn thương thường bỏng, u, đặc biệt chấn thương Hơn nữa, cấu trúc giải phẫu vùng cẳng bàn chân gân xương nằm da, lại nuôi dưỡng không tốt, tổn thương dễ lộ gân xương, khó lành nguy nhiễm trùng cao Vì vậy, cần vạt che phủ lớn cấp máu tốt để trám bịt vào chỗ nhiễm trùng Trong đa số trường hợp, vạt sử dụng dạng vạt tự Đặc biệt tính linh hoạt vạt thể phẫu thuật tái tạo thì; đặc biệt tổn khuyết phức tạp nhiều thành phần trường hợp cần sử dụng vạt phức hợp để vừa trám phủ bề mặt vừa để tái tạo tổ chức (gân, xương ) Trong lĩnh vực tạo hình vạt đùi trước ngồi phức hợp vật liệu hiệu để tiến hành phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phức tạp cẳng- bàn chân như: tổn khuyết phần mềm kèm theo gân, xương sau chấn thương hay nguyên nhân viêm xương, u xương, sau cắt sẹo bỏng, khối u mô mềm Các báo riêng biệt tình hình sử dụng vạt rước đùi dạng phức hợp trám phủ tổn khuyết da kèm theo gân, xương ngày phổ biến dần phẫu thuật tái tạo Năm 2000, Lee J.W cộng đánh giá kết tái tạo gân Achille che phủ phần mềm cho trường hợp Jeng Seng-Feng cộng báo cáo trường hợp khuyết hổng phần mềm bề mặt kèm theo gân Achille phẫu thuật tái tạo vạt đù trước cân căng đùi kết theo dõi sau tháng đến năm cho kết tốt, thời gian điều trị rút ngắn chức vùng chi phục hồi tốt Năm 2012, Wong Chin-Ho cộng báo cáo sử dụng vạt đùi trước kết hợp vạt đùi trước để trám phủ tổn khuyết phần mềm lớn kèm theo tổn thương xương sau chấn thương cho trường hợp với kết tốt lâu dài Đối với trường hợp áp dụng củng tương tự tác giả Lee J.W(2000), hay tác giả năm 2012, Houtmeyers Ph cộng báo cáo kết che phủ tái tạo gân Achille gân duỗi ngón cho trường hợp vạt đùi trước kết hợp cân căng cân đùi tự có cuống mạch nuôi Với việc ứng dụng thành công vạt phức hợp để tạo hình tổn khuyết nhiều thành phần mô sẻ giúp giảm bớt số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị; qua giúp phục hồi lại giải phẫu chức chi thể sớm hơn; củng xu hướng phẫu thuật Tạo hình tổn khuyết phức tạp Tài liệu tham khảo Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu, Phạm Thị Việt Dung(2010), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngồi người Việt nam”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Sơ 14, tr 163-173 Ngơ Thái Hưng, Nguyễn việt Tiến, Lê Văn Đồn, Nguyễn Thế Hoàng (2012), “Ứng dụng vạt đùi trươc tự điều trị khuyết hổng phần mềm chi thể”, Tạp chí Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam, Số Đặc Biệt, tr 272-276 Chih-Yuan Chen, Ching-Hua Hsieh, Yur-Ren Kuo, SengFeng Jeng (2007), “An Anterolateral Thigh Perforator Flap from the Ipsilateral Thigh for Soft Tissue Reconstruction around the Knee”, Plastic and Reconstructive Surgery, 120 (2), pp 470-473 Chrisovalantis Lakhiani, Michael R Lee, Michel SaintCyr(2012), “Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap: A Systematic Review”, Plastic and Reconstruction Surgery, 130(6), pp 1254-1268 Fu-Chan Wei, and Samir Mardini(2004), “Free-Style Free Flaps”, Plast Reconstr Surg, 114, pp 910-916 Fu-chan Wei, Vivek Jain, Naci Celik, Hung-chi Chen, David Chwei-Chin Chuang and Chih-hung Lin(2003), “Have We Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery, 109 (7), pp 2219-2226 Houtmeyers Philippe et al(2012), “Reconstruction of the Achille Tendon and overlying Soft Tissue by Free Composite Anterolateral Thigh Flap with Vascularized Fascia Lata”, Journal of Reconstr Microsurgery, 28, pp 205-210 J Collins, O Ayeni, A Thoma(2012), “A systematic review of anterolateral thigh flap donor site morbidity”, Can J Plast Surg, 20(1), pp 17-23 Oămer Oă zkan, MD, O Koray Cosákunfirat, MD, and H Ege Oă zgentas(2004), “The Use of Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstructing Soft Tissue Defects of the Lower Extremities”, Annals of Plastic Surgery, 53, pp 455–461 10 Wolff K.D, Hölzle F.(2005), “Anterolateral Thigh/Vastus Lateralis Flap”, Raising of Microvascular Flaps, pp 41-65 11 Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Mong-Na Lo Huang, Yi-Tien Liu, Yuan-Cheng Chiang, Ming-Chung Yeh, and Fu-Chan Wei(2001), “Free Anterolateral Thigh Flap for Extremity Reconstruction: Clinical Experience and Functional Assessment of Donor Site”, Plastic and Reconstructive Surgery, 107(7), pp 1766-1779 12 Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Yi-Tien, Liu, Ping-Wen Lai(2002), “Versatility of the Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Soft-Tissue Defects: Review of 140 Cases”, Annals of Plastic Surgery, 48 (2), pp 161-166 13 Yur-Ren Kuo, Mei-Hui Kuo, Wen-Chieh Chou, Yi-Tien, Liu, Barbara S Lutz, Seng-Feng Jeng(2003), “One-Stage Reconstruction of Soft Tissue and Achilles Tendon Defects Using a Composite Free Anterolateral Thigh Flap With Vascularized Fascia Lata: Clinical Experience and Functional Assessment”, Annals of Plastic Surgery, 50 (2), pp 149-155 14 Wong Chin-Ho, Ong Siang Yee, Wei F.C(2012), “The Anterolatero thigh- Vastus lateralis conjoint flap for complex defects of the lower limb”, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery, 65, pp 235-239 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 319 ... chức quan Từ tháng năm 20 14 Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - LN, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế ứng dụng vạt đùi trước dạng sử dụng khác để tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm cho trường hợp. .. loét, bán phần gân gót trước sau cắt lọc làm GPBL 316 Hình 4. 2: hình nhánh xuyên da cân dự kiến sử dụng Hình 4. 3: thiết kế vạt đùi trước ngoại phức hợp Hình 4. 4: gân gót tạo hình tăng cường phủ bề... sống vạt Và kết vạt đạt yêu cầu che phủ chùng nhận thẩm mỹ chức nưng tốt vùng cho Một dạng sử dụng Vạt đùi trước để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đùi, gối 1/3 cẳng chân sử dụng dạng vạt da mở,