Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho t máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự đời thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) mang lại diện mạo cho chuyên ngành ghép nói chung ghép thận nói riêng, nhiên việc sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép phức tạp Bên cạnh xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD phổ biến thường quy Cyclosporin Tacrolimus, xét nghiệm Mycophenolic acid xét nghiệm triển khai nhiều nước giới chưa thực Việt Nam, số BN sau ghép bệnh viện Việt Đức có tới 100% định sử dụng Mycophenolic acid (Cellcept Myfotic), việc điều chỉnh liều thuốc dựa theo khuyến cáo hãng sản xuất kinh nghiệm bác sỹ lâm sàng chưa có định lượng Thói quen sử dụng mức liều MPA cho bệnh nhân liệu có đạt nồng độ đích, phù hợp an tồn hay khơng, theo Hội ghép tạng Việt Nam vấn đề tranh cãi Nhiều nghiên cứu cho thấy MPA tác động ức chế q trình sinh tổng hợp dịng tế bào lympho T dòng tế bào liên quan nhiều tới trình thải ghép Vì vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: 1) Khảo sát nồng độ Mycophenolic acid diện tích đường cong (AUC0-12) ngày thứ 3, 10 tháng sau ghép thận 2) Đánh giá mối liên quan nồng độ Mycophenolic acid với đáp ứng miễn dịch thông qua thay đổi số lượng tế bào lymphoT CD3, 4, bệnh nhân ghép thận Đóng góp luận án: Lần Việt Nam, tác giả tiến hành kỹ thuật định lượng nồng độ mycophenolic acid (MPA), kết cho thấy giá trị AUC 0-12 MPA có khác biệt đáng kể bệnh nhân sử dụng thuốc thời điểm ngày, 10 ngày tháng; Nghiên cứu gợi ý vai trò ý nghĩa thực tiễn việc theo dõi nồng độ MPA, giúp cá thể hóa việc sử dụng thuốc chống thải ghép cho bệnh nhân ghép thận sau ghép Cấu trúc luận án :Luận án với 113 trang; Đặt vấn đề: trang; Tổng quan: 38 trang; Đối tượng phương pháp: 16 trang; Kết quả: 23 trang; Bàn luận: 30 trang; Hạn chế nghiên cứu: trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang; 30 bảng, 17 hình, phụ lục CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.2 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng ghép thận 1.2.3 Một số thông số quan trọng hấp thu giám sát nồng độ thuốc Khi ta cho bệnh nhân dùng thuốc, thực tế tất lượng thuốc dùng phát huy tác dụng mà phần Phần có tác dụng phần thuốc vào vịng tuần hồn dạng ngun vẹn (chưa bị chuyển hóa), phần thuốc gọi sinh khả dụng thuốc (bioaviailability-BA), ký hiệu F (Fraction of dose), đơn vị tính % Sinh khả dụng thơng số biểu thị tỷ lệ thuốc vào vịng tuần hồn chung dạng cịn hoạt tính so với liều dùng (F%), tốc độ (Tmax) nồng độ (Cmax) thuốc thâm nhập vào vịng tuần hồn chung Như vậy, để có sinh khả dụng ta phải có lượng thuốc vào vịng tuần hồn Tuy nhiên điều thực trình thâm nhập thuốc vào vịng tuần hồn ln xảy lúc với trình phân bố xuất, nghĩa lượng thuốc vào vòng tuần hồn biến động liên tục theo thời gian Chính người ta sử dụng thông số AUC để trợ giúp AUC diện tích đường cong (biểu diễn biến thiên nồng độ thuốc máu theo thời gian (Cp-t) biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào vịng tuần hồn dạng cịn hoạt tính sau thời gian t Đơn vị tính AUC mg.h/L µg.h/mL AUC0 - ∞ = AUC0 - t + AUCt - ∞ Nếu ta lấy mẫu đủ dài, khoảng – x t1/2 AUC0 – t chiếm khoảng 80% tổng lượng thuốc vào thể chấp nhận Phần cịn lại bỏ qua muốn tính ngoại suy 1.3 Mycophenolic Acid 1.3.1 Nguồn gốc Acid mycophelonic (hay gọi mycophenolate) dạng thuốc ƯCMD sử dụng để chống thải ghép cho BN sau ghép tạng MPA phát từ cuối kỷ 19, có nguồn gốc từ nấm Penicillium brevicompactum Acid mycophenolic biết tên thương mại Cellcept (Mycophenolate mofetil) hàm lượng 250 mg 500 mg, Myfortic có hàm lượng 180 mg 360 mg MPA ức chế emzym cần thiết cho phát triển tế bào B tế bào T MPA hoạt động chủ yếu IMPDH – ghi nhận vào năm 1969 Hình 1.8 Cơ chế trình ức chế tăng sinh tế bào lympho *Nguồn : Antonio Perez-Aytes CS (2010) [33] 4 1.3.2 Dược động học Hình 1.9 Phân bố, chuyển hóa MPA *Nguồn: Antonio Perez-Aytes CS (2010) [33] 1.3.4 Hiệu thuốc Vào năm 1990, ba thử nghiệm lâm sàng lớn tiến hành người ghép thận để chứng minh hiệu lâm sàng MMF Kết cho thấy hiệu vượt trội kết hợp với CsA steroid, việc giảm tỷ lệ thải loại cấp tính tháng sau ghép thận 1.4 Các nghiên cứu MPA 1.4.1 Đánh giá mối quan hệ biến đổi nồng độ MPA với tác dụng thay đổi dòng tế bào lympho T Một nghiên cứu meta anlysis cơng bố năm 2019 phân tích 27 nghiên cứu tồn giới cho thấy có 20 nghiên cứu (tổng số 3382 tổng số 3794 người nhận thận) chứng minh mối liên quan chặt chẽ giá trị MPA AUC 0-12 với thải ghép (Metz CS, 2019) Nghiên cứu Jamali CS bệnh nhân trước sau tháng ghép thận tăng tỷ lệ dòng tế bào lympho TCD4, nhóm bệnh nhân dùng TAC/MPA có tăng tỷ lệ tế bào lympho TCD4 sau ghép so với nhóm dùng TAC/Sirolimus Mahboob Lessan-Pezeshki cộng (2005) nghiên cứu đánh giá thải ghép 16 bệnh nhân ghép thận lần đầu không đái tháo đường cho thấy số lượng tế bào T CD3, CD4, CD8, số lượng tế bào NK CD56 số lượng tế bào B CD20 đếm trước sau ghép không cho thấy khác biệt đáng kể 1.4.3 Một số thử nghiệm lâm sàng lớn giúp đánh giá tình trạng theo dõi kiểm soát nồng độ MPA Tác giả Van Gelder CS nghiên cứu 901 bệnh nhân cho thấy khoảng giá trị MPA AUC0-12 nằm khoảng từ 30 - 60 mg/L.h chấp nhận Việc cho liều sử dụng bệnh nhân dựa cá thể, đánh giá nguy miễn dịch để giá trị AUC rơi vào khoảng giá trị tối ưu Tác giả Gaston CS nghiên cứu 720 bệnh nhân so sánh nhóm sử dụng MMF với liều cố định thay đổi liều thuốc ức chế calcineurin Kết cho thấy thay đổi tác dụng cần đạt nhóm * Ở Việt Nam nay, việc dùng thuốc MPA theo hướng dẫn nhà sản xuất kinh nghiệm bác sỹ lâm sàng, chưa có nghiên cứu đánh giá sử dụng MPA theo dõi kiểm soát thuốc nhóm bệnh nhân ghép thận CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm, thời gian, đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa Hóa sinh; Khoa Thận - Lọc máu, Trung tâm ghép, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Trung tâm Y sinh học Thái Hà 6 2.1.2 Thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành từ 19/2/2014 đến 24/5/2016 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân ghép thận ổn định trung tâm ghép Bệnh viện Việt Đức thời gian hậu phẫu sau theo dõi điều trị Khoa Thận – Lọc máu tới tháng sau - Nhóm chứng: người khỏe mạnh (cho máu, hiến tạng) 2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Tình nguyện tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Tất bệnh nhân độ tuổi, giới ghép thận theo dõi định kỳ tới tháng thứ sau ghép Trung tâm ghép khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức + Sử dụng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch có MPA dùng lần/ngày (Cellcept Myfortic dùng viên/ lần) - Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: + Người khỏe mạnh độ tuổi, giới đáp ứng đủ điều kiện hiến tạng cho máu 2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chuyển đổi sang phác đồ điều trị khơng có MPA q trình theo dõi (sẽ bị loại thời điểm chuyển phác đồ tương ứng) - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu - Mẫu máu lấy không cho kết kiểm tra tế bào lympho T - Các mẫu máu lấy sai quy cách: không thời điểm, máu đông 7 2.1.3.3 Bệnh phẩm - Máu đối tượng nghiên cứu lấy thời điểm (ngay trước uống thuốc) 1, 2, 3, 6, sau uống thuốc vào ngày 3, ngày 10 tháng sau ghép; 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu có 35 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu nghiên cứu ngày 10 ngày sau ghép; 33 bệnh nhân đáp ứng tiêu tới tháng sau ghép Nhóm chứng có 30 người 2.2.3 Các phương pháp kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu - Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án thiết kế 2.2.3.3 Các kỹ thuật thực Xác định số hóa sinh : Creatinin, albumin, GOT, GPT máy AU680 khoa Sinh hóa, Bệnh biện Hữu Nghị Việt Đức Xác định số lượng Hồng cầu, Bạch cầu máy Unicel DxH600 khoa Huyết học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức g Xác định số lượng tế bào lympho T-CD3, T-CD4, T-CD8 Bằng kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (Lympho T-CD3, -CD4, -CD8 enumeration by flow cytometry) trung tâm y tế Thái Hà m Định lượng MPA máu: Trên máy Thermo Scientific Indiko – Mỹ khoa Hóa sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, kỹ thuật CEDIA * Nguyên lý : Dựa Enzym galactosidase biến đổi thành mảnh không hoạt động(ED EA), mảnh liên kết với tạo thành enzyme làm thay đổi màu đo lường Nếu chất phân tích có mẫu thử, kháng thể liên kết với chất phân tích giải phóng mảnh khơng hoạt động, hình thành enzyme hoạt động Nếu chất phân tích khơng có mẫu, kháng thể liên kết với chất liên hợp đoạn không hoạt động, ức chế kết hợp mảnh, không tạo thành enzyme hoạt động Lượng enzyme hình thành làm thay đổi độ hấp thụ tỷ lệ thuận với lượng chất phân tích có mẫu 2.2.4.2 Cơng thức sử dụng nghiên cứu Chúng áp dụng theo quy tắc hình thang của Hồng Thị Kim Huyền để tính AUC, nồng độ thuốc định lượng thời điểm t0, t1, t2, t3, t6, thời điểm t12 có nồng độ thuốc C0 theo biểu đồ diễn biến nồng độ thuốc để tính S1 – S12 AUC0-12 = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7 +S8 +S9 +S10 +S11 +S12 Giá trị tham chiếu ngưỡng AUC đạt : 30 – 60 mg.h/L 2.4 Xử lý số liệu : Xử lý số liệu chương trình Stata 2.5 Xử lý sai số : Chỉ nhóm nghiên cứu tiến hành sở nghiên cứu 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu chấp thuận Bệnh viện Việt Đức, Bộ mơn Miễn dịch Phịng Sau đại học Học viện Quân Y - Nghiên cứu có tham gia tự nguyện bệnh nhân, bệnh nhân hiểu rõ mục đích nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu có quyền dừng lúc với lý khơng có ép buộc 9 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo giới tuổi Nam Nữ Tổng Nhóm tuổi N % n % n % 19 – 29 tuổi 27,3 30,8 10 28,6 30 – 39 tuổi 22,7 46,1 11 31,4 40 – 49 tuổi 18,2 7,7 14,3 50 – 61 tuổi 31,8 15,4 25,7 Tổng 22 100,0 13 100,0 35 100,0 Min – Max 19 – 61 19 – 53 19 – 61 p-values 0,193c - Nhóm tuổi gặp nhiều từ 30-39 chiếm tỷ lệ 31,4% - Tất bệnh nhân độ tuổi lao động với tuổi trung bình 38,17 ± 12,03 - Nam giới chiếm tỷ lệ cao nữ giới 1,7 : (62,9% so với 37,1%) Bảng 3.5 Một số số hóa sinh, huyết học bệnh nhân nghiên cứu trước sau ghép Thời điểm ngày sau ghépa Chỉ số n = 35 Creatinin 118,20 ± 35,70 10 ngày sau ghépb n = 35 123,69 ± 51,24 tháng sau ghépc n = 33 109,27 ± 23,65 Albumin 36,77 ± 1,93 38,26 ± 2,17 41,33 ± 3,64 GOT 23,77 ± 5,77 32,19 ±7,62 26,09 ± 10,64 GPT 41,37± 9,33 29,47 ± 10,23 32,73± 5,79 P pa-b > 0,05 pb-c > 0,05 pa-c > 0,05 pa-b > 0,05 pb-c > 0,05 pa-c > 0,05 pa-b > 0,05 pb-c > 0,05 pa-c > 0,05 pa-b > 0,05 pb-c > 0,05 10 pa-c > 0,05 Hồng cầu 3,70 ± 0,59 3,67 ±0,62 4,12 ± pa-b > 0,05 0,48 pb-c > 0,05 pa-c > 0,05 Bạch cầu 10,35 ± 9,58 ± 9,62 ± pa-b > 0,05 3,99 3,21 2,41 pb-c > 0,05 pa-c > 0,05 - Các số hóa sinh, huyết học thời điểm sau ghép khơng có khác biệt với p > 0,05 1st Q tr 3.2 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhóm thuốc điều trị Nhóm thuốc điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Pred+ Prograf + Cellcept 20 57,2 Pred + Prograf + Myfortic 11 31,4 Pred + Neoral + Cellcept 11,4 35 100,0 Tổng Số bệnh nhân nhóm nghiên cứu điều trị Pred + Prograf + Cellcept chiếm tỷ lệ cao (57,2%), thấp bệnh nhân điều trị Pred + Neoral + Cellcept (11,4%) 3.2.1 Nhóm sử dụng thuốc Cellcept + Neoral (n=4) Bảng 3.7 Thời điểm thay đổi liều thuốc sử dụng Cellcept + Neoral Thời điểm Không thay thay đổi đổi (n, %) Thuốc Cellcept (n=4) 50 % Thay đổi ngày đầu (n, %) Thay đổi -10 ngày đầu (n, %) Thay đổi từ ngày 11 trở (n, %) 0% 25% 25% 11 Neoral 0 (n=4) 0% 0% 100% 0% Chỉnh liều cellcept 10 ngày đầu có bệnh nhân (25%), từ ngày 11 sau có bệnh nhân (25%) Chỉnh liều neoral trong10 ngày đầu bệnh nhân (100%) 3.2.2 Nhóm sử dụng Cellcept + Prograf (n=20) Bảng 3.8 Thay đổi liều thuốc sử dụng Cellcept + Prograf Thời điểm thay đổi Thuốc Cellcept (n=20) Prograf (n=20) Không thay đổi (n, %) 0% 0% Thay đổi ngày đầu (n, %) 5% 45% Thay đổi -10 ngày (n, %) 15% 40% Thay đổi từ ngày 11 trở (n, %) 16 80% 15% Chỉnh liều cellcept ngày đầu có bệnh nhân (5%), từ 3- 10 ngày có bệnh nhân (15%), từ ngày 11 sau có 16 bệnh nhân (80%) Chỉnh liều prograf ngày đầu có bệnh nhân (45%), từ 3- 10 ngày có bệnh nhân (40%), từ ngày 11 sau có bệnh nhân (15%) 3.2.3 Nhóm sử dụng Myfortic + Prograf (n = 11) Bảng 3.9 Thay đổi liều thuốc sử dụng Myfortic + Prograf Thời điểm thay đổi Thuốc Myfortic Không thay Thay đổi Thay đổi Thay đổi đổi trong -10 từ đầu ngày 11 trở (n, %) (n, %) (n, %) (n, %) 0 12 (n=11) 0% 0% 18,2% 81,8% Prograf 3 (n=11) 0% 45,4% 27,3% 27,3% Chỉnh liều cellcept ngày đầu khơng có bệnh nhân (0%), từ 3- 10 ngày có bệnh nhân (18,2%), từ ngày 11 sau có bệnh nhân (81,8%) Chỉnh liều prograf ngày đầu có bệnh nhân (45,4%), từ 310 ngày có bệnh nhân (27,2%), từ ngày 11 sau có bệnh nhân (27,3%) 3.3 Đánh giá biến đổi nồng độ thuốc MPA Bảng 3.10 Động học nồng độ MPA theo thời gian ghép ngày sau ghép Mean Median Range ± SD C0 (mg/L) C1 (mg/L) C2 (mg/L) C3 (mg/L) C6 2,32 ± 1,9 6,1 4,72 8,90 ± 7,3 6,57 6,26 ± (mg/L) 3,06 AUC 50,10 0,1 – 1,57 ± 6,9 1,38 1,0 – 6,31 ± 16,0 5,15 0,80 – 7,83 ± 27,1 5,5 3,94 3,87 ± Mean Median Range ± SD 1,47 6,69 ± 10 ngày sau ghép 16,1 2,9 45 1,4 3,8 7,2 5,7 4,27 0,20 – 2,51 ± 16,2 1,50 11,03 41,87 Mean ± Median Range SD 4,25 0,80 - 6,51 ± tháng sau ghép 2,4 42,1 0,2 – 2,29 ± 8,8 1,40 0,8 – 14,37 ± 16,9 12,32 1,0 – 9,00 ± 18,2 6,17 0,9 – 7,60 ± 18,7 5,80 0,6 – 3,43 ± 7,6 1,82 10,73 – 60,26 ± 0,70 – 6,30 15,2 1,10 – 47,60 7,3 1,90 – 31,50 5,6 1,90 – 26,80 2,9 0,90 – 8,60 53,05 18,50 – 13 (mg.h/L) ± 3,45 Creatini 118,20 n ± 94,45 ±14,50 116 ± (µmol/L) 59 – 123,69 240 ± 35,70 112 82,3 25,87 69 – 109,27 298 ± 23,65 129,05 110 193 51,24 Ở thời điểm ngày, 10 ngày tháng sau ghép cho thấy MPA tăng mạnh đầu sau uống Sau ghép ngày 10 ngày MPA đạt đỉnh thứ 2; tháng đạt đỉnh thứ Bảng 3.13 Cmax đạt ngày, 10 ngày tháng theo trung vị Thời Cmax ngày Cmax 10 ngày Cmax tháng điểm n % n % n % C1 12 34,3 11 31,4 19 57,6 C2 13 37,1 15 42,8 21,2 C3 22,9 22,9 24,2 C6 5,7 2,9 0,0 Tổng 35 100,0 35 100,0 33 100,0 Ở thời điểm ngày 10 ngày Cmax tập trung chủ yếu C2 (37,1% - 42,8%), thời điểm tháng Cmax tập chung chủ yếu C1 với tỷ lệ 57,6% Bảng 3.14 Mức C0 vào thời điểm sau ghép Ngày lấy mẫu C0 Thấp (2,5 mg/L) 1,99 ± 0,33 1,5 – 2,5 (n=15) (42,86%) 4,19 ± 1,33 2,6 – 6,9 (n=10) (28,57%) 1,94 ± 0,32 1,5 – 2,4 (n=14) (40%) 8,8 1,87 ± 0,28 1,5 – 2,3 (n=10) (28,57%) 3,75 ± 1,28 2,6 – 6,3 (n=12) (36,4%) (n=1) (2,86%) Pa-b= 0,68 Pa-c= 0,34 Pb-c= 0,57 Pa-c= 0,40 C0 ngày sau ghép có: 15 bệnh nhân đạt nồng độ theo yêu cầu (42,86%), có 20 bn bệnh nhân khơng đạt nồng độ thuốc chiếm 57,14% C0 10 ngày sau ghép có 14 bệnh nhân có nồng độ thuốc đạt yêu cầu (40%), 21 bệnh nhân có nồng độ thuốc khơng đạt (60%) C0 tháng sau ghép có 10 bệnh nhân đạt nồng độ thuốc theo yêu cầu (33,3%); Có 23 bệnh nhân (69,7%) không đạt nồng độ thuốc Bảng 3.15 Mức AUC0 – 12 vào ngày lấy mẫu Ngày lấy mẫu AUC0 – 12 Thấp (< 30 mg.h/L) Đạt (30- 60 mg.h/L) Cao (>60 mg.h/L) ngàya (n=35) 10 ngàyb (n=35) thángc (n=33) X �SD (min - max) X �SD (min - max) X �SD (min - max) n, % n, % n, % 20,03 ± 3,45 11,03 – 29,05 (n= 5) (14,29%) 42,79 ± 6,02 33,05 – 54,4 (n=18) (51,43%) 73,61 ± 10,62 60,8 – 94,45 (n=12) (34,28%) 23,88 ± 5,64 10,73 – 28,9 (n=9) (25,71%) 45,38 ± 7,43 32,45 – 57,6 (n=23) (65,71%) 69,02 ± 11,66 60,45 – 82,3 (n=3) (8,57%) 20,68 ± 3,08 18,5 – 22,85 (n=2) (6,06%) 45,11 ± 8,25 30,7 – 59,05 (n=17) (51,52%) 84,33 ± 97,98 61,05 – 129,05 (n=14) (42,42%) P pa-b= 0,31 pa-c= 0,92 pb-c= 0,47 pa-b= 0,24 pa-c= 0,35 pb-c= 0,92 pa-b= 0.52 pa-c= 0,11 pb-c= 0,23 AUC0 – 12 thời điểm ngày có 18 bệnh nhân đạt (51,43%) 17 bệnh nhân không đạt (48,57%) AUC0 – 12 thời điểm 10 ngày có 23 bệnh nhân đạt (65,71%) 17 bệnh nhân không đạt (34,28%) AUC0 – 12 thời điểm tháng có 17 bệnh nhân đạt (51,52%) 16 bệnh nhân không đạt (48,48%) 15 3.4 Sự biến đổi số lượng tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 tỷ lệ TCD4/TCD3 bệnh nhân ghép thận Bảng 3.22 Biến đổi số lượng dòng tế bào Lympho T trước sau ghép Loại tế bào Trước ghép Sau ghép p- (n=35) (n=30) values TCD3 (tế bào/µL) 1690,31 ± 503,45 2069,14 ± 1374,4 0,222g TCD4 (tế bào/µL) 549,51 ± 211,72 729,46 ± 515,69 0,036g 33,36 ± 9,83 35,49 ± 13,77 0,413g 1134,37 ± 431,07 1373,03 ± 0,368g Tỷ lệ TCD4/TCD3 (%) TCD8 (tế bào/µL) 1004,71 g Willcoxon signrank test Số lượng loại tế bào lympho T sau ghép tăng lên so với trước ghép, nhiên có dạng TCD4 có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Bảng 3.24 Liên quan AUC0 – 12 với số lượng tế bào TCD4 thời điểm 10 ngày (n=35) TCD4 AUC0 – 12 Tăng Tổng Giảm (mg.h/L) Thời điểm 10 ngày n % n % n % Thấp(60 mg.h/L) 8,4 9,1 8,57 Tổng 24 100,0 11 100,0 35 100 χ2; p-values χ2=0,3854; p= 0,825 AUC0 – 12 đạt 23 bệnh nhân, 17 bệnh nhân tăng TCD4 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1.Đặc điểm tuổi giới Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ghép thận lựa chọn ngẫu nhiên, song thấy tỷ lệ bệnh nhân nam cao so với bệnh nhân nữ (với tỷ lệ 62,9 % 37,1 %) Nhiều nghiên cứu giới với cách chọn mẫu ngẫu nhiên bệnh nhân ghép thận cho thấy tỷ lệ nam cao nữ, thường chiếm 50 % 17 4.1.3 Cân nặng môt số số hóa sinh Cân nặng trung bình nhóm nghiên cứu mức trung bình.Nhiều nghiên cứu giới việc tối ưu hóa liều thuốc MPA theo cân nặng giúp đạt SKD đích thuốc Với nghiên cứu này, nhằm đánh giá nồng độ thuốc khoảng thời gian ổn định sau ghép lựa chọn cân nặng mức trung bình phù hợp Nghiên cứu cho thấy giá trị albumin, GOT, GPT, số lượng hồng cầu bạch cầu bệnh nhân không thay đổi nhiều q trình điều trị, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê; Theo Hariharan nồng độ creatinin/HT năm đầu sau ghép có giá trị tiên lượng kết lâu dài sau ghép Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ creatinine máu thời điểm creatinine khơng có khác biệt 4.2 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Trong nghiên cứu này, tất bệnh nhân sử dụng phác đồ gồm thuốc thuộc nhóm ức chế calcineurin thuốc thuộc nhóm mycophenolic acid Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu dùng Tacrolimus (Prograf) có tỷ lệ cao hẳn Điều phù hợp với xu hướng sử dụng thuốc ức chế miễn dịch bệnh lý ghép thận Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, thuốc tacrolimus cyclosporin định lượng thường xuyên, bác sĩ điều trị dựa vào điều chỉnh liều thuốc để trì mức nồng độ đáy giới hạn mục tiêu, thuốc điều chỉnh thay đổi liều nhiều lần cho phù hợp với mục tiêu điều trị; thuốc MPA chưa định lượng thường xuyên thay đổi thuốc theo kinh nghiệm, q trình điều trị bệnh nhân chưa chỉnh liều liên tục 18 4.3 Đánh giá biến đổi nồng độ thuốc MPA Liệu pháp ức chế miễn dịch với cá thể đòi hỏi chiến lược tốt để tránh độc tính liên quan đến thuốc trì hiệu Rất nghiên cứu đánh giá tính hữu ích lâm sàng việc theo dõi thuốc điều trị (TDM) MPA ghép tạng theo hướng triển vọng, chúng đưa kết trái ngược MPA chất ức chế mạnh, có chọn lọc đảo ngược inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH), dẫn đến việc ngừng tăng sinh tế bào lympho T B Mycophenolate mofetil EC-mycophenolate natri thủy phân hoàn toàn thành MPA esterase thành ruột, máu, gan mô MPA gắn 97-99% với albumin huyết bệnh nhân có chức gan thận bình thường Sau dùng mycophenolate mofetil, nồng độ tối đa MPA thường xuất 1-2 Đỉnh thứ cấp diễn biến theo thời gian nồng độ MPA, tuần hoàn gan ruột, thường xuất 6-12 sau dùng thuốc Điều đóng góp khoảng 40% vào diện tích đường cong nồng độ-thời gian huyết tương (AUC) Thời gian bán thải trung bình MPA từ đến 17 MPA hiển thị thay đổi dược động học đối tượng đối tượng Do MPA có cửa sổ điều trị hẹp thay đổi lớn cá thể việc theo dõi thuốc điều trị (TDM) diện tích đường cong nồng độ - thời gian 12 (giờ) phơi nhiễm (AUC 0-12 ) MPA (MPA-AUC 0-12 ) cần thiết để cải thiện kết lâm sàng Chúng nghiên cứu thay đổi nồng độ MPA thời điểm ngày, 10 ngày tháng sau ghép cho thấy MPA tăng mạnh đầu sau uống Sau ghép ngày 10 ngày MPA 19 đạt đỉnh thứ 2; tháng đạt đỉnh thứ Nồng độ đỉnh bệnh nhân dao động từ 3,0 – 47,6 mg/L; có 7/35 bệnh nhân khơng thay đổi thời điểm đạt nồng độ đỉnh vào ngày lấy mẫu khác Ở thời điểm ngày 10 ngày Cmax tập trung chủ yếu C2 (37,1% - 42,8%), thời điểm tháng Cmax tập chung chủ yếu C1 với tỷ lệ 57,6% Trong nghiên cứu này, tính diện tích đường cong thời gian 12 mẫu máu thu thập thời điểm 0, 1,2, từ uống thuốc Việc theo dõi biến đổi nồng độ thuốc theo thời gian vòng 12 tiếng thước đo tốt song cịn nhiều khó khăn việc tuân thủ thời gian lấy mẫu, thời điểm thu thập mẫu kéo dài gây nhiều bất tiện bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định đặc biệt điều kiện kinh tế đa phần bệnh nhân không cho phép Tác giả Mathew CS Ấn Độ nghiên cứu bệnh nhân sử dụng kết hợp mycophenolate mofetil (MMF) tacrolimus cho kết diện tích đường cong AUC 0-12 xác việc lấy mẫu tính cho đầu sau dùng thuốc bao gồm Cmax Tác giả Fleming CS nhóm bệnh nhân sử dụng MMF kết hợp cyclosporin cho thấy diện tích đường cong đầu sau uống phản ánh AUC 12 Như vậy, nghiên cứu chọn thời điểm lấy mẫu định lượng nồng độ MPA máu đầu sau uống thuốc đảm bảo phản ánh diện tích đường cong AUC0-12 Việc lựa chọn thời điểm đánh giá AUC phụ thuộc nhiều vào thời gian bán thải thuốc, thời gian đạt nồng độ lớn (tmax) Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian t max bệnh nhân ghép thận có sử dụng thuốc ngày đầu sau ghép thường dao 20 động lớn trung bình khoảng từ đến đầu ổn định dần, đa số thời điểm nằm đầu sau uống từ tháng thứ trở Do đó, nghiên cứu chọn thời điểm 0,1,2,3 đảm bảo phù hợp để đánh giá AUC 0-12 giai đoạn đến tháng sau ghép Mối quan hệ AUC0-12 với tỷ lệ thải ghép rõ ràng, thêm vào đó, sử dụng liều cố định MPA cho tất trường hợp ghép thận việc đem lại hiệu tác dụng không mong muốn không giống khác biệt nhiều yếu tố thể như: cân nặng, q trình chuyển hóa thuốc thể Việc theo dõi AUC 0-12 hỗ trợ cho q trình cá thể hóa liều thuốc Ngay nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn ngày đầu giai đoạn dùng thuốc với nồng độ cố định kết cho thấy: Thứ nhất, có khác biệt giá trị AUC 0-12 nhóm có nồng độ C0 khác Thứ hai, nhóm khơng đạt nồng độ đích thời điểm C0 AUC đạt lên tới 22,2% nhóm đạt giá trị đích C0 lại có giá trị AUC khơng đạt lên tới 33,3,% Thêm nữa, nhóm có giá trị AUC đạt có tỷ lệ 16,7% gặp phải tác dụng không mong muốn thuốc Như vậy, liều uống với cá thể để đạt mục tiêu khác Các nghiên cứu khác cho kết tương tự 4.3.1 Mối liên quan nồng độ C0 với AUC0-12 thời diểm ngày sau ghép Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ AUC khơng đạt 10/35 = 28,57%, thấp so với nhiều nghiên cứu giới AUC không đạt thuốc MPA không gây khó chịu cho người bệnh theo Arns W, Breuer S cộng (2005) Nghiên cứu T van Gelder cs 21 (2010) tuần đầu sau ghép, nồng độ MPA có liên quan nhiều đến tỷ lệ thải ghép cấp 4.3.2 Mối liên quan nồng độ C với AUC0-12 thời điểm 10 ngày sau ghép Thời điểm 10 ngày đầu thời điểm nằm khoảng thời gian thải ghép nguyên nhân gây độc tế bào (vai trò tế bào lympho T) Giai đoạn kéo dài từ ngày đến tháng chọn thời điểm 10 ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, khơng thấy khác biệt AUC0-12 ba nhóm có nồng độ thuốc khác thời điểm C0 có tăng rõ rệt tỷ lệ bệnh nhân đạt AUC0-12 đích tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ MPA ngưỡng có tác dụng khơng mong muốn giảm mạnh so với thời điểm ngày đầu sau ghép 4.3.3 Mối liên quan nồng độ C0 với AUC0-12 thời điểm tháng sau ghép Ở thời điểm tháng sau ghép, có khác biệt giá trị trung bình AUC0-12 nhóm có nồng độ C khác (p 41 mg.h/L có liên quan chặt 22 chẽ đến tình trạng thải ghép (p = 0,0081); đồng thời sinh khả dụng MPA yếu tố tiên lượng kết sau ghép (như thải ghép, chết…) nhiều sinh khả dụng thuốc ức chế calcineurin 4.4 Sự biến đổi số lượng tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 tỷ lệ TCD3/TCD4 bệnh nhân ghép thận Ba chế khác góp phần vào hiệu MPA việc ngăn chặn việc từ chối mảnh ghép ứng dụng khác Đầu tiên, MPA tạo trình apoptosis tế bào lympho T hoạt hóa, loại bỏ tế bào nhân phản ứng với kích thích kháng nguyên Thứ hai, cách làm cạn kiệt nucleotide guanosine, MPA ngăn chặn q trình glycosyl hóa biểu số phân tử kết dính, làm giảm việc tuyển dụng tế bào lympho bạch cầu đơn nhân vào vị trí viêm thải ghép Thứ ba, cách làm cạn kiệt nucleotide guanosine, MPA làm cạn kiệt tetrahydrobiopterin, đồng yếu tố tạo nên dạng cảm ứng nitric oxide synthase iNOS MPA ngăn chặn việc sản xuất iNOS NO mà hậu tổn thương mô peroxynitrite trung gian Tại thời điểm 10 ngày sau ghép, số lượng tế bào TCD4 cao so với thời điểm trước ghép (p= 0,036), số lượng TCD3, TCD8 tỷ lệ TCD4/TCD3 thay đổi khơng có ý nghĩa (p > 0,05), ghép thận dùng thuốc cải thiện rõ chức tạo máu Nghiên cứu Kamburova CS cho thấy có tăng tế bào CD4 bệnh nhân tất thời điểm sau ghép 3,6,12 24 tháng so với thời điểm trước ghép Nghiên cứu Al-Akash cộng cho thấy, nhóm bệnh nhân có sử dụng MPA có tế bào lympho T CD4, CD8 máu ngoại vi giamr giải thích hiệu tích lũy, số 23 lượng tế bào lympho T nên kiểm tra nhiều thời điểm khác kéo dài sau ghép Mahboob Lessan-Pezeshki cộng (2005) nghiên cứu 16 bệnh nhân ghép thận lần đầu không đái tháo đường qua theo dõi dòng tế bào lympho T máu ngoại vi, hai nhóm dựa thải ghép tuần sau ghép: nhóm I (n = 9) khơng có biểu thải ghép nhóm II (n = 7) với có biểu thải ghép, kết cho thấy số lượng tế bào T CD3, CD4, CD8 trước sau ghép không cho thấy khác biệt đáng , lượng CD3 (62% so với 69,7%) CD4 (35% so với 41,3%) tăng nhóm II giai đoạn tiền thải ghép Kết nghiên cứu cho thấy AUC0 – 12 đạt 23 bệnh nhân, 17 bệnh nhân tăng TCD4, có 3/17 bệnh nhân đạt AUC mức 30 – 40 mg.h/L, 9/17 bệnh nhân có AUC từ 40 – 50 mg.h/L bệnh nhân có AUC từ 50 – 60 mg.h/L ; có 18 bệnh nhân tăng TCD8, có 13 bệnh nhân tăng TCD4 TCD8; AUC – 12 không đạt bệnh nhân 29,16%; Có 22 trường hợp khơng chỉnh liều có TCD4 tăng so với trước ghép, trường hợp tăng 1300 tế bào/mL Có trường hợp chỉnh liều trường hợp có tăng TCD4 so với trước ghép Như vậy, ta thấy việc điều trị sử dụng thuốc MPA bệnh nhân làm tăng TCD4, chưa hiệu mong muốn, gây thải ghép; việc dùng thuốc theo khuyến cáo chưa phù hợp với bệnh nhân Việt Nam cần đánh giá lại thời gian dài hơn; thời gian theo dõi cịn ít, nên tác động thuốc nên dòng tế bào lympho T chưa thể rõ ràng Như vậy, việc tính AUC0-12, nghiên cứu chúng tơi thấy cần ý định lượng dòng tế bào lympho T để có thay đổi 24 phù hợp, tránh khơng liều dẫn đến tình trạng thải ghép HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU - Số bệnh nhân ít, chưa theo dõi thời gian dài - AUC chưa lấy nhiều thời điểm - Chưa so sánh nhóm sử dụng MPA/Tac với nhóm MPA/CsA; nhóm sử dụng Cellcept nhóm sử dụng Myfortic KẾT LUẬN Biến đổi nồng độ Mycophenolic acid (AUC0-12) bệnh nhân sau ghép thận Nồng độ thuốc Mycophenolic acid đạt đỉnh sau uống thuốc; sinh khả dụng thuốc phần lớn chưa đạt yêu cầu thời điểm kiểm tra sau ghép C0 ngày sau ghép 2,32 ± 1,47 mg/L có: 15 bệnh nhân đạt nồng độ theo yêu cầu (42,86%), 20 bn không đạt nồng độ thuốc (57,14%); C0 10 ngày sau ghép ,57 ± 1,38 mg/L có 14 bệnh nhân có nồng độ thuốc đạt yêu cầu (40%), 21 bệnh nhân có nồng độ thuốc không đạt (60%); C0 tháng sau ghép 2,29 ± 1,40 mg/L có 10 bệnh nhân đạt nồng độ thuốc theo yêu cầu (33,3%), có 23 bệnh nhân (69,7%) khơng đạt nồng độ thuốc Tại ngày 10 sau ghép Cmax tập trung chủ yếu C2 (37,1% - 42,8%), tháng Cmax tập chung chủ yếu C1 với tỷ lệ 57,6% AUC0 – 12 thời điểm ngày 50,10 ± 3,45 (mg.h/L) có 18 bệnh nhân đạt (51,43%) 17 bệnh nhân không đạt (48,57%); AUC – 12 thời điểm 10 ngày 41,87 ± 14,5 (mg.h/L) có 23 bệnh nhân đạt (65,71%) 17 bệnh nhân không đạt (34,28%); AUC – 12 thời điểm tháng 60,26 ± 25,87 (mg.h/L) có 17 bệnh nhân đạt (51,52%) 16 bệnh nhân không đạt (48,48%) AUC0-12 C0 mối tương quan tất ngày lấy mẫu Liên quan nồng độ Mycophenolic acid với thay đổi số lượng tế bào lymphoT CD3,4,8 bệnh nhân sau ghép thận 25 Sử dụng thuốc MPA với nồng độ theo khuyến cáo chưa phù hợp cho bệnh nhân nên tăng số lượng tế bào lympho T (nhất TCD4) sau ghép phần lớn bệnh nhân - Số lượng loại tế bào TCD sau ghép tăng lên so với trước ghép, nhiên có dạng TCD4 tăng có ý nghĩa thống kê (p