hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và điều trị rắn cắn phổ cập cho sinh viên khối ngành khoa học sức khỏe 2021 phổ cập mới. mục tiêu: 1. Phân loại được các loài rắn 2. Phân biệt được rắn độc và rắn không độc 3. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng khi bị rắn độc cắn 4. Hiểu được các triệu chứng lâm sàng rắn cắn. 5. Xử trí đúng cách tại hiện trường sau khi bị rắn cắn 6. Điều trị rắn cắn tại bệnh viện 7.Liệt kê được các biện pháp phòng ngừa rắn cắn
RẮN ĐỘC CẮN MỤC TIÊU Phân loại loài rắn Phân biệt rắn độc rắn khơng độc Phân tích triệu chứng lâm sàng bị rắn độc cắn Hiểu đượccác triệu chứng lâm sàng rắn cắn Xử trí cách trường sau bị rắn cắn Điều trị rắn cắn bệnh viện 7.Liệt kê biện pháp phòng ngừa rắn cắn ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Khái niệm: Theo WHO, Bị rắn cắn tử vong vấn đề thuộc lĩnh vực y tế dự phịng đặc biệt quan trọng vùng nơng thơn nhiệt đới Châu á, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh Papua New Guinea Những người nông dân trẻ em đối tượng bị ảnh hưởng nhiều Việc đánh giá dịch tễ học tỷ lệ bị nhiễm độc tử vong gặp khó khăn gặp phải số vấn đề thấy rõ Tỷ lệ rắn cắn tử vong rắn cắn thơng báo khơng đầy đủ nhiều nạn nhân (20-70% số nghiên cứu) không tới sở khám điều trị khơng ghi chép lại nước ta hàng năm có khoảng 30.000 ca rắn cắn khơng có số liệu tỷ lệ tử vong Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm 1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong 22% Tuy nhiên tổng số ca rắn cắn hàng năm toàn giới khoảng 2,5 triệu với khoảng 10.000 ca tử vong Hơn nữa, số người chịu tàn phế rắn cắn cao so với số ca tử vong Hầu hết tỷ lệ mắc tử vong rắn cắn giới thuộc khu vực Nam Đông Nam châu Á, Tiểu khu vực Saharan châu Phi, Trung Mỹ Nam Mỹ 1.2 Phân loại: Phân loại tầm quan trọng (hậu nhiễm độc) với loại rắn (theo WHO): + Các loại rắn thuộc nhóm - có ý nghĩa quan trọng mặt y tế: rắn có độc tính cao, thường gặp phân bố rộng rãi gây nên tỷ lệ bị nhiễm độc, tử vong tàn phế cao Thuộc nhóm có rắn Hổ mang miền Bắc (Naja atra) nam (N kaouthia), rắn Cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) nam (B candidus), rắn Chàm quạp (Calloselasma rhodostoma, miền Nam), rắn Lục tre (Crypteltrops alborabris) nước rắn Lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus) + Các loại rắn thuộc nhóm - có ý nghĩa quan trọng y tế (nhưng nhóm 1); Các rắn có độc tính cao gây ngộ độc, tử vong tàn phế thiếu số liệu lâm sàng dịch tễ và/hoặc, cắn người (do chu kỳ hoạt động, hành vi, nơi cư trú rắn ưa thích vùng dân cư Thuộc nhóm có rắn Cạp nia đầu đỏ (ở Đồng Nai, B flaviceps), rắn Hổ mèo (N, slamensis, miền Nam), rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus, miền Bắc), rắn Hổ chúa (Ophiophagus hanah, nước), rắn Lục xanh (Viridovipera stejnegeri, miền Bắc Trung) rắn Cạp nong (B, fasciatus) Theo tổng kết gánh nặng rắn cắn toàn cầu, số 21 khu vực phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao thuộc khu vực có tỷ lệ tử vong rắn cắn cao Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn nguyên nhân ngộ độc nhập viện hàng đầu, rắn Hổ mang loại rắn thường gặp 1.3 Cơ chế tác dụng: 1.3.1 Các độc tố thần kinh: Các độc tố thần kinh thành phần nọc độc kinh điển gây nhiễm độc chết người Có nhiều loại độc tố thần kinh lồi động vật khác có nọc độc Một số loại độc tố gây liệt mềm, số loại khác gây tăng kích thích phần hệ thần kinh (loại không bật nọc rắn) Các độc tố thần kinh gây liệt nói chung gây liệt mềm liệt hơ hấp, độc tố kinh điển rắn gây nhiều trường hợp tử vong vùng nông thôn thuộc khu vực nhiệt đới Các độc tố điểm nối thần kinh tiền synape gây tổn thương sợi trục đầu mút dây thần kinh tiền synape Tác dụng dẫn tới tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh khoản thời gian ngắn, theo sau việc ngừng giải phóng tất chất dẫn truyền thần kinh gây liệt không hồi phục Trên lâm sàng bệnh nhân biểu liệt mềm tiến triển Các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh hậu synape tác dụng chủ yếu lên vân, gây liệt mềm tiến triển tác dụng tế bào cách gắn có hồi phục vào thụ thể acetylcholine cuối vận động Các độc tố thần kinh tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh tiền synape hậu synape 1.3.2 Độc tố với cơ: Các độc tố với có hai loại tác dụng độc với cơ: chỗ vùng bị cắn/đốt toàn thân Loại tác dụng toàn thân có ý nghĩa lâm sàng Các độc tố gây tiêu toàn thân đặc biệt quan trọng số nọc rắn, với người dẫn đến tiêu vân gây tử vong Các độc tố gây tiêu vân toàn thân độc tố phospholipase A2, số trường hợp giống với độc tố thần kinh tiền synape (ví dụ notexin nọc rắn Tiger Australia), tác dụng gây độc với qua vị trí khác với vị trí tác dụng độc tố thần kinh 1.3.3 Độc tố với tim: Người ta mô tả số “độc tố với tim” loại phospholipase A2 số loại nọc rắn, độc tố nói chung hầu hết độc tố tế bào gây tổn thương tế bào loại trừ tổ chức 1.3.4 Các độc tố với q trình đơng máu: Nhiều loại nọc rắn tác dụng lên q trình đơng máu người Mặc dù tên gọi yếu tố tiền đông máu phản ánh xác tác dụng chủ yếu độc tố tác dụng lâm sàng phức tạp nhiều khó phát Trong trạng thái đơng máu bình thường, việc hình thành cục máu đơng nhờ sợi fibrin liên kết với xuất nút trắng tiểu cầu vị trí chảy máu Cục máu bảo vệ khỏi hệ thống tiêu sợi huyết trình hàn gắn thành mạch xuất 1.3.5 Các độc tố với thận: Tổn thương thận nhiễm nọc độc tượng gặp, xảy sau nhiễm nhiều loại nọc độc, ví dụ hậu thứ phát tụt huyết áp nọc độc gây tổn thương nhiều ô xy với thận, lắng đọng sản phẩm phụ bệnh lý đông máu tiêu vân nọc độc gây Tuy nhiên, vài loại rắn dường nọc độc có độc tố trực tiếp với thận gây suy thận nặng nề Cũng trường hợp sau bị rắn cắn xuất tổn thương thận nặng nề vĩnh viễn, đáng ý hoại tử vỏ thận, nguyên nhân chưa rõ có lẽ nhiều yếu tố gây nên 1.3.6 Các độc tố gây hoại tử: Một số rắn (ví dụ nhiều loại rắn lục, số loại rắn hổ mang) kiểu tổn thương chủ yếu thường hoại tử tổ chức chỗ, hậu nhiều tác dụng khác nọc rắn, phải kể đến tác dụng độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào II TRIỆU CHỨNG “Không kết luật bệnh nhân bị rắn cắn tri giác chí “chết não” khơng hồi phục họ nhắm mắt, khơng đáp ứng với kích thích đau, khơng có phản xạ có đồng tử giãn khơng đáp ứng với ánh sáng Họ bị liệt!” 1.1Triệu chứng dấu hiệu thay đổi tùy theo loại rắn gây vết cắn lượng nọc rắn tiêm vào vết cắn Đôi việc xác định rắn cắn xác nhận việc khám nghiệm xác rắn chết Có thể đưa nghi ngờ tình trạng rắn cắn dựa vào mơ tả bệnh nhân tình từ kiến thức tác động lâm sàng nọc loại rắn Thông tin giúp bác sỹ lựa chọn loại thuốc kháng nọc thích hợp, tiên lượng biến chứng xảy có kế hoạch trị liệu phù hợp Nếu loại rắn cắn không xác định, bệnh nhân nên theo dõi sát phép nhận dấu hiệu triệu chứng cấp cứu, nhận kết xét nghiệm (“hội chứng lâm sàng”), từ cớ khác đưa nghi ngờ hợp lý chủng loại rắn cắn bệnh nhân 1.2.Khi nọc rắn không đưa vào thể Một vài người bị rắn cắn nghi ngờ tưởng tượng bị cắn, xuất triệu chứng dấu hiệu kích động chí khơng bị nhiễm nọc độc Điều nỗi sợ hậu nọc độc rắn thực mang lại qua vết cắn Những người lo lắng thở nhanh bị tê bì, dị cảm kiểu kim châm chân tay, co cứng lên co rút tay chân choáng váng Một số người khác có tình trạng sốc so kích hoạt thần kinh phế vị (vasovagal shock) sau bị cắn nghi ngờ bị rắn cắn- ngất xỉu kèm nhịp tim chậm Những người khác trở nên hoảng loạn xuất nhiều triệu chứng sai lệch Huyết áp tần số mạch tăng nạn nhân vã mồ hôi, run rẩy sợ hãi Các nguồn khác triệu chứng dấu hiệu khơng có nguồn gốc từ nọc rắn việc sơ cứu trị liệu cổ truyền (theo Harris cộng sự, 2010) Việc thắt garo gây đau, sưng nề, sung huyết, thường triệu chứng cho thấy nhiễm độc nọc rắn chỗ Việc nhai thảo dược gây nơn mửa Việc vắt chất dịch cối vào mắt làm viêm kết mạc Việc xịt chất dầu vào đường hô hấp gây tình trạng viêm phổi hít, co thắt phế quản, rách màng nhĩ, tràn khí màng phổi Chích rạch, đốt nóng, nhúng chỗ tổn thương vào chất gây bỏng hơ lửa gây thương tổn phá hủy cấu trúc chỗ tổn thương Khi nọc rắn đưa vào thể 2.1.Tác dụng chỗ: Các tác dụng chỗ khác tùy chủng loại rắn cắn Với chủng rắn thường gây tác dụng chỗ đáng kể hầu hết rắn đuôi chuông vùng Bắc Mỹ, triệu chứng sau bị rắn cắn tiến triển nặng dần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, trường hợp nặng biểu bọng nước, bầm máu chảy máu Tốc độ tiến triển sưng nề bọng nước hay bầm máu thường dấu hiệu dẫn mức độ nhiễm nọc độc Điều áp dụng việc đánh giá cần thiết phải dùng huyết kháng nọc Do với trường hợp bị rắn Lục cắn, việc theo dõi đánh giá ghi lại diễn biến mức độ sưng nề, triệu chứng liên quan bao gồm chu vi chi (vòng tay, chân) Khi sưng nề tiến triển, có số lượng lớn dịch vào chi bị cắn, dẫn tới sốc giảm thể tích Trong số trường hợp, sưng nề tổn thương tổ chức ảnh hưởng khoang cơ, gây hội chứng khoang, nguy gây thiếu máu thứ phát Tổn thương tổ chức chỗ gây hoại tử chỗ nhiễm trùng thứ phát Khi nọc độc phát tán từ vị trí cắn, nọc gây căng, sưng to hạch bạch huyết vùng nách bẹn Chảy máu chỗ kéo dài từ vùng vết cắn khơng có dấu hiệu đơng máu bình thường dấu hiệu dẫn tình trạng nhiễm nọc độc xảy Theo sau đau đớn thâm nhập học qua da nanh rắn, đau chỗ tăng lên (kiểu bỏng rát, dao đâm), sưng nề lan lên gốc chi bị cắn ấn vào gây đau, hạch bạch huyết liên quan đến bạch mạch vùng cắn sưng đau (ở vùng mông-đùi bẹn với vết cắn chi dưới, hạch vùng khuỷu mặt trước khuỷu tay nách với vết cắn chi trên) Tuy nhiên, bị cắn rắn Hổ Krait, rắn biển rắn Hổ Philippine, nạn nhân khơng thấy đau tình trạng sưng nề chỗ khơng rõ rệt Một vài người ngủ chí khơng bị thức giấc bị rắn Hổ Krait cắn không thấy dấu nanh dấu hiệu nhiễm độc chỗ 2.2 Tác dụng toàn thân rắn cắn: Với nhiều trường hợp rắn cắn có tác dụng chỗ, tác dụng tồn thân hạn chế triệu chứng chung đau đầu, buồn nơn, nơn,đau bụng gặp ỉa chảy, ngất, co giật (các triệu chứng gặp thường trẻ em) Lúc đầu việc phân biệt triệu chứng nhiễm nọc độc với biểu lo lắng Tuy nhiên bệnh nhân suy sụp co giật biểu nhiễm nọc độc rõ Đau đầu, nôn nhiều, kéo dài không đỡ đau bụng nhiều có nhiều khả biểu nhiễm nọc độc Tốc độ khởi đầu triệu chứng mức độ nặng triệu chứng cho thấy mức độ nặng rắn cắn Liệt độc tố thần kinh thường hậu độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh tiền hậu synape, độc tố tác dụng toàn thân chỗ, ảnh hưởng tất vân có hơ hấp Chính tác dụng kinh điển nhiều loại nọc rắn gây liệt khởi đầu chậm phải sau - 12 biểu rõ Liệt mềm tiến triển, thường biểu dây thần kinh sọ, dễ bị bỏ qua khơng khám kỹ Sụp mi, sau liệt phần hoàn toàn vận nhãn hai bên, nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường triệu chứng sớm liệt Đồng tử bị giãn không đáp ứng với phản xạ ánh sáng Các chi bị yếu tiến triển nặng dần lên, sau chức hành não bị ảnh hưởng (bulbar function), có dấu hiệu hành não thường cần đặt nội khí quản thở máy để đảm bảo hơ hấp Các hơ hấp phụ hoạt động, trở nên mạnh bệnh nhân kích thích, vật vã có thiếu xy Cơ hồnh thường cuối bị liệt chưa bị liệt hồn tồn vòng 24 đầu Nếu độc tố thần kinh thuộc loại tác dụng tế bào độc tố thần kinh tác dụng lên hậu synape liệt kéo dài vài Các tác dụng tim mạch: xuất sau tác dụng khác nọc tác dụng trực tiếp với tim mạch tăng - giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, chậm loại nhịp xuất hiện, đặc biệt số chủng rắn Các độc tố gây tổn thương tổ chức chỗ dẫn tới đau, sưng nề dẫn tới biến chứng hội chứng khoang sốc giảm thể tích Các độc tố tồn thân với độc tố có số nọc rắn, gây tiêu vân tiến triển, dẫn đến đau cơ, căng cơ, yếu biểu giả tạo giống liệt tác dụng thứ phát đáng ý myoglobin máu, myoglobin niệu (có thể gây suy thận cấp), tăng canxi máu (có thể gây loạn nhịp tim) tăng enzym huyết đặc biệt CPK có giá trị chẩn đoán Myoglobin niệu làm nước tiểu trở lên màu đỏ đen Các tác dụng lên đông máu chảy máu biểu rõ làm xét nghiệm tiểu cầu đông máu đầy đủ Tuy nhiên, nói chung có hội chứng biểu rõ: máu không đông với xu hướng dễ chảy, máu đơng khơng đơng khơng có xu hướng dẽ chảy máu rõ ràng lâm sàng, xu hướng dễ hình thành huyết khối (xu hướng gặp rõ ràng có chủng rắn Lục đảo Caribê thuộc vùng Matinique cắn, với triệu chứng huyết khối triệu chứng thường gặp CHẨN ĐOÁN RẮN ĐỘC CẮN: Việc chẩn đoán quan trọng để việc điều trị có hiệu quả, quan trọng khơng so với tất lĩnh vực khác y học để có lại khơng đơn giản Bệnh nhân có bệnh sử rõ ràng bị cắn mô tả rõ ràng đem rắn đến Trẻ em khơng thể cho biết bệnh sử việc bị cắn đến viện với triệu chứng nhiễm độc tiến triển nặng dần, biểu dấu hiệu khiến phải cân nhắc tới nhiều chẩn đoán 3.1 Bệnh sử: Các điểm sau trình hỏi bệnh sử giải tình bị cắn chất rắn cắn: Ngày thời gian cố có liên quan đến việc bị cắn Vị trí địa lý vào thời điểm xảy cố bị cắn (để hướng tới số loại rắn định) Mô tả rắn Mơ tả chi tiết vết cắn xuất nào, bao gồm số lượng vết cắn (nhiều vết nói chung thường nặng hơn) tượng bệnh nhân không hạn chế vận động sau cố xảy bị rắn cắn Bệnh nhân sơ cứu nào, có Thời điểm sơ cứu sau bị rắn cắn hoạt động bệnh nhân trước sau sơ cứu (các vận động bệnh nhân làm giảm hiệu biện pháp sơ cứu) Liệt kê triệu chứng bệnh nhân thấy thời gian xuất thời gian kết thúc triệu chứng Đặc biệt hỏi triệu chứng điểm với loại rắn nghi ngờ Tiền sử bệnh nhân: ý tiền sử dị ứng, thuốc bệnh nhân dị ứng Bệnh nhân có dùng rượu chất ma túy có ảnh hưởng đến triệu chứng 3.2 Khám thực thể: Nếu bạn ln nghĩ đến việc tìm kiếm dấu hiệu nhiễm nọc rắn độc dễ dàng phát thấy bạn lại chí dễ dàng bỏ sót khơng ý đến thăm khám Cần đánh giá dấu hiệu sống Kiểm tra vị trí cắn để tìm chứng vết cắn, khoảng cách hai vết độc (cho thấy kích thước miệng rắn), nhiều vết cắn hay khơng, dấu hiệu chỗ đỏ da, phù nề, mọng nước, bầm máu hoại tử Sờ nắn hạch khu vực để tìm chứng lan tràn nọc độc qua đường bạch huyết (Hạch sưng căng đau) Khám phát đánh giá dấu hiệu nhiễm nọc độc: + Liệt mềm: Sụp mi, liệt nhãn cầu(hoàn toàn phần), đồng tử giãn, mặt nếp nhăn, há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt hầu, ứ nước bọt, yếu chi, khó khăn không được, sử dụng hô hấp phụ, giảm phản xạ gân xương, giảm đáp ứng với kích thích đau (chú ý bệnh nhân có cảm giác đau khơng thể co chân tay liệt việc đánh giá ý thức cảm giác bệnh nhân cần thận trọng), tím dấu hiệu thiếu xi bao gồm có lẫn lộn + Nhiễm độc với cơ: Căng, đau làm động tác chống đối, yếu (có thể giống với dấu hiệu liệt), co thắt cơ, dấu hiệu hội chứng sưng nề mạnh Có thể có dấu hiệu tăng kali máu điện tim + Nhiệm độc với tim: Loạn nhịp tim, ngừng tim, bất thường điện tim (rất thay đổi) + Rối loạn đông máu chảy máu: Liên tục rỉ máu từ vị trí vết cắn, vị trí tiêm truyền, chảy máu lợi, bầm tím, có chảy máu nội tạng khoang(ví dụ não) Nhiễm độc với thận: Thường có dấu hiệu bên ngồi để dễ dàng phát thấy, bệnh nhân thiểu niệu vơ niệu 3.3 Dấu hiệu triệu chứng tồn thân gợi ý loại rắn Tim mạch (Rắn Lục) Rối loạn thị giác, lừ đừ, mệt nhoài, ngất, sốc, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi, phù kết mạc mắt Chảy máu rối loạn cầm máu (Rắn Lục) Chảy máu chấn thương từ vết thương (gồm chảy máu kéo dài từ dấu nanh, chọc tĩnh mạch từ vết thương cũ lành phần Chảy máu toàn thân tự phát – từ lợi răng, chảy máu mũi, chảy máu từ vết rách, chảy máu nội sọ (màng não bị kích thích, dấu màng não từ chảy máu nhện, dấu thần kinh khu trú và/ hôn mê từ chảy máu não,, ho máu , nôn máu, chảy máu trực tràng ỉa phân đen, đái máu, chảy máu âm đạo, chảy máu trước sinh phụ nữ mang thai, chảy máu niêm mạc Thần kinh (Rắn Hổ, Rắn Lục Russell) Buồn ngủ, dị cảm, bất thường vị giác khứu giác, “nặng” mi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn ngoài, liệt mặt khác chi phối thần kinh sọ, nói giọng mũi khơng nói được, khó nuốt chất tiết, liệt hơ hấp liệt toàn thể Suy sụp hệ xương (Rắn biển, vài loại rắn Hổ Krait- Bungarus niger Bungarus candidus, rắn Lục Russell Daboia russelii) Cảm giác đau toàn thể, cứng ấn đau cơ, cứng hàm, tiểu myoglobin (Hình 51), tăng kali máu, ngưng tim, suy thận cấp tính Thận (Rắn Lục, rắn Biển) Đau thắt lưng (theo Tin-Nu-Swe cộng sự, 1993), đái máu, đái haemoglobin, đái myoglobin, thiếu/ vô niệu, triệu chứng dấu hiệu tăng ure máu (thở kiểu toan, nấc cụt, buồn nôn, đau kiểu màng phổi, triệu chứng khác) Nội tiết Suy thượng thận/ tuyến yên cấp tính nhồi máu thùy trước tuyến yên (Rắn Lục Russell Myanmar Nam Ấn-độ) (Theo Tun-Pe cộng sự, 1987) Giai đoạn cấp tính: Sốc, hạ đường máu Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm sau bị rắn cắn): Yếu người, lông vùng sinh dục, lơng ngực râu, ham muốn tình dục, vơ kinh, teo nhỏ tinh hồn, suy giáp, biểu khác Khác Tăng tính thấm mao mạch toàn thân đặc điểm nhiễm độc nọc rắn Daboia siamensis Myanmar (theo Myint-Lwin cộng sự, 1985); hạ natri máu thấy nạn nhân rắn Hổ Krait cắn Hà-nội (theo Ha-Tran-Hung cộng sự, 2009) quanh Thành phố Hồ Chí Minh (Sài-gịn) Việt-nam (Bungarus candidus Bungarus multicinctus), ám tác dụng giống hormone lợi niệu thải natri nọc rắn 3.4 Hội chứng lâm sàng rắn cắn Đông nam Á (Khơng tính vùng Tây Papua đảo Maluku) Các giới hạn phương thức tiếp cận theo hội chứng Các tác động mặt lâm sàng tình trạng rắn cắn nghiên cứu, người ta nhận thấy tầm ảnh hưởng loại nọc rắn thực rộng lớn Ví dụ, vài loại nọc rắn Hổ, chủng rắn Hổ Á châu, gây tình trạng nhiễm độc chỗ nặng nề, mà trước người ta nghĩ có nọc độc rắn Lục Ở Sri Lanka Nam Ấn-độ, nọc độc rắn Lục Russell gây dấu hiệu liệt (ví dụ, sụp mí, biểu khác nhóm liệt), gợi ý đến tính độc thần kinh rắn Hổ, tình trạng đau cơ, tiểu đục, gợi ý đến tiêu nọc độc rắn biển Dẫu chồng lấp triệu chứng lâm sàng gây nọc rắn nhóm rắn khác có,nhưng “sự tiếp cận theo hội chứng” cịn hữu ích, đặc biệt khơng xác định loại rắn gây vết cắn sở lâm sàng có thuốc kháng nọc rắn đơn giá (đặc hiệu cho nọc độc loại rắn Các hội chứng Hội chứng Nhiễm độc chỗ (sưng nề, tình trạng tương tự) kèm rối loạn đơng/ chảy máu = Rắn Lục (mọi loại) Hội chứng Nhiễm độc chỗ (sưng nề, tình trạng tương tự) kèm rối loạn đông/ chảy máu, sốc suy thận cấp tính = Rắn Lục Russell (Rắn lục mũi-hếch Sri Lanka Tây nam Ấn-độ) •Kèm phù kết mạc mắt suy tuyến yên cấp tính= Rắn Lục Russell, Myanmar •Kèm sụp mí, liệt vận nhãn ngồi, liệt mặt, tiểu nâu đen = Rắn Lục Russell, Sri Lanka Nam Ấn-độ Hội chứng Nhiễm độc chỗ (sưng nề, tình trạng tương tự) kèm liệt = Rắn Hổ rắn Hổ Chúa Hội chứng Liệt kèm nhiễm độc chỗ tối thiểu khơng có •Bị cắn đất liền lúc bệnh nhân ngủ nơi mặt đất = Rắn Hổ Krait •Bị cắn biển, cửa sơng hồ nước = Rắn biển Hội chứng Liệt kèm tiểu nâu đen tổn thương thận cấp tính •Cắn đất liền (kèm rối loạn đông/ chảy máu) = Rắn Lục Russell, Sri Lanka Nam Ấn-độ •Cắn đất liền ngủ nhà = Rắn Hổ Krait (Bungarus niger, Bungarus candidus, Bungarus multicinctus), Bangladesh, Thái-lan •Cắn biển, cửa sơng hồ nước (khơng có rối loạn đông/ chảy máu) = Rắn biển 3.5 Các xét nghiệm chẩn đoán: Số lượng loại xét nghiệm mức độ loại nọc rắn độc khả phòng xét nghiệm nơi, nhiên với sở y tế làm được: Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ màu đen, que thử nước tiểu tìm hồng cầu soi tìm hồng cầu kính hiển vi) Đơng máu: xét nghiệm thời gian đơng máu (nếu thời gian kéo dài máu không đông cho thấy rối loạn đông máu) Với bệnh viện trang bị đầy đủ xét nghiệm xét nghiệm: Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ màu đen, que thử nước tiểu tìm hồng cầu soi tìm hồng cầu kính hiển vi) Xét nghiệm máu: tránh lấy máu tĩnh mạch nhiều lần đặc biệt có rối loạn đơng máu, trường hợp cần cân nhắc đặt đường truyền dài qua hố trụ đường động mạch Các xét nghiệm đông máu mở rộng: thời gian prothrombin IRN, thời gian hoạt hóa thromboplastin bán phần, fibrinogen, sản phẩm thái hóa fibrin fibrinogen Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng gợi ý nhiễm trùng nhiễm nọc độc rắn, giảm tuyệt đối số lượng bạch cầu lympho gợi ý số loại rắn độc định cắn, hemoglobin giúp gợi ý tan máu, giảm tiểu cầu cho thấy tác dụng trực tiếp gián tiếp nọc rắn đông máu rải rác lịng mạch Điện giải chức thận: tìm kiếm dấu hiệu tăng kali máu có tiêu vân suy thận CK: tăng, có tăng cao, có tiêu vân Chức gan: enzym gan tăng có tiêu vân Khí máu động mạch: làm có suy hơ hấp tiến triển liệt phù phổi cấp Tránh làm bệnh nhân có rối loạn đơng máu, chảy máu khó cầm Xét nghiệm xác định loại nọc độc rắn 3.6 Rắn hổ mang cắn: Hỏi bệnh sử bệnh nhân bị rắn cắn, vùng dịch tễ dựa rắn cắn đƣợc mang đến bệnh viện xác định rắn hổ mèo - Các triệu chứng lâm sàng chỗ: Bệnh nhân sau bị rắn hổ mèo cắn đau (chiếm tỉ lệ 100% trường hợp) Sưng nề chi bị cắn (100%) lan nhanh gây hoại tử vết cắn (88,2%) Bóng nước (17,6%) thường xuất muộn sưng nề nhanh, thường gặp vết hoại tử hay quanh nếp gấp tự nhiên nhƣ cổ tay, khuỷu tay Các bóng nước đa dạng, có màu đen Hoại tử thường lan rộng theo bạch mạch lên toàn chi bị cắn nên thường phải cắt lọc vết thương rộng sau ghép da hay xoay vạt da Ngồi ra, bệnh nhân gặp tình viêm kết -giác mạc nọc rắn phun vào mắt (11,8%) - Các triệu chứng toàn thân: Sau bị rắn hổ mèo cắn, bệnh nhân thƣờng có cảm giác mệt, yếu (70,6%), nơn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) đau (82,4%) Các triệu chứng shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) suy thận cấp (11,8%) xuất chậm sau nhiều đến nhiều ngày sau Các triệu chứng xuất nhanh mức độ nhiễm độc toàn thân nặng Không ghi nhận triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ) Bệnh nhân có cảm giác khó thở (23,5%) khơng có suy hơ hấp Các trường hợp suy hô hấp thường xảy giai đoạn cuối nặng suy đa quan 3.7 Rắn cạp nia cắn: Đặc điểm rắn: người nhà người bệnh khai nhìn thấy rắn cạp nia cắn, có chứng Hỏi bệnh, khám: - Tại chỗ: đau ít, khơng sưng nề hoại tử, tìm thấy vết móc độc kim châm khơng thấy (đa số khơng tìm thấy móc độc cạp nia nhỏ) - Tồn thân: dấu hiệu sớm: đau người đau họng, sụp mi, há miệng hạn chế sau nuốt khó, liệt hô hấp liệt chi, chi thường liệt cuối Liệt với tính chất liệt ngoại biến, đối xứng hai bên, liệt kiểu lan xuống (từ đầu trở xuống), hồi phục chi thường nơi hồi phục trước - Giãn đồng tử hai bên, phản xạ khơng có phản xạ ánh sáng - Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang), huyết áp tăng, cầu bàng quang (+) 3.8 Rắn lục cắn: Tại chỗ: - Vết cắn: dấu móc độc biểu có dấu cách khoảng cm - Vài phút sau bị cắn sƣng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm - Sau khoảng toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết da, xuất huyết Sưng to, đau nhức lan nhanh từ vết cắn đến gốc chi - Có thể có bọng nước, xuất huyết bọng nước Có thể nhiễm khuẩn chỗ, hội chứng khoang Tồn thân: - Chóng mặt, lo lắng - Tuần hồn: xuất tình trạng sốc máu: tụt huyết áp, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vơ niệu Có thể có sốc phản vệ nọc rắn - Huyết học: chảy máu tự phát chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân Chảy máu cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy máu phổi, não - Có thể có suy thận cấp Cơng thức máu: tiểu cầu giảm, thiếu máu máu - Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimer tăng - Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu nƣớc tiểu), CK tăng - Điện tim, khí máu ĐIỀU TRỊ RẮN ĐỘC CẮN: 4.1 Sơ cứu: 4.1.1 Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm hấp thụ nọc độc tuần hồn hệ thống Bảo vệ tính mạng bệnh nhân, kiểm soát triệu chứng nguy hiểm xuất sớm ngăn chặn biến chứng trước bệnh nhân đến sở y tế Vận chuyển bệnh nhân cách nhanh nhất, an toàn đến sở y tế có điều kiện điều trị thực (ví dụ cấp cứu hơ hấp, tim mạch tốt có huyết kháng nọc đặc hiệu) 4.1.2 Các biện pháp sơ cứu khuyến cáo: Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng Không để bệnh nhân tự lại Bất động chi bị cắn nẹp (vì vận động chi co làm tăng vận chuyển nọc độc tuần hoàn hệ thống) Cởi bỏ đồ trang sức chi bị cắn gây chèn ép chi sưng nề Băng ép bất động với số loại rắn hổ (rắn cạp nong, cạp nia, hổ mang chúa, rắn biển số giống rắn hổ mang thường gặp miền Nam): băng ép bất động để làm chậm xuất triệu chứng liệt Khơng băng ép rắn lục cắn làm nặng thêm tổn thương chỗ Vận chuyển bệnh nhân phương tiện đến sở y tế đồng thời với việc trì băng ép, bất động Nếu bệnh nhân liệt khai thơng đường hơ hấp (tư thế, hút đờm rãi ), hô hấp nhân tạo tùy theo điều kiện có chỗ Tránh can thiệp vào vết cắn làm tăng nguy nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc dễ chảy máu thêm 4.2 Điều trị sở y tế: 4.2.1 Các biện pháp chung: - Bệnh nhân nhiễm nọc độc nặng thường tốt cần điều trị tích cực Chỉ định chủ yếu cho điều trị tích cực với bệnh nhân rắn cắn liệt mềm tiến triển độc tố với thần kinh Có thể bệnh nhân cần đặt nội khí quản thở máy, vòng vài với số chủng rắn bệnh nhân cần phải thở máy nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng điểm nối thần kinh tái tạo Đặt nội khí quản thở máy thường nhằm mục đích đảm bảo an tồn đường hơ hấp, chưa thiết bệnh nhân chưa bị liệt hơ hấp hồn tồn Cần tránh mở khí quản rối loạn đơng máu, chảy máu chưa cải thiện Tất thủ thuật xâm nhập khác gây chảy máu cần tránh lý tương tự 4.2.2 Huyết kháng nọc rắn: - Dùng huyết kháng nọc có sẵn thuốc điều trị lựa chọn với hầu hết dạng nhiễm nọc độc - Huyết kháng nọc thuốc giải độc đặc hiệu với nọc rắn, phân đoạn toàn cấu trúc lgG tạo để kháng lại với tồn nọc rắn khơng phải đặc hiệu với thành phần có nọc rắn 4.2.3.Các biện pháp điều trị khác: Các biện pháp điều trị khơng dùng huyết kháng nọc có hiệu bổ trợ Nhiễm độc thần kinh có liệt hơ hấp Thơng khí hỗ trợ với oxy khí trời phòng oxy hỗ trợ chứng minh có hiệu quả, sau đóbệnh nhân hồi phục hoàn toàn, thời gian tháng Thơng khí tay (bóp bóng gây mê) bác sỹ, sinh viên y khoa, điều dưỡng, thân nhân có hiệu khơng có máy thở, thở máy Rối loạn đông cầm máu Cần giới hạn vận động giường để tránh chấn thương nhỏ nhất; truyền yếu tố gây đông máu tiểu cầu; lý tưởng dùng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) tủa lạnh kèm với tiểu cầu khơng có sản phẩm dùng máu toàn phần tươi Tránh dùng thuốc theo đường tiêm bắp Sốc, tổn thương tim Tụt huyết áp cần điều chỉnh với dịch tinh thể/ keo, kiểm soát việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm Các thuốc vận mạch hỗ trợ (dopamine epinephrineadrenaline) cần dùng Bệnh nhân có tụt huyết áp nhịp chậm nên điều trị với atropine Tổn thương thận cấp tính Điều trị bảo tồn lọc thận Tiểu nâu đen (myoglobuline niệu haemoglobin niệu) Kiểm sốt tình trạng giảm thể tích máu với dịch truyền, toan hóa với truyền tĩnh mạch chậm 50-100 mmol sodium bicarbonate trị liệu hội chứng đụng dập, cân nhắc truyền liều mannitol Có thể truyền tĩnh mạch 200mL mannitol 20% 20 phút, không lặp lại liều thứ hai nguy có cân nước điện giải Nhiễm độc chỗ nặng Hoại tử chỗ, hội chứng tăng áp lực khoang chí tắc nghẽn mạch máu biến chứng hay gặp bệnh nhân không trị liệu với kháng nọc rắn Can thiệp với phẫu thuật cần thiết nguy phẫu thuật bệnh nhân có tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu tăng ly giải fibrine phải cân nhắc việc ước định lợi ích biến chứng nguy hại đến tính mạng tình trạng nhiễm độc nọc rắn chỗ Kháng sinh phổ rộng lúc hợp lý Khơng có chứng cho thấy hiệu việc rạch vết cắn sơ cứu Biện pháp dẫn tới hậu trước mắt lâu dài V ĐỀ PHÒNG BỊ RẮN CẮN: Phần lớn trường hợp bị rắn cắn người chủ động bắt rắn trêu rắn (vơ tình cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe dọa) Các biện pháp sau giúp giảm nguy bị rắn cắn: Biết loại rắn vùng, biết khu vực rắn thích sống ẩn nấp Biết thời gian năm, ngày kiểu thời tiết rắn thường hoạt động nhất, ví dụ mùa hè, mưa, trời tối Đặc biệt cảnh giác với rắn sau mưa, có lũ lụt, mùa màng thu hoạch thời gian ban đêm Đi ủng, dày cao cổ quần dài đêm tối, khu vực nhiều cỏ Dùng đèn ban đêm Càng tránh xa rắn tốt: không biểu diễn rắn, không cầm, không đe dọa rắn Không bẫy rắn, đuổi dồn ép rắn khu vực khép kín Khơng nằm ngủ trực tiếp đất Không để trẻ em chơi gần khu vực có rắn Khơng cầm, trêu rắn chết giống chết Không sống gần nơi rắn thích cư trú thích đến đống gạch vụn, đống đổ nát, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi nuôi động vật gia đình Thường xuyên kiểm tra nhà xem có rắn khơng, tránh kiểu cấu trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn (như nhà mái tranh, tường xây rơm, bùn với nhiều hang, hốc vết nứt, nhà nhiều vết nứt) 10.Để tránh bị rắn biển cắn, người dân chài nên tránh bắt rắn lưới dây câu (đầu rắn biển phân biệt bị nhầm) Có nguy bị rắn cắn với người tắm giặt vùng nước đục cửa sông số vùng bờ biển VI TÀI LIỆU THAM KHẢO: Vũ Văn Đính CS (2004), “Rắn độc”, hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr 433-437, Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Kim Sơn (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) miền Bắc Việt Nam”, Luận án Tiến sỹ Y học - Đại học y Hà Nội World health organization (2005) “Guidelines Forthe Chinical Management of Snabte bites in the south - East Asia Region”, WHo - South - East Asia, Regiosal office, Neu Delli Bradeley (2006) “Snakes and other reptiles”, Goldfranks toxicologic Emergency, 8th edition, Mc Gran Hill PP, 1643 - 1656 Richard F (2007), “Snake bite”, Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Mc Gran Hill - Lawge, electronic version