Kết luận - Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất[r]
PHỤ LỤC (Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021) CO SO TIEM CHUNG HH ng HH KH nh nh CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM hết Độc lập - Tự - Hạnh phúc BANG KIEM TRUOC TIEM CHUNG VAC XIN PHONG COVID-19 DOI VOI TRE EM Họ tên trẻ: Ngày sinh: Í Í Nam n Nữ n Đã tiêm mũi I vắc xin phòng COVID-19: n Chưa tiêm n Đã tiêm, loại vắc xin: cccsc: Ngày tiêm: I Sang loc Thân nhiệt: °€C Mạch: lần/phút Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước thành phân văc xin phòng COVIID-19 ⁄ ^ Lo, , -Á Ä Dang mac bénh cap tinh, man tính tiên triên ee +: bắc La dị An GÀ Tiên su di ứng với bât kỳ dị nguyên Khơng Oo Khơng Có Coo Khơng |, Coo hone Có n Rối loạn tri giác, rỗi loạn hành vi Mắc bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết Khong niệu, máu Oo Nghe tim, phối bat thudngi |g hone Có n Phản vệ độ trở lên với bắt kỳ dị nguyên nảo (ghi rõ tác nhân dị Không [L„_ Các chống định/trì hỗn khácii (nếu có, ghi rõ) Khong |g ỨTĐ: ccccccc ca ) Oo Oo IH Kết luận - Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất KHONG có điêm bât thường KHONG có chơng định tiêm vặc xin theo hướng dân sử dụng nhà sản xuât Oo - Chống định tiêm chủng vắc xin loại: Khi CĨ bất thường mục Oo - Trì hỗn tiêm chủng: Khi CO bat kỳ điểm bất thường mục oO - Nhóm thận trọng tiêm chủng: Khi CO bat ky mot diém bat thuong tai cac muc 3, A - Chuyén khám sàng lọc, tiêm chủng bệnh viện: Khi CÓ bất thường mục 5, 6, oO Thoi gian: gid phiit, ngdy .thdng ndim Người thực sàng lọc (ký, ghi rõ họ tên) ¡ Chỉ định tiêm bệnh viện đánh giá tình trạng khơng có định cấp cứu ii Các trường hợp chống định/trì hỗn theo hướng dẫn nhà sản xuất loại vac xin COVID-19 sử dụng phát có u tơ bât thường khác ... luận - Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất KHONG có điêm bât thường KHONG có chơng định tiêm vặc xin theo hướng dân sử dụng nhà sản xuât Oo - Chống định tiêm chủng vắc. .. chủng vắc xin loại: Khi CÓ bất thường mục Oo - Trì hỗn tiêm chủng: Khi CO bat kỳ điểm bất thường mục oO - Nhóm thận trọng tiêm chủng: Khi CO bat ky mot diém bat thuong tai cac muc 3, A - Chuyén... khơng có định cấp cứu ii Các trường hợp chống định/trì hỗn theo hướng dẫn nhà sản xuất loại vac xin COVID-19 sử dụng phát có u tơ bât thường khác