Báo cáo thực hành đái tháo đường

Phân tích bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường, hướng xử trí và tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân dành cho sv dược năm 5 theo chuyên ngành dược lâm sàng. Cách phân tích bệnh sử, tiền sử bệnh nhân và hiểu phác đồ của bác sĩ theo hướng dẫn của bộ y tế

BÁO CÁO THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC NHÓM TỔ Bài 5: THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nhóm tổ Sinh viên thực Nguyễn Thị Trang MSV – 1754010029 Nguyễn Thu Trang MSV – 1754010030 Nguyễn Thị Tố Uyên MSV – 1754010031 Đặng Xuân Vinh MSV- 1754010033 2 Phân chia cơng việc 1.Tóm tắt bệnh án: kết lâm sàng, cận lâm sàng Phân tích mục: 4.P Tóm tắt bệnh án: Đơn thuốc bác sĩ Phân tích mục: 1.S Tóm tắt bệnh án: Diễn biến bệnh Phân tích mục : 3A Tóm tắt bệnh án: Thơng tin hành chính, lý vào viện, thơng tin lâm sàng Phân tích mục: 2.O Phần 1: Tóm tắt bệnh án I Thơng tin chủ quan A Thơng tin hành Họ tên: Nguyễn Văn Hùng Giới tính: nam Tuổi: 53 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: ngõ 2, 1074 đường Láng, Đống Đa, Hà Nội Đến khám bệnh lúc: 10h30 phút, ngày 19/10/2021 B Lý vào viện: xây xẩm, chóng mặt, chống C Thơng tin lâm sàng Hỏi bệnh Bệnh sử - Nhập viện tháng, bệnh nhân khám chẩn đốn có biến chứng chân ĐTĐ Typ Bệnh nhân điều trị vết loét chân, điều trị ngoại trú thuốc hạ đường huyết (khơng rõ tên) Sau đó, BN không tái khám theo hạn, bỏ thuốc tháng nay, không ăn kiêng Trong thời gian trên, BN hay mồ hôi (cả nghỉ ngơi), uống nhiều, tiểu nhiều 5-6 lần/ngày, cân nặng giảm không rõ nguyên nhân - Tối ngày 19/10/2021, sau ăn cơm khoảng 1h, nghỉ ngơi thấy người xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, mờ mắt, kèm buồn nôn không nôn Bệnh nhân người nhà đưa đến cấp cứu BV Đống Đa Tiền sử bệnh  Bản thân:  Biến chứng gan bàn chân chữa khỏi ĐTĐ Typ 2, điều trị ngoại trú thuốc hạ đường huyết, tự bỏ điều trị tháng (do điều kiện kinh tế)  Hút thuốc ngày bao, rượu bia nhiều  Gia đình: Khơng ghi nhận người nhà mắc ĐTĐ II Bằng chứng khách quan A Kết khám lâm sàng Khám toàn thân  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Dấu véo da (-)  Kết mạc mắt không vàng  Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng tím  Hạch ngoại vi, khơng sờ thấy  Đổ mồ hôi nhiều nửa thân trên, vùng bẹn khô Sinh hiệu  Mạch: 84 lần/phút  Huyết áp: 130/80 mmHg - tăng HA độ  Nhiệt độ : 37,5  BMI = 28 - mập phì  Ngực - bụng:  Phổi: rì rào phế nang rõ, không rale  Tim: T1, T2 rõ  Bụng: mềm, gan, lách không to, thận không sờ chạm  Tứ chi – thần kinh:  Sẹo mổ cũ 1/3 cẳng chân, lành tốt  Mạch quay, gan bàn chân (P) lành vết loét, chày sau rõ  Bàn chân bẹt, vận động bình thường  Cảm giác nóng: bàn chân (T): 4/10, (P): 5/10 ; cảm giác xúc giác đau, thống nhiệt tốt  Cảm giác sâu: cảm giác rung vỏ xương chân chậm (>15%) Cảm giác thể tốt  Dấu hiệu TKKT: bình thường B Kết cận lâm sàng Bảng kết đường huyết Giờ Ngày 20h30 23h 08h 06h 07h 19/10/2021 19/10/2021 13/5/2021 15/5/2021 17/5/2021 Đường huyết (mmol/L) 16.2 14.2 9.4 8.7 9.8 Công thức máu Công thức máu WBC Neu % Mono % Lym % Kết Chỉ số bt Đơn vị 10.0 63.4 3.0 36.2 – 11 37 – 80 – 12 10 – 58 G/L % % % RBC HGB Hct PLT PT-INR 4.8 16.4 47.4 202.4 1.04 3.8 – 5.5 11.7 – 15.3 34 – 48 150 – 450 0.89 – 1.16 T/L g/L % G/L Kết 15.6 7.6 4.2 94 138 3.3 95 6.3 1.3 1.2 2.3 Chỉ số bt 3.9 – 7.1 < 6.5 2.8 – 7.2 54 – 110 135 – 145 3.5 – 5.5 98 – 108 3.7 – 5.7 0.4 – 1.7 0.9 – 1.55 2.13 – 3.95 Đơn vị mmol/L % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Sinh hóa máu Glucose HbA1c Ure Creatinin Na+ K+ ClCholesterol TG LDL HDL Tổng phân tích nước tiểu: pH: 6.5 S.G < 1.005 Glu > 55 mmol/L Ceton niệu (-) Nitrit (-) Bilirubin (-) Protein (-) X-quang phổi: chưa thấy bất thường ECG: bình thường  Chẩn đốn bác sĩ: tăng đường huyết/ĐTĐ Typ 2, huyết áp tăng độ , tăng cholesterol máu Theo dõi biến chứng viêm đa dây TK ngoại biên: biến chứng TK tự chủ C Đơn thuốc bác sĩ Xử trí cấp cứu:  Insulin tác dụng nhanh: Astrapid 15 đơn vị tiêm bắp  Bù K+, Na+ : pha NaCl 0,9% 500ml + 01 ống KCl 10% 10ml truyền TM, LX giọt/ phút Điều trị trì  Mixtard Novolet 12 đơn vị x tiêm da (6h 18h) Điều trị ngoại trú  Lipistad 10: dùng lần/ngày, uống trước sau bữa ăn  Glucophage (Metformin) 500mg, uống lần viên, lần/ngày Uống sáng, tối bữa ăn  Amlor 5: dùng lần/ngày, uống sau bữa ăn sáng Phần II Phân tích case lâm sàng S: Thơng tin chủ quan  Triệu chứng bệnh nhân: +Xây xẩm, chóng mặt, chống +Ra mồ hôi, buồn nôn không nôn O: Bằng chứng khách quan  Kết thăm khám lâm sàng: +Chỉ số huyết áp: 130/80 mmHg - tăng HA độ +Chỉ số BMI = 28 - Chỉ số nằm khoảng 25 – 29,9 nên bệnh nhân có dấu hiệu thừa cân  Kết xét nghiệm cận lâm sàng: +Bệnh nhân có HbA1c = 8.1% + Đường huyết lần đo 11.1 mmol/L + Đường huyết lúc đói > 7mmol/L + Có triệu chứng kinh điển: uống nhiều, tiểu nhiều 4-5 lần/đêm, gầy nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (ADA): + HbA1c 6,5% + Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) 126mg% (7mmol/L) + Đường huyết sau OGTT 200 mg% (11,1 mmol/L) + Triệu chứng kinh điển + mẫu 200 mg% (11,1 mmol/L) - Chẩn đốn bệnh nhân bị đái tháo đường A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân 3.1 Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý: Nguồn gốc bệnh lý Bệnh nhân nam, tuổi > 40, béo phì, gia đình chưa có bị ĐTĐ Có tiền sử hút thuốc gói/ ngày, uống nhiều bia rượu lâu năm Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng để phát triệu chứng, dấu hiệu bệnh bệnh nhân Bệnh nhân chưa có tiền sử dùng thuốc corticoid, thiazide, hormone tuyến giáp, …  Bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết mồ hôi nửa thân trên, nghỉ ngơi - Theo dõi biến chứng rối loạn TK thực vật - Bệnh nhân chữa loét chân, đau lòng bàn chân, đau cách hồi, đầu ngón chân, khám thấy cảm giác rung vỏ xương, giảm phạn ứng gân xương gót chân - Theo dõi biến chứng viêm đa dây TK ngoại biên chi biến chứng bệnh ĐTĐ - BMI bệnh nhân cao số bình thường, nguy béo phì - Theo kết sinh hóa máu thấy, glucose tăng cao gấp đôi HbA1c nằm ngưỡng cho phép nên BN mắc bệnh ĐTĐ typ Chỉ số K+, Na+ thấp nên cần bổ sung điện giải (có thể chế độ ăn uống uống rượu bia lâu năm nên ảnh hưởng đến hấp thu điện giải)  Huyết áp: người gia đình khơng có tiền sử cao huyết áp  Chỉ số Mono% HGB thấp giá trị cho phép  cần theo dõi biến chứng dây TK ngoại biên biến chứng loét bàn chân - Cholesterol máu cao ngưỡng bt nên có dấu hiệu mỡ máu - Chẩn đoán: ĐTĐ typ 2, cao huyết áp độ 1, có dấu hiệu béo phì, cholesterol máu cao - Yếu tố nguy gây bệnh: +Bệnh nhân lớn tuổi + Bệnh nhân có tiền sử uống rượu bia, hút thuốc nhiều năm + Bệnh nhân điều trị ĐTĐ bỏ thuốc điều kiện kinh tế 3.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị Các điều trị cần định cho bệnh nhân gồm có:  Điều trị cấp cứu: hạ đường huyết nhanh, chóng mặt, xây xẩm, chống, buồn nơn khơng nơn  Điều trị nguyên nhân: ĐTĐ typ 2, cao huyết áp, mỡ máu cholesterol máu cao, BMI cao bình thường Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử rượu bia, thuốc nhiều năm, bỏ thuốc điều trị tháng nên dẫn tới tụt đường huyết nguy hiểm không cấp cứu kịp thời  Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (ADA) (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) cho thấy bệnh nhân có xét nghiệm với số khơng bình thường HbA1c glucose (dấu hiệu quan trọng) nên kết luận bệnh nhân ĐTĐ typ  Thói quen lười tập thể dục chế độ ăn uống khơng hợp lí - Nguyên tắc điều trị : + Bỏ rượu bia, thuốc + Điều trị ĐTĐ typ II + Dùng thuốc hạ huyết áp + Dùng thuốc hạ cholesterol máu + Chế độ tập luyện thể dục hợp lí: tránh hoạt động mạnh, chạy với tốc độ vừa phải + Chế độ ăn hợp lí: giảm bớt đồ mặn, đồ chiên rán nhiều chất béo 3.3 Đánh giá điều trị thời 3.3.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân - Theo “Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ người trưởng thành, thai” BYT mục tiêu điều trị đầu cho bệnh nhân là:  Trước mắt:  Hạ đường huyết  Bù điện giải  Lâu dài:  Ổn định đường huyết mức sinh lí  Đạt HbA1c lí tưởng  Cholesterol máu giảm bình thường  Huyết áp số bình thường 3.3.2 Điều trị giai đoạn cấp - Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: + Bệnh nhân khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: +Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ chưa sử dụng insulin Bệnh nhân khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thơng tin kê đơn BYT phê duyệt: ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine, 30% Insulin Aspart hòa tan lần lần ngày Nếu khởi trị lần/ngày: liều dùng 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo đơn vị vào bữa sáng đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều) - Sau dùng insulin nhanh (Actrapid HM) để cấp cứu, BN định dùng Insulin hỗn hợp: Mixtard 30 Novolet  Phân tích thuốc bác sĩ kê:  Actrapid HM thuộc loại insulin nhanh, định dùng cấp cứu, liều dùng 10 đv 0,1 – 0,2 đơn vị/kg/ngày (theo Dược thư quốc gia )  Vậy bác sĩ kê liều 15 IU cho bệnh nhân hợp lí  Truyền bù điện giải dd NaCl 0,9% phối hợp với ống KCl 10% hợp lí bệnh nhân vào viện bị điện giải Mô tả: Kali clorid 10% 10ml ống pha 500ml NaCl 0,9% truyền TM, LX giọt/phút - Vai trò: bổ sung K+, Cl- Chỉ định : giảm ion kali clorid huyết Liều dùng: pha loãng dung dịch tương hợp để truyền TM, nồng độ không 80 mmol/L, tốt 40 mmol/L - bác sĩ định hợp lí 3.4 Đánh giá điều trị triệu chứng  Bác sĩ định dùng thuốc điều trị lâu dài cho bệnh nhân trường hợp là:  Mixtard Novolet 12 đơn vị x tiêm da (6h 18h)  Lipistad 10: dùng lần/ngày, uống trước sau bữa ăn  Glucophage (Metformin) 500mg, uống lần viên, lần/ngày Uống sáng, tối bữa ăn  Amlor 5: dùng lần/ngày, uống sau bữa ăn sáng a) Phân tích thuốc bác sĩ kê cho bệnh nhân: - Glucophage (Metformin) 500mg (viên nén)  Vai trò: Biguanide giúp giảm đường huyết bệnh nhân ĐTĐ mà không gây tai biến hạ huyết áp đột ngột  Chỉ định: ĐTĐ typ  Liều dùng: 500 mg 850 mg, uống lần ngày sau bữa ăn  Vậy liều bác sĩ kê hợp lí - Mixtard 30 Novolet thuộc loại hỗn hợp insulin nhanh + chậm, định dùng trì lâu dài, liều IU vào bữa sáng, IU vào bữa tối - Vậy bác sĩ kê liều hợp lí - Lipistad 10 (Atorvastantin) thuộc nhóm thuốc hạ mỡ máu, làm giảm cholesterol làm tăng HDL, uống lần/ngày trước bữa ăn  Bác sĩ kê liều hợp lí - Amlor (Amlodipin) thuộc nhóm thuốc hạ huyết áp qua việc ức chế kênh Canxi, thuộc nhóm thuốc định điều trị đầu tay bệnh tăng huyết áp, sử dụng đơn độc để kiểm soát huyết áp Liều dùng tăng huyết áp 5mg amlodipine ngày lần - Bác sĩ kê liều hợp lí Chú ý: Khơng sử dụng Amlodipin cho bệnh nhân có tiền sử mẫn với dihydropyridin thành phần thuốc Kết luận : - Tư vấn thêm với bác sĩ là: + Khuyên bệnh nhân bỏ rượu, bia, thuốc lá, có chế độ ăn uống lành mạnh (giảm ăn mặn, giảm đồ chiên rán) + Có chế độ tập luyện thể dục thể thao phù hợp với thể lực + Tái khám sau hết thời gian dùng thuốc điều trị Với phác đồ điều trị BS đưa cho bệnh nhân phân tích trên, nhóm em thấy đơn thuốc BS đưa cho BN hồn tồn hợp lí, nhóm em đồng ý với phác đồ điều trị có bổ sung ý kiến 3.5 Tương tác thuốc Khi thực hành tra tương tác thuốc thuốc đơn mà BS kê nguồn thông tin tra cứu : Drug.com, Medscape  Tương tác thuốc – thuốc:  Insulin >< Metformin (tương tác trung bình) : sử dụng metformin với insulin làm tăng nguy hạ đường huyết lượng đường máu thấp Bệnh nhân cần thường xuyên theo dõi lượng đường máu báo với bác sĩ để hiệu chỉnh liều hợp lí  Amlodipin >< Atorvastatin (tương tác trung bình): Amlodipin làm tăng nồng độ Atorvastatin máu Điều làm tăng nguy mắc tác dụng phụ tổn thương gan tình trạng gặp nghiêm trọng tiêu vân liên quan đến phân hủy mô xương Nếu bạn bị sốt, ớn lạnh, đau khớp sưng tấy, phát ban da, ngứa, chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa nước tiểu sẫm màu, vàng da mắt dấu hiệu tổn thương gan BN phải báo cáo bác sĩ vấn đề bất thường xảy dùng thuốc  Tương tác thuốc – thức ăn:  Atorvastatin >< thức ăn (tương tác trung bình): Nước bưởi làm tăng nồng độ Atorvastatin máu Điều làm tăng nguy mắc tác dụng phụ tổn thương gan tình trạng gặp nghiêm trọng tiêu vân, tiêu vân liên quan đến phân hủy mô xương Bệnh nhân nên hạn chế uống nước bưởi ăn bưởi ngày thời gian điều trị atorvastatin Bệnh nhân cần báo bác sĩ có biểu đau cơ, đau yếu không rõ nguyên nhân điều trị, đặc biệt triệu chứng kèm với sốt, ớn lạnh, đau khớp, sưng tấy, chảy máu bầm tím bất thường, phát ban da, chán ăn, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt dấu hiệu tổn thương gan  Insulin >< thức ăn (tương tác nghiêm trọng): Rượu ảnh hưởng đến mức đường huyết bệnh nhân tiểu đường Có thể xảy hạ đường huyết tăng đường huyết, tùy thuộc mức độ tần suất sử dụng rượu Bệnh nhân nên tránh sử dụng rượu bệnh tiểu đường khơng kiểm sốt tốt bệnh nhân có, mỡ máu mắc bệnh liên quan tới thần kinh, viêm tụy Uống rượu vừa phải thường không ảnh hưởng tới mức đường huyết bệnh tiểu đường BN kiểm soát Tuy nhiên, nên hạn chế uống rượu kết hợp với chế độ ăn uống hợp lí Tránh uống rượu đói sau vận động làm tăng nguy hạ đường huyết Cần báo với bác sĩ có vấn đề bất thường xảy  Metformin >< thức ăn (tương tác nguy hiểm): Metformin nên dùng bữa ăn, nên tránh sử dụng rượu thời gian điều trị metformin Dùng metformin với rượu làm tăng nguy mắc tình trạng gặp nghiêm trọng có khả đe dọa tính mạng nhiễm acid lactic Đây tình trạng tích tụ acid lactic máu, đơi xảy trình điều trị sản phẩm chứa metformin Nhiễm acid lactic tăng nguy xảy BN có chức gan, thận khơng ổn định Nếu BN có triệu chứng tiềm ẩn nhiễm acid lactic mệt mỏi, suy nhược, đau cơ, buồn ngủ, đau bụng, nhịp tim khơng cần báo cáo bác sĩ Rượu làm tăng hạ đường huyết phụ thuộc vào tần suất uống  Amlodipin >< thức ăn (tương tác yếu) P Kế hoạch điều trị A Điều trị thuốc  Vẫn giữ nguyên đơn thuốc bác sĩ  Theo dõi bất thường bệnh nhân q trình điều trị để có thay đổi thuốc cho phù hợp  Cần tái khám sau sử dụng hết liều thuốc bác sĩ kê  Đo lại HbA1c sau tháng B Điều trị không dùng thuốc  Tư vấn bệnh nhân ăn uống hợp lí, hạn chế ăn mặn, ăn đồ ăn giàu đạm chất béo, thức ăn chiên rán  Hạn chế đồ uống có cồn, bia, rượu  Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bút tiêm để tiêm insulin dùng  Tập thể dục thể thao phù hợp với thể lực  Khuyến khích người bệnh bỏ thuốc  Tránh hoạt động mạnh, sức Phụ lục tham khảo Mục tiêu điều trị cho người bênh bị đái tháo đường người trưởng thành ngoại trừ phụ nữ có thai theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì Dược thư quốc gia – 2018 - BYT Các trang web https://www.drugs.com/ https://www.medscape.com/ ... 6,5% + Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) 126mg% (7mmol/L) + Đường huyết sau OGTT 200 mg% (11,1 mmol/L) + Triệu chứng kinh điển + mẫu 200 mg% (11,1 mmol/L) - Chẩn đốn bệnh nhân bị đái tháo đường. .. ảnh hưởng đến mức đường huyết bệnh nhân tiểu đường Có thể xảy hạ đường huyết tăng đường huyết, tùy thuộc mức độ tần suất sử dụng rượu Bệnh nhân nên tránh sử dụng rượu bệnh tiểu đường khơng kiểm... bình) : sử dụng metformin với insulin làm tăng nguy hạ đường huyết lượng đường máu thấp Bệnh nhân cần thường xuyên theo dõi lượng đường máu báo với bác sĩ để hiệu chỉnh liều hợp lí  Amlodipin