INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI Trần Quang Khánh Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM

Trần-Quang-Khánh Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM Hội chứng lão hóa (Geriatric syndrome) Sảng (Delirium) Té ngã (Falls) Suy yếu (Frailty) Chóng mặt (Dizziness) Tiểu khơng kiểm sốt (Urinary incontinence) Dùng nhiều thuốc (Polypharmacy) Ngất (Syncope) J Am Geriatr Soc 2007 May 55(5):780-791 Tỷ lệ bệnh đồng mắc người cao tuổi Tăng huyết áp 50-60% Đái tháo đường 10-20% Suy tim 15% Sa sút trí tuệ 30% Thối khớp 30% Té ngã 25% Ung thư 20% Nghe 35% Bệnh mạch vành 15% Giảm thị lực 20% Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341 Suy giảm hoạt động chức người cao tuổi 60 % with Difficulty 50 40 Age 65-74 70-74 75-79 80-84 85+ 30 20 10 ADL problem IADL Problem ADL (Activities of Daily Living): sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di chuyển, tự làm vệ sinh, tự phục vụ ăn uống, thay quần áo,… IADL (Instrumental Activities of Daily Living): tự nghe điện thoại, tự sử dụng phương tiện di chuyển, tự nấu ăn, tự dùng thuốc, tự mua sắm, tự tính toán tiền bạc, Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng theo tuổi CDC Diabetes Data and trends, www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figbyage.htm Tăng nguy bệnh lý mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Arch Intern Med 2007;167:921-927 Tăng nguy bệnh lý mạch máu nhỏ bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Arch Intern Med 2007;167:921-927 Phân nhóm người cao tuổi theo tình trạng sức khỏe Hướng dẫn Năm Loại Loại Loại CHCF 2003 Tương đối mạnh khỏe Suy yếu, kỳ vọng sống < năm Không định nghĩa VA/DoD 2004 Kỳ vọng sống > 15 năm Khơng có hay có biến chứng vi mạch nhẹ Kỳ vọng sống 5-15 năm Có biến chứng vi mạch trung bình Kỳ vọng sống < năm, tuổi cao Có biến chứng vi mạch tiến triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc VA/DoD 2010 Kỳ vọng sống 10-15 năm ĐTĐ > 10 năm, có nhiều bệnh đồng mắc Kỳ vọng sống < năm, tuổi cao Có biến chứng vi mạch tiến triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc EDWPOP 2011 Chỉ bị bệnh lý quan Suy yếu (phụ thuộc, bệnh lý Khơng có bệnh đồng mắc đa quan, lú lẫn, săn sóc nhà) Không định nghĩa ADA/AGS 2012 Khỏe mạnh (it bệnh lý mạn tính đồng mắc, khả nhận thức hoạt động chức tốt) Phức tạp/trung bình (nhiều bệnh mạn tính đồng mắc hay có ≥ sinh hoạt ngày có dụng cụ hỗ trợ hay có rối loạn nhận thức nhẹ đến trung bình) Rất phức tạp/sức khỏe (bệnh mạn tính giai đoạn cuối hay phải chăm sóc kéo dài, có ≥ sinh hoạt ngày phụ thuộc vào dụng cụ hỗ trợ hay có rối loạn nhận thức từ trung bình đến nặng) IDF 2013 Chức sinh hoạt độc lập, không phụ thuộc Chức sinh hoạt phụ thuộc Suy yếu hay lú lẫn Săn sóc cuối đời Mục tiêu HbA1c người cao tuổi ĐTĐ theo tình trạng sức khỏe Hướng dẫn Năm Loại Loại Loại CHCF 2003 A1c ≤ 7% A1c = 8% VA/DoD 2004 A1c < 7% A1c < 8% A1c < 9%, tránh tăng đường huyết triệu chứng VA/DoD 2010 A1c < 7% A1c < 8% A1c = 8-9% EDWPOP 2011 A1c = 7-7,5% ĐH đói: 6,5-7,5 mmol/l A1c = 7,6-8,5% ĐH đói: 7,6-9 mmol/l ADA/AGS 2012 A1c < 7,5% ĐH đói: 5-7,2 mmol/l ĐH trước ngủ: 58,3 mmol/l A1c < 8% ĐH đói: 5-8,3 mmol/l ĐH trước ngủ: 5,6-10 mmol/l A1c < 8,5% ĐH đói: 5,6-10 mmol/l ĐH trước ngủ: 6,1-11,1 mmol/l IDF 2013 A1c: 7- 7,5% A1c: 7-8%, chấp nhận đến 8,5% Tránh tăng đường huyết triệu chứng Diabetes UK 2011 Chăm sóc nhà A1c = 7-8% , ĐH đói: 7-8,5 mmol/l , ĐH < mmol/l IAGG/EDWPOP 2012 Tổng quát, A1c: 7-7,5% , tránh ĐH > 11 mmol/l CDA 2013 Kỳ vọng sống ngắn, hoạt động chức phụ thuộc cao, nhiều bệnh đồng mắc tiến triển, A1c: 7,1-8,5% DCPNS/PATH 2013 Người cao tuổi sức khỏe suy yếu, A1c: 8-12% , tránh tăng đường huyết triệu chứng Insulin dùng giai đoạn người cao tuổi Tùy chọn Chức sinh hoạt độc lập Mới chẩn đoán Bệnh kéo dài Chế độ ăn Hạn chế CHO Hạn chế CHO Vận động Tăng cường sức Tăng cường sức Giảm cân Duy trì BMI tối ưu Duy trì BMI tối ưu Metformin Chọn lựa hàng đầu Chọn lựa hàng đầu TZD Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể nguy tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?) SU Chọn lựa hàng thứ nhì, khởi đầu chậm, tăng chậm Có thể cân nhắc, khơng hiệu quả, hạ đường huyết Glinides Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc, khơng hiệu Ức chế men DPP4 Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc Đồng vận GLP-1 Chọn lựa hàng thứ nhì hay hàng thứ ba Có thể cân nhắc, phức tạp Ức chế SGLUT-2 Chọn lựa hàng thứ nhì hay hàng thứ ba Có thể cân nhắc AGI Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể khơng hiệu Insulin Chọn lựa hàng thứ nhì, analog tác dụng dài Có thể thêm insulin theo bữa ăn Phác đồ chuyển sang insulin VADE 2013 Thuốc viên uống insulin + OADs insulin + mũi insulin ngắn trước bữa ăn insulin trộn sẵn X lần/ngày insulin + ≥2 mũi insulin ngắn trước bữa ăn ADA/EASD Position Statement 2017 ADA/EASD Position Statement 2017 Bắt đầu với insulin 160 Insulin ( U/mL) 140 120 100 80 60 ĐTĐ TÝP SỚM ĐTĐ TÝP MUỘN 40 20 0800 1200 1600 2000 Thời gian (giờ) 2400 0400 Glucose (mmol/l) Basal plus 12 ĐH đói 7.0% (>6.5%) Khởi đầu với Glulisine trước bữa ăn có mức dao động ĐH >7.8mmol/l (>10mmol/l) OHAs + Glargine Ăn sáng 12 Ăn trưa 18 Ăn tối 22.00 Glulisine* glargine Metformin (2g/ngày) Glimepiride, gliclazide SR không đổi Glibenclamide, gliclazide không đổi, giảm hay ngưng *Khởi đầu Glulisine đơn vị dao động ĐH sau ăn ≥ 7.8 mmol/l Chỉnh liều dần đơn vị 5-7 ngày để đạt mục tiêu ĐH sau ăn Insulin analog trộn sẵn đến hai lần/ngày 160 Analog trộn sẵn: tỷ lệ 1:1 Insulin ( U/mL) 140 120 100 80 60 IGT 40 ĐTĐ TÝP 20 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Hướng dẫn chế độ ăn: ăn trưa nhẹ, ăn chiều nhiều Khuyến cáo AACE/ACE 2013 sử dụng insulin người cao tuổi • Khơng khuyến cáo sử dụng NPH insulin người tác dụng nhanh • Khuyến cáo sử dụng insulin analog tác dụng kéo dài • Insulin trộn sẵn tang nguy hạ đường huyết người cao tuổi ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 Ở người cao tuổi: nên tăng liều thuốc viên uống hay kết hợp sớm với insulin ? Hiệu lên HbA1c đường huyết đói sau 24 tuần HbA1c ĐH đói Tác dụng phụ hạ đường huyết sau 24 tuần Dùng insulin analog trộn sẵn người cao tuổi ĐTĐ ? Hiệu đường huyết thời điểm Tác dụng phụ hạ đường huyết Kết luận Insulin lựa chọn điều trị phù hợp với diễn tiến tự nhiên bệnh ĐTĐ Ở người cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để lựa chọn phác đồ insulin hạn chế tối đa tình trạng hạ đường huyết Đơn giản phức tạp tinh tế việc điều trị insulin người cao tuổi Không hạ đường huyết OK! Cảm ơn quý BS