ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG 2

Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng - Khoa Dược - ĐH Duy Tân ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG A Đái tháo đường: Trình bày định nghĩa ĐTĐ, phân biệt ĐTĐ typ 2, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2018 a) Đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ gây tổn thương rối loạn chức hay suy nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu b) Phân biệt ĐTĐ type type -Type phụ thuộc insulin (NN: Tế bào beta đảo tụy bị phá hủy) -Type không phụ thuộc insulin (NN: giảm tiết insulin tương đối, kháng insuln thụ thể) Đặc điểm Tuổi khởi bệnh điển hình Kiểu xuất bệnh Liên hệ gen Type 40 Đột ngột NST số Từ từ Thường không điịnh #90-100% xác Tỷ lệ mắc bệnh #50% anh chị em sinh đôi trứng Yếu tố làm xuất Bất thường miễn dịch Mập phì, cao tuổi bệnh Cân nặng Bình thường gầy Mập (80%) (20%) Insulin huyết tương Khơng có, Bình thương, cao, thấp Điều trị insulin Cần, bắt buộc Có cần Nhiễm toan ceton Dễ bị Ít có khả Tác dụng thuốc Khơng đáp ứng Có đáp ứng viên điều trị ĐTĐ c) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2018 -Glucose huyết đói (FPG) >= 126 mg/dl (7.0 mmol/l) -Test dung nạp glucose (uống 75g glusoce khan hòa tan nước) + sau uống >= 200mg/dl (11.1 mmol/l) - HbA1c >= 6.5% (48 mmol/l) -Glucose huyết >=200mg/dl (11.1 mmol/l) -Kèm theo triệu chứng ĐTĐ: đái nhiều, uống nhiều, sụt cân Yếu tố nguy ĐTĐ typ 2, kiểm soát lipid, tăng huyết áp, đường huyết cho BN ĐTĐ Xem xét điều trị Aspirin cho BN ĐTĐ a) Yếu tố nguy ĐTĐ type Theo ADA có tiêu chuẩn sau: - >45 tuổi -Tiền sử giảm dung nạp glucose rối loạn glucose lúc đói -Tiến sử gia đình ĐTĐ type II -Béo phì (nhất béo phì dạng nam: android obesity) -Tăng huyết áp hoặc/RLLP -Tiền sử ĐTĐ thai nghén -Chủng tộc (người mỹ gốc phi, người mỹ gốc TBN) - Ngoài điều kiện thuận lợi dẫn đến ĐTĐ typ2: Ít vận động,Stress, Thói quen ăn uống nhiều đường đơn, Sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết b) Kiểm soát đường huyết Khuyến cáo đích HbA1 cho người lớn -Phần lớn BN ĐTĐ người lớn, không mang thai 9% đường huyết đói trên 15mmol/L - Người bệnh ĐTĐ mắc bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng, NMCT, đột quỵ…) - Can thiệp ngoại khoa - BN suy thận suy gan bị chống định dùng thuốc hạ đường huyết uống - Người bệnh ĐTĐ mang thai ĐTĐ thai kỳ - Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu hay dị ứng với thuốc hạ đường huyết uống d) Vì metformin thuốc sử dụng đầu tay phác đồ điều trị ĐTĐ -Thứ nhất, kinh phí rẻ -Thứ 2, không gây hạ đường huyết sử dụng đơn độc -Thứ 3, khơng gây tăng cân giảm cân -Thứ 4, hiệu điều trị cao -Thứ 5, không gây kháng thuốc -Thứ 6, sử dụng sản khoa (tăng khả thụ thai) B Loét dày tá tràng: Trình bày nguyên gây bệnh? Nguyên nhân gây loét dày tá tràng? a) Căn nguyên gây bệnh yếu tố bảo vệ yếu tố gây loét” +Yếu tố bảo vệ: Chất nhầy, TB niêm mạc: tái tạo nhanh+ tiết NaHCO3; Prostaglandin; Sự tưới máu hệ mao mạch dày tá tràng + Yếu tố gây loét: HP; Acid HCl, pepsin; Rượu, thuốc lá; Aspirin, NSAID, Corticoid; Stress b) NN gây loét: NN - Nhiễm HP - Phơi nhiễm với thuốc chống viêm NSAID - Các nguyên nhân khác có khả gây loét dày tá tràng (rượu bia, thuốc lá, stress …) Các nhóm thuốc điều trị loét dày tá tràng? Phác đồ diệt HP? Quản lý loét NSAIDs? a) Các nhóm thuốc: -Antacid: Natri carbonat Calci carbonat ; Nhôm hydroxyd, Magie hydroxyd - Kháng H2: Cimetidin, Ranitidin, Famotidine -Ức chế bơm proton: Omeprazol, Esomeprazole; Pantoprazole -Thuốc bảo vệ niêm mạc dày: sucralfat -Thuốc diệt VK HP: Amoxicillin; Clarithromycin b) Phác đồ điều trị HP Phác đồ cứu vãn: PPI lần/ngày kết hợp với: +Rifabutin 150mg/ viên/ngày +Amoxicillin 2g/ngày c) Quản lý loét NSAID -Tình trạnh lt có BN: + Dừng NSAID + PPI/kháng H2/sucralfate +Không thê dừng Nsaids: cân nhắc gỉam liều, chuyển sang paracetamol (-) COX2+PPI +TRường hợp xác định HP (+): sử dụng phác đồ diệt HP -Thời gian điều trị lành khuyến cáo: +PPI 4-8 tuần +Kháng H2, sucralfate : 8-12 tuần +Chế độ liều + thời gian điều trị : tăng tùy theo đáp ứng lâm sàng, đặc biệt loét dày +Antacid không khuyến cáo sử dụng đơn độc -Dự phòng loét Nsaids: +Phối hợp cùng: PPI/kháng H2 + misoprostol +Thay (-) COX2 C Hen phế quản: Định nghĩa, yếu tố nguy cơ, test thăm dị chức hơ hấp? Điều trị khơng dùng thuốc? nhóm thuốc điều trị hen? Điều trị bậc thang điều trị kiểm sốt hen? Xử trí hen cấp nhà?các mức độ hen cấp? a) Định nghĩa: Hen bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm đường dẫn khí mạn tính Với diện bệnh sử có triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho Các triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với dao động giới hạn dịng khí thở b) Yếu tố nguy cơ: -Gen -Giới tính: trẻ (nam>nữ), trưởng thành (nữ>nam) -Béo phì -Tuổi: thường gặp trẻ tuổi, trẻ < tháng gặp -yếu tố thần kinh -Yếu tố nội sinh, nhiễm độc giáp Edison  hen nặng -Các yếu tố môi trường-thuốc: dị ngun nhà, ngồi nhà; nhiễm mơi trường, khí hậu, trào ngược, nhiễm trùng hơ hấp, thực phẩm, thuốc, gắng sức, stress c) Test thăm dò chức hô hấp -Test phục hồi phế quản (+): +Đo FEV1 trước 10-15p sau hít 200-400 µg salbutamol +FEV1 sau tăng >=12% >=200 ml so với ban đầu -Theo dõi thay đổi PEF: +PEF tăng 60 l/phút >=20% sau hít thuốc giãn phế quản (salbutamol) so với trước dùng +Hoặc PEF thay đổi hàng ngày >=20% +Đo PEF: PEF giao động >20% đo ngày >10% đo l/ngày -Test gắng sức: +Đo lưu lượng đỉnh +Chạy 6p +Đo lại lưu lượng đỉnh sau 20p +PEF giảm 15%  hen suyễn -Test kích thích phế quản: +Kích thích Metacholin histamine +Có thể sử dụng nghi ngờ hen mà đo CNHH bình thường +Độ nhạy tương đối, độ đặc hiệu -Test dị ứng: +Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu +Test lấy da với dị nguyên  xuất dị ứng dễ nghĩ nhiều đến hen d) Điều trị không dùng thuốc -Tránh dị nguyên: tránh phơi nhiễm nghề nghiệp, thực đơn lành mạnh -Giáo dục BN: Hoạt động thể chất, giảm cân; Đối phó với Stress, tiêm phịng vaccine cúm e) Các nhóm thuốc đtri hen -Corticoid: OCs, ICs -Chủ vận beta2: SABA, LABA - Kháng Leukotrien: Montelukast, Zafirlakast -BV TB Mast: Cromolyn sodium, Nedocromil -Kháng CHolinergics: Ipatropium, Tiotropium -Xanthine: Theophylin -Thuốc khác: Mepolizumab, Omalizumab f) Điều trị bậc thang điều trị ks hen g) Xử trí hen nhà -TĂng liều thuốc cắt cơn: +SABA hít tăng số lần hít, nên phối hợp bình hít buồng đệm để hiệu tốt +ICs/formoterol: tăng số lần hít (tối đa formoterol 72 µg/ngày) -Tăng liều sớm nhanh thuốc hít kiểm sốt: +ICs: tăng liều, tối thiểu gấp đôi, tối đa 2000mcg BDP tương đương/ngày -Thêm corticoid đường uống: +Người lớn: Prednisolon 1mg/kg/ngày tới 50mg, thường 5-7 ngày +trẻ em: 1-2 mg/kg/ngày tới 40mg thường 3-5 ngày -Nên uống thuốc vào buổi sáng để giảm tác dụng KMM -Không cần thiết giảm liều từ từ dùng thuốc 50% Nặng Đe dọa tính mạng -Nói từ -Lơ mơ -Thích ngồi cúi người -Hoặc lú lẫn trước -Hoặc lồng ngực câm lặng -Nhịp thở >30 lần/phút -Co kéo hô hấp phụ -Mạch>120 lần/phút -SaO2 (KK)7mg/dl (420μmol/L), Nữ >6mg/dl (360μmol/L) +Acid uric niệu 24h: Để xác định tăng tiết (>600mg/24h) hay giảm thải tương đối (=10mg - Liều gây chêt 40mg  NSAID - Đơn trị liệu phối hợp với Colchicin - Thường dùng liều tối đa, 3-7 ngày - Ví dụ: Diclofenac 50mg x lần/ngày, Celecoxib 200-400mg/ngày  Corticosteroid - Chỉ dùng NSAID hay colchicin khơng có kết chống định - Liều uống 30-60mg prednison ngày đầu, sau giảm 5-10mg ngày Hoặc prednisolon 40mg/ngày, từ 3-5 ngày, sau giảm dần ngưng sau 10-14 ngày - Viêm khớp: Tiêm váo bao khớp mehylprednisolon acetat 20-40 mg/khớp b)Dự phòng Gout cấp: Làm giả trì acid uric máu ởmức cho phép - Nguyên tắc: +Không bắt đầu sử dụng thuốc đợt viêm cấp +Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị trì, sử dụng liên tục, khơng ngắt qng +Trong thời kì đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa Gout cấp Colchicin NSAID - Phân loại  Hạn chế tổng hợp acid uric: Allopurinol, Febuxostat +Allopurinol: -Không sử dụng Gout cấp -Phối hợp với colchicin để ngừa gout cấp tuần đầu - Liều khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần đến liều điều trị (tối đa 800mg/ ngày) cho acid uric máu 120 /phút Chẩn đoán xđ suy tim: TC TC kèm TC phụ Câu 4: Biện pháp điều trị không dùng thuốc Chế độ ăn uống: Kiểm soát lượng natri ăn vào Kiểm soát lượng dịch đưa vào: hạn chế lượng dịch từ 1,5-2 lít dịch/ ngày đvs BN có triệu chứng suy tim nặng, đặc biệt vs trường hợp có hạ natri máu Uống rượu: Làm tăng HA tăng nguy loạn nhịp tim, cần hạn chế lượng rượu xún 10-20g alcol/ ngày  Hút thuốc lá: Hút thuốc làm tăng nguy tim mạch nói chung  Giám sát cân nặng - Nếu có tăng > 2kg ngày cần thơng báo vs nhân viên y tế để tăng liều thuốc lợi tiểu - Giảm cân nhanh BN suy tim thường liên quan đến dùng thuốc lợi tiểu - BN suy tim cần đc giám sát dài hạn xem có biểu giảm cân nặng hay ko, biểu suy kiệt tim Nếu tháng, BN > 6% cân nặng so với cân nặng ổn định trước mà ko liên quan đến tình trạng ứ dịch coi có suy kiệt địi hỏi phải điều trị dinh dưỡng cho BN  Luyện tập: HĐ thể lực hợp lý làm giảm đc tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viêm, cải thiên đc khả dung nạp gắng sức nâng cao chất lượng cs cho BN PARKINSON a) b)     1) 2) CÂU 1: Cơ chế bệnh sinh: Thối hóa TB sản sinh dopamin  Mất cân dopamine acetylcholine triệu chứng lâm sàng: RUN: Run theo nhịp đặn Run nghỉ ngơi Lúc mắc bệnh thường run tay, sau vài tháng vài năm bị run tay Run thường xuất với tần số 4-8 chu kì/giây, biên độ hẹp CỨNG KHỚP: Cơ bắp thường xuyên căng cứng Cử động khó khăn Dấu hiêu “bánh xe răng” GIẢM VẬN ĐỘNG: Cử động chậm hay khó khăn bắt đầu cử động BN vận động động tác rời rạc, ko liên hoàn Mặt biểu lộ cảm xúc TƯ THẾ KO VỮNG Dáng chúi xuống phía trước, chân bước ngắn nhanh, tay đong đưa Câu 2: Nhóm thuốc điều trị Phục hồi Dopamin thần kinh: Levodopa -Tiền chất chuyển hóa Dopamin -Qua hàng rào máu não -Người cao tuổi (>70t) -Hiệu qủa nhất-điều trị triệu chứng -Liều 50-600mg/ngày (uống sau ăn) -TDKMM: Triệu chứng ngây ngất, giảm huyết áp dứng, ác mộng, rối loạn vận dộng ( liều cao), buồn nôn, đau bụng, hồi hộp, honag tưởng -Tương tác thuốc: Thuốc tâm thần, pyridoxine, kháng acetylcholine, thuốc hạ áp Chất chủ vận dopamin: Bromocriptin, Pramipexol, Ropinirol, Apomorphin -Ưu tiên dùng cho nguười trẻ tuổi 20% Yếu tố nguy dẫn đến CHD: - Nam  45 tuổi; nữ  55 tuổi, hậu mãn kinh - HDL < 40 mg/dl (*) - Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm: + Nam: đời trước < 55 tuổi (cha, chú, bác…) + Nữ: đời trước < 65 tuổi (mẹ, dì…) - Hút thuốc - Tăng huyết áp (≥140/90) hay dùng thuốc hạ HA (*) HDL ≥ 60 mg/dL trừ đi1 yếu tố nguy b) Phân loại nguy tim mạch xác định mục tiêu điều trị? Bắt đầu thay đổi Điều trị Đặc điểm nguy LDL mục tiêu lối sống thuốc ≥190 mg/dl ( 4,9 Nguy thấp: ko mmol/dl) ( xem có BMV xét dùng thuốc LDL ≥160 mg/dl ≥160 mg/dl ( ≥ 4,1 tương đương LDL từ 160(≥ 4,1 mmol/l) mmol/dl) BMV < 0-1 yếu 189mg/dl tố nguy [ 4,13-4,88 mmol/l]) Nguy trung bình: ko có BMV or tương đương LDL ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl ( ≥ 4,1 ≥130 mg/dl ( ≥ 3,4 BMV ≥ YTNC (≥ 3,4 mmol/dl) mmol/dl) mmol/dl) với NC 10 năm dự kiến < 10% Nguy trung bình cao: Ko mắc ≥130 mg/dl ( ≥ 3,4 bMV or tương LDL ≥130 mg/dl ≥130 mg/dl ( ≥ 3,4 mmol/dl) (mục đương BMV ≥ (≥ 3,4 mmol/dl) mmol/dl) tiêu lựa chọn YTNC NC 10 65 tuổi) - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi) - Thừa cân/béo phì; béo bụng - Hút thuốc lá, thuốc lào - Uống nhiều rượu, bia - Ít hoạt động thể lực - Stress căng thẳng tâm lý - Chế độ ăn nhiều muối (yếu tố nguy THA), rau quả,… Phân tầng nguy tim mạch liên quan đến định dùng thuốc Huyết áp HA bình thường cao ( HATTh 130139 và/hoặc HATTr 85-89) Bệnh cảnh Khơng YTNCTM Có từ YTNCTM Có ≥ YTNCTM có 1-2 THA Độ ( HATTh 140159 và/hoặc HATTr 90-99) THA Độ ( HATTh 160179 và/hoặc HATTr 100109) Nguy thấp Nguy trung bình Nguy thấp Nguy Nguy trung trung bình bình đến cao Nguy thấp Nguy Nguy cao đến trung bình trung bình đến cao Nguy trung Nguy cao Nguy cao bình đến cao THA Độ ( HATTh ≥ 180 và/hoặc HATTr ≥ 100) Nguy cao Nguy cao Nguy cao Đã có TTCQĐ, Nguy cao đến BTM giai cao đoạn ĐTĐ Có bệnh lý Nguy Nguy Nguy Nguy cao tim mạch, cao cao cao BTM giai đoạn ≥ 4, ĐTĐ + TTCQĐ + YTNCTM Nguyên tắc điều trị Tăng Huyết Áp - THA bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đủ hàng ngày, điều trị lâu dài - Cần đưa HA mức “HA mục tiêu” giảm tối đa “nguy tim mạch” - “HA mục tiêu” cần đạt < 140/90 mmHg thấp người bệnh dung nạp Nếu nguy tim mạch từ cao đến cao HA mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg Khi điều trị đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời - Điều trị cần hết sưc tích cực BN có tổn thương quan đích khơng nên hạ huyết áp nhanh để tránh biến chứng thiếu máu quan đích, trừ tình cấp cứu Các biện pháp điều trị THA không dùng thuốc -Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali yếu tố vi lượng: tăng cường rau xanh, hoa tươi, hạn chế thức ăn có nhiều Choless acis béo no, giảm ăn măn -Hạn chế rượu bia, ngừng hồn tồn việc hút thuốc -Tích cực giảm cân, trì cân nặng lý tưởng (BMI 18,5-22,9) -Duy trì vịng bụng 90cm nam 80cm -Tăng cường hđ thể lực mức độ thích hợp -Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh 5.Thuốc điều trị tăng huyết áp a) Thuốc lợi tiểu -Cơ chế:Tăng thải Na+ nước - Tác dụng: Giảm thể tích tuần hồn, giảm CL tim hạ HA - TDKMM: +Thiazide: Hạ kali, hạ magie, tăng calci máu, giảm dung nạp glucose, tăng nhẹ LDL TD, suy giảm sức sinh dục + Lợi tiểu tiết kiệm Kali: Tăng kali máu, gây chứng vú to đàn ông - Áp dụng lâm sàng: + Thiazid/tương tự thiazide (Hydroclorothiazdie, Indapamid): THA nhẹ tb chức tim thận bt + Lợi tiểu quai (Furosemid, bumetanid, acid etacrynic): THA + suy tim/suy thận + Lợi tiểu tiết kiệm Kali (Spironolacton): BN kháng trị cường aldosteron b) Thuôc chẹn beta giao cảm -Cơ chế: Ức chế cạnh tranh với catecholamin thụ thể beta -Tác dụng: +Tim: Giảm nhịp tim, giảm sức co bóp tim, giảm CL tim, hạ HA +Thận: Giảm tiết renin gây hạ HA - TDKMM: Lạnh đầu chi, co thắt phế quản, che dấu tình trạng hạ đường huyết, làm chậm nhịp tim, nặng thêm suy tim - Áp dụng lâm sàng: THA + suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu tim, loạn nhịp nhanh, PNCT -Ví dụ: +Ko chọn lọc: Propranolol, Carteolol +Chọn lọc beta 1: Atenolol, Bisoprolol +Chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại: Acebutolol +Chẹn beta kèm chẹn alpha: Carvedilol c) Thuốc ACEi: -Cơ chế: Gắn vào ion kẽm men chuyển AG I  giảm tốc độ chuyển AG I thành AG II: chất có td co mạch mạnh - Tác dụng: Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA - TDKMM: Ho khanh, suy thận, tụt HA, tăng kali máu, phù mạch - Áp dụng lâm sàng: +Bn có kèm đau thắt ngực ổn định, sau nhồi máu tim +BN có kèm theo suy tim bệnh thận mạn +THA + ĐTĐ, RLLP, tăng acid uric -Ví dụ: Captopril, Enalapril, Ramipril d) ARB (Chẹn thủ thể AG II): -Cơ chế tác dụng: Phong bế gắn AG II vào thụ thể AT1 mô trơn mạch tuyến thượng thận nên làm giãn mạch giảm tiết aldosterone -TDKMM: giảm tác dụng KMM gây ho khan -Áp dụng LS: +Bn có kèm đau thắt ngực ổn định, sau nhồi máu tim +BN có kèm theo suy tim bệnh thận mạn +THA + ĐTĐ, RLLP, tăng acid uric -Ví dụ: Losartan, Valsartan, Telmisartan e) Thuốc Chẹn kênh canxi (Amlodipin, Nifedipin, Felodipin) - Cơ chế Tác dụng: +Ức chế Ca2+ vào TB tim trơn mạch máu +Gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA +Chậm nhịp tim, giảm sức co bóp tim, giảm cung lượng tim, hạ HA làm giảm dẫn - TDKMM: Đỏ bừng, phù ngoại vi, tụt HA, nhức đầu, đánh trống ngực, tim nhanh, - Ứng dụng LS: THA + bảo vệ BN khỏi biến cố tim mạch ... SGLT -2- i GLP-1-RA Insulin TZD DPP-4-i SGLT -2- i SU DPP-4-i SGLT -2- i GLP-1-RA Insulin SU TZD SGLT -2- i Insulin SU TZD DPP-4-i Insulin GLP-1-RA SU TZD Insulin Insulin basal TZD DPP-4-i SGLT -2- i GLP-1-RA...