Theo thông lệ, ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc được cho là do thoái hóa mỡ kính các động mạch xiên nhỏ. Tuy nhiên, xơ vữa động mạch chính cũng gây ra các ổ nhồi máu dưới vỏ tương tự bằng cách bịt lỗ xuất phát của những động mạch nhánh từ thân động mạch chính. Mục tiêu của bài viết này là tổng kết các khái niệm đang được phát triển, các đặc trưng lâm sàng và những vấn đề liên quan phân loại ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch chính.
Review Ổ nhồi máu đơn độc vỏ gắn với bệnh lý động mạch chính: thể đột quỵ xơ vữa, quan trọng bị lãng quên Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of atherothrombotic stroke Jong S Kim* and Youngshin Yoon Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính Cơ sở: Theo thơng lệ, ổ nhồi máu vỏ đơn độc cho thoái hóa mỡ kính động mạch xiên nhỏ Tuy nhiên, xơ vữa động mạch gây ổ nhồi máu vỏ tương tự cách bịt lỗ xuất phát động mạch nhánh từ thân động mạch Mục tiêu báo tổng kết khái niệm phát triển, đặc trưng lâm sàng vấn đề liên quan phân loại ổ nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch Tóm tắt: Ổ nhồi máu vỏ đơn độc phối hợp với bệnh lý động mạch lớn nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu vỏ, thường gặp đột quỵ tuần hồn phía sau hệ tuần hồn phía trước Đây nguyên nhân nhồi máu thân não Nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn phổ biến quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ chiếm ưu Mặc dù đặc trưng lâm sàng ổ nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn tương tự triệu chứng ổ nhồi máu vỏ đơn độc bệnh lý mạch máu nhỏ, loại thường hay phối hợp với đặc trưng xơ vữa mạch, tiến triển thường dao động kết cục xấu Với kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đại chụp cộng hưởng từ cắt ngang thành mạch với độ phân giải cao nhồi máu não vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn trở nên thể đột quỵ quan trọng Tuy nhiên, loại bị bỏ quên bảng phân loại đột quỵ trước đây, bị phân loại nhầm vào nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ đột quỵ ngun ẩn Hiện khơng có thử nghiệm điều trị dự phòng nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn Kết luận: Nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn thể đột quỵ quan trọng, khác biệt với bệnh động mạch nhỏ Cần có nhiều nỗ lực để chẩn đốn xác bệnh Chúng ta phải làm thêm nhiều nghiên cứu Correspondence: Jong S Kim*, Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea E-mail: jongskim@amc.seoul.kr Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan, Asan Medical Center, Seoul, South Korea Conflicts of interest: The authors have nothing to disclose DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00816.x để xác định tỷ lệ mắc bệnh lý khu vực giới thiết kế hệ thống phân loại bao gồm thể đột quỵ Các thử nghiệm điều trị dự phịng cần tính đến thể đột quỵ quan trọng này, nhờ chiến lược điều trị ứng dụng vào thực hành lâm sàng Từ khóa: tắc nhánh, xơ vữa mạch nội sọ, nhồi máu vỏ ĐẶT VẤN ĐỀ Ổ nhồi máu vỏ đơn độc (SSI), vốn gọi “nhồi máu ổ khuyết”, thường bệnh mạch máu nhỏ (SAD) với đặc trưng bệnh lý thối hóa mỡ kính xơ hóa [1] Tuy nhiên xơ vữa mạch động mạch lớn gây SSI mảng xơ vữa bịt lỗ xuất phát động mạch nhánh từ thân động mạch [2] Bệnh SSI phối hợp với bệnh lý động mạch lớn (SSIPAD) phổ biến, đặc biệt quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ chiếm ưu Tuy nhiên, người ta cịn biết đặc trưng lâm sàng, kết cục chiến lược điều trị thể bệnh Hơn nữa, SSIPAD rõ ràng thể bệnh lý động mạch lớn (LAD), khơng nói tới bảng phân loại đột quỵ trước [3,4,5] Trong tổng quan này, mô tả khái niệm phát triển, đặc trưng lâm sàng, vấn đề phân loại định hướng cho tương lai việc nghiên cứu SSIPAD Mặc dù SSI cục thuyên tắc từ tim động mạch cảnh [6,7], biến cố khơng © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 85 Review J S Kim and Y Yoon vữa vi thể (hình 1b) [2] Do trình hình thành mảng xơ vữa bị ảnh hưởng tốc độ dòng chảy stress gây biến dạng thành mạch [12,13], nên mảng xơ vữa thường xuất điểm động mạch phân nhánh, gây tắc động mạch xiên Gần đây, phương pháp chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ mạch (MRA), chụp cắt lớp mạch (CTA), siêu âm Doppler xuyên sọ sử dụng để chẩn đoán xơ vữa mạch nội sọ dễ dàng hơn, phát Hình 1: Các nguyên nhân khác nhồi máu đơn độc vỏ (SSI): (a) Trái: tắc động mạch nhánh xiên bệnh lý động SSIPAD thường xuyên Bệnh lý mạch (PAD), phải, xơ vữa chỗ phân chia (b) bệnh lý phần gốc động mạch nhỏ xơ vữa (c) Bệnh lý động mạch với tổn thương mơ tả nhiều cách khác thành mạch lan tỏa (d) Bệnh lý động mạch nhỏ phần thối hóa mỡ kính a,b= định nghĩa Caplan bệnh xơ vữa động mạch nhánh SSI gắn với bệnh động mạch lớn (SSI+PAD) a=nhồi máu vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch (SSIPAD) xác định kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mạch máu [14], tắc động mạch nhánh xơ vữa [15, 16], a,c=SSIPAD xác định kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ độ phân giải cao, a,b,c=các nguyên nhân xơ vữa SSI tắc động mạch nhánh khu trú [17] Để dễ hiểu, dùng thuật ngữ SSIPAD phổ biến nằm phạm vi toàn tổng quan tổng quan không thảo luận SSIPAD so với BAD Nói cách chặt chẽ, SSIPAD khơng SỰ PHÁT TRIỂN KHÁI NIỆM SSIPAD giống BAD mô tả trước SSI bệnh động mạch lớn gây nên chỗ SSIPAD gắn với bệnh lý xơ vữa động Trong thập kỷ 70 kỷ trước, Fisher mạch lớn (hình 1a) cịn BAD bao gồm SAD báo cáo ba trường hợp mổ tử thi bệnh xơ vữa tiểu động mạch (hình 1b) Không nhân nhồi máu cầu não cạnh đường may, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh tắc nhánh xiên động mạch thân phân biệt SAD thối hóa (BA) Những tổn thương bệnh lý gây bịt mỡ kính (hình 1d) xơ vữa (hình 1b) động mạch xiên bao gồm mảng xơ vữa, Bởi SAD xơ vữa thường liên quan tới chảy máu khu trú, bóc tách mạch vi thể, với phần gốc mạch máu nhỏ gây nên tổn thành phần mô bệnh học đại thực bào thương tương đối lớn [2], kích thước mức mỡ, hồng cầu mảng xơ [8,9] Người ta độ lan rộng SSI dùng để phân báo cáo trường hợp SSI tắc biệt SAD thối hóa mỡ kính xơ vữa động mạch xiên mảng xơ vữa khu trú Ví dụ, BAD khu vực tưới máu động thân động mạch não [10,11] Phát mạch đậu vân khẳng định ổ nhồi làm nảy sinh thuật ngữ “bệnh xơ máu có đường kính >10mm quan vữa động mạch nhánh (BAD)” nội sọ Thuật sát thấy ba lớp cắt trở lên [18] Tuy nhiên, ngữ nhấn mạnh SSI bị gây thể tích tổn thương SSI xác định “xơ vữa mạch” khơng “thối hóa cộng hưởng từ khuếch tán thường tăng mỡ kính” Caplan phân BAD thành ba lên theo thời gian [19, 20] nên phạm vi nhóm: mảng xơ vữa từ động mạch tổn thương khác tùy thuộc vào làm bịt lỗ thoát động mạch nhánh thời điểm làm chẩn đốn hình ảnh [18] Hơn nữa, trường hợp SSI lớn thường (hình 1a, trái), mảng xơ vữa động mạch không bệnh mạch máu nhỏ gây [21], lớn lan tới động mạch nhánh (hình 1a, phải), nghiên cứu gần sử dụng tắc phần gốc động mạch nhánh mảng xơ 86 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 Review J S Kim and Y Yoon Hình 3: Nhồi máu cuống não SSIPAD Mũi tên hẹp mạch khu trú động mạch não sau bên trái Hình 2: Nhồi máu khu vực nhân đậu bao ổ nhồi máu đơn độc vỏ phối hợp với bệnh lý động mạch (SSIPAD) Mũi tên hẹp mạch khu trú động mạch não bên phải phim cộng hưởng từ (MRI) khuếch tán (DWI) chứng minh đường kính đơn khơng thể phân biệt SSIPAD với SSI bệnh lý mạch máu nhỏ (SAD)[22] Cuối cùng, trường hợp SSI nằm xa động mạch lớn phối hợp với PAD [14,23] Do vậy, SSIPAD khẳng định chắn tiêu chuẩn phim MRI Vì lý này, chúng tơi tập trung trước tiên vào SSIPAD, dùng thuật ngữ BAD vài lần tổng quan Ở đây, động mạch lớn (động mạch mẹ) định nghĩa động mạch gốc phân nhánh tạo thành động mạch nhỏ Các động mạch liên quan tới số SSI [24] Tỷ lệ mắc đặc trưng SSIPAD khu vực tưới máu SSIPAD gặp số khu vực động mạch khác bao gồm khu vực động mạch đậu vân thuộc động mạch não (MCA), động mạch cầu não cạnh thuộc động mạch thân nền, động mạch xiên đồi thị thuộc động mạch não sau (PCA), động mạch hành não thuộc động mạch sống (VA), nhánh động mạch não trước (ACA) Mặc dù nhánh ACA động mạch mắt trán cực trán thường coi động mạch xiên sâu, tổng quan này, tổn thương động mạch bệnh lý chỗ ACA thường coi SSIPAD, chế bệnh sinh tương tự trường hợp bệnh lý MCA gây SSI Nói chung, SSIPAD chế gây đột quỵ quan trọng hệ tuần hồn phía sau so với hệ tuần hồn phía trước Ở bệnh nhân nhồi máu thân não, SSIPAD chế gây đột quỵ quan trọng Khu vực tưới máu động mạch não MCA Trong khu vực động mạch đậu vân, SSIPAD thường xuất dạng tổn thương nằm thẳng đứng từ đỉnh đến đáy dọc theo động mạch [25,26] (hình 2) Trong nghiên cứu 102 bệnh nhân Hàn Quốc bị SSI nhỏ (đường kính