HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ VỀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ VỀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 2016 Bảng 1: So sánh thuật ngữ dùng để phân loại năm 2016 với hệ thống mơ tả chữ số trước Mơ tả năm 2016 Mô tả năm 2012 Mạnh Yếu Cao A Trung bình B Thấp C Rất thấp D Khuyến cáo mạnh chưa Hướng dẫn thực hành tối ưu Chưa được phân loại (BPS) phân loại Độ mạnh khuyến cáo Mức độ chứng Bảng 2: Ý nghĩa độ mạnh khuyến cáo Khuyến cáo mạnh Đối với bệnh nhân Khuyến cáo yếu Hầu hết đối tượng trường hợp Phần lớn đối tượng trường cần thực khuyến cáo, hợp cần thực khuyến cáo, phần nhỏ không cần có nhiều đối tượng khơng cần Đối với nhà lâm Hầu hết đối tượng khuyến Những lựa chọn khác nghị hành động Việc tuân thủ khuyến thích hợp cho bệnh nhân khác sàng cáo theo hướng dẫn dùng nhau, liệu pháp nên điều làm tiêu chí chất lượng hay số đo chỉnh cho phù hợp với hồn cảnh lường hiệu Khơng cần thiết phải bệnh nhân Những hồn cảnh có hỗ trợ định thức để bao gồm mà bệnh giúp đối tượng đưa định nhân gia đình cho có giá trị phù hợp với giá trị ưu tiên ưu tiên họ Đối với nhà Khuyến cáo điều chỉnh Việc hoạch định sách địi hỏi hoạch định theo sách hầu hết nhiều tranh luận tham gia sách tình huống, kể cho việc dùng làm nhiều bên liên quan Các số đo lường hiệu sách nhiều khả thay đổi vùng Các số đo lường hiệu phải tập trung vào thực tế có thảo luận đầy đủ phương pháp quản lý Bảng Tiêu chí cho Hướng dẫn thực hành tối ưu Tiêu chí cho Hướng dẫn thực hành tối ưu Hướng dẫn có rõ ràng khả thi hay khơng? Thơng điệp có cần thiết hay khơng? Lợi ích (hay nguy hại) có rõ ràng khơng? Các chứng có khó thu thập tóm tắt hay khơng? Lý có rõ ràng khơng? GRADE thức có tốt khơng? GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation A CẤP CỨU BAN ĐẦU Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn cấp cứu y khoa, khuyến nghị điều trị hồi sức nên tiến hành (BPS) Để cấp cứu tình trạng hạ huyết áp nhiễm khuẩn huyết gây ra, cần truyền tĩnh mạch 30 ml/kg dịch tinh thể vòng đầu (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Sau lượng dịch truyền cấp cứu ban đầu, lượng dịch bổ sung dựa việc đánh giá lại thường xuyên tình trạng huyết động bệnh nhân (BPS) Lưu ý: Việc đánh giá lại bao gồm thăm khám lâm sàng toàn diện đánh giá sinh hiệu (bao gồm nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở, thân nhiệt, lượng nước tiểu dấu hiệu khác có), phương pháp theo dõi xâm lấn khơng xâm khác có Đánh giá huyết động chuyên sâu (như đánh giá chức tim) nên dùng để xác định loại sốc việc thăm khám lâm sàng chưa đưa chẩn đoán rõ ràng (BPS) Các biến số động học (dynamic) nên dùng biến số tĩnh (static) việc đánh giá đáp ứng với liệu pháp dịch truyền, có (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Mục tiêu ban đầu huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch Nên sử dụng tăng Lactate dấu hiệu nhận biết giảm tưới máu mô nhanh chóng bình thường hóa mức Lactate q trình cấp cứu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) B TẦM SOÁT NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ BV hệ thống BV cần tổ chức chương trình cải tiến hiệu dành riêng cho nhiễm khuẩn huyết, bao gồm tầm soát nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân có bệnh cảnh nặng nguy cao (BPS) CHẨN ĐOÁN Nên cấy thường quy mẫu bệnh phẩm vi sinh thích hợp (kể máu) trước bắt đầu sử dụng kháng sinh bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn làm không gây chậm trễ đáng kể việc bắt đầu kháng sinh (BPS) Lưu ý: việc cấy thường quy mẫu bệnh phẩm vi sinh thích hợp ln bao gồm hai cấy máu (hiếu khí kỵ khí) D SỬ DỤNG KHÁNG SINH Việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch nên tiến hành sớm tốt vòng sau xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với hay nhiều loại kháng sinh bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn để “bao phủ” tất tác nhân có khả (bao gồm vi khuẩn loại vi nấm siêu vi hội) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) a) Đối với người bệnh chưa xác định ổ nhiễm khuẩn trước lâm sàng khơng có nguy nhiễm khuẩn bệnh viện: - Với người bệnh có đáp ứng miễn dịch bình thường:  Phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol ) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) + Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng): vancomycin - Với người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch: Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) b) Đối với người bệnh chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm có yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện + Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) + Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng): vancomycin c) Đối với người bệnh có ổ nhiễm khuẩn điểm: sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tùy theo vị trí nhiễm khuẩn (tham khảo thêm hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015) Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thu hẹp phổ sau nhận diện mầm bệnh độ nhạy cảm kháng sinh / sau lâm sàng cải thiện (BPS) 4 Không nên sử dụng kháng sinh tồn thân để dự phịng bệnh nhân bị viêm nhiễm nặng không nhiễm khuẩn (vd: viêm tụy nặng, bỏng nặng) (BPS) Các chiến lược hiệu chỉnh liều kháng sinh nên tối ưu hóa dựa nguyên tắc dược động học / dược lực học chấp thuận dựa vào đặc tính chuyên biệt thuốc để điều trị bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (BPS) Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (dùng hai loại kháng sinh thuộc nhóm khác nhau) nhắm tới chủng vi khuẩn có khả cho việc xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên sử dụng kháng sinh phối hợp cách thường quy để điều trị cho hầu hết nhiễm khuẩn nghiêm trọng khác, bao gồm du khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết khơng có sốc (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên sử dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh để điều trị thường quy nhiễm trùng/ nhiễm khuẩn huyết có giảm bạch cầu hạt ( khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Nếu phối hợp kháng sinh sử dụng khởi đầu sốc nhiễm trùng, khuyến cáo xuống thang cách dừng phối hợp kháng sinh ngày đầu đáp ứng lâm sàng có chứng cải thiện nhiễm trùng Khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh theo kháng sinh đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ( vi trùng học âm tính ) ( khuyến cáo mạnh, BPS ) Bảng 6: Các thuật ngữ quan trọng khuyến cáo kháng sinh Điều trị kháng Khởi đầu kháng sinh chưa xác định vi khuẩn gây bệnh Điều trị sinh theo kinh kháng sinh theo kinh nghiệm sử dụng loại kháng sinh đơn độc nghiệm hay kết hợp, sử dụng kháng sinh phổ rộng và/hoặc điều trị đa kháng sinh Điều trị kháng Điều trị hướng tới chủng loại vi khuẩn xác định (thường tiến sinh theo mục hành sau nhận diện vi khuẩn mẫu bệnh phẩm vi sinh) tiêu Điều trị kháng sinh theo mục tiêu sử dụng kháng sinh đơn độc hay kết hợp, không dùng kháng sinh phổ rộng Kháng sinh phổ Sử dụng một loại kháng sinh để mở rộng phạm vi bao phủ rộng loại vi khuẩn tiềm tàng có bệnh nhân, thường lựa chọn theo kinh nghiệm (ví dụ piperacillin/tazobactam, vancomycin, anidulafungin: loại dùng để bao phủ chủng loại vi khuẩn khác nhau) -Cephalosporin hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol ) -Carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) -Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) Điều trị đa kháng sinh Sử dụng nhiều kháng sinh khác để mở rộng phổ , thường áp dụng để điều trị theo kinh nghiệm (khi tác nhân) để tăng cường khả tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh (trong điều trị kháng sinh kết hợp) Thuật ngữ bao gồm điều trị kháng sinh kết hợp Điều trị kháng sinh kết hợp Sử dụng nhiều loại kháng sinh nhóm khác với mục đích bao phủ loại vi khuẩn nghi ngờ biết (ví dụ dùng piperacillin/tazobactam aminoglycoside hay fluoroquinolone cho vi khuẩn gram âm) với mục đích để tiêu diệt nhanh vi khuẩn để mở rộng phổ 10 Thời gian điều trị nhiễm trùng kéo dài từ 7- 10 ngày đủ cho hầu hết nhiễm trùng nặng nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng ( khuyến cáo yếu, chứng thấp) 11 Thời gian sử dụng kháng sinh dài bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm khuẩn không khả dẫn lưu được, nhiễm trùng với tụ cầu vàng (staphylococcus aureus), nhiễm nấm virus, địa giảm miễn dịch giảm bach cầu hạt ( khuyến cáo yếu, chứng thấp) 12 Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn bệnh nhân lâm sàng cải thiên nhanh ổ nhiễm trùng kiểm soát hiệu nhiễm trùng huyết ổ bụng tiết niệu viêm đài bể thận không biến chứng.( khuyến cáo yếu, chứng thấp) 13 Nên đánh giá ngày để xuống thang kháng sinh bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (BPS) 14 Đo nồng độ procalcitonin sử dụng để hỗ trợ rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ( khuyến cáo yếu, chứng thấp) 15 Chúng gợi ý đo nồng độ procalcitonin sử dụng để hổ trợ việc ngưng kháng sinh theo kinh nghiệm bệnh nhân khởi đầu có nhiễm trùng huyết sau có chứng nhiễm trùng ( khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp ) E KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM KHUẨN Các ổ nhiễm khuẩn đặc hiệu địi hỏi kiểm sốt khẩn cấp cần xác định loại trừ nhanh BN nhiễm khuất huyết/sốc nhiễm trùng biện pháp can thiệp tiến hành sớm tốt điều kiện cho phép sau xác lập chẩn đoán.( BPS) Nên loại bỏ các dụng cụ qua đường tĩnh mạch nghi có khả ổ nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng sau đường truyền tĩnh mạch khác thiết lập.( BSP) F LIỆU PHÁP DỊCH Các phương pháp test dịch (fluid challenge) cần áp dụng bù dịch miễn số huyết động tiếp tục cải thiện ( BPS) Dịch tinh thể lựa chọn để hồi sức bạn đầu bù dịch nội mạch sau bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Dịch tinh thể cân nước muối đẳng trương dùng để hồi sức ban đầu cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (khuyến cáo yếu chứng thấp) Albumin để hổ trợ thêm dịch tinh thể để hồi sức ban đầu giai đoạn thay dịch nội mạch bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bệnh nhân cần lượng lớn dịch tinh thể (khuyến cáo yếu, chứng thấp) Không sử dụng dịch HEs (hydroxyl ethyl starches) bồi hồn thể tích tuần hoàn bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh, chứng cao) Sử dụng dịch tinh thể dịch gelatin hồi sức bệnh nhân (khuyến cáo yếu chứng thấp) G VẬN MẠCH Noradrenaline thuốc vận mạch đầu tay (khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Phối hợp thêm vasopressin ( nồng độ đến 0,03 U/min)( khuyến cáo yếu, chứng trung bình) epinephrine ( khuyến cáo yếu, chứng thấp ) với noradrenaline để nâng MAP đạt mục tiêu thêm vasopressin ( tới 0,03 U/phút) ( khuyến cáo yếu, chứng trung bình) để giảm liều noradrenaline Sử dụng dopamin để thay noadrenaline số trường hợp chọn lọc ( bệnh nhân nguy tiến triển nhịp nhanh bệnh nhân nhịp chậm tuyệt đối tương đối (khuyến cáo yếu, chứng thấp ) Không sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận ( khuyến cáo mạnh, chứng cao) Sử dụng dobutamin bệnh nhân có chứng tái tưới máu kéo dài thể tích nội mạch đủ sử dụng vasopressin Tất bênh nhân cần sử dụng vận mạch phải có huyết áp động mạch xâm lấn điều kiện cho phép ( khuyến cáo yếu, chứng thấp) H CORTICOID Không sử dụng hydrocortisol đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng hồi sức bù dịch đủ sử dụng vận mạch tái lập huyết động ổn định Nếu điều khơng đạt được, sử dụng hydrocortisol đường tĩnh mạch liều 200mg/ngày (khuyến cáo yếu-bằng chứng thấp) I TRUYỀN MÁU Truyền hồng cầu lắng hemoglobin giảm 50,000/mm3 cần thiết có chảy máu, phẫu thuật hay cần thực thủ thuật xâm lấn (khuyến cáo yếu-bằng chứng thấp) J IMUNOGLOBULINS Không truyền immunoglobulin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu-mức độ chứng thấp) K LỌC MÁU Khơng có khuyến cáo vấn đề L THUỐC CHỐNG ĐƠNG Khơng sủ dụng antithrombin điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn.( khuyến cáo mạnh-bằng chứng trung bình) Khơng có khuyến cáo liên quan đến sử dụng thrombomodulin hay heparin điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn M THƠNG KHÍ CƠ HỌC VT mục tiêu 6ml/kg cân nặng dự kiến (PBW) 12ml/kg PBW bệnh nhân ARDS nhiễm trùng huyết (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cao) Sử dụng mức P plateau tối đa 30 cm H2O cho ARDS nhiễm khuẩn người lớn (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Chúng tơi gợi ý sử dụng PEEP cao mức PEEP thấp bệnh nhân ARDS mức độ vừa nặng nhiễm trùng huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Sử dụng biện pháp huy động phế nang (recruitment maneuver) bệnh nhân người lớn ARDS nặng nhiễm trùng huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Sử dụng tư nằm sấp nằm ngửa ARDS PaO2/FiO2 50.000/mm3 bệnh nhân chảy máu, phẫu thuật, thủ thuật tối thiểu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) J Immunoglobulin Không dùng immunoglobulin nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) K.Lọc máu Khơng có khuyến cáo lien quan đến lọc máu L Kháng đông Không sử dụng antithrombin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Không khuyến cáo sử dụng thrombomodulin heparin M Thông khí học Sử dụng thể tích lưu thơng mục tiêu ml/kg (cân nặng dự toán) 12 ml/kg người trưởng thành có ARDS nhiễm trùng huyết (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cao) Cài đặt giới hạn áp lực bình nguyên 30 cmH20 (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Xem xét PEEP mức cao cho ARDS vừa nặng nhiễm trùng huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Dùng biện pháp huy động phế nang cho bệnh nhân người lớn ARDS nặng nhiễm trùng huyết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Sử dụng tư nằm sấp bệnh nhân PaO2 / FiO2 < 150 (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khơng dùng thơng khí lưu động tần số cao cho bệnh nhân người lớn ARDS nhiễm trùng huyết (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khơng có khuyến cáo NIV ARDS nhiễm trùng huyết Sử dụng thuốc ức chế thần kinh 180 mg/dl Nên để đường huyết mục tiêu < 180 mg/dl 110 mg/dl (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cao) Kiểm tra đường huyết hay giá trị đường huyết liều insulin ổn định, sau theo dõi đường huyết (khuyến cáo mạnh, không phân loại) Kết đường huyết thử giường dùng máu mao mạch đầu ngón tay nên xem xét cẩn trọng khơng phản ánh xác đường huyết động mạch huyết tương (khuyến cáo mạnh, không phân loại) Sử dụng máu động mạch bệnh nhân có catheter động mạch máu mao mạch để thử đường huyết giường (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) P Liệu pháp thay thận (RRT) RRT liên tục ngắt quảng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết tổn thương thận cấp (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) RRT liên tục để hổ trợ xử trí cân dịch bệnh nhân huyết động không ổn định RRT nên sử dụng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết tổn thương thận cấp có tăng creatinin thiểu niệu mà khơng có định chạy thận nhân tạo (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Q Bicarbonat Không dùng liệu pháp bicarbonat để cải thiện huyết động để giảm dùng thuốc co mạch bệnh nhân giảm tưới máu toan máu nhiễm lactate với pH ≥ 7.15 (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) R Dự phịng huyết khối thun tắc tĩnh mạch (VTE) Dùng UFH hay LMWH để dự phòng khơng có chống định (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng yếu) Ưu tiên LMWH UFH khơng có chống định (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Phối hợp thuốc phương pháp học để dự phịng VTE (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Phương pháp học dùng thuốc chống định (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) S Dự phòng loét stress Dự phòng loét stress bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng yếu) Sử dụng ức chế bơm proton hay chẹn thụ thể H2 để dự phòng loét stress (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Khơng dự phịng lt stress bệnh nhân khơng có nguy xuất huyết tiêu hóa (khuyến cáo mạnh, khơng phân loại) T Dinh dưỡng Không nuôi ăn đơn độc đường TM sớm kết hợp với nuôi ăn qua đường ruột BN ni ăn qua đường ruột (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khơng cho ăn đơn độc ngồi đường ruột phối hợp với đường ruột ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Xem xét khởi đầu sớm cho ăn đường ruột cho ăn đường tĩnh mạch (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Xem xét cho ăn chế độ calo thấp cho bệnh nhân, bổ sung theo khả dung nạp (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Khơng dùng omega-3 để cung cấp miễn dịch (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng yếu) Không theo dõi thường quy dịch dày tồn lưu (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp), nhiên theo dõi bệnh nhân khơng dung nạp có nguy hít sặc (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Sử dụng thuốc prokinetic cho bệnh nhân không dung nạp (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Bơm hậu môn bệnh nhân khơng dung nạp có nguy hít sặc (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) 9 Không sử dụng Selen truyền tĩnh mạch (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) 10 Khơng sử dụng arginin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) 11 Không sử dụng Glutamin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) 12 Khơng khuyến cáo sử dụng carnitin U Xác định mục tiêu chăm sóc Thảo luận mục tiêu chăm sóc tiên lượng với bệnh nhân gia đình (BPS) Phối hợp mục tiêu chăm sóc với điều trị nâng đỡ, giảm đau (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Cần đặt mục tiêu chăm sóc sớm không trễ 72 sau nhập ICU (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Tài liệu tham khảo: A Rhodes, LE Evans, W Alhazzani et al Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Critical Care Medicine 2017 45(3):486–552