Vai trò sinh thiết xuyên thành ngực trong chuẩn đoán các khối u trong lồng ngực

Vai trò sinh thiết xuyên thành ngực trong chuẩn đoán các khối u trong lồng ngực

VAI TRÒ SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC KHỐI U TRONG LỒNG NGỰC

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn

đoán khối u trong lồng ngực (phổi và trung thất) Mức độ an toàn và số lần chọc sinh thiết Vai trò của siêu âm hướng dẫn Khả năng phân biệt chẩn đoán bản chất type mô học qua đánh giá độ nhạy, độ chuyên và các cải tiến kỹ thuật phù hợp với điều kiện của nền Y học Việt Nam hiện nay

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, không

đối chứng Trong hai năm từ 2005-2006 Bệnh nhân có khối u trong lồng ngực chưa rỏ chẩn đoán bản chất và không thể chẩn đoán bản chất bằng những phương pháp khác về mặt mô học, hoặc đã có kết quả sinh thiết nội soi phế quản được trả lời lành tính, nhưng trên lâm sàng và hình ảnh học gợi ý ác tính

Kết quả: Từ tháng 08/2004 đến tháng 08/2006, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết

xuyên thành ngực bằng kim để xác định chẩn đoán bản chất giải phẫu bệnh cho 31 bệnh nhân được phát hiện có khối u trong lồng ngực Bao gồm u phổi và u trung thất ở cả hai trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược Trong đó có 6 trường hợp u trung thất và 25 trường hợp u phổi

Kết luận: Phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực được thực hiện tương đối dể

dàng, thao tác không khó khăn, hiệu quả cao và có tính ứng dụng trong thực tế Siêu âm Doppler dẫn đường có một vai trò hết sức quan trọng để tiến hành thành công thủ thuật

ABSTRACT

ROLE OF TRANS-THORACIC WALL BIOPSY IN HISTOLOGICAL DIAGNOSIS OF THE INTRATHORACIC TUMORS

Dong Duc Hung, Nguyen Hoai Nam

Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 104 – 112

Objectives: To identify the effectiveness of the trans-thoracic wall biopsy in

histological diagnosis of intrathoracic tumors (lung and mediastinum) The safety and the times of biopsy Role of sonography guide The possibility to diagnose the histological characteristics through evaluating the sensitivity and speciality, and the technical modifications appropriate with the Vietnamese current medicine

Methods: Cross-sectional perspective study without control group In two years from

2004 – 2006 Those patients who have intrathoracic tumors of unknown histological types which can not be diagnosed with other biopsy methods, or those having normal (benign) histological results from endobronchioscopy biopsy but having malignant-suggesting clinical and imaging features

Results: From August 2004 to August 2006, we performed 31 cases of trans-thoracic

wall biopsy with needle for patients with intrathoracic tumors, including bronchial

and mediastinal tumors in two center: Cho Ray hospital and Medical University hospital 06 cases were bronchial tumors and 25 cases were mediastinal tumors

Conclusion: Trans-thoracic wall biopsy is a procedure that is relatively easy to do,

but has high diagnostic effectiveness and practical application Sonography guide plays an important role to successfully perform this procedure

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán tế bào học trong ung thư của các khối u trong lồng ngực ngày nay đang có xu hướng được mở rộng và đi sâu nhằm xác định tiêu chuẩn ác tính của bệnh Mặc dù hiện nay ở Việt Nam, chẩn đoán ung thư phổi và trung thất phần lớn là muộn, nhưng xét nghiệm tế bào vẩn giữ một vai trò đáng kể Có thể tìm tế bào ác tính trong: đàm, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, … Tuy nhiên, muốn xác định bản chất mô học của các khối u thì cần phải sử dụng các phương pháp can thiệp xâm lấn, để có thể chẩn đoán chính xác về mặt mô học Để làm sinh thiết các tổn thương mà soi phế quản và các biện pháp hỗ trợ khác không tiếp cận tới được Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ là phương pháp dùng một kim chuyên dụng để chọc hút vào khối u ở trong lồng ngực để lấy được mẫu mô của khối u sau đó được nhuộm trên tiêu bản và được quan sát dưới kính hiển vi quang học để có kết quả chẩn đoán về mặt mô học

Ở nước ta, hiện tại còn ít công trình nghiên cứu đầy đủ về kết quả, chỉ định của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò của sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bản chất mô học của các khối u lồng ngực với mục tiêu:

1 Xác định hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán khối u trong lồng ngực (phổi và trung thất)

2 Mức độ an toàn và số lần chọc sinh thiết 3 Vai trò của siêu âm hướng dẫn

4 Khả năng phân biệt chẩn đoán bản chất type mô học qua đánh giá độ nhạy, độ chuyên và các cải tiến kỹ thuật phù hợp với điều kiện của nền Y học Việt Nam hiện nay

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có khối u trong lồng ngực (phổi-màng phổi, trung thất), nhập vào khoa ngoại lồng ngực và khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y dược trong hai năm từ 2005-2006, nếu có chỉ định đều được đưa vào nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng

Các tiêu chuẩn chọn mẫu chính

Bệnh nhân có khối u trong lồng ngực chưa rỏ chẩn đoán bản chất và không thể chẩn đoán bản chất bằng những phương pháp khác về mặt mô học, hoặc đã có kết quả sinh thiết nội soi phế quản được trả lời lành tính, nhưng trên lâm sàng và hình ảnh học gợi ý ác tính

Xử lý số liệu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một kiểu mẫu thống nhất có sẳn đã được lập trình để xử lý số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê của phần mềm SPSS 11.5 Ngoài các tính toán thống kê mô tả, chúng tôi

còn thực hiện thêm một số giá trị: Độ nhạy, Độ đặc hiệu, Giá trị tiên đoán dương,Giá trị tiên đoán âm Tỷ số khả năng dương, Tỷ số khả năng âm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 08/2004 đến tháng 08/2006, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim để xác định chẩn đoán bản chất giải phẫu bệnh cho 31 bệnh nhân được phát hiện có khối u trong lồng ngực Bao gồm u phổi và u trung thất ở cả hai trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược Trong đó có 6 trường hợp u trung thất và 25 trường hợp u phổi

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm loại u trong nhóm nghiên cứu

Loại khối u Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu

Có 31 bệnh nhân được tham gia nghiên cứu, thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 81 tuổi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 53,2 ±15,9 tuổi

Bảng 3 Độ tuổi trung bình của u phổi và u trung thất

Nhóm bệnh

Số bệnh nhân

Độ tuổi trung bình

Tỷ lệ Nam/ Nữ

U phổi 25 57,2±13,7 18/7

U trung thất

Nhóm bệnh Số bệnh nhân

Độ tuổi trung bình

U phổi ác tính

19 59,3 ± 11,8

U phổi lành tính

U phổi lành

U phổi ác

U TT lành

U TT ác

Tổng số

Nam 4 (12,9 %)

14 (45,2%)

3 (9,7 %)

21 (67,8%)

Nữ 2 (6,4 %)

5

(16,1%) 2 (6,5%)

1 (3,2%)

10 (32,2%)

Tổng số

6

(19,3%) 19 (61,3%)

2 (6,5%)

4

(12,9%) 31 (100 %)

Đặc điểm về vị trí tổn thương Bảng 7: Vị trí của tổn thương

Vị trí u trong lồng ngực

Phải Trái

Số lượng và tỷ lệ % 23 (74,2 %)

8 (25,8 %)

Bảng 8: Vị trí u phổi ác tính trong nhóm nghiên cứu

Vị trí khối u phổi Số luợng Tỷ lệ %

Dưới trái 2 10,5 %

Kích thước của khối u

Bảng 9: Kích thước khối u theo nhóm tổn thương

Số bệnh nhân Tỷ lệ

Tỷ lệ %

Carcinoma tiểu PQ - PN 1 3,2 %

Lymphoma dòng TB lớn

Carcinoma không định loại

Viêm loét mạn tính 4 12,9 %

Carcinoma tuỵến PQ phổi

Carcinoma TB gai 4 12,9 %

Không thấy TB ác tính 6 19,4 %

Biến chứng sau khi sinh thiết xuyên thành ngực

Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào sau khi sinh thiết xuyên thành ngực

Đánh giá kết quả sinh thiết xuyên thành ngực Bảng 12: Đánh giá kết quả sinh thiết

Hiệu quả Số trường hợp Tỷ lệ %

Trung Bình

Kết quả phẫu thuật

Sau khi được sinh thiết xuyên thành ngực, có 14 bệnh nhân được phẫu thuật với kết quả:

Bảng 13: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Carcinoma tuyến Phổi

Lành tính

Giá trị tiên đoán (+) 100%

Giá trị tiên đoán (-) 57%

Kết quả chẩn đoán

Tóm tắt các biện pháp chẩn đoán: Bảng 16: Các phương pháp chẩn đoán

Phương pháp chẩn đoán

Số bệnh nhân

Phương pháp chẩn đoán

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Phân tích dịch màng phổi

Đối với u phổi

Hầu như tất cả bệnh nhân nghiên cứu, khi siêu âm khối u, ít có sự tăng sinh về mạch máu, hoặc nếu có thì cũng tăng sinh ít và có khả năng sinh thiết u an toàn, mặc dù có thể vị trí sinh thiết đôi khi khó tiến hành thực hiện được thủ thuật

Đối với u trung thất

Dân số trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 23 trường hợp ác tính và 8 trường hợp lành tính Trong số những trường hợp ác tính, u phổi chiếm 82,6 % và u trung

thất chiếm 17,4%, ung thư phổi chúng tôi thường gặp là ung thư phế quản phổi nguyên phát, u trung thất ác tính chúng tôi thường gặp là Lymphoma dòng tế bào lớn

Đặc tính về hình ảnh học của khối u Vị trí khối u

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp u trung thất (19,4%) và 25 trường hợp u phổi (80,6%) Kết quả hình ảnh học ghi nhận trên hình chụp x quang ngực hoặc chụp điện toán cắt lớp: Khối u nằm trong lồng ngực phải: 23 trường hợp chiếm 74,2 %, khối u nằm trong lồng ngực trái: 8 trường hợp chiếm 25,8 % Ở 19 bệnh nhân u phổi chúng tôi ghi nhận, đa số là u phổi phải (68,4 %), u phổi trái chiếm tỷ lệ thấp hơn (31,6%), điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác

Bảng 17: So sánh vị trí u phổi với các tác giả khác

phải

U phổi trái

Hai phổi

Phó Đức Mẫn và cs(4)

66,4 % 33,6 %

Nguyễn Thị Thái (3)

56,3 % 40 % 3,7 %

Đồng Đức Hưng 68,4 % 31,6 %

Trong nhóm các khối u phổi ác tính với ung thư phế quản nguyên phát là chủ yếu vị trí của các khối u phù hợp với những ghi nhận trong y văn: ung thư phế quản nguyên phát có ưu thế phổi phải hơn là phổi trái, thùy trên hơn là thùy dưới và phía trước hơn là phía sau Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt giữa nhóm u phổi ác tính và nhóm u phổi lành tính là không đáng kể và chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,5

Kích thước khối u

Theo Fein AM và cộng sự(9), kích thước của tổn thương có liên quan đến độ ác tính, thông thường khi kích thước tổn thương trên 3 cm, thì khả năng ác tính là trên 80 % Do đó kích thước của tổn thương trong nhóm nghiên cứu khá lớn, trung bình 7,39 cm Khối u có kích thước nhỏ nhất là 3,1 cm và khối u có kích thước lớn nhất là 13 cm Chúng tôi có chọn những u có kích thước nhỏ nhằm đánh giá hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim đối với u có kích thước nhỏ ra sao? Nhưng chỉ có 4 bệnh nhân có kích thước u < 3,7 cm, còn lại đến 51,7 % số bệnh nhân có kích thước u trên 7 cm Do đa số bệnh nhân bị u phổi và u trung thất ở Việt Nam đều được phát hiện và đến bệnh viện khám, điều trị tương đối trễ Khi kích thước của khối u đã phát triển lớn và có triệu chứng lâm sàng rõ

Độ sâu của khối u

Vì mục tiêu của đề tài và nhằm tránh những tai biến đến mức tối thiểu, cũng như tránh những trường hợp mặt cắt cửa sổ qua siêu âm không phát hiện được khối u,

chúng tôi chỉ tiến hành thực hiện những khối u nằm nông nằm sát ở thành ngực của phổi và trung thất

Loại khối u

Mặc dù trong 22 bệnh nhân có soi phế quản, chúng tôi có 3 bệnh nhân bị u trung thất Khi soi phế quản trong trường hợp u trung thất chúng tôi chỉ ghi nhận được hình ảnh nội soi phế quản thông thoáng và duy nhất có một trường hợp phế quản bị chèn ép từ bên ngoài Trường hợp có chèn ép này được sinh thiết xuyên phế quản, và có kết luận về mặt giải phẫu bệnh lý chưa ghi nhận tế bào ác tính, chỉ phát hiện mô phổi viêm Bệnh nhân đã được sinh thiết xuyên thành ngực làm chẩn đoán có kết quả lành tính và được phẫu thuật sau cùng với chẩn đoán là phổi biệt trí Rõ ràng, soi phế quản rất có hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý về phổi, nhưng đối với các bệnh lý về trung thất, soi phế quản có hạn chế phần nào trong việc chẩn đoán

Kỹ thuật soi và sinh thiết Vị trí của khối u

Những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần đông là tổn thương dạng u ở ngoại biên, đặc biệt là u phổi Ở vị trí mà tại Việt Nam với những máy nội soi phế quản hiện nay không thể đến được Trên thế giới, tại các khoa hô hấp, người ta chỉ có thể sử dụng các ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài từ 3-6 mm và đường kính thủ thuật từ 1,2-3,2 mm để có thể quan sát và lấy mẫu bệnh phẩm, nên việc quan sát và sinh thiết các thương tổn chỉ có thể đạt đến phế quản thế hệ 5 Giúp quan sát được trên 70 % các trường hợp ung thư phế quản phổi Nếu các thương tổn ở

các thế hệ phế quản xa hơn, việc sinh thiết qua soi phế quản có phần hạn chế(2) Đối với tổn thương phổi ngoại biên, phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim có thể khắc phục yếu tố này và có thể hỗ trợ cho soi phế quản làm chẩn đoán cho bệnh nhân một cách toàn diện

Hiệu quả của Sinh thiết xuyên thành ngực

Đây là mục tiêu chính của đề tài nghiên cứu, trong gần khoảng 2 năm, chúng tôi tiến hành được 31 trường hợp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim để xác định bản chất lành – ác cho tổn thương dạng khối u trong lồng ngực bao gồm: u phổi và u trung thất Chúng tôi đã tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim cho toàn thể 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ở cả hai trung tâm đạt tỷ lệ 100% Khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi đều thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm định vị khối u Đối với những khối u ở vị trí khó sinh thiết, chúng tôi có tham khảo thêm hình chụp cắt lớp điện toán để định vị sinh thiết, cũng như ước lượng khoảng cách an toàn khi tiến hành chọc sinh thiết bằng kim

Vị trí sinh thiết

Tùy theo vị trí khối u, chúng tôi tiến hành sinh thiết bằng kim trên vị trí thành ngực tương ứng Cố gắng tránh tối đa những vị trí có các mạch máu lớn nhằm hạn chế những biến chứng có thể xảy ra, trong nhóm nghiên cứu: Vị trí chọc sinh thiết ở thành ngực phải (74,2%), cao hơn trái (25,8 %) Vị trí sinh thiết có liên quan đến vị trí khối u về mặt thống kê (độ tin cậy > 99,5 %

Trong nhóm nghiên cứu, bệnh lý u phổi cũa chúng tôi chiếm số lượng tương đối cao hơn số bệnh nhân bị u trung thất Và tỷ lệ u phổi phải lại chiếm số lượng lớn hơn so với u phổi trái, nên tỷ lệ sinh thiết ở bên lồng ngực Phải > Trái Trong lúc tiến hành nghiên cứu chúng tôi cũng đã cố gắng tiến hành sinh thiết u ở những vị trí khó khăn và nguy hiểm: u trong hố nách, u ở vị trí ngay dưới xương đòn v v… Đây cũng là một trong những buớc đầu tiên cho những nghiên cứu kế tiếp khảo sát khả năng tiếp cận tổn thương trong lồng ngực với những vị trí nguy hiểm

Số lần chọc sinh thiết

Để hạn chế thấp nhất số trường hợp âm tính giả, chúng tôi tiến hành thực hiện thường quy trên 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi đều thực hiện 3 lần chọc sinh thiết Tổng cộng chúng tôi đã thực hiện 93 lần chọc sinh thiết, và có kết quả giải phẫu bệnh ác tính là 61,3 % Tác giả Fishman tổng hợp nhiều công trình nghiên cứu cho thấy 15-100% trường hợp cần chọc sinh thiết ít nhất là 2 lần liên tục trên khối u để có thể lấy được mẫu bệnh phẩm mong muốn(13) Khả năng chẩn đoán bệnh gia tăng theo số lần sinh thiết Có thể cải thiện thêm được 30-45 % khả năng chẩn đoán ung thư dương tính thật khi chọc sinh thiết lần 2 Mặt khác, về mặt kỹ thuật, có thể chọc sinh thiết nhiều lần do thủ thuật có độ an toàn cao, đơn giản, nhẹ nhàng, nhanh chóng Do đó, việc xác định số lần chọc sinh thiết để có được chẩn đoán bản chất mô bệnh là cần thiết cho thực hành lâm sàng Tác giả Deborah Shure thực hiện trên 18 bệnh nhân(8), mỗi bệnh nhân thực hiện chọc sinh thiết 5 mẫu, ông thực hiện nhiều lần và rút ra kết luận rằng chỉ cần thực hiện lấy 3 mẫu sinh thiết cho 3