Cải thiện chức năng hô hấp sau bơm hít Salmeterol Fluticasone

Cải thiện chức năng hô hấp sau bơm hít Salmeterol Fluticasone

CẢI THIỆN CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU BƠM HÍT SALMETEROL/ FLUTICASONE

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định hiệu quả cải thiện chức năng hô hấp sau điều trị phối hợp

Salmeterol/Fluticasone (S/F) dạng hít định liều đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ở giai đoạn ổn định

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, có đối chứng Tất cả

bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn ổn định tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian từ 08/2004 đến 03/2005, được phân thành hai nhóm: (1) nhóm điều trị dùng S/F dạng hít định liều và (2) nhóm chứng dùng ventolin

Kết quả: Có 41 trường hợp được đưa vào nghiên cứu (21 trường hợp thuộc nhóm

điều trị S/F và 20 thuộc nhóm điều trị ventolin) Sau 12 tuần điều trị, số trường hợp thuộc nhóm điều trị S/F làm tăng thể tích FEV1 nhiều hơn so với nhóm ventolin (76% so với 30% trường hợp) Thể tích trung bình FEV1 tăng +92 ± 160ml ở nhóm S/F so với giá trị thể tích trung bình FEV1 giảm -55±150ml ở nhóm ventolin Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,005) Mặt khác, đối với các trường hợp BPTNMT giai đoạn II, có sự thay đổi giá trị FEV1 sau khi hít S/F so với ban đầu là +5,5±12,6% và so với nhóm ventolin là -17,2±16,7% và sự khác biệt giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Kết luận: S/F cải thiện được chỉ số chức năng hô hấp trong vòng 3 tháng điều trị

Ngoài ra, S/F có thể được lựa chọn điều trị duy trì dài hạn, nhất là đối với BPTNMT giai đoạn II

ABSTRACT

EFFECT OF IMPROVEMENT OF LUNG FUNCTIONS

AFTER INHALING SALMETEROL/FLUTICASONE IN THE TREATMENT OF COPD

Truong Van Vinh, Quang Van Tri, Ngo Thanh Binh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No 4 - 2008: 178 - 183

Objectives: To determine effect of improvement of lung function indexes after

inhaling Salmeterol/Fluticasone (S/F) in the treatment of Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the stable phase

Methods: The clinical experimental study We used a randomized,

placebo-controlled design All COPD patients in the stable phase at the outpatient ward of Pham Ngoc Thach hospital from 08/2004 to 03/2005 were were randomly individed into two groups: (1) salmeterol/fluticasone group and (2) ventolin group (controlled group)

Results: There were 41 cases in our study (included 21 cases of S/F group and 20

cases of vetolin group) After treating in 12 weeks, FEV1 had increased in the S/F

group more than in the ventolin group (76% versus 30%) The mean volume of FEV1 had increased +92±160 ml in the S/F group but had decreased -55±150 ml in the ventolin group This difference was statitically significant between two groups (p<0.005) On the other hand, patients with COPD in the phase II of the S/F group had changed FEV1 value after inhaling S/F compared with before inhaling (+5.5±12.6%) and in the ventolin group was -17.2±16.7% This difference was statitically significant between two groups (p<0.05)

Conclussion: Inhaling salmeterol/fluticasone had improved lung function indexes in

3 month treatment Besides, S/F can be used in treating in stable phase of COPD, especial in the phase II

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hiện nay là một vấn đề sức khỏe, một trong những nguyên nhân hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong, đã gây ra gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội trên toàn thế giới(5,7) Do tỉ lệ mắc bệnh của BPTNMT ngày càng tăng, đã làm tăng chi phí trực tiếp cho vấn đề chăm sóc sức khỏe y tế cũng như làm giảm năng suất lao động do mất ngày công lao động, giảm sản xuất, giảm sản phẩm cho nền kinh tế xã hội của một quốc gia(5), đặc biệt xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt nam Chúng tôi tiến hành nghiên cứu xác định hiệu quả cải thiện chỉ số chức năng hô hấp sau bơm hít S/F định liều đối với các trường hợp BPTNMT ở giai đoạn bệnh ổn định Từ đó, đặt ra kế hoạch điều trị lâu dài đối với bệnh này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, có đối chứng

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn ổn định tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian từ 08/2004 đến 03/2005, được phân thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên qua bốc thăm (chẵn và lẽ):

Nhóm điều trị dùng S/F 25/250g dạng hít định liều với liều mỗi lần hít là 50g/500g x 2 lần/ngày

Nhóm chứng dùng ventolin100g, sử dụng bằng bơm hít, liều 200g khi cần (BPTNMT giai đoạn 1) hay liều 200g x 3 lần/ngày (BPTNMT giai đoạn II, III và IV)

Bệnh nhân được xác định BPTNMT và phân giai đoạn bệnh theo khuyến cáo của GOLD: FEV1/FVC < 70% giá trị tiên đoán (GTTĐ) và FEV1 < 80% sau khi thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản Trường hợp FEV1 ≥ 80% cũng là một chỉ điểm sớm của tắc nghẽn phế quản khi vẫn có sự hiện diện của FEV1/FVC < 70% GTTĐ

Tiêu chuẩn chọn bệnh

FEV1/FVC <70% sau khi hít thuốc giãn phế quản salbutamol 400g;

Không có những triệu chứng cấp trong vòng một tháng trước khi nghiên cứu Không có biểu hiện suy tim, tâm phế mạn

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia hoặc không hợp tác trong khi nghiên cứu Đợt kịch phát của BPTNMT và điều trị chưa ổn định

AFB (+) ở một trong 6 mẫu đàm hoặc có tổn thương lao tiến triển trên X-quang phổi BPTNMT kèm theo hen phế quản

Bệnh có diễn tiến xấu, đòi hỏi thay đổi chế độ điều trị khác Không dung nạp được với các thuốc trong nghiên cứu

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Mỗi đối tượng đều được lượng giá chỉ số chức năng hô hấp (đặc biệt là FEV1), lúc bắt đầu và kết thúc thử nghiệm Đáp ứng/không đáp ứng hồi phục phế quản được đánh giá khách quan trên cơ sở FEV1 sau 12 tuần điều trị (trong nghiên cứu chấp nhận sự gia tăng từ trên 12% của FEV1 vào tuần thứ 12 so với giá trị FEV1 ban đầu được gọi là có đáp ứng hồi phục phế quản)

Xử lý phân tích dữ liệu và tính toán thống kê

Bằng MS EXCEL và phần mềm Epi-Info phiên bản 6.04 Phân tích các dữ kiện nghiên cứu theo phép thống kê mô tả và thống kê phân tích Sự so sánh được thực hiện với 2 phép kiểm T và phép kiểm 2 ở mức ý nghĩa p<0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thới gian nghiên cứu, có 41 trường hợp được thu dung Trong đó, Nhóm S/F: 21 trường hợp thuộc nhóm điều trị S/F

Nhóm ventolin: 20 trường hợp thuộc nhóm chứng dùng ventolin

Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm Phân bố

Nhóm S/F (n1=21)

Nhóm ventolin (n2=20)

Giới tính Nam 19 (90,5) 20 (100)

60,5±13 63,1±9,5

Chiều cao (cm)

Tối đa 172 173

Tối thiểu

Trung bình

160,4±5,5 160,9±6,8

Cân nặng (kg)

Tối đa 65 70

Tối thiểu

Trung bình

48,7±8,0 48,6±9,4

BMI (kg/m2)

Tối đa 26,2 28,0

Tối thiểu

15,0 13,3

Trung bình

18,9±3,4 18,7±3,3

Biểu hiện triệu chứng và xếp loại mức độ nặng

Có 37/41 trường hợp ho (90,2%), 31/41 trường hợp khạc đàm (75,6%), 9/41 trường hợp khò khè (22%) và 21/41 trường hợp (51,2%) có ran tắc nghẽn Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm điều trị về những biểu hiện lâm sàng Có 75,6% trường hợp BPTNMT được phân loại vào mức độ nặng và rất nặng (giai đoạn III, IV)

Bảng 2: Phân loại mức độ nặng của BPTNMT

Phân loại N=41

Nhóm S/F

Nhóm ventolin

p(2)

(n1=21) (n2=20)

Giai đoạn I

1 (2,4%)

1 (4,7%)

0 (0%) 0,76

Giai đoạn II

9 (22%) 4 (19%) 5 (25%)

Giai đoạn III

21 (51,2%)

11 (52,5%)

10 (50%)

Giai đoạn IV

10 (24,4%)

5

(23,8%)

5 (25%)

Đặc điểm các chỉ số lưu lượng thể tích ban đầu

Chỉ số trung bình của FEV1 giảm nặng (41,3% GTTĐ), FVC giảm nhẹ hơn (61,1% GTTĐ)

Bảng 3: Đặc điểm các chỉ số lưu lượng thể tích ban đầu

Nhóm S/F (n1=21)

Nhóm ventolin (n2=20)

p(2)

FEV1/FVC trung bình

53 ±10,6

51,3 ± 9,6

54,7 ± 11,6

0,31

FEV1 trung bình

- Thể tích (lít)

1,08 ±0,5

1,15 ± 0,54

0,99 ± 0,44

0,32

- Phần trăm GTTĐ

41,3 ±16,8

44,1 ± 18,5

38,5 ± 14,9

0,29

FVC trung bình

- Thể tích (lít)

2,01 ±0,7

2,2 ± 0,7

1,81 ± 0,60,07

- Phần trăm GTTĐ

61,1 ±17,6

66,8 ± 17,5

55,1 ± 16 0,03

MMEF trung bình

- Thể tích (lít)

0,57 ±0,3

0,61 ± 0,35

0,54 ± 0,33

0,56

- Phần trăm GTTĐ

18,1 ±9,8

18,7 ± 10

17,5 ± 9,90,69

So sánh sự thay đổi những chỉ số chức năng hô hấp giữa trị liệu S/F và Ventolin Bảng 4: So sánh sự biến thiên về các giá trị trung bình của FEV1, FVC, MMEF giữa

2 nhóm S/F và ventolin vào tuần lễ thứ 12

Nhóm S/F (n1=21)

Nhóm ventolin (n2=20)

p(2)

Thể tích (lít)

0,092 ± 0,16

-0,055 ± 0,15

0,003

(trung

Phần trăm GTTĐ (%)

47,2 ± 18,7

35,8 ± 13,3

0,03

bình)

%hồi phục so với ban đầu

9,5 ± 13,5

-4,9 ± 15,2

0,002

FVC

Thể tích (lít)

2,11 ± 0,85

1,72 ± 0,68

0,11

Phần trăm GTTĐ (%)

64,5 ± 19,4

48,8 ± 16,6

0,008

Nhóm S/F (n1=21)

Nhóm ventolin (n2=20)

p(2)

MMEF

Thể tích (lít)

0,73 ± 0,4

0,51 ± 0,35

0,07

Phần trăm GTTĐ (%)

22,8 ± 11,8

16,7 ± 10,7

0,09

Giá trị thể tích FEV1 thay đổi xét theo sự gia tăng sau 12 tuần điều trị, đối với nhóm điều trị S/F có 76% trường hợp tăng thể tích FEV1 so với nhóm ventolin chỉ có 30% trường hợp Thể tích trung bình FEV1 tăng +92±160ml ở nhóm S/F so với giá trị thể tích trung bình FEV1 giảm -55±150ml ở nhóm ventolin (p<0,005) Toàn bộ hai nhóm sau 12 tuần có 13 trường hợp tăng FEV1 từ trên 10% giá trị căn bản và có 10 trường hợp tăng dưới 10% giá trị căn bản Trong 18 trường hợp có giá trị FEV1 biến thiên giảm (gồm 4 trường hợp điều trị S/F và 14 trường hợp dùng ventolin), có 6 trường hợp giảm xuống một ngưỡng phân loại mức độ nặng (p<0,0001); cụ thể có 4 trường hợp với FEV1 ≥ 50% GTTĐ, giảm xuống <50% GTTĐ ở tuần thứ 12 và 2 trường hợp với FEV1 ≥ 30% GTTĐ, giảm xuống <30% GTTĐ ở tuần thứ 12 Tuy nhiên, sự giảm này không có khác biệt giữa 1 trường hợp điều trị S/F so với 5 trường hợp dùng ventolin (p=0,33)

Phân tích theo từng giai đoạn của BPTNMT, kết quả nghiên cứu cho thấy: ở giai đoạn II, chênh lệch FEV1 so với ban đầu của nhóm S/F là +5,5±12,6% so với nhóm ventolin là -17,2 ± 16,7% (p<0,05) Giai đoạn III, không có sự khác biệt về phần trăm FEV1 thay đổi giữa hai nhóm Giai đoạn IV, cũng không có sự khác biệt về biến thiên FEV1 giữa hai nhóm

Ngoài ra, trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng khảo sát các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị như các yếu tố tuổi tác, hút thuốc lá, tỉ lệ sụt giảm trầm trọng của FEV1 ban đầu Số liệu đã thể hiện cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,1)

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân

Đa số trường hợp BPTNMT trong nghiên cứu trên 45 tuổi Tuổi trung bình được phân bố trong hai nhóm điều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuổi trung bình đối với nhóm điều trị S/F = 60,5 ± 13; nhóm điều trị ventolin = 63,1 ± 9,5 (bảng 1) Chúng tôi nhận thấy các trường hợp trên 60 tuổi mắc bệnh đến cơ sở y tế có những trở ngại nhất định trong quá trình điều trị lâu dài như cơ hội phát hiện bệnh lần đầu thường khi bệnh đã vào giai đoạn trễ (giai đoạn III hoặc giai đoạn IV), kiến thức về vấn đề tự chăm sóc tại nhà, sự tuân thủ chế độ điều trị, kỹ thuật sử dụng phương tiện đưa thuốc vào cơ thể, bệnh kèm theo phải sử dụng nhiều thuốc, nhiều tác dụng phụ, nhiều tương tác thuốc chủ yếu do các thuốc điều trị bệnh kèm theo này Ngoài

ra, không có sự khác biệt về cân nặng, chiều cao và BMI giữa hai nhóm S/F và nhóm ventolin trong nghiên cứu của chúng tôi

So sánh sự cải thiện FEV1 giữa trị liệu S/F và Ventolin

Sau 12 tuần điều trị, có 16/21 trường hợp (76,2%) nhóm S/F tăng được giá trị thể tích FEV1 so với giá trị ban đầu Thể tích FEV1 trung bình đối với nhóm này tăng được +92 ± 160ml Ít hơn, chỉ 6/20 trường hợp (30%) trong nhóm ventolin tăng giá trị FEV1 Và thể tích FEV1 trung bình ở nhóm điều trị này giảm đi -55 ± 150ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) Theo nghiên cứu của Mahler(4), với nhóm bệnh nhân sử dụng S/F bơm hít có liều lượng tương tự như chúng tôi áp dụng, đã cho kết quả thể tích trung bình của FEV1 biến thiên +156ml tại thời điểm kết thúc quan sát; nhóm giả dược trong nghiên cứu này có FEV1 biến thiên -4ml Giá trị tăng, giảm của FEV1 trong nghiên cứu này cao hơn kết quả của chúng tôi, nhưng giá trị FEV1 trong nghiên cứu của chúng tôi có trị số trung bình là 44,3±16,8 %GTTĐ, thấp hơn giá trị trong nghiên cứu của Mahler chọn đối tượng có FEV1 > 65% GTTĐ Nhận định đáp ứng hồi phục phế quản sau 12 tuần điều trị, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng theo các ngưỡng hồi phục 10%, 12% của FEV1 so với giá trị ban đầu như sau: đối với ngưỡng hồi phục từ trên 12%, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng có 42,9% trường hợp (9/21) ở nhóm S/F nhiều hơn nhóm điều trị ventolin chỉ 15% trường hợp (3/20), nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,05) Tuy nhiên, đối với ngưỡng hồi phục từ trên 10%, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng có 47,6% trường hợp (10/21) ở nhóm S/F nhiều hơn nhóm điều trị ventolin chỉ 15% trường hợp (3/20), và khác biệt này có

ý nghĩa thống kê (p<0,05) Theo nghiên cứu của Calverley(2) (2003) đã trình bày kết quả về mức tỉ lệ hồi phục FEV1 so với trị số cơ bản ban đầu là +10% ở nhóm sử dụng S/F sau 52 tuần theo dõi điều trị Một nghiên cứu khác, Dal Negro(3) nhận được một kết quả hồi phục FEV1 là +6,6% Những nghiên cứu này đã theo dõi trong một thời khoảng dài hơn và số liệu thống kê FEV1 tính vào thời điểm kết thúc Riêng kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có một ý nghĩa nhất định, vì một đáp ứng hồi phục sớm trong quá trình theo dõi là cơ sở tiên lượng đáp ứng điều trị phối hợp corticoid/thuốc giãn phế quản kéo dài dạng hít định liều

Nếu theo tiêu chuẩn định nghĩa sự hồi phục phế quản sau điều trị của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và TCYTTG với ngưỡng hồi phục FEV1≥12% so với FEV1 căn bản, thì trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự thay đổi tỉ lệ hồi phục phế quản sau điều trị là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tuy nhiên, khi phân tích ngưỡng hồi phục FEV1≥10% so với FEV1 căn bản, thì sự phục hồi phế quản sau điều trị ở nhóm điều trị S/F nhiều hơn nhóm dùng ventolin một cách có ý nghĩa thống kê (47,6% so với 15% trường hợp) (p<0,05) Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận chỉ có 4/21 trường hợp (19%) ở nhóm S/F có tỉ lệ phục hồi FEV1 giảm so với FEV1 căn bản Số trường hợp còn lại, thậm chí sự biến thiên mức hồi phục FEV1 dưới 8% so với FEV1 căn bản nhưng có một đáp ứng cải thiện rõ về các triệu chứng khó thở, khả năng gắng sức Do vậy, tiêu chuẩn hồi phục FEV1 không thể đại diện đánh giá triệu chứng tắc nghẽn trên lâm sàng cũng như dự báo tiên lượng sự đáp ứng điều trị(6), hoặc không nên dùng chỉ số FEV1 độc lập để chọn lựa điều

Cùng với một số nghiên cứu khác(2)(3)(4)(7), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điều trị phối hợp salmeterol/fluticasone dạng hít định liều cho đáp ứng hiệu quả hơn so với điều trị đơn thuần bởi salmeterol hoặc fluticasone, cũng có thể gây ra một tác dụng đáp ứng hồi phục phế quản, nhưng chỉ biến thiên một lượng nhỏ hơn Một cách khác cho sự chọn lựa phương thức kết hợp formoterol/budesonide dạng bơm hít định liều cũng cho những kết quả và những nhận định về hiệu quả hiệp đồng tương tự (8) Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là không đánh giá được sự sụt giảm FEV1 hằng năm so sánh giữa các nhóm điều trị Tuy nhiên, theo nhiều tài liệu trong y văn(9)(10), mặc dù có sự cải thiện đáp ứng giãn phế quản nhưng điều trị phối hợp corticoid/thuốc giãn phế quản kéo dài hoặc điều trị riêng lẽ từng hoạt chất corticoid, thuốc giãn phế quản kéo dài đơn độc cũng không ngăn chặn được sự sụt giảm bất thường của FEV1 hằng năm trên người BPTNMT

* Nhận xét các yếu tố có khả năng gây ảnh hưởng bất lợi điều trị: chúng tôi phân tích

các yếu tố ước đoán có nhiều khả năng làm giảm hiệu quả của điều trị như yếu tố lớn tuổi (> 65 tuổi), phổ biến với hai lý do: (1) FEV1 căn bản sụt giảm nhiều theo thời gian, thời gian mắc bệnh đã có một quá trình dài (2) yếu tố hút thuốc lá, có chỉ số tổng số gói -năm > 20, và mới vừa cai thuốc lá dưới 12 tháng Giá trị hồi phục FEV1 đối với các mối nguy cơ này không có sự khác biệt có ý nghĩa Vì vậy, tuổi tác, hút thuốc lá và các vấn đề liên quan đến thuốc lá rất ít có ảnh hưởng đến tác động điều trị của corticoid/thuốc giãn phế quản kéo dài dạng bơm hít