Bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn toàn từ bậc 4 về bậc 1

Bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn toàn từ bậc 4 về bậc 1

BỆNH NHÂN HEN ĐƯỢC KIỂM SOÁT HOÀN

TOÀN TỪ BẬC 4 VỀ BẬC 1

TÓM TẮT

Giới thiệu: Bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn toàn thì có chất lượng cuộc sống tốt,

không nhập viện và không cấp cứu Nếu bệnh nhân hen được điều trị đạt kiểm soát hoàn toàn và được đưa trở về hen bậc 1 thì họ không cần phải dùng thuốc ngừa cơn hoặc dùng với liều tối thiểu, chi phí điều trị hen là rất thấp

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và hô hấp ký trước điều trị ở

những bệnh nhân hen từ bậc 4 về bậc 1 Xác định thời gian cần thiết để điều trị hen từ bậc 4 về bậc 1 tại Phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

bậc 4, được điều trị ngoại trú theoGINA và đã trở về hen bậc 1 trong khoảng thời gian từ tháng 2/2007 đến tháng 8/2008

Kết quả: 58 bệnh nhân hen được điều trị từ bậc 4 về bậc 1 Trước nghiên cứu: tỉ lệ

nữ/nam: 3/1, trình độ cấp 2 trở lên: 95%, điều kiện kinh tế đủ ăn trở lên: 98%, thời gian khởi bệnh: khoảng 2 năm, đang hút thuốc lá: 5%, thường xuyên dùng corticosteroid uống: 10% Trong nghiên cứu: Có triệu chứng lâm sàng điển hình cho hen: 88%, có triệu chứng lâm sàng tương ứng hen bậc 4: 95%, có hội chứng tắc

nghẽn và/hoặc hỗn hợp: 26%, có đáp ứng với thuốc giãn phế quản: 53%, FEV1:77±18%, PEF: 78±23% sử dụng ICS + LABA để điều trị hen: 97%, tuân thủ tốt với điều trị: 95% Thời gian điều trị để hen từ bậc 4 về bậc 1: 264 ± 97 ngày

Kết luận: Đặc điểm bệnh nhân hen bậc 4 về bậc 1: trình độ học vấn từ cấp 2 trở lên,

điều kiện kinh tế đủ ăn trở lên, thời gian khởi bệnh ngắn, không hút thuốc lá, giá trị của FEV1 và PEF còn cao, tuân thủ điều trị tốt Thời gian cần thiết để điều trị hen từ bậc 4 về bậc 1 là 9 tháng

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No 4 - 2008: 167 - 172

Introduction: Patients with totally controlled asthma have good quality of life, no

admission and no emergency care If asthmatic patients are treated to be totally controlled and to step down to step 1, they will not need to use controllers or use with the minimum dosage, the cost of treatment will be very low

Objectives: To study the pre-treament characteristics of epidemiology, clinical

symptoms and spirometric result in asthmatic patients who stepped down from step 4 to step 1 To determine the neccesary duration of treatment to bring step 4 down to step 1

Methods: Retrospective observational study Selecting all patients who were

diagnosed as persistent severe asthma (step 4), treated according to GINA as patients, and stepped down to step 1 during the time from February 2007 to August 2008

out-Results: 58 asthmatic patients were treated to step down from step 4 to step 1 Before

this study: female/male ratio: 3/1,literacy level of secondary school or higher: 95%, economic condition of having enough to eat or higher: 98%, duration of symptoms: about 2 years, current smokers: 5%, frequently using oral corticosteroid: 10% During this study: classical symptoms for asthma: 88%, clinical symptoms correlating to step 4: 95%, obstructive and/or mixed syndromes: 26%, positive response to broncholators: 53%, FEV1:77±18%, PEF: 78±23%, using ICS + LABA to treat asthma: 97%, good compliance with treatment: 95% Duration of treatment to bring step 4 down to step 1: 264 ± 97 days

Conclusion: Characteristics of asthmatic patients who stepped down from step 4 to

step 1 were literacy level of secondary school or higher, economic condition of having enough to eat or higher, short duration of symptoms, no smokers, high values

of FEV1 and PEF, good compliance with treatment The neccesary duration of treatment to bring step 4 down to step 1 was 9 months

GIỚI THIỆU

Hen là một gánh nặng toàn cầu, tỉ lệ mới mắc hen ngày càng tăng ở nước ta và trên thế giới Tổ Chức Y Tế Thế Giới ước tính trên toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen vào năm 2005 và sẽ tăng lên 400 triệu vào năm 2025(4) Hiện nay, mặc dù chúng ta không thể chữa khỏi nhưng chúng ta có thể kiểm soát hoàn toàn được hen(4,9) Mục tiêu chính của việc điều trị hen theo Chiến lược toàn cầu về hen (GINA) là giúp người bệnh kiểm soát hen hoàn toàn Bệnh nhân hen nếu được kiểm soát hoàn toàn thì có chất lượng cuộc sống tốt hơn, không nhập viện và không cấp cứu(7,10) Theo hướng dẫn của GINA, một khi bệnh nhân hen đạt được kiểm soát hoàn toàn ở một bậc nặng nào đó trong ít nhất ba tháng thì bác sĩ sẽ cân nhắc giảm liều thuốc ngừa cơn xuống bậc kế tiếp Nếu bệnh nhân hen được điều trị đạt kiểm soát hen hoàn toàn và được đưa trở về hen bậc 1 thì họ không cần phải dùng thuốc ngừa cơn hoặc dùng với liều tối thiểu, khi đó chi phí điều trị hen là rất thấp(4) Như vậy, một bệnh nhân hen bậc 4 mà được điều trị tốt để trở về hen bậc 1 thì sẽ hưởng rất nhiều lợi ích Vậy trong số những bệnh nhân hen bậc 4 được điều trị theo GINA, những bệnh nhân nào sẽ có khả năng trở về hen bậc 1, thời gian cần thiết để điều trị là bao lâu ? Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và hô hấp ký trước điều trị ở những bệnh nhân hen từ bậc 4 về bậc 1 tại Phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Xác định thời gian cần thiết để điều trị hen từ bậc 4 về bậc 1 tại Phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Mô tả - hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hen bậc 4, được điều trị ngoại trú theo GINA tại Phòng khám Hô hấp Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh và đã trở về hen bậc 1 trong khoảng thời gian từ tháng 2/2007 đến tháng 8/2008

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bênh nhân >15 tuổi

Được chẩn đoán xác định hen bậc 4 tại thời điểm ban đầu

Hiện đang được kiểm soát hoàn toàn và đang được điều trị hen bậc 1

Tiêu chuẩn loại trừ

* Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân chưa được giảm xuống bậc 1 hoặc đã giảm xuống bậc 1 nhưng thất bại trong vòng 3 tháng sau đó

- Bệnh nhân không được đo Hô hấp ký tại mỗi thời điểm giảm bậc - Hồ sơ bị thiếu thông tin

Phương pháp thực hiện

Các Bác sĩ của Phòng khám Hô Hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh sẽ ghi lại tên và số hồ sơ của tất cả những bệnh nhân đúng tiêu chuẩn chọn mẫu vào một bảng danh sách Bác sĩ nghiên cứu sẽ tìm lại hồ sơ của những bệnh nhân này đã được lưu tại Phòng khám Hô Hấp Một số thông tin chưa rõ có thể sẽ được phỏng vấn qua điện thoại (nếu có thể) Các biến số cần phải thu thập gồm có: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh hen, yếu tố dị ứng, thuốc đã sử dụng, triệu chứng lâm sàng, kết quả hô hấp ký, bậc nặng của hen, thuốc điều trị, tuân thủ điều trị, mức độ kiểm soát hen, thời gian để hen về bậc 1

Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Bậc nặng của hen được phân loại theo Bảng 1 Bảng 1 Phân loại bậc nặng của hen(4)

ban ngày

Triệu chứng về đêm

FEV1 hoặc PEF

Bậc 4 Nặng Dai dẳng

- Mỗi ngày - Hạn chế hoạt động thể lực - Thường có

Thường xuyên

 60% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh

ban ngày

Triệu chứng về đêm

hoặc PEF

Bậc 3 Vừa Dai dẳng

- Mỗi ngày -Cơn cấp có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực và giấc ngủ

- Phải hít chất đồng vận 2 tác dụng ngắn mỗi ngày

> 1 lần/tuần

60-80% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân

Bậc 2 Nhẹ Dai dẳng

-> 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày

- Cơn cấp có thể ảnh hưởng hoạt động thể

> 2 lần/tháng

 80% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân

ban ngày

Triệu chứng về đêm

hoặc PEF

lực và giấc ngủ

Bậc 1 Không thường xuyên

-  1 lần / tuần - Cơn cấp ngắn (từ vài giờ đến vài ngày)

 2 lần / tháng

 80% trị số dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân

(Chỉ cần bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện nêu trên là đủ để xếp vào độ nặng tương ứng và chọn bậc cao nhất.)

Triệu chứng ban ngày:  2 lần/tuần Không giới hạn hoạt động

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn:  2 lần/tuần

Chức năng hô hấp bình thường (PEF hoặc FEV1≥ 80% giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất)

Không có đợt kịch phát

Hô hấp ký(3)

Hội chứng tắc nghẽn: (F)VC ≥ 80% và FEV1/(F)VC < 70% Hội chứng hạn chế: (F)VC < 80% và FEV1/(F)VC ≥ 70% Hội chứng hỗn hợp: (F)VC < 80% và FEV1/(F)VC < 70%

Hô hấp ký chứng tỏ có đáp ứng với thuốc giãn phế quản sau 15 phút phun 400g Salbutamol khi thỏa ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

(F)VC tăng ≥ 200 ml và tăng ≥ 12% FEV1 tăng ≥ 200 ml và tăng ≥ 12% PEF tăng ≥ 15%

Tuân thủ tốt với điều trị hen: thời gian sử dụng thuốc ngừa cơn ≥ 80% thời gian do bác sĩ chỉ định

Xử lý số liệu

Biến số định tính được biểu diễn bằng tần suất và phần trăm, biến số định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối bình thường, bằng trung vị và khoảng tứ vị nếu không có phân phối bình thường So sánh 2 trung bình của biến số có phân phối bình thường được kiểm định bằng phép kiểm t-test

KẾT QUẢ

Có 58 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 43 nữ (74%) và 15 nam (26%) Tuổi trung bình là 40,5 ± 11,3, tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 65

Bảng 2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu

TP Hồ Chí Minh 31 53 Cư trú

Tỉnh khác 27 47

Thời gian khởi bệnh, trung vị là 2 năm và khoảng tứ vị là 1-10 năm

49 bệnh nhân (85%) không hút thuốc lá, 9 bệnh nhân (15%) đã hoặc đang hút thuốc lá với số gói-năm trung bình là 16,3 ± 9,6, trong đó chỉ có 3 bệnh nhân (5%) vẫn còn đang hút thuốc lá 16 bệnh nhân (28%) có tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động

Bảng 3 Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu

Phơi nhiễm yếu tố kích phát hen 23 40

Chẩn đoán hen từ trước 36 62

Gia đình có người bị hen 21 36

19 23 Tiền căn

dùng thuốc điều trị

Corticosteroid uống kéo dài

6 10

Ho và/hoặc khạc đàm 51 88

Triệu chứng lâm sàng

Hô hấp ký tại thời điểm bắt đầu điều trị hen theo GINA có kết quả như sau (trung bình ± độ lệch chuẩn): (F)VC: 86% ± 16%; FEV1: 77% ± 18%; FEV1/(F)VC: 76% ± 11%; FEF 25-75%: 55% ± 23%; PEF: 24 ± 41%

Bảng 5 Đặc điểm hô hấp ký tại thời điểm bắt đầu điều trị

Kết quả Hô hấp ký

Tắc nghẽn 6 10

Không hạn chế và tắc nghẽn

31 53

Có đáp ứng với thuốc giãn phế

Bảng 6 Đặc điểm điều trị hen

Fluticasone + LABA

45 78

Budesonide + LABA

11 19 Thuốc

điều trị hen

Thời gian điều trị trung bình để hen từ bậc 4 về bậc 1 là 264 ± 97 ngày (9 ± 3 tháng) Thời gian điều trị để kết quả hô hấp ký về bình thường là 14 (0 – 71) ngày (trung vị (khoảng tứ vị))

Thời gian điều trị để đạt kiểm soát hen hoàn toàn là 40 (14 – 117) ngày (trung vị (khoảng tứ vị))

Bảng 7 Mối liên quan giữa thời gian điều trị về hen bậc 1 với các yếu tố liên quan

đến hen

Các yếu tố liên quan hen

Thời gian

ĐLC)P

Nam 275 ± 82 Giới

Nữ

261 ± 102

0,6280

 40

256 ± 114 Tuổi:

> 40 273 ± 76

0,5336

Phơi nhiễm yếu Có 264 ± 94 0,9931

Các yếu tố liên quan hen

Thời gian

ĐLC)P

tố kích phát cơn

264 ± 100

Có tắc nghẽn và hoặc hỗn hợp

256 ± 90 Hô hấp ký ()

Không

267 ± 100

0,6996

Có 252 ± 96 Bệnh kèm

Không 269 ± 98

0,5622

Có

271 ± 100 Tiền căn

BÀN LUẬN

Tỉ lệ nữ/nam = 3/1, tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ chung ở bệnh nhân hen người lớn là 2/1(3,4,9), chứng tỏ rằng bệnh nhân nữ có khuynh hướng trở về hen bậc 1 cao hơn nam khi được điều trị

Tuổi trung bình trong nghiên cứu này (40,5 tuổi) phù hợp với tuổi trung bình của hen người lớn trong nghiên cứu ARIAP 2 ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương vào năm 2006 (41,3 tuổi)(10).

Theo Bảng 2, 95% bệnh nhân có trình độ văn hóa từ cấp 2 trở lên, đây có thể là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị hen và giúp hen được kiểm soát hoàn toàn 98% bệnh nhân có điều kiện kinh tế thuộc nhóm đủ ăn trở lên Đây là nhóm bệnh nhân có khả năng chi trả cho điều trị hen Chi phí điều trị hen vẫn còn quá cao đối với bệnh nhân có điều kiện kinh tế nghèo nên tỉ lệ hen được kiểm soát hoàn toàn về bậc 1 ở nhóm này là không cao (2%)

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có thời gian khởi bệnh ngắn (phần lớn là trong vòng 2 năm), đây có thể là một trong những lý do để hen bậc 4 có thể trở về hen bậc 1 khi điều trị vì chưa có hiện tượng tái cấu trúc đường dẫn khí xảy ra(4) Tỉ lệ bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc lá thấp (15%), lượng thuốc hút cũng không nhiều nếu có hút (trung bình 16 gói-năm), chỉ có 5% bệnh nhân còn hút, 28% bệnh nhân có tiếp xúc thụ động với khói thuốc lá Kết quả của nghiên cứu ARIAP 2 cho thấy, có tới 15% bệnh nhân hen người lớn còn hút thuốc lá và 26% tiếp xúc thụ động với khói thuốc

lá(10) Tỉ lệ hút thuốc lá chủ động thấp trong nghiên cứu này có thể là yếu tố thuận lợi giúp bệnh nhân hen bậc 4 đáp ứng tốt với điều trị để về hen bậc 1

Theo bảng 3, 62% bệnh nhân đã được chẩn đoán hen trước đó, trong khi đó nghiên cứu của Lương Thị Thuận cho thấy có 45% bệnh nhân đã được chẩn đoán hen trước đó(2) 40% bệnh nhân có phơi nhiễm trong nghề nghiệp hoặc sinh hoạt, 40% có viêm mũi dị ứng đi kèm và 28% có bệnh khác kèm theo Điều này cho thấy rằng, chúng ta vẫn có thể kiểm soát hen tốt dù bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm yếu tố kích phát cơn hen và có bệnh khác đi kèm với hen 10% bệnh nhân đã từng sử dụng kéo dài corticosteroid uống để điều trị bệnh hen trước khi được điều trị theo GINA Theo ghi nhận của Osborne ML và cộng sự(6), sử dụng corticosteroid uống thay vì corticosteroid hít để điều trị hen có thể làm tăng tỉ lệ cấp cứu lên 10 lần

Theo Bảng 4, 95% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tương ứng hen bậc 4 theo tiêu chuẩn GINA Trong khi đó, chỉ có 26% bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn và/hoặc hỗn hợp (Bảng 5) Như vậy phần lớn những bệnh nhân hen bậc 4 tại thời điểm bắt đầu điều trị trong nghiên cứu này là dựa trên tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng 88% bệnh nhân trong nghiên cứu này có triệu chứng lâm sàng điển hình cho hen (có cả ho, khò khè và khó thở)

Giá trị trung bình của FEV1 (77%) và PEF (78%) tại thời điểm bắt đầu điều trị của bệnh nhân hen bậc 4 trong nghiên cứu này cao hơn kết quả trong nghiên cứu của Lương Thị Thuận (FEV1: 60,2%, PEF: 47,2%)(3) Điều này cho thấy, giá trị trung bình của FEV1 và PEF còn cao cũng là một yếu tố thuận lợi để hen bậc 4 về bậc 1

trong quá trình điều trị Theo Bảng 5, 53% bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giãn phế quản trong lần đo hô hấp ký đầu tiên, đặc biệt tiêu chuẩn PEF là nhạy nhất (41%) Theo Bảng 6, 97% bệnh nhân sử dụng corticosteroid hít + LABA để điều trị hen bậc 4, phù hợp với khuyến cáo của GINA(4) 95% bệnh nhân tuân thủ tốt với điều trị hen So với kết quả nghiên cứu của Rob Horne (30-70%)(1) thì đây là tỉ lệ tuân thủ cao trong quá trình điều trị hen trong cộng đồng Do đó, tuân thủ điều trị có thể là yếu tố chính giúp hen bậc 4 trở về hen bậc 1 trong quá trình điều trị hen Chỉ có 16% bệnh nhân có chích ngừa cúm trong quá trình điều trị hen, một tỉ lệ rất thấp so với khuyến cáo của GINA 19% bệnh nhân có tác dụng phụ trong quá trình điều trị hen

Thời gian điều trị trung bình để hen từ bậc 4 về bậc 1 là 264 ngày (9 tháng) Kết quả này cũng phù hợp với khuyến cáo GINA là thời gian để giảm mỗi bậc điều trị là 3 tháng Trong nghiên cứu của Nguyễn Năng An và cộng sự, 70,5% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 3 tháng điều trị hen theo GINA(5) Trong khi đó, nghiên cứu của Lương Thị Thuận cho thấy rằng, 94% bệnh nhân hen đã hết triệu chứng lâm sàng sau 2 tuần lễ điều trị hen theo GINA(3) Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian để triệu chứng lâm sàng đạt tiêu chuẩn kiểm soát hoàn toàn là 40 ngày Thời gian để hô hấp ký đạt tiêu chuẩn kiểm soát hoàn toàn là 14 ngày Do đó, chúng ta nên chỉ định cho bệnh nhân đo lại hô hấp ký sau 2 tuần lễ đầu điều trị hen để đánh giá mức độ đáp ứng Nếu bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn về tiêu chuẩn hô hấp ký thì chúng ta sẽ thấy rõ tại lần đo hô hấp ký này