kiến thức, thực hành về kiểm soát hen phế quản của bệnh nhân hen phế quản tại bệnh viện bạch mai năm 2013

DANHăM CăBI Uă... Môăt ki năth căv ăki măsoátăHPQă ăb nhănhơnăHPQăđangăđi uătr ăt iă B nhăvi năB chăMaiăn mă2013.. Môăt ăth căhƠnhăv ăki măsoátăHPQă ăb nhănhơnăHPQăđangăđi uătr ăt iă B n

KI NăTH C,ăTH CăHÀNHăV ăKI MăSOỄTă

HENăPH ăQU NăC AăB NHăNHỂN HENăPH ăQU N

T I B NHăVI NăB CHăMAI, N Mă2013

HƠăN i,ă11/2013ăăăăăăăăăă

T IăB NHăVI NăB CHăMAI,ăN Mă2013

NG IăH NGăD N:ăTHS.ăL UăPH NGăLAN

HƠăN i,ă11/2013

Hà N i, ngày 20 tháng 11 n m 2013

Tácăgi

Nguy năH iăY n

L IăC Mă N

Trong su t quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n này, tôi đã nh n đ c

s h ng n, gi p đ quỦ áu c a các th y cô, các anh ch , các m và các n V i

l ng kính tr ng và i t n sâu s c tôi xin đ c ày t l i c m n chân thành t i:

Ban giám hi u, Ph ng đào t o đ i h c, B môn i u ng tr ng i H c

Th ng Long đã t o m i đi u ki n thu n l i gi p đ tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n t t nghi p này

Em xin c m n nh ng ng i th y kính m n đã h t l ng gi p đ , y o,

đ ng vi n và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n t t nghi p

Toàn th các ác s , y tá t i khoa Khám nh - B nh vi n B ch Mai đã

h ng n, ch o và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình làm vi c

h c t p và thu th p s li u t i khoa đ tôi có th hoàn thành đ c khóa lu n t t nghi p

Xin chân thành c m n các th y cô trong h i đ ng ch m lu n v n đã cho tôi

nh ng đóng góp quỦ áu đ hoàn ch nh khóa lu n này

Xin c m n các nh nhân và gia đình c a h đã h p tác và cho tôi nh ng thông tin quỦ giá đ nghi n c u

Xin chân thành c m n m , anh ch m, n , đ ng nghi p đã luôn

n c nh đ ng vi n và gi p đ tôi h c t p làm vi c và hoàn thành khóa lu n

Hà N i, ngày 20 tháng 11 n m 2013

H căviên

Nguy năH iăY n

CỄCăCH ăVI TăT T

AAFA: Asthma an All rgy Foun ation of Am rica: T ch c H n và D ng M ACT: Asthma Control T st: B công c đánh giá ki m soát h n

AIRIPA: Asthma insights and reality study - Asia Pacific: Th c tr ng ki m

soát h n t i Châu Á - Thái Bình D ng CLB: Câu l c

ISAAC: International Study for Asthma and Allergy in Children

ICS: Inhal Corticost roi s: Corticost roi ng hít

LABA: Long Activ B ta Agonist: Nhóm kích thích ta tác ng kéo ài TC: T i ch c

THCS: Trung h c c s

WHO: Worl H alth Organization: T ch c Y t Th gi i

M CăL C

T V N 1

Ch ng 1: T NG QUAN 3

1 1 D ch t h c v h n ph qu n 3

1 1 1 l u hành c a h n ph qu n 3

1 1 2 Gánh n ng o h n ph qu n 5

1 2 Các y u t nguy c gây h n ph qu n 5

1 3 i u tr ph ng (ki m soát) h n ph qu n 6

1 3 1 Th c tr ng ki m soát h n ph qu n hi n nay 6

1 3 2 M c ti u đi u tr ki m soát ( ph ng) h n ph qu n 7

1 3 3 i u tr ki m soát h n ph qu n 8

1 4 Vai tr c a câu l c H n ph qu n 10

1 5 M t s nghi n c u tr n Th gi i và Vi t Nam trong vi c đi u tr và ph ng HPQ 11

1 5 1 Tr n Th gi i 11

1 5 2 T i Vi t Nam 11

Ch ng 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 12

2 1 i t ng nghi n c u 12

2 1 1 Ti u chu n l a ch n nh nhân 12

2 1 2 Ti u chu n lo i tr 12

2 2 a đi m và th i gian nghi n c u 12

2 3 Ph ng pháp nghi n c u 12

2 4 C m u và ph ng pháp ch n m u 12

2 4 1 C m u 12

2 4 2 Ph ng pháp ch n m u 12

2 5 Thu th p và x lỦ s li u 12

2 5 1 Các c thu th p s li u 12

2 5 2 X lí s li u 13

2 5 3 K thu t kh ng ch sai s 13

2 6 o đ c nghi n c u 13

Ch ng 3: K T QU NGHIÊN C U 14

3 1 c đi m chung c a các đ i t ng nghi n c u 14

3 1 1 Tu i 14

3 1 2 Gi i 14

3 1 3 Khu v c s ng 15

3 1 4 Ngh nghi p 16

3 1 5 Trình đ v n hóa 16

3 1 6 Th i gian m c h n ph qu n 17

3 1 7 Các nh k m th o nh nhân h n ph qu n 17

3 2 Th c tr ng ki n th c trong đi u tr ph ng và ki m soát HPQ nh nhân HPQ 18

3 2 1 Ki n th c v đi u tr ph ng 18

3 2 2 Hi u i t v các thang đi m đánh giá m c đ ki m soát h n 18

3 3 Th c tr ng th c hành v đi u tr ph ng và ki m soát h n ph qu n 19

3 3 1 Th c tr ng đi u tr ph ng 19

3 3 2 Th c tr ng v cách hi n thu c ph ng HPQ 19

3 3 3 Thu c ph ng 19

3 3 4 M c đ ki m soát h n 2 nhóm đ i t ng nghi n c u 20

3 3 5 Th c hi n ph ng HPQ 20

Ch ng 4: BÀN LU N 21

4 1 Th c tr ng ki n th c v ki m soát h n ph qu n 21

4 2 Th c tr ng th c hành trong đi u tr ki m soát HPQ 23

Ch ng 5: K T LU N 25

5 1 Th c tr ng ki n th c v ki m soát HPQ 25

5 2 Th c tr ng th c hành v ki m soát HPQ 25

KI N NGH 26

TÀI LI U THAM KH O 27

DANHăM CăCỄCăB NGă

B ng 1 1: T l h n ph qu n tr n th gi i 4

B ng 1 2: So sánh tình hình ki m soát h n ph qu n m t s n c th o AIRIAP 7

B ng 1 3: M c đ đánh giá ki m soát h n ph qu n 9

B ng 3 1: T l khu v c s ng c a nh nhân HPQ 15

B ng 3 2: Trình đ v n hóa c a các đ i t ng trong nhóm nghi n c u 16

B ng 3 3: T l các nh k m th o v i nh h n ph qu n các đ i t ng nghi n c u 17

B ng 3 4: Hi u i t v t m quan tr ng c a đi u tr ph ng HPQ 2 nhóm nghi n c u 18

B ng 3 5: Hi u i t v thang đi m đánh giá m c đ ki m soát h n nhóm tham gia câu l c h n ph qu n 18

B ng 3 6: So sánh s nh nhân đã đi u tr ph ng có tham gia câu l c HPQ 19 B ng 3 7: So sánh s nh nhân th c hi n thu c đ ng có tham gia câu l c HPQ 19

B ng 3 8: Thu c ph ng đ c ùng các nh nhân HPQ 19

B ng 3 9: B ng so sánh k t qu đi u tr ph ng ki m soát HPQ 2 nhóm nh nhân 20

B ng 3 10: Th c hi n ph ng HPQ nhóm nh nhân tham gia câu l c

th ng xuy n 20

DANHăM CăBI Uă

S gia t ng nhanh chóng c a h n ph qu n kh p các châu l c tr n th gi i

đ c GINA (Glo al Initiativ for Asthma) 2004 thông áo: V ng Qu c Anh, n c

c ng h a Ail n có t l HPQ cao nh t Th gi i là 16 1%, t l này cao g p 5 l n so

v i 25 n m tr c, t i châu i D ng t l HPQ là 14 6% t ng nhanh trong th p k qua, B c M là 11 2% Nam Phi t l HPQ là 8 1% vùng Nam Phi cao h n các vùng khác c a Châu Phi…[18]

Vi t Nam tuy ch a có th ng k đ y đ ,đ l u hành h n ng i tr ng thành Vi t Nam n m 2010 là 4 1%, trong đó, t l m c nh cao nh t là nhóm

tu i >80 (11 9%) và th p nh t nhóm tu i 21-30 (1 5%) T l m c h n nam gi i

là 4 6%, cao h n so v i t l 3 62% n gi i Trong s các đ a ph ng ti n hành nghi n c u, đ l u hành h n cao nh t là Ngh An (7 65%) và th p nh t Bình

l nh nhân ngh h c, ngh làm trong m t n m là 30-32% ( Vi t Nam là 16-34%);

t l nh nhân nh p vi n c p c u trong n m là 34% (trong đó Vi t Nam là 48%);

B nh nhân m t ng trong 4 tu n qua là 47% ( Vi t Nam là 71%) [16]

Th i gian qua, vi c ph ng HPQ th o h ng n c a GINA đã đ t đ c nhi u

k t qu o hi u rõ c ch nh sinh c a HPQ, nh n i n và ph ng tránh các y u t nguy c gây HPQ s m, đ c i t là nâng cao vi c ki m soát và c i thi n ch t l ng

cu c s ng c a ng i nh [12] Tuy nhi n, th o áo cáo c a nhi u công trình nghi n c u tr ng và ngoài n c v th c tr ng ki m soát và HPQ v n c n nhi u thi t

sót, nhi u nh nhân không đ c đi u tr ph ng n n c n h n ph qu n tái phát nhi u l n khi n nh nhân nay càng n ng, chi phí cho đi u tr t n kém, t ng t l

nh p vi n c p c u, hi u qu đi u tr không cao [8] [16] [19] [21]

Vi c thành l p các câu l c và t v n h n ph qu n đã và đang đóng góp vào

vi c ki m soát c n h n ph qu n r t h u ích góp ph n nâng cao hi u i t và ch t

l ng cu c s ng cho nh nhân h n ph qu n Vì v y ch ng tôi ti n hành đ tài:

“Ki n th c, th c hành v ki m soát hen ph qu n c a b nh nhân hen ph qu n

t i B nh vi n B ch Mai n m 2013” nh m m c 2 m c ti u sau:

1 Môăt ki năth căv ăki măsoátăHPQă ăb nhănhơnăHPQăđangăđi uătr ăt iă

B nhăvi năB chăMaiăn mă2013

2 Môăt ăth căhƠnhăv ăki măsoátăHPQă ăb nhănhơnăHPQăđangăđi uătr ăt iă

B nhăvi năB chăMaiăn mă2013

ph qu n thay đ i t 0-30% tùy th o đi u tra t ng khu v c tr n th gi i [13]

ng tr c s gia t ng nhanh chóng nh v y, t ch c Y t Th gi i WHO quan tâm

đ n vi c so sánh t l h n ph qu n gi a các n c Các k t qu nghi n c u c a ISAAC (Int rnational Stu y for Asthma an All rgy in Chil r n) cho th y h n ph

qu n là c n nh đang gia t ng tr n toàn th gi i và có s khác i t l n gi a các châu l c Nghi n c u toàn c u cho th y t l h n ph qu n cao nh t Châu i

D ng(28%) [18], Châu Âu, t l h n ph qu n cao các đ o V ng Qu c Anh(15%-19 6%) [24], Châu Phi có t l h n ph qu n cao Nam Phi (26 8%) [18],

t i Châu M t l h n ph qu n vùng Nam M là 23% [22], t i Châu Á t l h n

ph qu n cao Ixar n (16%) [14]và H ng Kong (12%) [24]

UK centre of global asthma crisis Wednesday, 18 February, 2004

Hình 1.1: T l dân s b m c Hen ph qu n trên Th gi i

B ng 1.1: T l hen ph qu n trên th gi i [18]

Qu căgia T ăl ă (%) Qu căgia T ăl ă (%) Qu căgia T ăl ă (%)

Trinidad và Tobago 12.6 H ng Kông 6.2 Palettin 3.6 Braxin 11.4 Các ti u V ng Qu c

Vi t Nam là m t n c thu c khu v c ông Nam Á có t l h n ph qu n t ng nhanh trong nh ng n m g n đây Nghi n c u c a khoa D ng-Mi n ch lâm sàng

c a nh vi n B ch Mai n m 1998 k t qu t l h n ph qu n n c ta là 6-7% [4] V i nh ng th ng k ch a đ y đ , c tính t l h n ph qu n c a Vi t Nam là 4-5% thì ch ng ta có kho ng 4 tri u ng i h n ph qu n và ch c ch n t l h n ph

1.2ăCácăy uăt ănguyăc ăgơyăhenăph ăqu n

Các y u t nh h ng đ n h n ph qu n có th chia thành 2 lo i: các y u t gây nh h n ph qu n và y u t kích thích làm kh i phát c n h n ph qu n [2][5][8][9][11]

Y u t gây nh h n ph qu n g m y u t ch th (ch y u là y u t i truy n) và y u t gây c n h n ph qu n thì th ng là y u t môi tr ng

có li n quan v i tính m n c m v i h n và ng T ng tác ph c t p gi a g n và môi tr ng có v đóng vai tr ch ch t trong s hình thành nh Th m vào đó các khía c nh phát tri n nh là s tr ng thành c a ng và mi n ch và th i đi m

ti p x c v i nhi m trung trong nh ng n m đ u ti n đang n i l n nh là các y u t quan tr ng làm thay đ i nguy c m c h n ph qu n tr n nh ng ng i có s n g n quy đ nh vi c m c h n ph qu n

M t s đ c đi m có li n quan đ n nguy c h n ph qu n t ng cao, tuy nhi n

n thân ch ng không ph i là y u t nguy n nhân th c s S khác i t rõ ràng v t

l h n ph qu n toàn gi a các ch ng t c và s c t c cho th y có s khác i v gen, tuy nh n có s trùng l p v y u t môi tr ng và kinh t xã h i V m i li n quan gi a h n ph qu n và tình tr ng kinh t xã h i cho th y t l h n ph qu n các n c phát tri n cao h n so v i n c đang phát tri n, nhóm ân s ngh o cao

h n so v i nhóm ân s giàu trong cùng m t qu c gia i u này ph n ánh s khác

i t v l i s ng, môi tr ng s ng, đi u ki n ti p c n ch v y t …[18]

1.3ă i uătr ăd ăphòngă(ki măsoát)ăhenăph ăqu n

1.3.1 Th c tr ng ki m soát hen ph qu n hi n nay

Ch ng trình ki m soát h n ph qu n toàn c u đã đ c ti n hành nhi u

n c Ngi n c u t i các n c phát tri n và đang phát tri n đ u ghi nh n thành công

c a ch ng trình này Tuy nhi n th c tr ng ki m soát h n ph qu n t i các n c khu v c châu Á-Thái Bình D ng c n r t th p

B ng 1.2: So sánh tình hình ki m soát hen ph qu n m t s n c theo AIRIAP [16]

Ki măsoátăqu că

gia

Ki măsoátăhoƠnă toàn (%)

Th o k t qu nghi n c u c a AIRIAP t i châu Á Thái Bình D ng, k t qu

ki m soát h n ph qu n n c ta vào lo i th p, nh nhân h n ph qu n n c ta

ch a đ c th o õi, qu n lỦ, ki m soát t i c ng đ ng Vì v y vi c áp ng ki m soát h n ph qu n cho nh nhân h n là r t c n thi t

1.3.2 M c tiêu đi u tr ki m soát (d phòng) hen ph qu n

Ki m soát đ c đ nh ngh a th o nhi u cách [12] Nhìn chung thu t ng “ki m soát” hàm ngh a là ph ng ng a hay th m trí là đi u tr kh i H n ph qu n đ c khuy n cáo đi u tr n n nh m vào ki m soát tri u ch ng lâm sàng g m c t

th ng ch c n ng ph i Cho đ n nay ch a có m t lo i thu c hay ph ng pháp

đi u tr nào có th đi u tr t đi m nh h n ph qu n Tuy nhi n, ng i nh

h n ph qu n v n có th có cu c ng ho t đ ng ình th ng t i c ng đ ng n u

i t cách s ng đ ng các thu c ch a h n ph qu n, tránh ti p x c v i các y u t gây h n ph qu n, có đ c s h tr c a y t khi c n thi t Do v y, ngoài vi c

ch n đoán và x trí c n h n ph qu n t i nh vi n, qu n lỦ và ch m sóc ng i

nh h n ph qu n t i c ng đ ng là m t vi c h t s c c n thi t trong công tác

ph ng ch ng h n ph qu n

đi u tr s m Các tài li u c a GINA tr c đây a tr n m c đ c a tri u ch ng, gi i h n

lu ng khí và giao đ ng ch c n ng hô h p đ phân lo i h n ph qu n thành 4 c[5] [14]

 B c 1 (h n ph qu n nh , ng t quãng): không c n đi u tr thu c ph ng

c n, đi u tr c t c n khi c n

 B c 2 ( h n ph qu n nh , ai ng): Ch ùng m t lo i thu c ph ng c n: Corticost roi ng hít (ICS) li u th p ho c ùng cùng v i đ ng v n 2 tác ng kéo ài: Long Acting 2 Agonist (LABA), ho c Th ophylin lo i phóng thích ch m

ho c Cromon ho c kháng L ukotri n

 B c 3 (h n ph qu n trung ình, ai ng) Corticost roi ng hít li u trung ình ho c cao cùng v i đ ng v n 2 tác ng kéo ài, cùng v i Th ophylin phóng thích ch m ho c kháng L ukotri n

 B c 4 (h n ph qu n ai ng) ùng li u cao Corticost roi ng hít ho c

u ng, ph i h p v i đ ng v n 2 tác ng kéo ài c ng v i 1 ho c 2 lo i thu c khác

đánh giá m c đ ki m soát h n ph qu n, các nhà lâm sàng s ng công

c ki m soát h n ACT (Asthma Control T st) (ph n ph l c)

M c đ ki m soát h n g m 3 m c đ là ki m soát hoàn toàn, ki m soát m t

Không ki m soát

Tri u ch ng an

ngày

Không (≤ 2 tu n/ l n)

> 2 l n/ tu n 3 hay h n các đ c

tính c a HPQ ki m soát 1 ph n trong

t kì tu n nào

Gi i h n ho t đ ng Không

B t kì Tri u ch ng/ th c

i u tr ph ng h n ph qu n ch y u v i các th nh và v a c ng đ ng,

th h n ph qu n n ng và nguy k ch đi u tr t i nh vi n Các thu c đi u tr

ph ng là thu c ùng hàng ngày kéo ài nh m đ ki m soát h n ph qu n ch y u

thông qua tác ng kháng vi m c a thu c

Thu c s ph ng g m Glucocorticoi hít (ICS) và toàn thân, thu c i n đ i

L ukotri n , thu c đ ng v n 2 tác ng kéo ài k t h p Glucocorticoi hít, toàn thân khác [5] [12]

Thu c c t c n là thu c ùng th o nhu c u có kh n ng giãn ph qu n nhanh chóng và gi m tri u ch ng h n ph qu n Thu c c t c n g m đ ng v n 2 tác ng nhanh, Anticholin rgic hít, Th ophylin tác ng ng n

Glucocorticoi đ ng hít đ c khuy n cáo là l a ch n hàng đ u trong ki m soát h n ph qu n hi n này i vì có tác ng làm gi m nh lỦ vi m ph qu n, làm giãn c tr n ph qu n, gi m ti t nhày và phù n ph qu n x lỦ t t các tri u

ch ng ho, kh kh , khó th và làm gi m tính ph n ng ph qu n

Trong đi u tr ph ng h n ph qu n, ICS là thu c suy nh t c ch vi m m t cách có hi u qu ICS làm gi m gia t ng tính ph n ng đ ng th , ki m soát vi m,

gi m tri u ch ng và c n k ch phát n đ n gi m nhu c u s ng thu c c t c n,

gi m t l t vong ICS c n làm gi m nhu c u s ng Pr nisolon u ng bênh nhân h n ph qu n n ng l thu c Glucocorticoi (gi m tác ng ph c a Glucocorticoi ) c i thi n ch t l ng cu c s ng

1.4 Vaiătròăc aăcơuăl căb ăHenăph ăqu n

H n là nh vi m mãn tính đ ng hô h p, nh lỦ ch y u là vi m đ ng th , co

th t ph qu n và gia t ng tính ph n ng ph qu n v i nh ng tri u ch ng: ho, kh kh , khó th , n ng ng c tái phát nhi u l n, th ng x y ra v đ m và g n sáng[3] [4] [5]

C n h n có th n ng h n khi ti p x c v i các y u t nguy c [7] Vì nh ng đ c đi m

c a h n nh v y, ng i nh c n đ c th o õi lâu ài, nhi u tháng, th m trí nhi u

T i đây, nh nhân đ c các chuy n gia v h n t v n cách giám sát, th o õi

nh và cách ùng thu c Nh đó, nh nhân s tuân th t t h n vi c đi u tr và đoán tr c đ c c n h n, làm gi m nguy c ph i nh p vi n c p c u V i mô hình

câu l c , nh nhân không ch ngh ác s "l n l p" mà có th trao đ i v i nhau

và v i ác s Nh đó, h ti p thu ki n th c v nh h n M i quan h v i nh ng

ng i cùng c nh s khi n h "nhi t tình" h n trong vi c đi khám và ùng thu c

1.5 M tă s ă nghiênă c uă trênă Th ă gi iă vƠă Vi tă Namă trongă vi că đi uă tr ă vƠă d ă phòng HPQ

1.5.1 Trên Th gi i

i u tr ph ng và ki m soát cõn HPQ có vai tr quan tr ng trong đi u tr

nh HPQ nói chung, góp ph n làm gi m t l t vong, nâng cao ch t l ng cu c

s ng cho các nh nhân Nghi n c u c a Nor n M Clark v ch ng trình qu n lỦ

h n t i nhà cho th y: vi c giáo c nh nhân tuân th th o h ng n c a ác s v

đi u tr ph ng ki m soát c n h n góp phàn c i thi n ki m soát c n h n, gi m t n

s xu t hi n c n co th t, c i thi n tình tr ng s c kh , gi m s l n nh nhân ph i

nh p vi n vì c n h n c p [21] K t qu nghi n c u c a J P Gu vara nghi n c u tr n

3706 nh nhân HPQ i 18 tu i, k t qu thu đ c cho th y, s h c sinh ph i

gi m t 14% ậ 23% xu ng c n 4%, só ngày gi i h n ho t đ ng gi m t 29% - 33% c n 9%, s l n ph i vào vi n c p c u gi m t 21% - 33% còn 9%

1.5.2 T i Vi t Nam

Th o L Kh c B o - Tr ng i h c Y D c Thành ph H Chí Minh, “ki m soát c n h n là chìa khóa đ qu n lỦ h n t t, trong đó ACT là công c đ c l c gi p đánh giá ki m soát h n”[6] Th o Bùi Th H nh Duy n: “B nh nhân h n đ c ki m soát hoàn toàn thì có ch t l ng cu c s ng t t, không nh p vi n và không c p c u N u

nh nhân h n đ c đi u tr đ t ki m soát hoàn toàn và đ c đ a tr v h n c 1 thì

h không c n ph i ùng thu c ng a c n ho c ùng v i li u t i thi u, chi phí đi u tr

h n là r t th p, n u vi c tuân th đi u tr t t, th i gian c n thi t đ đi u tr h n gi m t

c 4 xu ng c 1 t i thi u ch c n tháng ”