BÀI GIẢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BM Dược lâm sàng Lý thuyết SDT ĐT TT 10 11 12 Nội dung SDT ĐT tăng huyết áp SDT ĐT suy tim SDT ĐT rối loạn lipid máu SDT ĐT hen phế quản COPD SDT ĐT loét dày tá tràng SDT ĐT xơ gan SDT ĐT bệnh lý cầu thận SDT ĐT suy thận mạn SDT ĐT đái tháo đường SDT ĐT viêm khớp dạng thấp SDT ĐT nhiễm khuẩn hô hấp SDT ĐT viêm gan virus LT 4 3 Thực tập SDT ĐT Bài + Giới thiệu qui trình phân tích ca + Tìm kiếm Hướng dẫn điều trị (HDĐT) sử dụng để phân tích ca lâm sàng thực hành Bài đến 16 Phân tích ca lâm sàng cụ thể: Mỗi tổ sinh viên thực hành kỹ tìm kiếm, đọc hiểu HDĐT phân tích ca lâm sàng bệnh lý cụ thể Mỗi bệnh lý thực tập buổi - Ca lâm sàng bệnh lý tim mạch - Ca lâm sàng bệnh lý hô hấp - Ca lâm sàng bệnh lý tiêu hóa - Ca lâm sàng bệnh lý thận tiết niệu - Ca lâm sàng bệnh lý xương khớp - Ca lâm sàng bệnh lý nội tiết - Ca lâm sàng bệnh lý nhiễm trùng Đánh giá toàn phần Cách lượng giá học phần: • Đánh giá điểm 03 thực hành • Thi hết học phần: Hình thức thi Tự luận, sử dụng tài liệu Cách tính điểm: Thực hành: (40 %) Thi hết học phần: (60 %) SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Vũ Đình Hịa BM Dược lâm sàng Mục tiêu học tập Trình bày chiến lược quản lý bệnh nhân tăng huyết áp Trình bày áp dụng điều trị, ưu nhược điểm nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính: Lợi tiểu, chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin Phân tích biện pháp lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp định ưu tiên đối tượng bệnh nhân khác DỊCH TỄ TĂNG HUYẾT ÁP Trên giới Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu) Các nước phát triển: 20-25% Các nước phát triển: 11-15% Toàn giới: tỷ người tăng HA (1) Tỉ lệ tăng HA VN: 1960: 1% 1992: 11.2% 2001: 16.3% 2005: 18.3% 2008: 25.1% (Nữ 23.1% & Nam 28.3)(2) JNC 7, 2004 J Hum Hypertens 2012 Apr;26(4):268-80 DỊCH TỄ TĂNG HUYẾT ÁP Liên quan đến tử vong 7.1 triệu người/năm (Tương đương 20000 người/ngày = 100 tai nạn máy bay/ngày) Biến chứng Tăng huyết áp trầm trọng!!! Ảnh hưởng tới chất lượng sống, kinh tế… JNC 7, 2004 ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp tình trạng huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg (Ngưỡng huyết áp 140/90 mmHg từ thử nghiệm lâm sàng tiến hành trước cho thấy bệnh nhân có lợi ích (về tỉ lệ biến cố tim mạch, tử vong…) từ việc điều trị hạ huyết áp xuống ngưỡng này) NGUYÊN NHÂN BỆNH 90 – 95% vơ căn, cịn gọi tăng HA tiên phát (ensential hypertention) – 10% tăng huyết áp thứ phát, có nguyên nhân (secondary hypertension) LỰA CHỌN DỰA TRÊN CHỈ ĐỊNH ƢU TIÊN Bệnh mạch vành - Chẹn beta lựa chọn đầu tiên: giảm nguy tái nhồi máu tử vong Lưu ý khơng dùng nhóm chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội - Với đau thắt ngực ổn định: CCB dùng bổ sung (dihydropyridin) thay (nondihydropyridin) cho chẹn beta - Với hội chứng vành cấp: nên phối hợp chẹn beta với ACEI Lưu ý không để huyết áp thấp (hiệu ứng J-curve) làm giảm tưới máu MV Pharmacotherapy LỰA CHỌN DỰA TRÊN CHỈ ĐỊNH ƢU TIÊN Đái tháo đường - Cả năm nhóm làm giảm nguy tim mạch NHƯNG mức độ khác - ACEI ARB lựa chọn ưu tiên: có tác dụng bảo vệ thận (một biến chứng thường gặp tiểu đường), giảm nguy gây suy thận - Lợi tiểu thiazid (liều thấp) cân nhắc sử dụng làm thuốc thứ hai phác đồ - Có thể bổ sung CCB chẹn beta sau NHƯNG lưu ý: • CCB có tác dụng bảo vệ thận so với ACEI hay ARB • Chẹn beta có hiệu tốt gây che dấu triệu chứng hạ đường huyết (run, nhịp nhanh…), làm chậm hồi phục tình trạng hạ đường huyết Pharmacotherapy LỰA CHỌN DỰA TRÊN CHỈ ĐỊNH ƢU TIÊN Bệnh thận mạn - ACEI ARB ưu tiên định trường hợp có bệnh thận mạn làm giảm áp lực cầu thận, bảo vệ chức thận THẬN TRỌNG với BN có hẹp động mạch thận hai bên gây suy thận cấp (giám sát chức thận chặt chẽ) - Có thể phối hợp lợi tiểu thuốc tăng huyết áp khác để đạt huyết áp đích (Lưu ý đích huyết áp bệnh nhân có protein niệu 130/80) Pharmacotherapy LỰA CHỌN DỰA TRÊN CHỈ ĐỊNH ƢU TIÊN Phòng tái đột quị - Việc lựa chọn thuốc CHỈ dựa y học thực chứng, cụ thể  ACEI phối hợp với lợi tiểu có tác dụng dự phịng tái đột quị ACEI đơn độc KHÔNG chứng minh hiệu (nghiên cứu PROGRESS)  ARB chứng minh hiệu phòng tái phát đột quị nên dùng đơn độc (nghiên cứu MOSES) Pharmacotherapy LỰA CHỌN CHO CÁC ĐỐI TƢỢNG ĐẶC BIỆT Bệnh nhân cao tuổi - Nghiên cứu SHEP STOP-2 cho thấy lợi tiểu thiazid DHPCCB làm giảm biến cố tim mạch bệnh nhân người cao tuổi - Không nên dùng thuốc chẹn alpha nguy hạ huyết áp đứng (gây chóng mặt, ngã) cao nhóm BN Pharmacotherapy LỰA CHỌN CHO CÁC ĐỐI TƢỢNG ĐẶC BIỆT Phụ nữ có thai - Methyldopa thuốc lựa chọn hàng đầu ảnh hưởng đến dịng máu qua thai Thuốc chứng minh an toàn với thời gian theo dõi dài (7,5 năm) - Chẹn beta CCB cân nhắc lựa chọn thay - Chống định tuyệt đối thuốc ACEI ARB thuốc ức chế trực tiếp renin (aliskiren) tác dụng gây quái thai ghi nhận Pharmacotherapy Chống định cho nhóm thuốc Nhóm thuốc CCĐ bắt buộc Lợi tiểu thiazid - Gút Chẹn bêta giao cảm - Hen phế quản Nghẽn nhĩ-thất (độ 2,3) Ức chế men chuyển Lơi tiểu kháng aldosteron - Chẹn kênh canxi (DHP) Chẹn kênh canxi (NDHP) CCĐ tƣơng đối - Nghẽn nhĩ-thất (độ 2,3) Suy tim Có thai Phù nề loạn thần kinh mạch (angioneurotic oedema) Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên Suy thận Tăng kali máu Hội chứng chuyển hóa Khơng dung nạp glucose Có thai Bệnh động mạch ngoại vi Hội chứng chuyển hóa Khơng dung nạp glucose Vận động viên phải hoạt động thể lực nhiều Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Loạn nhịp nhanh Suy tim CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THA > 18 tuổi Đặc điểm BN > 60 tuổi Đích HA (mmHg) 150/90 Chọn thuốc Chiến lược kiểm soát HA thuốc Điều chỉnh lối sống < 60 tuổi 140/90 Lợi tiểu, CCB, ACEI, ARB (đơn độc phối hợp) ĐTĐ ĐTĐ 140/90 140/90 ACEI, ARB (đơn độc phối hợp) A Tăng liều thuốc tối đa trước thêm thuốc B Thêm thuốc trước thuốc đạt liều tối đa C Khởi đầu phối hợp hai thuốc Tăng giám sát tuân thủ Tăng liều, phối hợp thêm thuốc THA hàng JNC - 2014 Tăng giám sát tuân thủ Phối hợp thuốc THA thay (hàng 2) ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THA nhẹ Nguy TM thấp/TB Đơn trị liệu Chuyển thuốc khác Tăng đến liều tối đa Đơn trị liệu liều tối đa Phối hợp thuốc Liều tối đa Lựa chọn THA nhiều Nguy TM cao/rất cao Phối hợp hai thuốc Giữ phối hợp Liều tối đa Thêm thuốc thứ Chuyển phối hợp thuốc khác Phối hợp thuốc Liều tối đa 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension CÁC KIỂU PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA Lợi tiểu thiazid Chẹn beta Chẹn thụ thể angiotensin Thuốc điều trị THA khác Chẹn kênh calci Ức chế enzym chuyển angiotensin Phối hợp ưu tiên Phối hợp có lợi (hạn chế số TH) Phối hợp (chưa thử nghiệm nhiều) Không phối hợp 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension LỢI ĐIỂM CỦA PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA 1) Dùng phối hợp thuốc liều thấp, bệnh nhân gặp TDKMM thuốc dùng đơn độc thuốc liều cao 2) Phối hợp thuốc giúp tránh việc tiếp tục cố gắng dùng thuốc đơn độc liều cao mà đem lại hiệu bệnh nhân có HA cao có tổn thương quan đích 3) Hiện có viên thuốc điều trị THA phối hợp cố định liều, giúp tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị 4) Phối hợp thuốc giúp bệnh nhân đạt đích HA sớm so với trị liệu đơn độc GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG • Giám sát tiến triển bệnh: Cần thường xuyên theo dõi giám sát triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng biến chứng • Giám sát hiệu quả: Căn số huyết áp Q trình dị liều (thêm thuốc, tăng liều) đòi hỏi phải theo dõi – tuần Khi đạt huyết áp mục tiêu cần theo dõi – tháng • Giám sát chặt chẽ tác dụng không mong muốn thuốc (ví dụ giám sát tăng kali máu dùng lợi tiểu giữ kali) Giảm liều thay thuốc cần • Giám sát việc tuân thủ điều trị bệnh nhân, bệnh nhân điều trị GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG THEO DÕI BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH Chẩn đoán chức thất trái Chẩn đoán tổn thương thận Chẩn đoán tổn thương mắt Chẩn đốn xơ hóa, hẹp động mạch 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Một số can thiệp chứng minh có hiệu việc cải thiện tuân thủ điều trị bệnh nhân 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension ... DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Vũ Đình Hịa BM Dược lâm sàng Mục tiêu học tập Trình bày chiến lược quản lý bệnh nhân tăng huyết áp Trình bày áp dụng điều trị, ưu nhược điểm nhóm thuốc điều. .. đốn điều trị THA- Bộ Y tế, 2010 MỨC ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Huyết áp bình thường cao < 120 120 – 129 130... ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ-Các cập nhật Các Hƣớng dẫn điều trị đƣa đích huyết áp khác với đối tƣợng khác JNC8 2014 ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ-Các cập nhật Với người cao tuổi: Huyết áp đích cân