Rối loạn lipid máu là phổ biến trong dân số nói chung và làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Điều trị rối loạn lipid máu có hiệu quả trong việc giảm bệnh tật do bệnh tim mạch. Vì gan là nguồn chính của cholesterol và các chất béo khác trong cơ thể, thuốc cho rối loạn lipid máu, chẳng hạn như statin, mục tiêu nhắm vào các gen ở gan.
Điều trị rối loạn lipid máu bệnh gan thường gặp Rối loạn lipid máu phổ biến dân số nói chung làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch Điều trị rối loạn lipid máu có hiệu việc giảm bệnh tật bệnh tim mạch Vì gan nguồn cholesterol chất béo khác thể, thuốc cho rối loạn lipid máu, chẳng hạn statin, mục tiêu nhắm vào gene gan Hơn nữa, gan đóng vai trị trình trao đổi chất nhiều loại thuốc, bao gồm thuốc sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu Nó khơng đáng ngạc nhiên, đó, nhiều bác sĩ lưỡng lự kê đơn thuốc để điều trị rối loạn lipid máu bối cảnh bệnh gan Bản cập nhật nhằm mục đích tóm tắt hiểu biết an toàn bệnh nhân điều trị có nhiều bệnh gan khác rối loạn lipid máu với thuốc hạ lipid máu (Bảng 1) Theo Hướng dẫn Hiệp hội Tim Mạch Mỹ, Khoa TM trường ĐH Mỹ 2013, xuất vào năm 2014, nên sử dụng để hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân với bệnh gan thảo luận cập nhật Hướng dẫn khuyến cáo người lớn có bệnh tim mạch mức lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) _190 mg / dL điều trị statin liều cao, với mục tiêu giảm mức LDL xuống 50% Các cá nhân 45–70 tuổi với đái tháo đường mức LDL huyết 7,5% nguy 10 năm mắc bệnh tim mạch điều trị statin liều trung bình, với mục tiêu giảm LDL mức 30% –50% (Bảng 2) I.Tổn thương gan thuốc Từ 8% đến 9% số người tổng dân số có nồng độ aminotransferase cao, vấn đề phổ biến lâm sàng Trong người này, đánh giá để xác định nguyên nhân độ cao aminotransferase bảo đảm, đặc biệt trước bắt đầu loại thuốc mới, họ bị bệnh chưa chẩn đoán , chẳng hạn bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD), sử dụng nhiều rượu, viêm gan siêu vi Statins (3-hydroxy-3-metyl-glutarylcoenzyme , loại thuốc ức chế) loại thuốc phổ biến sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu biết gây tăng nồng độ alanine aminotransferase (ALT) huyết người có mức độ bình thường trước Nhìn chung, người với liều statin từ thấp đến trung bình, trung bình 1% hội có mức ALT tăng cao Hầu hết , 3% bệnh nhân statin tăng ALT huyết levels Hiệu thường phụ thuộc vào liều, với liều cao statin làm tăng hội mức ALT cao Những độ cao nhẹ khơng thường độc tính nghiêm trọng Độ cao thị mức aminotransferase tổn thương gan nghiêm trọng loại thuốc gặp đe dọa tính mạng Zimmermann quan sát thấy bệnh nhân vàng da có nồng độ aminotransferase cao có tiên lượng bệnh nhân có tăng aminotransferase mức độ khơng có vàng da Quan sát phát triển thêm vào Luật Hy để xác định bệnh nhân với tổn thương gan thuốc có khả gây tử vong (DILI) Để đáp ứng tiêu chuẩn DILI, bệnh nhân phải có độ cao nồng độ ALT aspartate aminotransferase _3 lần giới hạn bình thường (ULN) có độ cao tổng mức bilirubin huyết thanh> gấp lần ULN khơng có ngun nhân xác định khác test sinh hóa gan tăng (ví dụ, tắc nghẽn đường mật, bệnh gan khác, khác độc tính thuốc) ngoại trừ thuốc vi phạm DILI từ statin xảy 100.000 người có biểu trình mơ học khác Có thể gia tăng không triệu chứng mức ALT ( lần ULN bệnh gan lâm sàng; viêm gan ứ mật với phát triển vàng da; DILI liên kết tự kháng thể với phát triển kháng thể kháng nguyên dương antimitochondrial kháng thể trơn với khơng có tế bào huyết tương mẫu sinh thiết gan Nói chung, nhiên, statin sử dụng người có rối loạn tự miễn dịch bao gồm viêm gan tự miễn Cần thận trọng để đảm bảo thuốc dùng cho viêm gan tự miễn rối loạn khác khơng ảnh hưởng đến dị hóa tiết statin Bảng Lời khuyên thực hành tốt nhất: Điều trị rối loạn lipid máu Bệnh gan 1.DILI BPA # Statin thường (3%) gây tăng cao lành tính ALT huyết nồng độ AST không nên xem chống định bệnh nhân bị bệnh gan BPA # Thử nghiệm sinh hóa gan khuyến cáo trước bắt đầu statin không cần phải kiểm tra thường xuyên statin thực trừ tác dụng phụ đáng kể mặt lâm sàng phát triển BPA # Tăng nồng độ ALT AST huyết đến> lần ULN chứng ứ mật (bilirubin> lần ULN) (trong vắng mặt tắc nghẽn mật) sau bắt đầu statin nói chung yêu cầu ngừng statin Một công việc cho DILI nên bao gồm kiểm tra diện nguyên nhân khác bệnh gan loại thuốc khác thúc đẩy phản ứng bên cạnh statin BPA # Nếu DILI ALF xảy bệnh nhân dùng statin, statin nên tránh bệnh nhân BPA # DILI ALF gây statin (1 100.000 và1 1.000.000, tương ứng), sợ phát triển hiệu ứng không nên sử dụng để biện minh cho việc tránh statin cá nhân hưởng lợi từ họ BPA # Statin chống định bệnh nhân ALF tiên lượng xấu bệnh nhân BPA # Các thuốc hạ lipid khác, chẳng hạn niacin, ezetimibe, fibrate, gây DILI, trường hợp không nên ngăn chặn việc bắt đầu thuốc bệnh nhân hưởng lợi từ họ 2.NAFLD BPA # Mặc dù NAFLD NASH không coi yếu tố nguy truyền thống cho bệnh tim mạch, chúng có liên quan với rối loạn lipid máu Hướng dẫn ACC / AHA 2013 nên sử dụng để đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân NAFLD hướng dẫn nhu cầu dùng thuốc hạ lipid máu BPA # Statin, ezetimibe, axit béo omega-3 fibrate an toàn dung nạp tốt bối cảnh NAFLD NASH BPA # 10 Một statin điều trị LDL huyết tăng cao bệnh nhân NAFLD coi tăng nguy mắc biểu bệnh tim mạch bất lợi Liệu pháp Statin có liên quan đến việc giảm nồng độ LDL huyết tim mạch phòng bệnh bệnh nhân NAFLD BPA # 11 Ezetimibe sử dụng để điều trị cao LDL, liệu pháp bệnh nhân statin khơng dung nạp bổyển hóa CYP3A4 làm tăng nguy liên quan đến bệnh statine Pravastatin fluvastatin khơng chuyển hóa CYP3A4 khơng làm tăng nguy liên quan đến bệnh cơdo statine sử dụng với chất ức chế calcineurin Bảng Chỉ định giảm Mức LDL theo dược lý Tổng dân số Sự diện bệnh tim mạch xơ vữa động mạch lâm sàng ( bệnh mạch vành, bệnh tim, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, đột quỵ / thiếu máu thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi, bụng phình động mạch chủ) Người lớn 40–77 tuổi bị đái tháo đường mức LDL 70–189 mg / dL Người lớn 40–75 tuổi có nguy tim mạch 10 năm toàn cầu bệnh _7.5% mức LDL 70–189 mg / dL Người lớn có mức LDL _190 mg / dL II.Bệnh gan thấm mỡ không rượu: Ezetimibe giảm đáng kể nồng độ LDL cholesterol toàn phần bệnh nhân NAFLD số quan sát nghiên cứu RCT nhỏ nhãn mở, nhiên, khơng có nghiên cứu nhìn vào hiệu ezetimibe phòng ngừa bệnh tim mạch bệnh nhân NAFLD Ezetimibe liên kết với cải thiện nồng độ aminotransferase Kết hỗn hợp từ nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng ezetimibe lên gan mơ học bệnh nhân NASH cho ezetimibe cải thiện tình trạng nhiễm mỡ, điểm hoạt động NAFLD tế bào gan phình khơng xơ hóa Axít béo Omega-3 fenofibrate an tồn hiệu điều trị tăng triglyceride máu Thuốc không liên kết với cải thiện mô học gan bệnh nhân NAFLD Tóm lại, liệu pháp statin định điều trị tăng nồng độ LDL bệnh nhân NAFLD có nguy gia tăng biểu bệnh bất lợi bệnh tim mạch Liệu pháp Statin kết hợp với giảm LDL phòng ngừa bệnh tim mạch Ezetimibe sử dụng để điều trị tăng mức LDL có liên quan đến việc giảm mức độ này, hiệu phịng ngừa bệnh tim mạch khơng rõ Axít béo Omega-3 fibrate định để điều trị tăng triglyceride máu Tất thuốc an toàn dung nạp tốt bệnh nhân với NAFLD Tuy nhiên, khơng có chứng kết luận ngày điều trị rối loạn lipid máu với tác nhân (statin, fibrate, axit béo omega-3) cải thiện mô học biểu bệnh liên quan đến gan bệnh nhân NASH III.Viêm gan siêu vi 1.Viêm gan C Siêu vi khuẩn viêm gan C (HCV) lây nhiễm mãn tính lên tới 170 triệu người tồn cầu dẫn đến phát triển xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan, nhu cầu ghép gan Sự chép HCV tác động đến trao đổi chất lipid thể không qua số chế HCV virion tương tác với lipoprotein tuần hoàn nhiễm tế bào gan thông qua thụ thể LDL tương tác với điểm đánh dấu bề mặt tế bào Niemann-Pick C1 giống 1, thụ thể để tái hấp thu cholesterol, receptor bắt giữ lớp B thành viên 1, thúc đẩy hấp thu cholesterol từ lipoproteins Khi vào hepatocyte, HCV tương tác với giọt lipid tế bào chủ diacylglycerol O-acetyltransferase thành dạng protein lõi HCV sử dụng chất trung gian đường tổng hợp cholesterol để nhân rộng HCV sử dụng chất béo chủ để tiết cách phức tạp với apoEvaining lipoprotein mật độ thấp HDL Những tương tác HCV-host ảnh hưởng đến mức lipid lưu hành tuần hoàn Cả nhiễm HCV cấp tính mạn tính dẫn đầu giảm LDL huyết cholesterol toàn phần Tuy nhiên, mức lipid thấp tìm thấy người bị nhiễm HCV không giảm nguy mắc bệnh tim mạch; ngược lại, Nhiễm HCV mạn tính có liên quan với tăng nguy nhồi máu tim cấp tính so sánh với đối tượng kiểm soát phù hợp.Hơn nữa, LDL tổng mức cholesterol tăng trở lại sau loại bỏ virus tự phát điều trị Do đó, bệnh nhân với nhiễm HCV, nên theo dõi mức lipid, tập trung đặc biệt vào mức lipid sau loại bỏ HCV, để xác định xem liệu điều trị rối loạn lipid máu có cần thiết khơng Điều trị statin an tồn người có bệnh gan, bao gồm viêm gan C, nên điều trị firstline 2.Bệnh viêm gan B Vi-rút viêm gan B (HBV) lây nhiễm kinh niên nhiều hơn 240 triệu người tồn giới dẫn đến bệnh gan giai đoạn cuối, ung thư biểu mô tế bào gan, nhu cầu ghép gan HCV, HBV tương tác với chuyển hóa lipid vật chủ HBV s dng peptide Naỵ-taurocholate cotransporting polypeptide nh mt im xâm nhập virus viện trợ trình sản xuất kháng nguyên bề mặt viêm gan B Sự liờn kt ca HBV vi Naỵtaurocholate cotransporting polypeptide lm suy yếu hấp thu axit mật, dẫn đến tổng hợp axit mật tăng chuyển đổi acid mật thành cholesterol Sự hình thành kháng nguyên bề mặt Viêm gan B phụ thuộc phần vào hai màng lipid hệ võng nội mô thể chủ và, hình thành, xuất dạng hạt lipoprotein Biểu gen tạo lipo thay đổi nhiễm HBV Mơ hình chuột nhiễm HBV chứng minh gia tăng biểu gen SREBP2, 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase, LDL thụ thể, axit béo synthase, ATP citrate lyase, thụ thể hoạt hóa peroxisome proliferator- , apolipoprotein A1 Dữ liệu nồng độ lipid máu nhiễm HBV người bị hạn chế Một nghiên cứu kiểm soát thấy người bị nhiễm HBV có triglycerides huyết thấp mức HDL so với đối tượng kiểm soát độ tuổi phù hợp Một nghiên cứu hồi cứu thứ hai cho thấy HBV DNA huyết mức độ tương quan nghịch với mức triglycerides huyết Khơng có mối quan hệ HDL huyết mức HBV DNA nhìn thấy Đối với nhiễm HCV, thiếu liệu để hướng dẫn quản lý lipid người nhiễm HBV Các bác sĩ lâm sàng nên tuân thủ hướng dẫn Trường DH Tim mạch Mỹ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ quản lý điều trị lipid (Bảng 2) Liệu pháp Statin an toàn để sử dụng bệnh nhân viêm gan B mãn tính không nên ngưng IV.Viêm đường mật Viêm đường mật mật tiên phát (PBC- Primary Biliary Cholangitis) bệnh viêm gan mãn tính ứ mật tự miễn dịch liên quan đến rối loạn lipid máu Các cá nhân có PBC có dạng phức hợp gồm rối loạn lipid máu Bệnh nhân với PBC tăng mức triglycerid huyết mức HDL thay đổi : bệnh nhân có PBC giai đoạn xơ hóa tăng mức HDL, với giai đoạn xơ hóa có mức HDL thay đổi, với giai đoạn xơ hóa giảm mức HDL Những bệnh nhân tăng tổng mức cholesterol chủ yếu có tăng cao lipoprotein X Lipoprotein X chống gây bệnh; đó, bệnh nhân PBC có rối loạn lipid máu, rối loạn lipid máu không dẫn đến gia tăng biến cố tim mạch Nó ước tính, nhiên, khoảng 10% bệnh nhân có PBC có nguy đáng kể bệnh tim mạch nên điều trị thuốc để giảm nguy Statins, ezetimibe fibrate chứng minh an toàn bệnh nhân bị PBC Fibrate phương pháp trị liệu thứ hai để điều trị ứ mật bệnh nhân bị PBC có ảnh hưởng đến lipid máu Fibrate có tác dụng chống ứ mật thơng qua hoạt hóa thụ thể peroxisome proliferatoractivated điều hòa giảm axit mật qua đường tổng hợp Benzafibrate, 400 mg ngày, đơn liều kết hợp với axit ursodeoxycholic, làm giảm nồng độ phosphatase kiềm huyết nghiên cứu nhỏ, mối quan tâm việc xác định ý nghĩa sinh hóa điểm cuối mô học sinh tồn Một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn tiến hành có kết quả, loại thuốc sử dụng off labels bệnh nhân mà phản ứng với axit ursodeoxycholic không đủ Tuy nhiên, Fibrate không làm giảm đáng kể nguy tim mạch không nên sử dụng cho phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch bệnh nhân PBC rối loạn lipid máu Axit Obeticholic (OCA) liệu pháp thứ hai cho việc điều trị PBC ảnh hưởng đến lipid huyết OCA chất chủ vận thụ thể farsenoid-X trực tiếp điều chỉnh gen liên quan đến tổng hợp acid mật, tiết, vận chuyển, hấp thụ giải độc Giai đoạn Nghiên cứu quốc tế hiệu PBC OCA (POISE) cho thấy giảm huyết 33% –39% mức phosphatase kiềm nhóm nhận 10 mg ngày so với 5% nhóm nhận giả dược (P