Tầm quan trọng của đánh giá dinh dưỡng trong tiên lượng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng của nhóm trẻ bệnh nặng trong hscc

LỜI CẢM ƠN Trong q trình tìm hiểu hồn thành chuyên đề, nỗ lực cố gắng thân, em cịn nhận tận tình giúp đỡ bác sĩ, điều dưỡng khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung Ương Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo bác sĩ toàn thể nhân viên khoa Điều trị tich cựcđã tạo điều kiện học tập thuận lợi thời gian vừa qua Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn tới Ths Bs Nguyễn Văn Thắng, người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, tạo điều kiện tốt cho em suốt thời gian hồn thành chun đề, suốt q trình học tập khoa Ngoài ra, em xin gửi lời cảm ơn đến Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em, Phịng Đào tạo giúp đỡ em q trình học tập bệnh viện Em xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người làm chuyên đề DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DD: Dinh dưỡng SDD: Suy dinh dưỡng EN: Enteral nutrition(nuôi dưỡng đường ruột) PN : Parenal nutrition(nuôi dưỡng tĩnh mạch) CC : Chiều cao CN : Cân nặng RCT: Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled clinical trials) CRRT: (Continous renal replacement Therapy) Liệu pháp thay thận liên tục  RDA (Recommended Dietary Allowance): Khẩu phần ăn (liều dùng) khuyến nghị   ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng (DD) đóng vai trị quan trọng phát triển toàn diện người giúp người phát triển thể chất vá trí tuệ Một bệnh nhân cần chế độ nuôi dưỡng đặc biệt để giúp thể vượt qua bệnh lý mắc phải Đối với trẻ em bị bệnh nặng có tình trạng bệnh lý đe dọa tính mạng[1] dinh dưỡng lại có vai trị đặc biệt quan trọng Sử dụng liệu pháp dinh dưỡng nghệ thuật để tránh thiếu hụt ngăn ngừa tải nhóm bệnh nhân Trẻ em trung tâm điều trị tích cực có nguy bị suy dinh dưỡng có thay đổi chuyển hố stress cách đột ngột với đặc trưng tăng chuyển hóa dị hố protein mạnh[6] , [7], [8] Hulst cộng quan sát thấy mối tương quan thiếu hụt lượng suy giảm thơng số nhân trắc học chu vi vịng cánh tay trọng lượng trẻ em bị bệnh nặng[6] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu dinh dưỡng nghiên cứu dinh dưỡng lâm sàng cịn Đặc biệt có số lượng nhỏ nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nặng chưa hiểu rõ thay đổi theo giai đoạn bệnh Mă ̣c dù kết quả vẫn chưa được đánh giá mô ̣t cách đầy đủ các nghiên cứu ngẫu nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng vẫn có mục tiêu cải thiê ̣n tiến trình kết điều trị bệnh nă ̣ng Vì em làm chuyên đề với mục đích.: Tầm quan trọng đánh giá dinh dưỡng tiên lượng bệnh nhu cầu dinh dưỡng nhóm trẻ bệnh nặng hscc Vai trò cho ăn đường ruột (EN) sớm nhóm trẻ bệnh nặng HSCC TỔNG QUAN Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng nghệ thuật cung cấp lượng tối ưu với thành phần hợp lý đường khác để tránh SDD làm nặng thêm SDD đồng thời tránh cung cấp thừa ảnh hưởng đến điều trị Liệu pháp dinh dưỡng có chiều hướng dựa hiểu biết nhanh nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt cho đặc điểm chuyển hóa sinh lý khác bệnh nhân Trẻ em bị bệnh nặng thường có xáo trộn chuyển hóa protein lượng, thể tăng dị hóa protein khơng bù nguồn protein lượng cung cấp, ưu tiên tổng hợp protein pha cấp, giảm tổng hợp protein cấu trúc Thêm vào glucose lipid dung nạp [1], [2] Hỗ trợ dinh dưỡng cách hợp lý cho nhóm bệnh nhân bị bệnh nặng khơng phải việc làm dễ dàng,nó bao gồm cơng thức đắn số lượng calo với thành phần carbohydrates, proteins, lipids yếu tố vi lượng NDNT thực qua đường cần phải suy nghĩ để sử dụng EN tốt [ 3] Ngoài cần hiểu biết thêm chức khác chức miễn dịch yếu tố vi lượng nhóm bệnh nhi nặng Bệnh học Trẻ em bị bệnh nặng nhóm trẻ bị stress nên thường kèm theo tăng hoạt động thần kinh giao cảm Biểu rõ nét trẻ hay bị tổn thương dày ruột non Sự hấp thu chất dinh dưỡng thuốc làm nặng thêm tổn thương Cả điều làm cho dày, ruột bị hoại tử thiếu máu Thêm vào số lượng vi khuẩn tăng kèm theo độc tính di chuyển lòng ruột làm ức chế khả miễn dịch học bình thường đẩy mạnh hoạt động hệ thống cytokine gan Rối loạn nhiều tạng thể đặc biệt gan thận không ảnh hưởng tới dinh dưỡng bệnh nhân mà cịn ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc điều trị Ở mức độ tế bào, đại thực bào bạch cầu đa nhân tiết peptide cytokine, interleukin yếu tố hoại tử u [4], [5] Các đáp ứng với stress làm tăng catecholamines, aldosterone, antidiuretic hormone, glucocorticoids, insulin glucagon [6] Mặc dù insulin tăng lượng đường máu thường tăng tham gia hormon điều hòa đường huyết khác gồm alanine, glutamine aminoacid huy động từ cơ, mặt khác glucose protein pha cấp tổng hợp từ gan làm dung nạp đường thường xuyên Lipid phân hủy làm tăng ceton Hầu hết trẻ bị bệnh nặng có cân ni tơ âm dị hóa protein nhiều tổng hợp Hậu làm giảm nhanh khối thể Đặc biệt với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ điều lại dễ dàng xảy Một chế độ ăn nhiều protein hạn chế vấn đề làm tăng đồng hóa làm cho bệnh ngày nặng lên [7] Nhu cầu lượng trẻ em bị bệnh nặng phụ thuộc vào loại stress Vì để cung cấp lượng tối ưu cho nhóm trẻ nên kết hợp với hệ số loại stress Mơ hình nhu cầu lượng tính theo loại bệnh tùy thể bệnh mà có chế độ ăn riêng điều chỉnh tùy theo thời gian Nguyên lý chung Những năm gần trẻ bị bệnh nặng nhận dinh dưỡng từ lượng tiêu hao ước tính (PEE) ngoại suy Mục đích tính số calo lớn để phục vụ cho tăng chuyển hóa trạng thái stress giúp trẻ vượt qua giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu nhu cầu lượng thực đo nhiệt lượng gián tiếp (IC) cho thấy PEE tính vượt lượng calo cần thiết Vì người ta có xu hướng cung cấp lượng thấp cho pha cấp chế độ ăn tối ưu chế độ ăn giàu calo phụ thuộc vào yếu tố stress suốt pha hồi phục chậm [8], [9] Hướng dẫn chung 20 – 30 calo/kg/ ngày suốt pha cấp sau 50 – 100 calo/kg/ngày suốt pha hồi phục Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 3.1 Vai trò đánh giá dinh dưỡng tiên lượng bệnh Dựa vào nghiên cứu quan sát cho thấy suy dinh dưỡng, bao gồm trẻ béo phì có liên quan kết điều trị lâm sàng, bao gồm kéo dài thời gian thở máy , nguy nhiễm trùng bệnh viện cao, kéo dài thời gian PICU, thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong Kiến nghị đồi với bệnh nhân PICU, sau vào viện 48h cần đánh giá dinh dưỡng chi tiết Bên cạnh đó, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trở lên xấu thời gian nằm viện ảnh hưởng khơng tốt đến tiên lượng bệnh, đề nghị q trình nằm viện, tuần cần phải đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Đánh giá dinh dưỡng đánh giá cách tổng thể trẻ bị bệnh nặng,cụ thể đánh giá xem trẻ có suy dinh dưỡng hay không yếu tố nguy ảnh hưởng tới phát triển trẻ Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới phục hồi vết thương, tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong, điều cần nhận sớm trẻ có nguy [10] Một chế độ nuôi dưỡng cho trẻ bị bệnh nặng cần dựa hiểu biết lượng cần thiết cho bệnh nhân cụ thể Nhiều bệnh lý tiến triển dẫn đến tăng nhu cầu calo, ngược lại số tình trạng lâm sàng làm giảm phản ứng chuyển hóa [11], [12] Phương pháp tốt để sàng lọc nhận biết bệnh nhân suy dinh dưỡng hay trẻ có nguy suy dinh dưỡng Đánh giá dinh dưỡng bao gồm khai thác tiền sử chi tiết thăm khám lâm sàng, có kết hợp đo số nhân trắc làm số xét nghiệm bảng đây.Dựa vào quan sát nghiên cứu đồng thuận chuyên gia, đề nghị, vào PICU, cần đo cân nặng chiều cao/chiều dài thể, sở dụng thang điểm z số thể chất theo tuổi( cân nặng theo chiều cao70% of pts)  Only 29% of pts had feedings held for some time for perceived intolerance  22% of pts had vomiting  Adverse events  pts had clinically insignificant heme-positive stools  pts had more extensive GIB but were also coagulopathic from liver failure/DIC  Bottom line  PICU pts tolerated EN well while on pressors without much adverse events 2010 - Early EN in Adult Pts with Pressors and Mechanical Ventilation (AJCC), attached  Methods  Retrospective analysis  1174 medical ICU pts on DA, epi, NE, and/or phenyl during the first days of ventilatory support divided into:  Early EN group (EN started within the first days while on pressors)  Late EN group (after days; may or may not be on pressors)  Results  Early EN group associated w/ lower risk of hospital mortality (35% decreased risk of death)  Survival difference evident within the first week of ventilation  Benefit of early EN more evident in the sickest pts who:  Received multiple pressors  Required pressors for >2 days  Results remained true at 28 days  Bottom line  EN within the first days of mechanical ventilation was associated with reduction in hospital mortality in hemodynamically unstable pts Bottom Line  Many benefits of early EN in kids and adults  Inotropes (Dobut, mil; increases CO > increases splanchnic blood flow) should not dissuade us from initiating EN  Vasopressors (DA, Epi, NE, vaso, phenyl) should not entirely preclude clinicians from using EN, but risks may exist especially with NJ feeds  If pressor doses stable or low (very subjective), consider early EN feed  Worsening hemodynamic instability should warrant discontinuation of EN  Randomized controlled trials needed as evidence above are from retrospective analyses  Bảng Tính khả thi lợi ích dinh dưỡng ruột TLTK Mục đích nghiên cứu Nhóm bệnh nhân, Đủ điều kiện Kết quả/Tiên lượng  6.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch Ở bệnh nhân sơ sinh bị bệnh nặng nuôi dưỡng tĩnh mạch, việc cho ăn thêm – 20 kcal/kg/ngày chứng minh có hiệu Khi sử dụng liệu pháp dinh dưỡng làm trẻ tăng cân tốt hơn, bilirubin giảm nhanh hơn, ứ mật, trưởng thành ruột nhanh tăng dung nạp thức ăn cải thiện nhanh Timing: Fivez et al, NEJM 2016, found in a RCT of 1440 PICU patients, improved clinical outcomes (shorter ICU stay (6.5 vs 9.2 days), less new infections (10.7 vs 18.5%), shorter hospital stay, less renal replacement therapy, and shorter duration of mechanical ventilation in patients started "late" (day of ICU stay) vs early (within 24 hours of PICU admission). Basically, in general, starting TPN later is preferable based on the available evidence Reserved to patients in which enteral nutrition is contraindicated     1. Total needs and blood chemistry levels largely determine tolerance to parenteral      nutrition solutions (Refer to TPN sheets for monitoring)     a) Renal panel, Magnesium and Triglyceride should be checked daily until the patient is on          stable TPN     b) Blood sugars should be followed closely when on high GIR’s especially when weaning off          TPN in infants Nhận xét     2 Carbohydrates: GIR (glucose infusion rate) is the milligrams of dextrose delivered per          kilogram weight per minute:             i) GIR = dextrose (gm/ml) x 1000 (mg/gm) x infusion rate (ml/hour)                60 min/hour x wt (kg)             ii)          Initial GIR needs                                         Neonates                   6‐8 mg/kg/min                                            Infants                     5‐7 Mg/kg/min Children                     3‐4 mg/kg/min Adults                       1‐2 mg/kg/min             iii)         Maximum GIR                                         Infant/Pediatric Range  12‐14 mg/kg/min                                          Adult range         mg/kg/min         a)          Increase by 20‐50%/day until at goal of total kcal         b)          Should be up to 60‐70% of total calories         c)          Excessive dextrose associated with fatty liver and increased VCO2         d)          Calculate calories:                 (1)         grams of dextrose = total volume of TPN * Dextrose %                 (2)         Kcals from dextrose = grams of dextrose * 3.4 kcal/gm     3 Amino Acids: Start at gram protein/kg/day and advance by 0.5‐1 gm /kg/day until you          reach the goal unless contraindicated by alterations in protein metabolism, (ie renal or liver          disease, inborn error of metabolism, etc.)               a)      Calculate calories                     i)           gm/day AA = gm /kg/day * kg                     ii)          kcal AA/day = gm/day AA * 4.3 kcal/gm          Lipids: use the 20% solution at 0.5‐1gm/kg/day may increase to maximum of 3gm/kg/day               a)    Calculate Calories: (25‐30% of total calories) There are 20 gms of lipid per 100 ml of                         20% lipid with kcals/ml i)           ml of fat/day = total grams of fat/day * ml/gm ii)          kcal fat/day = ml/day x kcal/ml                 b)    Lipids can be run over 12‐18 hours (in this institution) In neonates not to exceed                       0.15 gm/ml/hr                 c)   Rapid infusion of lipids may be associated with a decreased lipid clearance &/or                         respiratory &/or platelet aggregation complications         Peripheral Parenteral Nutrition (PPN): may be use to support blood glucose levels &/or supply short          term nutrition support and may be use in transition to TPN (while waiting for central access)         1  Dextrose is usually not greater than 10% (final concentration) but can be maximized at               12.5 %         2  The total osmotic limits of peripheral parenteral nutrition is near 800‐900 mOsm:                 a)          250 mOsm per 5% dextrose                 b)          100 mOsm per 1% amino acids                 c)          Pharmacy will determine if the components of the PPN affect the osmolality Nếu đường tiêu hóa khơng thể sử dụng ni dưỡng tĩnh mạch trở nên cần thiết Có thể ni dưỡng qua đường ngoại vi, cần nuôi dưỡng kéo dài nên lập đường truyền trung tâm Khi ven trung tâm thiết lập truyền dung dịch có nồng độ cao Ni dưỡng tĩnh mạch nên bắt đầu với dung dịch glucose với liều 5mg/kg/phút sau tăng dần đến 25g/kg/ngày Aminoacid thêm vào từ ngày thứ với liều khởi đầu 0.5g/kg/ngày tăng 0.5g/kg/ngày liều tối đa 3g/kg/ngày Lipid thêm vào ngày thứ với liều 0.5 – g/kg/ngày tăng dần 0.5g/kg/ngày, liều tối đa 4g/kg/ngày Dịch nên tính theo nhu cầu hàng ngày theo dung nạp Theo dõi nồng độ glucose, aminoacid, tryglycerid điện giải đồ hàng ngày Trong dịch truyền pha thêm calcigluconate, phosphat, vitamin heparin Hỗn hợp dịch nuôi dưỡng phải bảo đảm vô khuẩn Dây truyền cho bệnh nhân nên có màng lọc vi khuẩn Lipid truyền đường truyền riêng dùng khóa chạc đề truyền hỗn dịch Trong năm gần tất chất dinh dưỡng theo nhu cầu truyền vào thể đường ven trung tâm Các hạn chế dịch màng lọc vi khuẩn không sử dụng hay lipid bám vào màng lọc làm tắc hệ thống truyền Để thực thành công nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần theo dõi nghiêm ngặt dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm dấu hiệu sống, vị trí truyền tĩnh mạch, theo dõi cân nặng hàng ngày, theo dõi số lượng dịch vào Các xét nghiệm theo dõi gồm có: điện giải đồ, đường, creatinin, calci, phosphat, tryglycerid, protein máu ngày từ lúc bắt đầu nuôi dưỡng Nên theo dõi đường niệu ceton niệu đến lần hàng ngày Cần đề phòng thiếu máu cho trẻ lấy nhiều máu làm xét nghiệm Tìm kiếm cách thận trọng biến chứng liên quan tới rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, biến chứng học đặt đường truyền Nuôi dưỡng số tình trạng bệnh đặc biệt: Đối với bệnh nhân bị bỏng, nhiểm khuẩn, chấn thương nên cung cấp chế độ ăn giàu acid amin chuỗi nhánh chiến khoảng từ 35 – 50% tổng số acid amin trở lên Đối với trẻ bị suy gan, nên tăng cường acid amin chuỗi nhánh acid amin thơm Chất xơ, lactulose lactilol có hiệu [25] Đối với bệnh nhân suy thận cần sử dung nguồn lượng phi protein nhiều từ protein cần nồng độ cao acid amin thiết yếu KẾT LUẬN - Đánh giá dinh dưỡng có tầm quan trọng đặc biệt tiên lượng bệnh nhân nặng - Liều protein tối ưu tương quan với kết lâm sàng tiêu quan trọng - EN đường ưu tiên cho việc phân phối chất dinh dưỡng TÀI LIỆU THAM KHẢO Coss Bu JA et al (2001) Energy metabolism, nitrogen balance and substrate utilization in critically ill children Am J Clin Nutr ;74(5):664-9 Curley MA, Castillo L (1998) Nutrition and shock in the critically ill patient New Horizon;6(2):212-25 Briassoulis G, Zavras N, Hatzis T (2001)  Malnutrition, nutritional indices and early feeding in critically ill children Nutrition;1797-(8):548-57 Dinarella CA (1998) Biology of interleukin FASEB J;9:445- 52 Le J, Vilcek J (1987) Tumor necrosis factor and interleukin 1: cytokines with multiple overlapping biological activities LabInvest;56:234-45 Goldstein SA, Elwyn DH (1989) The effects of injury and sepsis on fuel utilization Ann Rev Nutr;9:445-9 Shaw SB, Jalesic T (1999) The metabolic needs of critically ill children and neonates Semin Pediatr Surg Aug;8(3):131-9 Briassoulis G, Venkataraman S, Thompson AE (2000) Energy expenditure in critically ill children Crit Care Med;28(4):1166-72 Steinhorn DM (1993) Energy expenditure (REE) in critically ill children is lower than expected Pediatr Res;41 A:33-8 10 Bettle J, Roberts KE (2000 )“Nutrition assessment of the critically ill child” AACN Clin Issues Nov;11(4):498-506 11 Fung EB (2000) Estimating energy expenditure in critically ill adults and children AACN Clin Issues ;11(4):480-97 12 Pollack MM (1984) Nutritional failure and support in pediatric intensive care Textbook of critical care – Philadelphia, WB Saunders;694-769 13 Bộ mơn hóa sinh trường đại học Y Hà Nội (2006), Hóa sinh, NXB Y học, tr 310-313 14 Bộ môn sinh lý trường đại học Y Hà Nội ( 2007), Sinh lý học, NXB Y học, tr 140-141 15 Viện dinh dưỡng http//www Nutrition.org.vn 16 ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force ( 2002) Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN J Parenter Enteral Nutr; 26 ( suppl ): 1SA -138SA 17 Souba WW, Wilmore DW (1983) Planning TPN.Clin Anaesthesiol; 1:633 18 Premji SS, Fenton TR, Sauve RS (2006) Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants Cochrane Database Syst Rev : CD003959 19 Khilnani P, Singh R, Uttam R (2000) Nutritional support of the critically ill child Indian J Practical Pediatr Dec;2(4):348-56 20 Ricour C (1988) Total parenteral nutrition in children Annales Nestle;42(2):61 21 Barbosa E, Moreira EA, Goes JE, Faintuch J (1999). Pilot study with a glutamine supplemented enteral formula in critically ill infants Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo ;54(11):21-4 22 Atbenson S, Scaffert F, Bihari D(1998) A prospective, randomized, double blind controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill Crit Care Med;26:1164-72 23 Irving SY, Simone SD, Hicks FW, Virger JT (2000) Nutrition for the critically ill child: enteral and parenteral support AACN Clin Issues Nov;11(4):541-8 24 MacClaren R, Kuhl DA, Diakerson RN (1999) “ Sequential single doses of cisapride, erythromycin and metchlorpomide in critically ill patients intolerant to enteral nutrition A randomized placebo controlled crossover study” Crit Care Med;279(12):2799-805 25 Muller KD, Waber FC(1991) “Role of nutrition in hepatic encephalopathy” Semin Liver Dis;11:292 ... lượng nhỏ nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nặng chưa hiểu rõ thay đổi theo giai đoạn bệnh Mă ̣c dù kết quả vẫn chưa được đánh giá mô ̣t cách đầy... hỡ trợ dinh dưỡng vẫn có mục tiêu cải thiê ̣n tiến trình kết điều trị bệnh nă ̣ng Vì em làm chuyên đề với mục đích.: Tầm quan trọng đánh giá dinh dưỡng tiên lượng bệnh nhu cầu dinh dưỡng... phục 3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 3.1 Vai trị đánh giá dinh dưỡng tiên lượng bệnh Dựa vào nghiên cứu quan sát cho thấy suy dinh dưỡng, bao gồm trẻ béo phì có liên quan kết điều trị lâm sàng,