HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TỪ ĐƯỜNG NIỆU MỞ ĐẦU 1/3 trường hợp nhiễm khuẩn huyết (NKH) vi khuẩn gram (-) xuất phát từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) NKH từ NKĐTN thường gặp bệnh nhân nằm viện với ổ nhiễm trùng nguyên phát từ đường niệu - sinh dục NGUYÊN NHÂN: NKH từ đường niệu – sinh dục thường vi khuẩn gram (-) E Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Proteus Sau sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng vi khuẩn kỵ khí Bacteroides fragilis Đơi vi khuẩn gram (+) Enterococci Nguy NKH cao trường hợp có bế tắc đường niệu can thiệp dụng cụ nội soi có nhiễm trùng niệu CHẨN ĐỐN: - Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: sốt, lạnh run hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh nhịp tim - chậm, tụt huyết áp, thiểu niệu XN: Bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm, bất thường chức gan, Azote máu đông máu nội mạch lang tỏa Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng NKH sốc nhiễm khuẩn Rối loạn Nhiễm khuẩn Định nghĩa Sự diện vi khuẩn nơi bình thường vơ khuẩn, thường có khơng thiết kèm đáp ứng viêm Du khuẩn huyết Sự hiên diện vi khuẩn máu kết cấy, thống qua Hội chứng đáp ứng viêm Có = > tình trạng sau: tồn thân (SIRS) - Nhiệt độ > 38°C < 36°C - Nhịp tim > 90 - Nhịp thở > 20 PaCO2 < 32 mmHg(< 4.3kPa) - BC > 12.000 < 4.000 < 10% tế bào chưa trưởng NKH Tụt huyết áp NKH nặng Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn bất trị thành Xãy tiến trình viêm vi khuẩn HA tâm thu < 90mmHg giảm > 40 mmHg NKH có kèm rối loạn chức quan, giảm tưới máu tụt HA Giảm tưới máu tụt HA bao gồm khơng giới hạn với toan máu, thiểu niệu, rối loạn tri giác Bù dịch tụt HA Sốc nhiễm khuẩn kéo dài > không đáp ứng với bù dịch thuốc vận mạch SỐC NHIỄM KHUẨN Xảy khoãng 25% trường hợp nhiễm khuẩn huyết Sốc “ấm” (sốc sớm) đặc trưng dãn mạch nặng, tăng cung lượng tim khơng có tụt huyết áp Sốc “lạnh” (sốc trễ) tụt huyết áp hệ thống nặng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), co mạch ngoại biên (da lạnh), cung lượng tim giảm vô niệu thiểu niệu ĐIỀU TRỊ Sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong thường gặp bệnh nhân NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng từ bệnh viện Sốc nhiễm khuẩn xãy bệnh nhân NKĐTN nặng áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn, viêm thận – bể thận sinh khí Đây cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải can thiệp sớm để ổn định tình trạng huyết động Điều trị NKH từ NKĐTN đòi hỏi phải phối hợp điều trị nguyên nhân (vd tắc nghẽn đường tiết niệu), điều trị hồi sức kháng sinh thích hợp Thực ngay: - Kiểm tra huyết động: mạch, huyết áp, nhịp thở Cấy máu, cấy nước tiểu Xét nghiệm tế bào máu, chức gan, chức thận, đơng máu, khí máu động mạch Hổ trợ tim mạch: Đạt CVP để bù dịch, bù dịch lien tục áp lực tĩnh mạch 15 cmH2O, huyết áp không cải thiện dùng Dopamine liều 2mg đến mg/kg/phút sau chỉnh liều để huyết áp gần bình thường lượng nước tiểu từ 30ml đến 50 ml/giờ Hổ trợ hô hấp: Thở mask 5lít oxy/ phút Nếu khơng cải thiện đặt nội khí quản, trì oxy > 70 mmHg CO2 < 40mmHg Bảng 2: Phát đồ điều trị NKH từ NKĐTN 6giờ 1giờ Tình trạng lâm sàng NKH nặng Có Tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS Khơng Khơng Quan sát Quan sát Có Cung cấp Oxygen + bù dịch Phân tích/cấy máu + nước tiểu Triệu chứng NKH Có từ NKĐTN Khơng 2.Chẩn đốn hình ảnh 1.ĐT NKH sớm + ĐT KS theo kinh nghiệm 2.Chẩn đốn hình ảnh Yếu tố gây biến chứng từ đường Có niệu- dục 1.ĐT NKH sớm + ĐT KS theo kinh nghiệm Không ĐT hổ trợ, nâng đỡ cần Kiểm soát nguồn gây bệnh ĐT hổ trợ, nâng đỡ cần Kháng sinh Khởi đầu điều trị kháng sinh sớm, không trể sau xác định có NKH Kháng sinh theo kinh nghiệm, bao vây phổ rộng, sau điều trị theo kết kháng sinh đồ Bảng 3: NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng – Tiếp cận điều trị Hội chứng liên quan Vi khuẩn với NKH từ NKĐTN Viêm mào tinh-tinh P aeruginosa hoàn cấp (nam lớn tuổi) Nhuộm gr NT ĐT KS theo kinh nghiệm VK gr (-) Viêm mào tinh-tinh C trachomatis hoàn cấp (nam trẻ tuổi) Viêm tiền liệt tuyến Coliform thường gặp cấp Enterococcus nhóm D E faecalis (VSE) E feacium (VRE) Khơng có VK Imipenem, Meropenem Amikacin Penicillin kháng Pseudomonas Cephalosporin III kháng Pseudomonas Cefepim Aztreonam Quinolones* Doxycycline Viêm Thận - Bể thận E coli cấp P mirabilis K pneumoniae VK gr (-) Quinolones* VK gr (+) Ampicillin cặp, Van comycin chuỗi Imipenem, Meropenem Linezolid VK gr (-) Imipenem, Meropenem Quinolones Aztreonam Aminoglycoside Cephalosporin III *Quinolones: Levofloxacin Ciprofloxacin VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine Bảng 4: NKH từ NKĐTN mắc phải bệnh viện – Tiếp cận điều trị Hội chứng liên quan Vi khuẩn với NKH từ NKĐTN Sau thủ thuật với P aeruginosa dụng cụ đường tiết niệu Enterobacter sp Serratia sp Nhuộm gr NT ĐT KS theo kinh nghiệm VK gr (-) Imipenem, Meropenem Amikacin Cephalosporin III Cefepim VK gr(-) đa kháng thuốc P aeruginosa Colistin Polymixin B K pneumoniae Tigecycline Acinetobacter sp Ampicilline/sulbactam Viêm Thận - Bể thận Enterococcus nhóm D VK gr (+) Piperacilline/Tazobactam cấp E faecalis (VSE) cặp, Imipenem, Meropenem E feacium (VRE) chuỗi Linezolid Quinupristin/dalfopristin Khuẩn niệu người Streptococci nhóm B VK gr (+) Piperacilline/Tazobactam giảm miễn dịch liên Streptococcus nhóm cặp, Imipenem, Meropenem quan đến ống thong* D chuỗi Linezolid E faecalis (VSE) Quinupristin/dalfopristin E feacium (VRE)P mirabilis Khuẩn niệu người Coliforms VK gr (-) Piperacilline/Tazobactam giảm miễn dịch lien VK gr (-) đa kháng VK gr (+) Imipenem, Meropenem thuốc Fosfomycin VSE: Enterococci nhạy cảm Vancomycine VRE: Enterococci đề kháng Vancomycine *Chỉ người có bất thường: tắc nghẽn niệu quản bên bên; có bệnh thận trước địa giảm miễn dịch (đái tháo đường, xơ gan, bệnh Lupus ban đỏ, đa u tủy, điều trị Corticosteroid) Phòng ngừa NKH từ NKĐTN Những biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện sau xem có hiệu để phịng ngừa NKH từ NKĐTN: - Cách ly bệnh nhân bị nhiễm khuẩn với VK đa kháng thuốc để tránh lây nhiễm chéo - Giảm số ngày nằm viện Sử dụng thận trọng kháng sinh để phòng ngừa điều trị bệnh nhiễm khuẩn có Kháng sinh phịng ngừa ngăn chặn việc tạo khúm khuẩn stent, với 100% cho - bệnh nhân đặt stent niệu quản vĩnh viễn 70% với bệnh nhân đặt stent niệu quản tạm thời - Rút bỏ ống thơng sớm tốt tùy theo tình trạng lâm sàng Dùng hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, cách, giảm thiểu làm hở bảo đảm toàn vẹn hệ - thống lấy mẫu nước tiểu thử, đổ bỏ nước tiểu - Dùng phương pháp xâm lấn để giải phóng tắc nghẽn ... can thiệp sớm để ổn định tình trạng huyết động Điều trị NKH từ NKĐTN đòi hỏi phải phối hợp điều trị nguyên nhân (vd tắc nghẽn đường tiết niệu) , điều trị hồi sức kháng sinh thích hợp Thực ngay: -... ngừa điều trị bệnh nhiễm khuẩn có Kháng sinh phịng ngừa khơng thể ngăn chặn việc tạo khúm khuẩn stent, với 100% cho - bệnh nhân đặt stent niệu quản vĩnh viễn 70% với bệnh nhân đặt stent niệu. .. Kháng sinh theo kinh nghiệm, bao vây phổ rộng, sau điều trị theo kết kháng sinh đồ Bảng 3: NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng – Tiếp cận điều trị Hội chứng liên quan Vi khuẩn với NKH từ NKĐTN