Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Hiện nay, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư, dự báo đến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ. Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp. Suy dinh dưỡng do các nguyên nhân sau: Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 1015% năng lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó hoặc nhai khó dẫn đến ăn kém; Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính gây ra các triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm; Chế độ ăn có nhiều glucid cũng làm tăng khó thở vì glucid cung cấp năng lượng tuy nhiên nó lại sản sinh ra CO2; Tác dụng phụ của thuốc; Giảm cân còn do cơ chế bệnh sinh của bệnh là phân giải protein gây tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết các yếu tố viêm như interleukine 1B, IL6, IL8, yếu tố hoại tử (TNFa) làm cho bệnh nhân chán ăn. Hậu quả của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ. Khoảng 20% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% 70% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, mất cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhập viện. Trong quá trình điều trị bệnh nhân, khoảng 20% bệnh nhân COPD bị giảm cân, và suy dinh dưỡng. Việc bổ sung suy dinh dưỡng và COPD góp phần làm giảm suy yếu chức năng cơ hô hấp, mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và tiến triển khuyết tật. Giảm cân, trọng lượng cơ thể thấp và suy dinh dưỡng ở COPD cũng có tác động tiêu cực đến tỷ lệ tử vong của bệnh. Trên thế giới suy dinh dưỡng ở bệnh COPD đã được chứng minh qua các nghiên cứu: Bủak Mete và CS: Trong 105 COPD được đưa vào nghiên cứu có 17% bệnh nhân COPD bị suy dinh dưỡng. Ở Việt Nam, theo tác giả Vũ Thị Thanh (2017) nghiên cứu trên 118 BN COPD thở máy có 73,7% BN COPD bị suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mối liên quan với COPD bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề trên.
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 1.1.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) .7 1.1.1 Sơ lược lịch sử COPD: .7 1.1.2 Dịch tễ học: 1.1.3 Đại cương COPD 1.2 Nét giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD 1.2.1 Đường hô hấp 10 1.2.2 Đường hô hấp .10 1.2.3 Nhu mơ phổi Phế nang, tuần hồn phổi, màng phế nang mao mạch .10 1.2.4 Khoang màng phổi .10 1.2.5 Thơng khí 11 1.2.6 Trao đổi khí phổi Thơng khí/tưới máu: 11 1.3 Sinh lý bệnh COPD 11 1.3.1 Sự tăng tiết chất nhầy rối loạn chức hô hấp 11 1.3.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở căng phồng phổi 11 1.3.3 Bất thường trao đổi khí 11 1.4 Suy dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng .12 1.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân BPTNMT .13 1.5.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng 14 1.6 Tác động suy dinh dưỡng bệnh nhân COPD 15 1.7 Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp BPTNMT nặng 15 1.7.1 Nhu cầu lượng 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THỰC TRẠNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu 17 2.4 Các số đánh giá bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 17 2.4.1 Các số đánh giá tình trạng dinh dưỡng 18 2.5 Các kỹ thuật thu thập số nghiên cứu 19 2.6 Thông tin bệnh nhân 19 2.7 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân .22 CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ( COPD) TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI 26 3.1 Hướng dẫn phục hồi chức hô hấp: 26 3.2 Chế độ ăn người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 29 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO .32 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Thông tin bệnh nhân Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai Biểu đồ 2.1 Khảo trình độ học vấn BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Biểu đồ 2.2: Khảo sát nghề nghiệp BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Bảng 2.2: Khảo sát thành phần mức bảo hiểm y tế chi trả Bảng 2.3: Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Bảng 2.4: Thông tin mức độ hài lòng bệnh nhân BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Bảng 2.5: Khảo sát chế đọ ăn BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Bảng 2.6: Khảo sát số BPTNMT điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN COPD Bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstrutive Pulmonary ĐD FEV1 Disease) Điều dưỡng Thể tích thở mạnh giây (Forced Expisatory Volum GOLD in one second) Chiến lược toàn cầu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global PHCN THA WHO BPTNM Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Phục hồi chức Tăng huyết áp Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính T SGA BMI BVBM Subject Global Assessment Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Bệnh viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây tử vong toàn cầu Hiện nay, tử vong COPD đứng hàng thứ tư, dự báo đến năm 2030, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim thiếu máu cục đột quỵ Đa số trường hợp tử vong xảy đợt cấp Suy dinh dưỡng nguyên nhân sau: Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 1015% lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó nhai khó dẫn đến ăn kém; Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính gây triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm; Chế độ ăn có nhiều glucid làm tăng khó thở glucid cung cấp lượng nhiên lại sản sinh CO2; Tác dụng phụ thuốc; Giảm cân chế bệnh sinh bệnh phân giải protein gây tiêu thể, tăng tiết yếu tố viêm interleukine 1B, IL6, IL8, yếu tố hoại tử (TNFa) làm cho bệnh nhân chán ăn Hậu bệnh nhân COPD cân teo Khoảng 20% suy dinh dưỡng bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú 35%- 70% suy dinh dưỡng bệnh nhân suy hô hấp cấp, cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhập viện Trong trình điều trị bệnh nhân, khoảng 20% bệnh nhân COPD bị giảm cân, suy dinh dưỡng Việc bổ sung suy dinh dưỡng COPD góp phần làm giảm suy yếu chức hơ hấp, mức độ nghiêm trọng bệnh nhân tiến triển khuyết tật Giảm cân, trọng lượng thể thấp suy dinh dưỡng COPD có tác động tiêu cực đến tỷ lệ tử vong bệnh Trên giới suy dinh dưỡng bệnh COPD chứng minh qua nghiên cứu: Bủak Mete CS: Trong 105 COPD đưa vào nghiên cứu có 17% bệnh nhân COPD bị suy dinh dưỡng Ở Việt Nam, theo tác giả Vũ Thị Thanh (2017) nghiên cứu 118 BN COPD thở máy có 73,7% BN COPD bị suy dinh dưỡng theo số BMI Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng mối liên quan với COPD nhiều phương pháp khác tập trung vào đối tượng bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì đề tài “ Tình trạng dinh dưỡng người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai”, tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả thực trạng dinh dưỡng người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai Đề suất số giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 1.1.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) 1.1.1 Sơ lược lịch sử COPD: - Năm 1966, Burows lần đưa thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để thống thuật ngữ viêm phế quản mạn tính thuật ngữ khí phế thủng - Năm 1992, WHO trí dùng thuật ngữ COPD Chính thức thay cho tên gọi khác COPD có tắc nghẽn nghẽn đường dẫn khí áp dụng toàn cầu phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 - 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp châu Âu hội lồng ngực khác thống đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị COPD - Năm 2001, thành lập nhóm GOLD ( Glonal initiative Chronic Obstructive Lung Disrase), sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đứa khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phịng COPD Các khuyến cáo sau cập nhật hàng năm năm có chỉnh sửa -Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần phân loại COPD thành giai đoạn đựa theo chức hô hấp - Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần phân loại COLD đựa triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức hô hấp định nghĩa “ COPD bệnh thường gặp, ngăn ngừa điều trị” Bệnh đặc trưng hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính đường thở phối với khí hạt độc hại Đợt cấp bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bệnh nhân - Năm 2014, GOLD cập nhật đựa 292 báo đạt tiêu chuẩn năm 2013, có nhiều thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013 Đầu tiên hội chứng chồng lấp hen COPD gọi ACOS, viết tắt Asthema COPD Overlap Symdrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đốn bác sỹ 15-20%, bệnh nhân bị hội chứng chồng lấp thường hay bị kịch phát nặng hơn, chất lượng sống giảm, chức hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị cao COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa lâm sàng, sinh lý bệnh học COLD 2014 đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp ký, đợt kịch phát, CAT, m MRC bệnh đồng mắc, kiểu điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D - Năm 2017, GOLD đánh giá lại phân loại COPD cách toàn diện cho hướng dẫn điều trị dựa phân loại kiểu hình cá thể hóa bệnh nhân COPD GOLD 2017 đánh giá bao gồm phân loại dựa hô hấp ký phân nhóm A, B, C, D - Năm 2018, 2019, GOLD đưa phân loại COPD theo chức hô hấp triệu chứng lâm sàng ( thang điểm CAT, Mmrc) Nhưng viện lựa chọn điều trị GOLD 2019 nhấn mạnh vai trị triệu chứng lâm sàng định điều trị bệnh nhân theo phân loại GOLD A, B, C, D mà không cần dựa kết chức hô hấp 1.1.2 Dịch tễ học: - Tổ chức y tế giới ước tính năm 1990 giới có 210 triệu người mắc COPD, đến năm 2010 số khoảng 340 triệu - Ở Mỹ theo kết nghiên cứu NHANES III, tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD 13.9% tương đương với 23.6 triệu người, 1,4% số mắc COPD mức độ nặng 63% chưa chấn đoán BPTNMT từ trước - Ở Tây Ba Nha nghiên cứu gần có 21,4 triệu người tuổi từ 40-80, đo thơng khí phổi chẩn đoán COPD, đáng lưu ý 73% số chưa chẩn đoán - Nghiên cứu Trung Quốc (2005) đựa vấn, khám lâm sàng, đo thơng khí phổi, chụp XQ đánh giá tiêu chuẩn GOLD Kết tỷ lệ mắc COPD 8,2% tuổi 40, nam 12,4%, nữ 5,1% - Theo nghiên cứu 12 nước khu vực Đơng Nam Châu Á, ước tính tỷ lệ COPD đựa tỷ lệ hút thuốc nước, cho thấy tỷ lệ mắc thấp Hồng Kong Singapore (3,5%), cao Trung Quốc(6,5%) Việt Nam 3,4% - Ngô Quý Châu cộng năm 2006 nghiên cứu dịch tễ học COPD cộng đồng dân cư có tuỏi từ 40 trở lên thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho giới 2% Tỷ lệ mắc bệnh nam 3,4% nữ 0,7% 1.1.3 Đại cương COPD 1.1.3.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phòng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với phân tử nhỏ khí độc hại mà khói thuốc thuốc lào đóng vai trị quan trọng hàng đầu 1.1.3.2 Dịch tễ học COPD: - Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD nam giới 9,33/100.000 người; phụ nữ 7,33/100.000 người Trên giới ước tính có 2.660.000 người tử vong COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong Dự báo có khoảng 300 triệu người mắc bệnh COPD dự đoán tỷ lệ tử vong COPD toàn giới tăng lên tiêu thụ thuốc tăng giới thứ COPD nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ giới vào năm 2020 - Tỷ lệ mắc COPD gia tăng toàn giới đặc biệt tăng nhanh nước phát triển Việt Nam nước có tỷ lệ COPD cao khu vực châu Á Thái Bình Dương Theo Trung tâm Hơ hấp - Bệnh viện Bạch Mai, năm Trung tâm tiếp nhận khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú hàng chục ngàn BN khác điều trị ngoại trú; 90% số họ có thâm niên hút thuốc 20 năm Như vậy, ước tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD Theo Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, nay, người mắc COPD có xu hướng trẻ hóa thiếu niên hút thuốc từ sớm, số BN chưa tuân thủ hướng dẫn điều trị dự phòng, cộng với nhiễm khói bụi mơi trường khiến cho bệnh tăng tỉ lệ BN nặng nâng cao 1.1.3.3 Các yếu tố nguy cơ: + Trên toàn cầu, hút thuốc yếu tố nguy phổ biến COPD + Yếu tố nguy di truyền: bệnh thiếu hụt 1- Antitrypsine di truyền + BN mắc số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh lồng ngực + Bụi hóa chất nghề nghiệp tiếp xúc nhiều lâu dài + Ơ nhiễm khơng khí nhà chất đốt nấu ăn, nơi thơng khí + Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời, góp phần vào tổng gánh nặng bụi phổi, vai trò gây COPD khơng đáng kể + Các yếu tố ảnh hưởng lên phát triển phổi bào thai thời thơ ấu (sinh nhẹ cân, nhiễm trùng đường hơ hấp ) có nguy mắc COPD 1.2 Nét giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD COPD bệnh lý hay thông khí nhân tạo, đặc điểm hẹp đường thở bơm khí khó thở vào, khí chậm thở nguy ứ khí phổi (auto PEEP) 1.2.1 Đường hô hấp Từ mũi-miệng đến môn, mơn nơi hẹp khí quản người lớn (ở trẻ em, sụn nhẫn) Có vi khuẩn cộng đồng vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm kháng thuốc) nằm bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết vi khuẩn đường hô hấp bị hút xuống đường hô hấp (qua thành ngồi NKQ, kể có bơm cuff) - gây tăng nguy viêm phổi thở máy Chức làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm thở máy xâm nhập Khơng cịn chức bảo vệ đặt NKQ hay MKQ thở máy xâm nhập - nguy nhiễm khuẩn đường hô hấp tăng lên Đặt NKQ qua đường mũi hay miệng, ngày thường đặt đường miệng ống to hơn, chấn thương viêm xoang 1.2.2 Đường hơ hấp Bao gồm mơn-thanh quản-khí quản-phế quản Thường vô khuẩn, lông chuyển đẩy chất tiết ngồi Sụn nhẫn dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược đặt NKQ Phế quản gốc phải thẳng lớn phế quản gốc trái NKQ đặt sâu hay vào bên phải Chọc kim qua màng nhẫn giáp MKQ cấp cứu trường hợp co thắt môn COPD bệnh lý hay thơng khí nhân tạo, đặc điểm hẹp đường thở - bơm khí khó thở vào, khí chậm thở nguy ứ khí phổi (auto PEEP) 1.2.3 Nhu mô phổi Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch Khoảng kẽ Surfactant lớp phospholipid phủ lòng phế nang tế bào phế nang type II sản xuất, có chức làm giảm sức căng bề mặt phế nang (chống xẹp phổi phế nang nhỏ, chống căng gây chấn thương áp lực phế nang lớn) Bệnh lý tổn thương nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh phổi kẽ (xơ phổi) Có chung đặc điểm làm giảm độ đàn hồi phổi, thể tích phổi bị thu nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu trao đổi ô xy) shunt, rối loạn thơng khí tưới máu 1.2.4 Khoang màng phổi Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở Thở máy BN tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu - suy hơ hấp, truỵ mạch tử vong nhanh Tràn khí màng phổi biến chứng gây tử vong nhanh thở máy - phải phát nhanh khám lâm sàng Tràn khí màng phổi bệnh nhân thở máy phải dẫn lưu liên tục ống dẫn lưu đủ lớn 10 2.4.1 Các số đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA): mức độ A;B;C +Mức A: Khơng có nguy suy dinh dưỡng +Mức B: Nguy suy dinh dưỡng mức độ nhẹ + Mức C: Nguy suy dinh dưỡng mức độ nặng - Phân loại nguy dinh dương theo chu vi vòng cánh tay Tình trạng dinh dưỡng Chu vi vịng cánh tay Bình thường ≥ 22cm SDD mức độ vừa 19 - < 22cm SDD mức độ nặng < 19 cm - Ngưỡng đánh giá số số hóa sinh: Xét nghiệm Albumin Bình thường 35 – 50 g/l Prealbumin 20 – 40g/l Trị số thiếu mức độ khác SDD nhẹ trung bình: Albumin 28 đến