BỆNH VIỆN DA LIỄU MÀY ĐAY MẠN TÍNH (CHRONIC URTICARIA) Xử trí mày đay mạn tính gồm bước: - Bước 1: Xác định loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn/các yếu tố khởi phát mày đay - Bước 2: Điều trị dùng thuốc theo sơ đồ Bước 1: Xác định loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn/các yếu tố khởi phát mày đay 1.1 Thuốc - Thuốc thường gây mày đay cấp tính, liên quan đến mày đay mạn tính - Khi có loại thuốc nghi ngờ, nên ngưng thay loại khác việc sử dụng thuốc cần thiết - Những thuốc gây phản ứng giả dị ứng (pseudoallergic reactions) (vd aspirin), không khởi phát mà cịn làm nặng thêm mày đay mạn tính có trước - Khuyến cáo tránh aspirin kháng viêm non-steroid thuốc làm mày đay mạn tính nặng khoảng 30% bệnh nhân - Các thuốc ức chế men chuyển (ACEIs) thường liên quan đến phù mạch gây mày đay mạn tính Tuy nhiên nên tránh dùng loại thuốc bệnh nhân mày đay mạn tính có phù mạch hay không - Những loại thuốc khác đề cập đến alcohol, thuốc gây nghiện (codeine, morphine) viên thuốc ngừa thai 1.2 Yếu tố vật lý - Để tránh yếu tố kích thích vật lý điều trị mày đay, cần có thơng tin chi tiết đặc tính kích thích Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân ngưỡng kích thích thấp việc phịng tránh gần khơng thể - Tránh tạo áp lực cọ xát da trường hợp mày đay áp lực mày đay da vẽ - Tránh tiếp xúc với gió lạnh trường hợp mày đay lạnh 1 BỆNH VIỆN DA LIỄU - Sử dụng kem chống nắng cho trường hợp mày đay ánh nắng mặt trời 1.3 Nhiễm trùng ký sinh trùng - Nhiễm virus thường khởi phát hay làm nặng lên tình trạng mày đay - Nhiễm trùng sâu răng, viêm xoang, nhiễm trùng mũi hầu, nhiễm trùng tiểu, bàng quang, nhiễm Helicobacter pylori - Nhiễm ký sinh trùng giun lươn, giardiasis amib thường gặp nước phát triển hay nước nghèo châu Á Nhiễm ký sinh trùng đường ruột, giun sán, làm tăng bạch cầu eosin, nhiên dù không tăng eosin không loại trừ nhiễm ký sinh trùng Mạt bụi nhà (house dust mites) dị nguyên có khắp nơi tác nhân gây nhạy cảm thường gặp 1.4 Quá trình viêm - Ngồi bệnh lý nhiễm trùng, q trình viêm mạn tính xác định nguyên nhân của mày đay số trường hợp, ví dụ viêm dày, viêm thực quản trào ngược, hay viêm đường mật 1.5 Các tự kháng thể chức (functional autoantibodies) - Điều trị giảm tự kháng thể chức định trường hợp mày đay mạn tính có tự kháng thể (+), khơng đáp ứng với tất điều trị khác - Những phương pháp điều trị làm giảm tự kháng thể chức là: lọc huyết tương, ciclosporin, truyền tĩnh mạch Immunoglobulin, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, anti-IgE (Omalizumab), tacrolimus 1.6 Các bệnh hệ thống - Mày đay mạn tính đặc điểm liên quan đến cường giáp nhược giáp (viêm giáp Hashimoto) Một số bệnh nhân tuyến giáp bình thường có tự kháng thể, điều trị thyroxine làm giảm triệu chứng mày đay 1.7 Chế độ ăn - Tránh thức ăn nghi ngờ 1.8 Các yếu tố khác - Phấn hoa, nấm mốc, bào tử, lơng thú vật, mạt bụi nhà, khói thuốc khởi phát mày đay - Mày đay nặng suốt thai kỳ trước kỳ kinh 2 BỆNH VIỆN DA LIỄU - Mày đay xảy người gắn đinh kim loại xương đùi, giả kim loại trám - Trầm cảm gây làm nặng mày đay mạn tính Bước 2: Điều trị dùng thuốc theo sơ đồ Ghi chú: AH (antihistamine H1): kháng histamine H1; nsAH (non-sedating H1 antihistamine): kháng histamine H1 không an thần Diễn giải: 2.1 Điều trị hàng thứ - Histamine chất trung gian mày đay thuốc kháng histamine H1 không an thần (non-sedating H1 antihistamine – nsAH) điều trị yếu cho tất thể mày đay Loại thuốc có hiệu nhiều bệnh nhân - Các nsAH hệ có hoạt tính đối giao cảm hệ cũ nên lựa chọn điều trị mày đay mạn tính với tỷ lệ đáp ứng 44 – 91% - Để đạt kết ổn định, nên sử dụng thuốc kháng histamine đặn kể khơng có triệu chứng Sử dụng thuốc nên vào tuổi, tình trạng thai kỳ, sức khỏe đáp ứng người 3 BỆNH VIỆN DA LIỄU - Tóm lại, nhờ vào tính an tồn cao, thuốc kháng histamine hệ thứ xem chọn lựa hàng đầu điều trị mày đay 2.2 Điều trị hàng thứ hai - Nếu triệu chứng sau tuần, nên điều chỉnh phác đồ điều trị tăng liều nsAH lên – lần so với liều thông thường (xem Bảng 1) Bảng Liều điều trị thông thường số thuốc kháng histamine H1 Tên thuốc Dạng sản phẩm Liều dùng Tình trạng cần phải điều chỉnh liều Kháng histamine H1 hệ thứ Chlorpheniramine Viên 2, 4, 8, 12 mg NL: mg x 3-4 lần/ngày; 8-12 Suy giảm chức gan mg x lần/ngày Cyproheptadine Sirô mg/5 ml 6-11 tuổi: mg/4-6h Viên mg NL: mg x 3-4 lần/ngày Sirô mg/5 ml 7-14 tuổi: mg x 2-3 lần/ngày Suy giảm chức gan 2-6 tuổi: mg x 2-3 lần/ngày Diphenhydramine Viên 25, 50 mg NL: 25-50 mg/4-6h Sirô 12,5 mg/5 ml 6-12 tuổi: 12,5-25 mg/4-6h Sirô 50 mg/15 ml < tuổi: 6,25-12,5 mg/4-6h Suy giảm chức gan Sirô 6,25 mg/5 ml Sirô 12,5 mg/5 ml Hydroxyzine Viên 10, 25, 50, 100 mg ≥ tuổi: 25-50 mg/6-8h hay trước Suy giảm chức gan ngủ Tripelennamine Sirô 10 mg/5 ml < tuổi: 25-50 mg x lần/ngày Viên 25, 50, 100 mg NL: 25-50 mg/4-6h Suy giảm chức gan Kháng histamine H1 hệ thứ hai Acrivastine Viên mg NL: mg x lần/ngày Suy giảm chức thận Azelastine Viên mg NL: 2-4 mg x lần/ngày Suy giảm chức gan 6-12 tuổi: 1-2 mg x lần/ngày thận Cetirizine Khí dung 0,1% xịt mũi nhát/mũi x lần/ngày Viên 5, 10 mg ≥ tuổi: 5-10 mg x lần/ngày Suy giảm chức gan thận Sirô mg/ml 2-6 tuổi: mg x lần/ngày tháng-2 tuổi: 2,5 mg x lần/ngày Desloratadine Viên 2,5-5 mg ≥ 12 tuổi: mg x lần/ngày Suy giảm chức gan thận Sirô mg/ml 6-12 tuổi: 2,5 mg x lần/ngày 4 BỆNH VIỆN DA LIỄU 1-6 tuổi: 1,25 mg x lần/ngày 6-12 tháng: mg x lần/ngày Ebastine Viên 10 mg ≥ 12 tuổi: 10-20 mg x lần/ngày Suy giảm chức thận 6-12 tuổi: mg x lần/ngày 2-5 tuổi: 2,5 mg x lần/ngày Fexofenadine Viên 30, 60, 120, 180 mg ≥ 12 tuổi: 60 mg x 1-2 lần/ngày; Suy giảm chức thận 120-180 mg x lần/ngày 6-12 tuổi: 30 mg x 1-2 lần/ngày Levocetirizine Viên mg ≥ tuổi: mg x lần/ngày Suy giảm chức gan thận Loratadine Viên 10 mg ≥ tuổi: 10 mg x lần/ngày Suy giảm chức gan thận Mizolastine Dung dịch mg/ml 2-9 tuổi: mg x lần/ngày Viên 10 mg NL: 10 mg x lần/ngày Suy giảm chức gan Ghi chú: NL: người lớn Nguồn: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th Edition 2.3 Điều trị hàng thứ ba - Nếu triệu chứng sau – tuần, phác đồ tăng liều nsAH nên chuyển sang kết hợp với kháng histamine H1 hệ thứ an thần đổi nsAH khác thêm thuốc đối kháng leukotriene - Nếu triệu chứng bùng phát mạnh, nên sử dụng corticosteroid toàn thân – ngày - Việc sử dụng corticosteroid toàn thân điều trị mày đay vấn đề bàn cãi Dùng corticosteroid toàn thân thời gian ngắn với liều dao động cho dân châu Á (10 – 30 mg prednisolone) trường hợp mày đay mạn tính kháng trị khơng đáp ứng với kháng histamine H1 Corticosteroid có hiệu cao không nên điều trị thời gian dài có tác dụng phụ tiểu đường, tăng huyết áp, loãng xương xuất huyết dày ruột - Các thuốc đối kháng thụ thể leukotriene zafirlukast (20 mg x2 lần/ngày) montelukast (10 mg/lần/ngày) có hiệu điều trị mày đay mạn tính, trường hợp mày đay có liên quan đến thuốc kháng viêm non-steroid chất phụ gia thực phẩm 5 BỆNH VIỆN DA LIỄU 2.4 Điều trị hàng thứ tư - Nếu triệu chứng sau – tuần, tiếp tục liều nsAH kết hợp thêm ciclosporin, kháng histamine H2, Dapsone, Omalizumab - Nếu triệu chứng bùng phát mạnh, nên sử dụng corticosteroid toàn thân – ngày - Có thể thử liệu pháp miễn dịch (immunotherapy) bệnh nhân mày đay tự miễn nặng kháng trị Ciclosporin chứng minh có hiệu trường hợp mày đay nặng đáp ứng với điều trị thông thường kháng histamine - Truyền tĩnh mạch Immunoglobulin liều cao, lọc huyết tương số bệnh nhân mày đay mạn tính nặng có tự kháng thể - Theo số báo cáo, tacrolimus uống, methotrexate liều thấp, hydroxychloroquine, sulfasalazine, dapsone với tính điều hịa miễn dịch có hiệu điều trị mày đay mạn tính - Nói chung khơng nên điều trị mày đay mạn tính corticosteroids kéo dài; nhiên sử dụng corticosteroids viêm mạch mày đay kết hợp loại thuốc với colchicine hay dapsone - Ciclosporin liều đến mg/kg/ngày chứng minh có hiệu bệnh nhân mày đay mạn tính nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Rook’s Textbook of Dermatology, 8th edition Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th Edition EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria Allergy 2009; 64: 1427–1443 Urticaria: Evaluation and Treatment Am Fam Physician 2011;83(9):1078-1084 Management of chronic urticaria in Asia: 2010 AADV consensus guidelines 6