Nội dung ôn tập cao học nội, bác sĩ nội trú HMU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .*** NỘI KHOA Hà Nội - 2014 Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh CHƯƠNG HƠ HẤP Câu Trình bày chẩn đốn xác định ung thư phế quản nguyên phát Bài làm I Đại cương:  Ung thư phế quản nguyên phát khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang tuyến phế quản  K phế quản ung thư phổ biến giới, với tần suất ngày tăng  Triệu chứng bệnh ban đầu kín đáo nên chẩn đốn khó khăn II Chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát A Lâm sàng:  Yếu tố nguy cơ:  Nam > 40 tuổi  Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại ô nhiễm  Ung thư phế quản nguyên phát thường bắt đầu cách âm thầm, khơng có dấu hiệu đặc thù giai đoạn sớm Đơi khơng có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát XQ phổi, thường gặp với UTPQ typ biểu mô vảy Giai đoạn tiềm tàng:  Triệu chứng phế quản:  Ho: đa số ung thư vùng rốn phổi lúc đầu biểu ho khan ho khạc đờm kéo dài, dùng thuốc giảm ho không đỡ  Ho máu: gặp 50% trường hợp, ho máu lẫn đờm, thường ho vào buổi sáng kéo dài nhiều ngày  Khám phổi: nghe thấy tiếng rít khí phế quản (wheezing) chứng tỏ khối u làm tắc lịng phế quản khơng hồn tồn  Hội chứng viêm phế quản phổi cấp: hay gặp ung thư phế quản thể trung tâm  Biểu viêm phổi phế quản phế viêm  Cần nghĩ đến ung thư bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm tổn thương XQ phổi >1 tháng Triệu chứng chứng tỏ ung thư lan tỏa:  Đau ngực:  Khơng rõ vị trí, thường bên tổn thương, dễ chẩn đoán nhầm với đau thần kinh liên sườn  Đau quanh bả vai, mặt cánh tay gặp u đỉnh phổi (hội chứng Pancoast-Tobias)  Khó thở:  Khó thở gặp, thường u tắc lòng phế quản xẹp phổi  Nếu khó thở quản kèm theo tiếng Wheezing u tắc ngã ba khí phế quản, có khó thở liệt hồnh  Tràn dịch màng phổi, màng tim: Do khối u di xâm lấn trực tiếp  HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên:  Mặt, mơi tím  Phù áo khốc Theo đuổi ưu tú, thành cơng theo đuổi bạn     Trần Tiến Anh  Tuần hoàn bàng hệ ngực Chèn ép thần kinh:  TK quặt ngược: Gây khàn tiếng, giọng đôi  Đám rối TK cánh tay gây HC Pancoast- Tobias: Đau dội vùng bả vai mặt cánh tay, rối loạn cảm giác  TK giao cảm cổ gây HC Claude- Bernard- Horner: nửa mặt đỏ, khe mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt phía sau  Ngồi cịn thấy: + chèn ép TK giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi + chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực + chèn ép TK hoành gây nấc khó thở liệt hồnh Chèn ép thực quản: Gây khó nuốt, nuốt đau cảm giác vướng ăn Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi Ngoài giai đoạn này, bệnh nhân thường gầy sút cân, sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng Triệu chứng di ung thư:  Di não: RL tri giác, HC TALNS, dấu hiệu thần kinh khu trú  Di gan: gan to, đau không đau, bề mặt lổn nhổn  Di xương: Gây đau xương  Di hạch: Bờ trước thang, hạch thượng đòn Hạch to, chắc, di động khơng, dính với với tổ chức da  Di tuyến thượng thận: biểu lâm sàng  Các biểu xâm lấn, di khác: + Di tim: TD màng tim, rối loạn nhịp tim + Di màng phổi, thành ngực: đau, tràn dịch MP Hội chứng cận ung thư:  Vú to bên nam giới  HC Cushing: tiến triển nhanh khối u tiết chất có hoạt tính giống hormon ACTH  HC Schwartz-Bartter: giảm Na máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Na niệu bình thường or tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, khơng có suy thận tuyến thượng thận  HC Pierre-Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau khớp nhỏ nhỡ, đau dọc xương dài B Cận lâm sàng: XQ phổi:  Hình ảnh trực tiếp: + đám mờ thường có đường kính 3cm, bờ khơng rõ, có múi tua gai, + thấy vơi hóa đám mờ, có thường lệch tâm + Khi hoại tử có hình hang dày, bờ bên gồ ghề  Gián tiếp: u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh khí cạm, xẹp phổi, viêm phổi chỗ chít hẹp, chèn ép TK hồnh gây liệt hồnh… CT scanner có tiêm thuốc cản quang:  Thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, thấy u xâm lấn vào thành phần lồng Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn C Trần Tiến Anh ngực  TDMP- màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi tổn thương phổi kẽ Nội soi phế quản: có u lịng khí phế quản thâm nhiễm niêm mạc phế quản Kết hợp lấy bệnh phẩm tế bào, mô bệnh học u Xét nghiệm khác  Thăm dị chức hơ hấp: đánh giá khả phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi  Siêu âm ổ bụng, chụp CT MRI sọ não, xạ hình xương tồn thân: tìm di ung thư  Định lượng dấu ấn ung thư CEA199, NSE: Chủ yếu có giá trị tiên lượng theo dõi điều trị, giá trị chẩn đốn Lấy bệnh phẩm chẩn đốn xác định: CLS có giá trị định chẩn đốn  XN đờm tìm tế bào K  Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn  Chọc hút dịch màng phổi làm XN tế bào học, sinh thiết màng phổi mù, nội soi sinh thiết màng phổi tìm tế bào K  Soi phế quản tìm tế bào K dịch phế quản, sinh thiết khối u or sinh thiết xuyên vách phế quản  Chọc hút sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn X-quang, siêu âm or CLVT Chẩn đoán xác định ung thư phế quản Chẩn đoán sớm ung thư:  Nam >45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, có triệu chứng hô hấp: Ho khan, khạc đờm kéo dài  Cần làm XQ phổi, xét nghiệm đờm, dịch phế quản 4tháng/lần để phát sớm ung thư Chẩn đoán xác định  Nam, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại  Triệu chứng lâm sàng: Ho, ho máu, đau ngực, dấu hiệu u xâm lấn di  XQ phổi, CT ngực, nội soi phế quản: thấy hình ảnh u  Xét nghiệm tế bào học, mơ bệnh học: Chẩn đốn xác định Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu Trình bày chẩn đốn giai đoạn TNM ung thư phế quản khơng tế bào nhỏ theo AJCC UICC 2009 Bài làm I Đại cương:  Ung thư phế quản nguyên phát khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang tuyến phế quản  K phế quản ung thư phổ biến giới, với tần suất ngày tăng  Triệu chứng bệnh ban đầu kín đáo nên chẩn đốn khó khăn II Chẩn đoán giai đoạn: T: Khối u nguyên phát Tx Không đánh giá khối u nguyên phát Tis Khối u khu trú chỗ T0 Không thấy u nguyên phát T1 Khối u ≤ 3cm, bao bọc phổi màng phổi tạng, không xâm lấn phế quản thùy T1a Khối u ≤ 2cm T1b 2cm < Khối u ≤ 3cm T1ss Khối u bề mặt kích thước ko vượt thành khí quản PQ gốc   T2    T3    T4 3cm < khối u ≤ 7cm có đặc điểm: - Xâm lấn vào màng phổi tạng - Tổn thương phế quản gốc cách carina > 2cm - Xẹp phổi/VP tắc nghẽn lan đến rốn phổi ko làm tổn thương toàn phổi T2a 3cm< khối u ≤ 5cm T2b 5cm < khối u ≤ 7cm Có đặc điểm: - Khối u > 7cm - Xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vịm hồnh, thần kinh hồnh, màng phổi trung thất, màng tim - Khối u phế quản gốc cách carina < 2cm - Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn tồn phổi - Có khối u khác thùy Khối u có đường kính xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược quản, thực quản, thân đốt sống, carina Hoặc có khối u khác thùy khác bên N: Hạch Lympho vùng Nx Khơng đánh giá tình trạng hạch N0 Khơng di hạch vùng Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh N1 Di vào hạch lympho quanh phế quản và/or hạch quanh rốn phổi bên hạch phổi, kể tổn thương xâm lấn trực tiếp N2 Di vào hạch lympho trung thất và/or carina N3 Di vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang đối bên, or hạch lympho thượng đòn M: di xa MX Khơng đánh giá tình trạng di M0 Khơng có di xa Có khối u khác thùy phổi đối bên Hoặc có khối u với khối màng phổi lan tràn màng phổi ác tính M1a M1b Di xa Phân nhóm giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn theo ký tự TNM nhóm Ký hiệu T Ia T1a,b Ib T2a N M N0 T1a,b T2a T2b T2b T3 N1 N1 N0 N1 N0 IIIa T1-3 T3 T4 N2 N1 N0,1 IIIb T1-4 T4 N3 N2 IV T N Iia Iib M0 M1a,b Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu 3.Trình bày điều trị nội khoa định phẫu thuật ung thư phế quản nguyên phát Bài làm I Đại cương  Ung thư phế quản nguyên phát khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang tuyến phế quản  K phế quản ung thư phổ biến giới, với tần suất ngày tăng  Triệu chứng bệnh ban đầu kín đáo nên chẩn đốn khó khăn  Điều trị : bao gồm điều trị triệu chứng điều trị nguyên Chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc vào:  Loại mô bệnh học khối u  Giai đoạn bệnh  Thể trạng bệnh nhân, chức hô hấp II Điều trị nội khoa A Điều trị triệu chứng Điều trị giảm đau: Sử dụng thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang, kết hợp với điều trị nguyên:  Bậc 1: thuốc giảm đau không opioid  Bậc 2: opioid nhẹ (codein, tramadol), dùng cho đau nhẹ trung bình Có thể thêm thuốc giảm đau khơng opioid  Bậc 3: opioid mạnh (morphin, fentanyl) dùng cho đau trung bình đến nặng o Morphin dùng thuốc giảm đau khác ko tác dụng o Có thể thêm thuốc giảm đau ko opioid Điều trị khó thở:  Loại bỏ nguyên nhân gây khó thở: TDMP, tràn dịch màng tim, u tắc đường thở lớn…  Thở oxy kính mũi 1-3 l/phút oxy mask  Thuốc giãn phế quản có co thắt phế quản: Salbutamol  Corticoid dạng hít or tồn thân: u lớn, chèn ép phế quản: Methylprednisolon 40mg x ống /ngày  Kết hợp điều trị can thiệp tắc nghẽn đường thở: nong khí phế quản, điều trị laser, điện đông cao tần, xạ trị nội phế quản, đặt giá đỡ khí, phế quản Điều trị ho:  Điều trị nguyên nhân gây ho: nhiễm trùng, TDMP, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phối hợp  Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6v/ngày, bệnh nhân ho khan nhiều  Thuốc giãn phế quản: định trường hợp ho kèm co thắt phế quản  Các biện pháp điều trị u phổi (hóa chất, xạ trị) giúp giảm ho trường hợp u chèn ép khí, phế quản  Ho máu:  ho máu nhẹ, khạc đờm lẫn dây máu thường không cần phải xử trí  ho máu nặng 200ml/24h cần nội soi phế quản can thiệp, chụp mạch gây tắc động mạch phế quản or ĐM phổi  Phẫu thuật cắt u phổi vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị triệu chứng ho máu 10 Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Điều trị di xương:  Thuốc giảm đau theo bậc thang đóng vai trị quan trọng  Xạ trị chỗ, sử dụng liều xạ trị đơn 8Gy  Thuốc nhóm biphosphonat có tác dụng ngăn ngừa trình tiêu xương chỗ di căn, giảm triệu chứng đau xương  Truyền tĩnh mạch đồng vị phóng xạ, tiêm phong bế dây TK phẫu thuật Điều trị di não:  Corticoid: dexamethason 16mg/ngày, giảm liều nhanh, dừng tuần  Hóa trị liệu: làm giảm chèn ép, giảm áp lực nội sọ Các hóa chất sử dụng bao gồm platinum, temozolomid  Kết hợp với: o Xạ trị não: Dự phòng K di di não o Xạ phẫu điều trị di não o Phẫu thuật điều trị di não Chèn ép tủy sống:  Corticoid: dexamethason liều cao (96mg/ngày) cho phép giảm nhanh tình trạng ép tủy  Xạ trị: định cho di tủy sống khơng có biểu chèn ép thần kinh Hiệu điều trị tốt phối hợp corticoid  Phẫu thuật: định giới hạn chèn ép TK tiến triển, đau di tủy sống thất bại với điều trị nội khoa xạ trị Tràn dịch màng phổi:  Chọc tháo dịch màng phổi bệnh nhân khó thở  Ngăn ngừa dịch tái phát: gây dính màng phổi qua nội soi màng phổi or qua ống dẫn lưu bột talc or iodopovidon…  Nếu khơng gây dính mở thơng khoang màng phổi-ổ bụng Chèn ép tĩnh mạch chủ trên:  Corticoid: 1-2mg/ngày, uống or tiêm TM  Thuốc chống đông tiêm da: Lovenox 40mg/ngày  Thuốc lợi tiểu: Furosemid 40mg – 1viên/ngày  Xạ trị và/or hóa trị làm giảm triệu chứng chèn ép B Điều trị nguyên: Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ  Loại khu trú lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu  Hóa trị liệu: dùng phối hợp or nhiều thuốc Dùng đợt có đáp ứng hồn tồn, or đến lúc bệnh tiến triển có đáp ứng bán phần + Etoposid + Cisplatin + Adriamycin +Etoposid+Cyclophosphamid+ Cisplatin  Xạ trị: + Xạ trị khối u (55Gy), trung thất, hố thượng địn Có thể xen kẽ với hóa trị liệu + Xạ trị dự phịng não trường hợp đáp ứng hoàn toàn  Loại lan rộng: đa hóa trị liệu 11 Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Điều trị ung thư biểu mô ko phải loại tế bào nhỏ  GĐ I, II: phẫu thuật (cắt bỏ phân thùy, thùy or phổi)  GĐ IIIa: hóa trị liệu trước sau phẫu thuật  GĐ IIIb: hóa trị liệu có platin sau xạ trị  GĐ IV: hóa trị có platin, viorelbine tồn trạng cịn tốt III Chỉ đinh phẫu thuật: Thể trạng chung người bệnh tốt Chức thơng khí FEV1>1lit Tổn thương khu trú: trường hợp K biểu mô loại tế bào nhỏ giai đoạn I đến IIIa theo phân loại TNM Theo mô bệnh học: cho K biểu mô loại TB nhỏ từ giai đoạn I đến IIIa, loại TB nhỏ lan tỏa nhanh, di sớm, thời điểm phát thường lan tỏa nên có định phẫu thuật Chỉ định giới hạn phẫu thuật điều trị triệu chứng:  ổ di não đơn độc vị trí phẫu thuật  u di chèn ép TK tiến triển; đau di tủy sống thất bại với điều trị nội khoa xạ trị  Ho máu nặng, điều trị thất bại với phương pháp khác IV Chống định phẫu thuật: Giai đoạn IIIb trở lên Di xa: có di gan, xương, não phổi bên đối diện Tràn dịch màng phổi ác tính: cịn định nội soi gây dính màng phổi nhằm ngăn ngừa tràn dịch màng phổi tái phát Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Hội chứng Claude-Bernard-Horners Liệt dây âm gây nói khàn, liệt dây thần kinh hồnh Chèn ép, thâm nhiễm thực quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn Ung thư tế bào nhỏ Chống định khác: COPD nặng, rối loạn đông máu, suy tim, thể trạng suy kiệt… 12 ...Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh CHƯƠNG HÔ HẤP Câu Trình bày... (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg Khí dung qua mặt nạ 20ph/lần, khí dung đến lần liên tiếp sau lần chưa có kết  Đánh giá lại tình trạng BN sau lần khí dung:  Nếu hết or đỡ khó thở nhiều: khí dung. .. ổ áp xe chọc Có thể chọc sớm ổ áp xe to 47 Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh  Kỹ thuật: + Số lần khoảng cách lần chọc tùy kích thước số lượng ổ áp xe: đa số chọc lần, nhiều