Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ QUANG NGHĨA KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội - 2021 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ QUANG NGHĨA KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS BS Đào Huyền Quyên ThS BS Vũ Vân Nga Hà Nội - 2021 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp, em nhận quan tâm giúp đỡ thầy cô, nhà trường, quan, bệnh viện, gia đình bè bạn Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS BS Đào Huyền Quyên, ThS Vũ Vân Nga quan tâm giúp đỡ hướng dẫn, để em hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em trân trọng cảm ơn giúp đỡ cán bộ, nhân viên Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ tạo điều kiện cho tơi thực đề tài Bên cạnh đó, em xin gửi tới thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Y dược học sở lịng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, bảo tận tình chu đáo thầy cô suốt năm học vừa qua giúp em có thêm hành trang kiến thức, lĩnh nhiệt huyết để thực thật tốt công tác thực tế sau Cuối cùng, em xin dành lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người ln bên động viên, giúp đỡ cho hỗ trợ tuyệt vời Bản khóa luận cịn có thiếu sót, em mong nhận bảo, đóng góp ý kiến thầy để đề tài hoàn thiện Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 26 tháng năm 2021 Hồ Quang Nghĩa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) A1c HbA1c A/C Albumin / Creatinin niệu (Urine Albumin-to-Creatinine Ratio) Choles TP Cholesterol toàn phần CKD Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) DN, DKD Bệnh thận đái tháo đường (Diabetic Nephropathy, Diabetic Kidney Disease) ĐTĐ Đái tháo đường ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage Renal Disease) GFR Mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate) eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtration rate) HDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (high density lipoprotein cholesterol) KDIGO Tổ chức nghiên cứu toàn cầu hiệu cải thiện lâm sàng điều trị bệnh thận (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) LDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol) LPL Lipoprotein lipase MAU Albumin niệu vi thể (Microalbuminuria) NCEPATPIII Báo cáo lần thứ ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron quốc gia-Mỹ (National Cholesteron Education Program-Adult Treatment Panel III) UAE Bài tiết albumin nước tiểu (Urinary albumin excretion-UAE) ROS Gốc Oxy phản ứng (Reactive oxygen species) RLLP Rối loạn lipid máu TG Triglycerid VLDL-c Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (very low density lipoprotein cholesterol) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chấn đoán đái tháo đường theo ADA 2019 23 Bảng 2.2 Phân độ giai đoạn tổn thương bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 24 Bảng 2.3 Phân độ albumin niệu theo KDIGO 2012 24 Bảng 2.4 Đánh giá Rối loạn lipid máu theo NCEP-ATPIII 2002 25 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm giới tuổi nhóm có khơng có tổn thương thận 28 Bảng 3.3 Nồng độ số số sinh hóa máu nhóm có không tổn thương thận 29 Bảng 3.4 Liên quan kiểm soát đường huyết tình trạng tổn thương thận 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu 31 Bảng 3.6 Liên quan rối loạn lipid máu tình trạng tổn thương thận 32 Bảng 3.7 Liên quan bất thường xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu với tình trạng tổn thương thận 32 Bảng 3.8 Đặc điểm chung tuổi nhóm theo giai đoạn bệnh thận mạn 33 Bảng 3.9 Nồng độ số số sinh hóa máu phân theo nhóm giai đoạn bệnh thận mạn 35 Bảng 3.10 Liên quan bất thường tổng phân tích nước theo theo giai đoạn bệnh thận mạn 37 Bảng 3.11 Nồng độ số số sinh hóa máu nhóm đối tượng phân theo giai đoạn bệnh thận mạn 38 Bảng 3.12 Mối liên hệ số sinh hóa máu với xét nghiệm bán định lượng protein niệu 39 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cơ chế xuất protein niệu giảm GFR bệnh thận ĐTĐ Hình 1.2 Bất thường mô bệnh học bệnh thận ĐTĐ (ảnh Jolanta Kowalewska) Hình 1.3 Sinh bệnh học RL lipid bệnh thận ĐTĐ 12 Hình 1.4 Tình trạng đề kháng insulin dẫn tới sản xuất mức VLDL-c thay đổi liên quan đến lipoprotein khác 13 Hình 1.5 Sản xuất mức lipoprotein giàu TG tạo LDL-c tỷ trọng thấp 14 Hình 1.6 Bất thường tế bào có chân (podocyte) bệnh thận ĐTĐ 17 Hình 3.1 Tỷ lệ mắc tổn thương thận theo giới tuổi 28 Hình 3.2 Mối liên quan kiểm sốt đường huyết tình trạng tổn thương thận 30 Hình 3.3 Đặc điểm chung tuổi theo nhóm giai đoạn bệnh thận mạn 34 Hình 3.4 Tỷ lệ mắc loại rối loạn lipid máu theo giai đoạn bệnh thận mạn 36 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh Đái tháo đường type 1.1.1 Khái niệm chung 1.1.2 Biến chứng 1.1.3 Điều trị 1.2 Biến chứng thận đái tháo đường 1.3 Nhận định mối liên quan số hóa sinh biến chứng thận đái tháo đường .10 1.3.1 Mối liên quan mức độ kiểm sốt đường huyết tình trạng tổn thương thận 10 1.3.2 Ảnh hưởng thay đổi lipid máu đến tình trạng tổn thương thận ĐTĐ 12 1.3.3 Sinh hóa nước tiểu tình trạng tổn thương thận 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .21 2.3 Phương pháp nghiên cứu .21 2.4 Xử lý phân tích số liệu 22 2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 22 2.5.1 Đái tháo đường type 22 2.5.2 Bệnh thận đái tháo đường 23 2.5.3 Rối loạn lipid máu 24 2.6 Đạo đức nghiên cứu 25 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Các số sinh hóa máu nước tiểu bệnh nhân nghiên cứu 27 3.2.1 Khảo sát số hóa sinh máu nước tiểu bệnh nhân chia theo nhóm có khơng có tổn thương thận 27 3.2.2 Chia nhóm theo phân độ bệnh thận mạn 33 3.3 Mối liên quan giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, số sinh hóa nước tiểu tình trạng tổn thương thận 37 3.3.1 Mối liên quan số sinh hóa máu với giai đoạn bệnh thận mạn 38 3.3.2 Mối liên quan số sinh hóa máu tổng phân tích nước tiểu 39 Chương BÀN LUẬN 40 4.1 Tuổi, tình trạng kiểm soát đường huyết tổn thương thận .40 4.2 Protein niệu 42 4.3 Rối loạn lipid máu bệnh thận ĐTĐ .44 4.4 Cải thiện rối loạn lipid máu giúp cải thiện protein niệu tình trạng tổn thương thận 45 Chương KẾT LUẬN 47 5.1 Khảo sát nồng độ số số sinh hóa máu nước tiểu bệnh nhân ĐTĐ type có tổn thương thận Bệnh viện Bạch Mai 47 5.2 Bước đầu đánh giá mối liên quan số giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn thương thận bệnh nhân 47 Tài liệu tham khảo ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới (World Health OrganizationWHO), đái tháo đường (ĐTĐ) coi ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh giới, đặc biệt đái tháo đường type với nhiều biến chứng nguy hiểm Trên toàn giới, năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người mắc đái tháo đường; đến năm 2040, tỷ lệ mắc dự báo tăng lên 642 triệu người, với mức tăng khơng cân đối nước có thu nhập thấp đến trung bình Bệnh thận đái tháo đường biến chứng mạn tính xảy thường xuyên nghiêm trọng bệnh nhân mắc đái tháo đường, nguyên nhân tổn thương vi mạch cầu thận ống thận Biến chứng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease-CKD) bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease-ESRD) ảnh hưởng đến 40% bệnh nhân đái tháo đường type 2.[4] Biến chứng thận ĐTĐ ví “dịch bệnh” lan tràn toàn giới Sự gia tăng tỷ lệ biến chứng xảy song song với gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ lưu hành bệnh đái tháo đường Bệnh thận đái tháo đường phổ biến người Mỹ gốc Phi, người châu Á người Mỹ địa người da trắng Trong số bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thận, tỷ lệ mắc bệnh thận đái tháo đường gia tăng gấp đôi giai đoạn 1991–2001 Gần đây, tốc độ gia tăng biến chứng chậm lại, việc áp dụng thực hành lâm sàng số biện pháp sàng lọc góp phần chẩn đốn sớm phịng ngừa bệnh thận đái tháo đường, làm giảm tiến triển bệnh thận.[14] Tuy nhiên, biện pháp chưa thực đầy đủ, đặc biệt nước phát triển Việt Nam Hơn nữa, người bệnh thường đến viện chẩn đoán bệnh giai đoạn muộn, hội điều trị chất lượng sống bị ảnh hưởng xấu Do đó, tối ưu hóa chiến lược để ngăn ngừa phát triển biến chứng người mắc bệnh đái tháo đường mục tiêu quan trọng Về mặt lâm sàng, bệnh thận ĐTĐ đặc trưng với tăng albumin niệu, giảm dần mức lọc cầu thận ước tính (estimated-Glomerular Filltration Rate eGFR), cuối dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease - ESRD) Bên cạnh đó, yếu tố nguy biến chứng bao gồm tuổi Từ kết bảng 3.9, nhận thấy có khác biệt giá trị Cholesterol TP ALT giai đoạn bệnh thận mạn đối tượng nghiên cứu Các biến khác có giá trị tương đồng Khi chia đối tượng nghiên cứu thành nhóm (có khơng có tổn thương thận) hay nhóm (theo giai đoạn bệnh thận mạn) nhận thấy có khác biệt số ALT Tiến hành phân chi tiết nhóm nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa nhóm đối tượng: bệnh thận giai đoạn I giai đoạn IV-V với p=0,006 Khi phân tích chi tiết rối loạn số lipid máu, chúng tơi có kết hình 3.4 30 25 Tỷ lệ (%) 20 15 10 Tăng Triglycerid Giai đoạn I Tăng Cholesterol Tăng LDL Giai đoạn II Giai đoạn III Giảm HDL Có rối loạn lipid Giai đoạn IV,V Hình 3.4 Tỷ lệ mắc loại rối loạn lipid máu theo giai đoạn bệnh thận mạn Tình trạng rối loạn lipid xảy phổ biến đối tượng nghiên cứu với 88 bệnh nhân (35,18%) có bất thường thành phần lipid máu, tập trung chủ yếu nhóm bệnh thận giai đoạn I II, nhiên xét cỡ mẫu nhóm đối tượng phân độ II IV có tỷ lệ mắc rối loạn lipid cao (>70%) Trong nhóm nghiên cứu, thường gặp tình trạng tăng Triglycerid giảm HDL-c, tỷ lệ mắc cao giai đoạn I II Trong số lipid máu, phân loại cholesterol có khác biệt nhóm với p = 0,02 36 lại khơng có khác biệt giá trị trung bình cholesterol nhóm, số cịn lại khơng có khác biệt (p > 0,05) 3.2.2.3 Các số tổng phân tích nước tiểu Tiến hành phân tích số số sinh hóa nước tiểu nhóm đối tượng theo phân độ bệnh thận mạn, kết thể bảng 3.10 Bảng 3.10 Liên quan bất thường tổng phân tích nước theo theo giai đoạn bệnh thận mạn Chỉ số Giai đoạn I (n=65) Giai đoạn II (n=45) Giai đoạn III (n=18) Giai đoạn IV, V (n=7) p Tỷ trọng 𝑥̅ ± SD 1,02±0,0097 1,02±0,0087 1,01±0,0065 1,01±0,0063 0,418* Trung vị 1,021 1,019 1,0017 1,018 Protein (g/L) Có 17 20 13 Khơng 48 25 Glucose (mmol/) Có 50 32 Khơng 15 13 A/C (mg/ mmol) Bình 53 thường 32 Bất 12 thường 13 7,0 65 11 18 Cholesterol TP (mmol/L)