CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN Ở TRẺ EM VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

Chương IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên A.11 TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN Ở TRẺ EM VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN Barry Nurcombe Phiên tiếng Việt Hiệu đính: Phạm Minh Triết Dịch thuật: Đỗ Minh Loan, Nguyễn Thị Huệ, Trần Kim Phú Barry Nurcombe MD Emeritus Professor of Child & Adolescent Psychiatry, the University of Queensland, Brisbane, Australia Học sinh lớp tham gia vào giai đoạn thử nghiệm chương trình can thiệp “Reverect4U” trường trung học Masiphumelele, Cape Town, Nam Phi (Ảnh: Julius Oatts) Conflict of interest: none reported Ấn phẩm hướng tới đối tượng chuyên gia đào tạo thực hành lĩnh vực Sức khỏe tâm thần không dành cho cộng đồng nói chung Ý kiến tác giả đưa không thiết phải thể quan điểm Biên tập viên IACAPAP Ấn phẩm cung cấp phương pháp điều trị thực hành tốt dựa chứng khoa học có sẵn thời điểm viết sách theo đánh giá tác giả thay đổi so với kết nghiên cứu sau Độc giả nên áp dụng kiến thức cho bệnh nhân theo hướng dẫn luật pháp quốc gia hành nghề Một số quốc gia khơng có đầy đủ loại thuốc liều lượng tác dụng không mong muốn đề cập đến độc giả nên tham khảo thông tin thuốc cụ thể Chúng có bổ sung thơng tin số tổ chức, ấn phẩm trang web trích dẫn liên kết để minh họa cho vấn đề Điều khơng có nghĩa tác giả, biên tập viên IACAPAP tán thành nội dung đó, người đọc cần đánh giá nghiêm túc khuyến nghị Trang web bị thay đổi khơng cịn tồn © IACAPAP 2014 Đây ấn phẩm truy cập mở theo Giấy phép tổ chức phi lợi nhuận Creative Commons Attribution Bất hình thức sử dụng, phát hành tái phương tiện cấp phép mà khơng có cho phép trước tác giả cần đảm bảo điều kiện ấn phẩm gốc trích dẫn xác sử dụng mang tính chất phi lợi nhuận Gửi ý kiến sách điện tử dự án đến địa jmreyATbigpond.net.au Gợi ý trích dẫn: Nurcombe B Diagnosis and treatment planning in child and adolescent mental health problems In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health.(phiên tiếng Việt; Phạm Minh Triết, Nguyễn Thị Huệ, Trần Kim Phú, eds) Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014 Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Thuật ngữ chẩn đốn có nguồn gốc từ Hy Lạp có nghĩa phân biệt, khác biệt định Chẩn đoán Hippocrates sử dụng để trình suy luận y học Ngày nay, thuật ngữ áp dụng trình kết cuối việc đưa định Chẩn đoán bao gồm số chức năng: • Cho phép nhà lâm sàng mô tả trường hợp từ quan điểm chung • Cho phép thu thập liệu cho mục đích quản trị thơng tin • Có thể sử dụng cho mục đích khoa học thu thập trường hợp có biểu tương tự đưa chúng vào phương pháp điều trị tương phản • Là chìa khóa để lập kế hoạch điều trị • • Bạn có câu hỏi? Bình luận? Nhấn vào để đến trang Facebook đầu sách giáo khoa nhằm chia sẻ quan điểm bạn chương với đọc giả khác, đặt câu hỏi cho tác giả biên tập viên đưa nhận xét Chương đề cập đến việc thực chẩn đốn có hệ thống theo cách thức thuận lợi cho việc lập kế hoạch điều trị cá nhân Một rối loạn tâm thần khuôn mẫu quan trọng mặt lâm sàng triệu chứng tâm lý-hành vi (psycho-behavioural symptoms) dấu hiệu liên quan đến tình trạng đau khổ suy yếu trải nghiệm bệnh nhân người môi trường sống, liên quan đến nguy bị đau khổ suy yếu tương lai Khái niệm rối loạn (disorder) có giá trị khoa học thấp bệnh tật (disease) Rối loạn bệnh tật thể bất lợi sinh học (biological disadvantage) (Scadding, 1967) Một số rối loạn mô tả DSM-5 (Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 2013) ICD-10 (Tổ chức Y tế Thế giới, 1992) phân biệt phân loại Tuy nhiên, hầu hết rối loạn nhìn nhận theo chiều hướng, với điểm “giới hạn” (cut-off point) chẩn đoán xác định tuỳ ý dựa công thức thống kê Điều đặc biệt quan trọng số xáo trộn hành vi (behavioural disturbances) xảy thời điểm, gây tranh luận để xem liệu biểu đa dạng chiều hướng (polymorphous dimensionality) xuất lúc nhiều loại rối loạn riêng biệt (categorical comorbidity) Để đạt mức độ chiều hướng, rối loạn có khả xác định pha trộn đa dạng yếu tố gen tính khí với đáp ứng thích nghi học (learned adaptive response) (ví dụ, rối loạn cư xử), đó, rối loạn thực theo hướng phân loại có tảng sinh học (ví dụ hội chứng Rett) Không phải tất rối loạn hội chứng phân biệt rõ ràng theo hướng phân loại; số rối loạn ngày phân biệt rõ ràng theo hướng phân loại cuối nhiều yếu tố gây (be heterogeneous) Nhà lâm sàng kết hợp khác biệt chẩn đoán phân loại nguyên mẫu với xuất yếu tố thay đổi liên tục liên quan đến hình thành trì tình trạng người bệnh Chương đề cập đến cách thực chẩn đốn có hệ thống xây dựng theo hình thức nhằm bổ trợ việc lập kế hoạch điều trị CHIỀU HƯỚNG CỦA CHẨN ĐOÁN Khái niệm hóa việc thực chẩn đốn có hệ thống theo ba trục chiều mang lại nhiều lợi ích (Xem thêm chương A.10): Lập kế hoạch điều trị A.11 Chẩn đoán Hippocrates sử dụng để trình suy luận y học Ngày nay, thuật ngữ thể trình kết cuối việc định Phân loạn so với chiều hướng Chẩn đoán phân loại hàm ý khác biệt rõ ràng, chất có khơng có rối loạn (ví dụ: ung thư vú) chẩn đốn theo chiều hướng cho thấy khác biệt lượng (ví dụ: tăng huyết áp) Đã có nhiều tranh luận ưu điểm khuyết điểm hai cách tiếp cận Trong thực hành, chẩn đoán theo cách tiếp cận phân loại thực tế mặt lâm sàng (ví dụ, cho thấy cần điều trị) Tuy nhiên, hầu hết phân loại gần (chẳng hạn DSM-5) cố gắng kết hợp hai cách tiếp cận, ví dụ, bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng chẩn đoán cách xác định ’phổ – spectrum’ (ví dụ, rối loạn phổ tự kỷ) IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên • Sinh học tâm lý xã hội • Sự phát triển • Thời gian Chiều hướng sinh học tâm lý xã hội (biopsychosocial dimension) Tại thời điểm nào, người bệnh bao gồm chức cấp độ sinh học (dưới cùng), cấp độ tâm lý xã hội (trên cùng) (ví dụ: chức phân tử, tế bào hệ thống quan; chức tâm lý vô thức có ý thức, thích ứng gia đình – xã hội) Mỗi cấp độ trội lên từ cấp độ thấp Cấp độ cao không giảm xuống cấp độ thấp, khoa học cố gắng tìm hiểu mối liên quan cấp độ (ví dụ rối loạn chức mức độ phân tử synap loạn thần) thống: Nhà lâm sàng phân tích cấp độ sau việc chẩn đốn có hệ Cấp độ thực thể (sinh học): • Triệu chứng quan ngoại vi • Hệ thống miễn dịch • Hệ thống thần kinh thực vật • Hệ thống vận động – cảm giác Cấp độ tâm lý học • Xử lý thơng tin (định hướng, ý, trí nhớ, hiểu, phán đốn) • Học tập • Giao tiếp • Thái độ với thân người khác • Năng lực xã hội • Triệu chứng tâm lý • Xung đột vơ thức chế phòng vệ (ego defense) Cấp độ xã hội • Cấu trúc động lực học gia đình (family structure and dynamics) • Quan hệ xã hội • Sự thích ứng với trường học nghề nghiệp Chiều hướng phát triển (developmental dimension) Nhà lâm sàng đánh giá lĩnh vực khác trục sinh học tâm lý xã hội để xác định xem liệu có lĩnh vực bị chậm (delayed), sớm (advanced) lệch (deviant) bất thường so với kỳ vọng theo tuổi bệnh nhân khơng Ví dụ, tự kỷ liên quan đến phát triển chậm lệch (trong giao tiếp, quan hệ xã hội, tư ngôn ngữ) Chiều hướng phát triển quan trọng đánh giá trẻ em trẻ vị thành niên Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Chiều hướng thời gian (temporal dimension) Cuộc sống người giống phim: nơi đó, khoảnh khắc đời giống khung hình phim, tiến trình tới tương lai Chiều hướng thời gian đòi hỏi hiểu biết điểm sau đây: Cơ địa (Predisposition) Đâu ảnh hưởng từ thể chất, tâm lý xã hội – liên quan đến di truyền, trình phát triển bào thai, giai đoạn chu sinh giai đoạn phát triển ban đầu – khiến bệnh nhân có địa bị xáo trộn tâm lý thời điểm thăm khám Liệu có nguồn gốc gây căng thẳng, chấn thương hay thiếu hụt năm phát triển khơng? Sự thúc đẩy (Precipitation) Liệu có chứng yếu tố gây căng thẳng thể chất tâm lý xã hội xảy lúc với khởi phát xáo trộn tâm lý đẩy cá nhân đến tình trạng cân không? Các yếu tố gây căng thẳng thường gặp bao gồm bệnh thực thể (ví dụ, viêm gan gây trầm cảm), tiếp xúc với sang chấn mát tâm lý, bất hịa nhân chia ly Một số yếu tố gây căng thẳng tâm lý gần tái (recapitulations) nhiều sang chấn từ thời thơ ấu chưa giải Không phải tất vấn đề có thúc đẩy: số rối loạn (ví dụ, tự kỷ – autism) tiến triển dần từ phát triển lệch chậm có từ trước Sự diện (Presentation) Rất cần thiết đặt câu hỏi, lại bây giờ? Nếu vấn đề rõ ràng thời gian lâu, cá nhân gia đình cần giúp đỡ thời điểm Liệu có thêm yếu tố căng thẳng phá vỡ hệ thống tâm lý xã hội thể chất thiết lập cân trước đó? Khn mẫu (Pattern) Khn mẫu triệu chứng dấu hiệu sinh học tâm lý xã hội cấu thành nên xáo trộn (các tượng đại diện cho nhiều rối loạn xác định theo DSM ICD) Có phải dấu hiệu triệu chứng thể bù bù tình trạng thích nghi khơng đầy đủ (với lo âu, triệu chứng thể hay giải tỏa căng thẳng), xuất nhiều chế ứng phó nguyên thủy (primitive coping mechanisms) (ví dụ, từ chối – denial, dồn nén – repression, phân ly – dissociation), phân mảnh chức tâm thần (the fragmentation of mental functioning) (như loạn thần) phần lại tình trạng bù khứ (như rối loạn chuyển dạng mạn tính – chronic conversion disorder) khơng? Các triệu chứng có phải thể chức giao tiếp hay bắt chước cách vô thức (như số hình thái chuyển dạng) khơng? Nếu vậy, điều truyền tải cho ai? Các triệu chứng có phải bệnh thể chất thực hay tưởng tượng? Nếu vậy, bệnh nhân có lợi ích thứ phát từ bệnh khơng? Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Sự trì (Perpetuation) Nhiều vấn đề tâm lý tồn thời gian ngắn; yếu tố căng thẳng thúc đẩy thích ứng, chức cải thiện Tuy nhiên có vấn đề khơng thun giảm? Điều khiến vấn đề tiếp tục tiến triển? Liệu yếu tố thúc đẩy tồn dai dẳng khiến trì cân khơng? Liệu chế ứng phó bệnh lý (pathological coping mechanisms) có gây căng thẳng khiến cho vấn đề tiếp tục trì khơng? Hiểu biết yếu tố thúc đẩy yếu tố trì cần thiết để lập kế hoạch điều trị Tiên lượng Những dự đốn liệu có trở thành kết cục cuối cùng, điều trị hay khơng điều trị? Tình trạng có cần điều trị hay có khả tự thuyên giảm? Tiềm Không thiết tập trung vào vấn đề khiếm khuyết Bệnh nhân có điểm mạnh mặt sinh học tâm lý xã hội nào? Chẳng hạn, vẻ đẹp ngoại hình, thể khỏe mạnh, khả nghệ thuật, tài thể thao, kỹ xã hội, khả máy móc, tất khai thác để bù đắp cho khiếm khuyết vấn đề, việc xây dựng kế hoạch điều trị tồn diện Thực chẩn đốn có hệ thống bắt nguồn từ kết hợp Trẻ em biểu diễn lễ khai mạc Đại hội Thế giới IACAPAP 2010 Bắc Kinh Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên trục sinh học – tâm lý – xã hội, trục thời gian trục phát triển ma trận (matrix), minh hoạ Bảng A.11.1 Chẩn đoán sinh học tâm lý xã hội (Nurcombe & Gallagher, 1986) giúp nhà lâm sàng xác định trọng tâm kế hoạch điều trị, điểm cốt yếu xung quanh để thiết kế điều trị Các hệ thống chẩn đoán khác (ví dụ Amchin 1991; Faulkner cộng 1985; Leigh & Reiser 1993; Perry cộng sự, 1987; Shapiro 1989; Sperry 1992; Sperry cộng sự, 1992) đề xuất Shapiro (1989) đưa đủ chứng thuyết phục yếu tố tâm động học (psychodynamic), phát triển, giáo dục gia đình Hình A.11.1 Tích hợp liệu dạng mơ hình chẩn đoán: ma trận chẩn đoán Cơ địa Yếu tố thúc đẩy Khn mẫu Yếu tố trì Yếu tố tiềm Sinh học Tâm lý Gia đình/Xã hội VÍ DỤ CA BỆNH: MƠ HÌNH CHẨN ĐỐN Janet, 17 tuổi, lớn gia đình có cha mẹ ly dị Cơ có em trai (10 tuổi) em trai cha khác mẹ (2 tuổi) Janet giới thiệu bác sĩ gia đình, bác sĩ lo lắng tình trạng trầm cảm, ý tưởng tự tử tự gây tổn thương thân cô sau cô bị hiếp dâm 18 tháng trước Janet tiết lộ việc bị hiếp dâm với bác sĩ Cơ khơng muốn phàn nàn điều với mẹ cảnh sát Bác sĩ cân nhắc liệu có bị rối loạn stress sau sang chấn (posttraumatic stress disorder) Janet cô gái trẻ ăn mặc sành điệu, hấp dẫn, chững chạc so với tuổi, có quan hệ tốt với bác sĩ điều trị Cô ứa nước mắt giải thích chuyện xảy với 18 tháng trước Khi nhà khơng có mẹ em trai thăm họ hàng Janet dẫn người bạn trai chơi xã giao học trường nhà, người bạn chế ngự cô buộc phải quan hệ tình dục Sau đó, Janet cảm thấy bị xúc phạm, tội lỗi “mất kết nối” với giới xung quanh thể Cơ khơng nói với mẹ cảnh sát cho thật dại dột Thực ra, quan hệ tình dục với số chàng trai, khơng phải tình u (“Tơi q trẻ để u”) mà muốn cảm thấy có gần gũi với Khi hỏi ý nghĩa xâu xa lý muốn có gần gũi với mình, cô kể câu chuyện sau Khoảng ba năm trước, cha cô, giáo viên, xa nhà, tham dự khóa học giáo dục thành phố khác Một ngày nọ, cha cô gọi điện cho vợ nói ơng u người phụ nữ khác muốn ly hôn Cha cô không trở nhà Mẹ Janet, người môi giới bất động sản, trở nên suy sụp Janet giúp đỡ mẹ thay mẹ chăm sóc em trai Hai năm sau kể từ cha mẹ cô ly hôn, Janet bắt đầu đến thăm cha, mẹ kế em trai cha khác mẹ cô Tuy nhiên, người cha mà cô u mến trước (“tơi cưng cha”) trích, phàn nàn Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên cô tăng cân (năm pounds – 2.3 kg) sau ngừng múa ba lê bị chấn thương mắt cá chân Cha cãi Cha nói vơ ơn vô lễ Mẹ kế quan điểm với cha Kể từ đó, Janet khơng đến thăm cha khoảng mười hai tháng, khơng nói chuyện với cha Janet phàn nàn cảm giác chán nản không bị ngủ không bị chán ăn Cơ có suy nghĩ mơ hồ việc tự tử Đôi khi, cô cảm thấy “mất kết nối” với thể với giới xung quanh Thỉnh thoảng tự rạch đùi lưỡi dao lam để làm dịu cảm giác cảm xúc “đã chết” (feeling of emotional “deadness”) Mẹ Janet khơng biết việc bị hiếp dâm, bác sĩ khơng nói với bà việc Mẹ nói gái bà trở nên suy sụp mặt tinh thần cáu kỉnh kể từ cha mẹ ly hôn Bản thân bà phải điều trị trầm cảm sau chia tay, bà hồi phục làm việc toàn thời gian Bà bị chồng cũ ghẻ lạnh khơng liên lạc với ơng Gia đình khơng có bị rối loạn tâm thần, có vấn đề học tập, hành vi chống đối xã hội Mẹ Janet nói q trình bà mang thai sinh Janet hồn tồn bình thường Janet đứa chờ đợi mốc phát triển cô tốt Cô gần gũi với cha mẹ, đặc biệt với người cha mà cô thần tượng Janet vốn “người mẹ thứ hai” với em trai Cơ khơng bị bệnh tật, phẫu thuật hay tai nạn đáng kể Cô đứa trẻ thơng minh ln có thành tích học tập tốt Cô dự định vào đại học Thực chẩn đốn có hệ thống Janet trẻ vị thành niên nữ da trắng 17 tuổi, xuất thân từ gia đình trung lưu, chị gia đình có ba chị em Cuộc sống ban đầu cô kiện bất thường lớn lên đứa trẻ thơng minh, hịa đồng, gần gũi với người cha yêu quý cô Sự liên kết chặt chẽ với người cha địa khiến bị rối loạn trầm cảm có thúc đẩy việc từ bỏ bất ngờ người cha khỏi gia đình Sau cha mẹ ly dị, phải giúp đỡ người mẹ bị trầm cảm thay mẹ chăm sóc em trai Tuy nhiên, có bất hịa với cha mình, cảm giác tội lỗi người cha, mà ơng trở nên phê phán cô Janet trở nên xa cách với cha cô cảm thấy người em tuổi cha khác mẹ chiếm chỗ tình cảm cha Để tìm kiếm xoa dịu cảm xúc, quan hệ tình dục bừa bãi Vụ hiếp dâm xảy bối cảnh Triệu chứng trầm cảm cô sau trở nên phức tạp cảm giác tội lỗi, ghét bỏ thân (self-hatred), giải thể nhân cách (depersonalization), ý tưởng tự tử mơ hồ tự gây tổn thương thể (để giảm bớt đáp ứng mặt cảm xúc) Tình trạng rối loạn tâm thần trì mát người cha cô chia sẻ với cha mẹ tình trạng khó khăn Với điều trị thích hợp, tiên lượng tốt Nếu khơng điều trị, trình trạng trầm cảm có khả trở thành mạn tính mối quan hệ tình cảm trưởng thành trống rỗng, khơng thỏa mãn mang tính xung đột Tuy nhiên, có nhiều điểm mạnh, đặc biệt kỹ xã hội khả nghệ thuật (múa ba lê) Tóm lại, Janet bị rối loạn trầm cảm nhẹ Cô không bị rối loạn stress sau sang chấn, khơng có hồi tưởng (flashbacks), ác mộng, phản ứng căng thẳng cấp tính hệ thần kinh tự chủ (autonomic hyperarousal), cô bị rối loạn stress cấp tính, giảm sau việc bị hiếp dâm xảy ra, với giải thể nhân cách ý tưởng tự sát Kế hoạch điều trị định hướng đích (goal-directed treatment plan) thiết kế phần Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên CÁC MƠ HÌNH XÂY DỰNG KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Có kiểu lập kế hoạch điều trị nhà lâm sàng sử dụng Kiểu dựa vào phán đốn, kiểu cịn lại dựa việc suy xét kỹ lưỡng: Trị liệu ghép cặp (Therapy matching) Định hướng theo vấn đề (Problem orientation) Kế hoạch điều trị nội trú có trọng tâm (Focal inpatient treatment planning) Định hướng đích (Goal-direction) Trị liệu ghép cặp Đây phương pháp điều trị (natural mode) Kỹ thuật ghép mẫu hầu hết bác sĩ lâm sàng sử dụng Dựa biểu lâm sàng cung cấp (ví dụ, trẻ nam bảy tuổi, tăng động, hay ngọ ngoạy, thiếu tập trung bốc đồng; có vấn đề học tập; cha mẹ có xu hướng cưỡng chế trừng phạt; lực trí tuệ giới hạn thấp phạm vi trung bình), nhà lâm sàng ghép kế hoạch chẩn đoán điều trị (ví dụ: kiểm tra trí tuệ học vấn; giáo dục cho cha mẹ giáo viên; giáo dục bổ túc; thuốc kích thích thần kinh; liệu trình hành vi giúp gia tăng khả tập trung) Tiến trình điều trị trẻ đánh giá tổng thể, gia đình cảm thấy hài lịng trẻ cải thiện, khơng hài lịng chấm dứt điều trị Mặc dù cách trị liệu ghép cặp có ưu điểm nhanh chóng, hiệu bản, có hạn chế đáng kể Việc thiếu trọng tâm cụ thể ước tính thời gian cần thiết để tạo thay đổi trọng tâm trị liệu dẫn đến mơ hồ có nguy “chệch hướng”: nhà trị liệu khơng có trách nhiệm để định chọn kế hoạch điều trị có hiệu để thay đổi điều trị trường hợp ngược lại Khi đội ngũ nhà lâm sàng tham gia vào việc điều trị, môi trường điều trị nội trú, họ phối hợp với thiếu logic rõ ràng việc phân cơng vai trị đưa định chung Định hướng vấn đề Weed (1969) giới thiệu ghi chép định hướng theo vấn đề (problemoriented record) cho y học nhằm khắc phục thiếu phối hợp liệu trình điều trị nội trú chuyên sâu Trong hệ thống Weed, vấn đề chẩn đốn điều trị trích xuất từ sở liệu Các vấn đề xếp vào nhóm khơng có chẩn đốn nhóm chẩn đốn phân loại; từ đó, nhiều phương pháp điều trị đặc hiệu đề xuất Kết là, vấn đề điều trị trở thành nhóm: tồn tại, tự giải Logic rõ ràng hệ thống thúc đẩy giao tiếp hợp tác chuyên ngành, ngăn ngừa bệnh nhân khỏi bị ảnh hưởng việc không bàn giao đầy đủ chuyên khoa sâu Ghi chép định hướng vấn đề giới thiệu vào y khoa nhằm khắc phục thiếu phối hợp chương trình điều trị nội trú chuyên sâu Thật không may, định hướng vấn đề chưa thành công tâm thần học Thật không may, định hướng vấn đề không thành công tâm thần học Grant & Maletzky (1972) khuyến cáo vấn đề tâm thần trình bày thành hành vi lệch lạc cần hạn chế hành vi khiếm khuyết cần hỗ trợ Tuy nhiên, khơng có hướng dẫn cách trích xuất vấn đề từ Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên sở liệu định chúng nên tích hợp với Một vấn đề khác xảy tương đối thường xuyên ghi chép định hướng vấn đề thường bị suy biến thành danh sách rời rạc hành vi mà bỏ qua ý nghĩa chung mơ hình liên tục tương tác với Vì vậy, kiểu lập kế hoạch có nguy bị đội ngũ điều trị coi “cơng việc giấy tờ” thực để thỏa mãn đánh giá bề Lập kế hoạch điều trị nội trú có trọng tâm Harper (1989) giới thiệu lập kế hoạch có trọng tâm để nhằm tạo thuận lợi việc điều trị nội trú Các nhà lâm sàng xác định vấn đề trọng tâm, tổ chức chúng thành thuật ngữ xác định (operationalized term), gắn liền chấn đoán với điều trị cách sử dụng mục tiêu rõ ràng Với việc sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, không sử dụng thuật ngữ chuyên môn, đội ngũ trị liệu bệnh nhân gia đình dễ dàng tiếp cận kế hoạch điều trị Kế hoạch điều trị có trọng tâm liên kết chặt chẽ với định hướng đích Lập kế hoạch điều trị định hướng đích Định hướng đích giới thiệu Nurcombe & Gallagher (1986) Nurcombe (1989) Các trọng tâm trị liệu quan trọng rút từ thực chẩn đốn có hệ thống Các trọng tâm quan trọng khía cạnh chẩn đốn vừa sửa đổi, vừa có khả tạo hiệu tổng thể lớn thay đổi Trong việc lựa chọn đích điều trị phương pháp điều trị, nhà lâm sàng phải quan tâm đến thời gian, kinh phí nguồn lực có sẵn Trái ngược với kế hoạch điều trị nội trú có trọng tâm, định hướng đích áp dụng cho tất hình thức điều trị: ví dụ, điều trị nội trú nhắm tới mục đích ổn định (stabilization) nhanh chóng hành vi nguy hiểm trước điều trị mở rộng Điều trị nội trú ngoại trú bao gồm kết hợp giải xung đột có ý thức vô thức (resolution of conscious or unconscious conflict), khắc phục khiếm khuyết (remediation of defect), giáo dục lại (re-education), phục hồi chức (rehabilitation), tái cấu trúc gia đình (reconfiguration of the family) thúc đẩy (promotion) điểm mạnh hay tiềm để bù đắp khiếm khuyết THIẾT KẾ MỘT KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ THEO ĐỊNH HƯỚNG ĐÍCH Các bước lập kế hoạch điều trị định hướng đích bao gồm (Hình A.11.2): Xác định vấn đề trọng tâm yếu tố tiềm Trình bày lại vấn đề/các tiềm thành đích điều trị Ước tính thời gian cần thiết để đạt đích điều trị Đối với đích điều trị, cần xác định hai mục tiêu Đối với đích điều trị, cần định nhiều phương pháp điều trị dựa sở chứng, phù hợp văn hóa xã hội nguồn lực sẵn có Lập kế hoạch điều trị A.11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Đối với đích điều trị mục tiêu, cần có giám sát để đánh giá xem q trình điều trị có tiến triển hay đạt đích điều trị chưa Xác định vấn đề tiềm Một nhà lâm sàng (hoặc nhóm thảo luận lâm sàng) trích xuất từ thực chẩn đốn có hệ thống sinh học tâm lý xã hội vấn đề trọng tâm tiềm mà sửa đổi, loại bỏ tăng cường, có khả tạo lợi ích lớn Ví dụ: • • • • Các căng thẳng mặc thực thể tâm lý xã hội địa khiến bệnh nhân phát triển rối loạn tương lai Các yếu tố gây căng thẳng thực thể tâm lý xã hội thúc đẩy rối loạn Các yếu tố thực thể, tâm lý xã hội mặt quản lý khiến bệnh nhân chuyển lên tuyến trên/chuyên khoa Các yếu tố từ mô hình sinh học tâm lý xã hội có khả thay đổi được: rối loạn chức thực thể thần kinh tâm lý; triệu chứng xem cách thức ứng phó Các đích điều trị giúp ổn định, phục hồi, hay tạo lại cân trích xuất từ thực chẩn đốn có hệ thống cách đặt câu hỏi sau: − Những triệu chứng, dấu hiệu, thay đổi hành vi – cảm xúc, khuynh hướng rối loạn chức phải thay đổi bệnh nhân điều trị điều kiện mức độ chăm sóc bị giới hạn Hình A.11.2 Lập kế hoạch định hướng đích Lập kế hoạch điều trị A.11 10 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên − Những yếu tố thúc đẩy trì thay đổi loại bỏ? − Những tiềm phát huy để bù đắp cho rối loạn chức khiếm khuyết? Thơng thường, kế hoạch tồn diện cần bốn đến sáu vấn đề tiềm Nhìn chung, vấn đề thường có liên quan đến hành vi (ví dụ: tự gây tổn thương thể), tâm lý (ví dụ, xung đột chưa giải liên quan đến lạm dụng tình dục trẻ em), gia đình (ví dụ: ghẻ lạnh cha mẹ cái, bất đồng cha mẹ), xã hội (ví dụ: quan hệ với bạn tuổi nghèo nàn), giáo dục (ví dụ: khuyết tật học tập), y tế (ví dụ, đái tháo đường khơng ổn định) Mỗi vấn đề tiềm đại diện cho nhà lâm sàng nhóm điều trị muốn giúp bệnh nhân gia đình giải Trình bày lại vấn đề/các tiềm thành đích điều trị Điều trị nhằm thay đổi vấn đề/tiềm năng, ví dụ: • • • • • • Giảm mức độ khí sắc trầm Giảm tần suất hành vi cưỡng chế Giải xung đột liên quan đến lạm dụng khứ Thúc đẩy giao tiếp cha mẹ theo chiều hướng đồng cảm Tăng cường kỷ luật cha mẹ theo cách thức quán mang tính hỗ trợ (đảo ngược/thay đổi cách ni dạy mang tính cưỡng chế) Bồi dưỡng (nâng cao) khả nghệ thuật Lựa chọn phương pháp trị liệu Đối với vấn đề trọng tâm tiềm năng, bác sĩ lâm sàng thiết lập nhiều liệu pháp điều trị phù hợp với nhu cầu bệnh nhân gia đình cách sử dụng tiêu chí sau Trong trường hợp lâm sàng này, loại trị liệu nào: • Được hỗ trợ từ kinh nghiệm tốt (ví dụ, sở chứng)? • Có rủi ro (ví dụ: với tác dụng phụ hơn)? • Phù hợp với nguồn lực y tế có sẵn? • Có lợi mặt thời gian chi phí? • Phù hợp với đặc điểm văn hóa xã hội gia đình? Thời gian dự kiến Nhà lâm sàng ước tính thời gian trị liệu trị liệu có hiệu (ví dụ, để đạt đích điều trị) Thời gian dự kiến thước đo để đánh giá mức độ tiến triển Thiết kế mục tiêu Mục tiêu điều trị trạng thái mà bệnh nhân gia đình đạt Lập kế hoạch điều trị A.11 11 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên hoàn thành đích điều trị, ngược lại đích điều trị điều mà nhà lâm sàng nhóm điều trị nhắm đến để giúp đỡ bệnh nhân Mục tiêu viết lại dạng ví dụ hành vi nhằm giám sát việc đạt đích điều trị Mục tiêu mức độ đạt đích điều trị Đích điều trị mà khơng có mục tiêu có nguy trở thành bảng tóm tắt khơng có nội dung (empty abstraction) Mục tiêu khơng có đích điều trị có nguy bỏ qua điểm vấn đề Dưới ví dụ từ điều trị nội trú: • Mục tiêu trạng thái mà bệnh nhân gia đình đạt hồn thành đích điều trị • Đích điều trị thể điều mà bác sĩ lâm sàng nhóm điều trị nhắm đến để giúp đỡ bệnh nhân Đích điều trị: Giảm mức độ khí sắc trầm/ý tưởng tự tử Mục tiêu: • Khi thăm khám trạng thái tinh thần hàng ngày, bệnh nhân không biểu lộ cảm xúc trầm buồn ý định tự tử hai tuần liên tục • Các điều dưỡng quan sát thấy bệnh nhân giao tiếp với bạn tuổi • Giáo viên báo cáo bệnh nhân có làm tập trường • Cha mẹ báo cáo trẻ khơng bị trầm cảm trẻ lên kế hoạch theo hướng tích cực Đánh giá Trong số trường hợp, sử dụng đánh giá thể chất (ví dụ: trọng lượng thể rối loạn ăn uống), đánh giá số lượng triệu chứng (ví dụ: cố gắng tự gây thương tích rối loạn tự kỷ) kết trắc nghiệm (ví dụ: thay đổi điểm số đánh giá) Tuy nhiên, nhiều trường hợp, thăm khám trạng thái tâm thần với thấu cảm phương pháp đánh giá thích hợp Q trình lập kế hoạch điều trị theo định hướng đích minh họa hình A.11.2 Những điểm yếu nhà lâm sàng cần tự đặt ra: • Đích đến cuối (đích điều trị) gì? • Làm để bệnh nhân đạt đích (điều trị)? • Làm bạn biết bệnh nhân theo hướng đạt đích đến cuối (các mục tiêu)? Làm việc theo nhóm Lập kế hoạch điều trị định hướng đích cho phép nhóm lâm sàng lên kế hoạch, hợp tác thực điều trị hỗ trợ trí tuệ tập thể Mỗi thành viên nhóm biết phải làm để thực trị liệu theo dõi mục tiêu Việc giao tiếp với người giám sát bên trở nên rõ ràng súc tích Thảo luận với gia đình Thực chẩn đốn có hệ thống kế hoạch điều trị thảo luận với gia đình Mơ tả đích điều trị, liệu pháp điều trị chi phí điều trị (về thời gian kinh phí) Gia đình có hội tán thành khơng đồng tình, sửa Lập kế hoạch điều trị A.11 12 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên đổi, đưa lựa chọn kế hoạch điều trị Gia đình nhà lâm sàng nhóm trị liệu đồng ý hợp tác, ký kết kế hoạch, cung cấp cho gia đình Do nhà trị liệu đạt đồng thuận với hiểu biết đầy đủ từ bệnh nhân Sửa đổi Việc ý đến mục tiêu cảnh báo cho nhà lâm sàng trình điều trị bị ngưng trệ, tình trạng bệnh nhân xấu phát sinh biến chứng khơng mong muốn Kế hoạch tổng thể cần phải sửa đổi Liệu đích điều trị có đại diện đầy đủ chất rối loạn bệnh nhân khơng? Đích điều trị mục tiêu có khả thực không? Các mục tiêu phản ánh đích điều trị khơng? Các liệu pháp trị liệu đưa có phù hợp, có thực khơng? Liệu đích điều trị mục tiêu có cần viết lại không? THÁCH THỨC VÀ CƠ HỘI Cần có thời gian để nắm bắt làm chủ phương pháp lập kế hoạch điều trị định hướng đích Phương pháp huấn luyện/truyền đạt hiệu thơng qua thực chương trình mẫu buổi hội thảo trao đổi ca lâm sàng Một số nhà lâm sàng miễn cưỡng thực việc xác định thời gian điều trị mục tiêu điều trị Những người khác khơng hài lịng thời gian với “cơng việc giấy tờ” này, thích điều trị ghép cặp theo phán đốn cá nhân Đích điều trị tâm động học thừa nhận khó bố trí hơn, trái ngược với mục tiêu y tế, giáo dục hành vi Tuy nhiên, kế hoạch đề xuất rõ ràng, lợi ích giáo dục, giao tiếp, quy định pháp lý y tế (medico-legal) trở nên rõ ràng Cuối cùng, kế hoạch dựa định hướng đích hỗ trợ việc nghiên cứu hiệu tương đối phương pháp trị liệu khác KẾT LUẬN Từ giới thiệu DSM, độ tin cậy chẩn đoán rối loạn tâm thần nhà lâm sàng cải thiện Tuy nhiên, giá trị phân loại chẩn đốn theo DSM chưa rõ ràng Insel (2013) hệ thống chẩn đoán DSM dựa đồng thuận uỷ ban nhóm triệu chứng, khơng dựa tiêu chuẩn đánh giá khách quan Chỉ ý đơn đến triệu chứng giúp nhà lâm sàng đưa phương pháp điều trị tốt Insel khuyến nghị ngành tâm thần học cần thiết kế hệ thống phân Nhấp vào hình để xem bác sĩ Nurcombe tóm tắt lập kế hoạch điều trị định hướng đích (2:44) Lập kế hoạch điều trị A.11 13 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên VÍ DỤ CA BỆNH: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Trở lại với trường hợp Janet, cô gái 17 tuổi bị trầm cảm, có ý định tự tử tự gây tổn thương thể sau bị hiếp dâm – đỉnh điểm biến cố đau buồn chưa giải mát gia đình, vấn đề trọng tâm tiềm sau xác định: • Trầm cảm / ý tưởng tự tử • Đau buồn khơng ngi sau cha • Phản ứng căng thẳng chưa giải sau vụ hiếp dâm với hận thù thân tự gây tổn thương thể • Giao tiếp thành viên gia đình kém; bất hịa cha mẹ, cha bệnh nhân • Khả nghệ thuật Từ vấn đề trình bày lại thành đích điều trị: Giảm khí sắc trầm loại bỏ ý tưởng tự tử Giải nỗi đau buồn sau cha Giải phản ứng căng thẳng sau bị hiếp dâm Thúc đẩy giao tiếp cha mẹ cha mẹ với tốt Phát huy khả nghệ thuật Đối với đích điều trị, liệu pháp sau áp dụng: Giảm khí sắc trầm: • Trị liệu tâm lý cá nhân (tâm động học liên cá nhân – interpersonal), hàng tuần, 12 tuần liên tục, giảm dần đến sáu tháng • Thuốc chống trầm cảm (nếu trị liệu tâm lý đơn thất bại sau bốn tuần) Giải nỗi đau sau cha • Trị liệu tâm lý cá nhân, Giải phản ứng căng thẳng sau bị hiếp dâm • Trị liệu tâm lý cá nhân, Tăng cường giao tiếp gia đình • Trị liệu gia đình, hàng tuần tháng Nuôi dưỡng khả nghệ thuật • Khuyến khích bệnh nhân tiếp tục học múa ba lê Vì vậy, trình điều trị bao gồm kết hợp trị liệu tâm lý cá Lập kế hoạch điều trị A.11 14 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên nhân, thuốc chống trầm cảm, trị liệu gia đình, q trình trị liệu thích ứng điều chỉnh phù hợp lại dựa tiến triển bệnh nhân sau sáu tháng Các mục tiêu cho đích điều trị sau: Giảm khí sắc trầm • Khơng có tâm trạng buồn chán (hoặc điểm số phạm vi khơng có biểu lâm sàng (non-clinical range) thang đánh giá trầm cảm) khơng có ý tưởng tự tử thăm khám tình trạng tâm thần hai tháng • Tương tác tốt với bạn bè mà khơng quan hệ tình dục bừa bãi • Đạt yêu cầu trình học trường 2 Giải đau buồn • Trong trị liệu cá nhân, bệnh nhân nhận thức mối liên hệ mát, suy sụp tinh thần, nhu cầu yêu thương tình dục bừa bãi 3 Giải phản ứng căng thẳng • Trong trị liệu cá nhân, bệnh nhân hiểu mối liên hệ sang chấn tâm lý bị hiếp dâm, mặc cảm việc tự gây thương tổn cho thể • Khơng tự gây tổn thương thể tháng 4 Thúc đẩy giao tiếp gia đình • Cha mẹ lên kế hoạch để đem lại lợi ích tốt cho Janet • Janet chia sẻ với bố mẹ việc bị ảnh hưởng chia ly họ • Janet tiếp tục chuyến thăm cha cô việc khiến người vui vẻ Ni dưỡng khả nghệ thuật • Janet tiếp tục tham gia khóa học múa ba lê loại liên quan đến nhận thức, đường vòng thần kinh (neural circuit) dấu ấn sinh học di truyền Ông cho rằng, hệ thống trở thành biển dẫn xác cho q trình điều trị Tuy nhiên, xáo trộn tâm lý có tính đặc hiệu đa dạng từ chẩn đốn phân loại (ví dụ: rối loạn lưỡng cực) tới chẩn đốn theo chiều hướng (ví dụ: rối loạn nhân cách ranh giới) Một số rối loạn có liên quan chủ yếu đến địa, thúc đẩy trì mặt tâm lý xã hội, việc điều trị phải hướng đến bệnh học tâm thần cá nhân gia đình đặc tính sinh học, ví dụ lo âu trầm cảm Thực chẩn đốn có hệ thống sinh học tâm lý xã hội kế hoạch điều Lập kế hoạch điều trị A.11 • • Bạn có câu hỏi? Bình luận? Nhấn vào để đến trang Facebook đầu sách giáo khoa nhằm chia sẻ quan điểm bạn chương với độc giả khác, đặt câu hỏi cho tác giả biên tập viên đưa nhận xét VUI LÒNG SANG PHẦN PHỤ LỤC A.11.1 ĐỂ LÀM CÁC BÀI TẬP TỰ ÔN LUYỆN 15 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên trị định hướng đích thiết kế để giải thích yếu tố sinh học yếu tố tâm lý xã hội, xem trọng tâm bệnh học tâm thần Trái ngược với phương pháp tiếp cận đơn giản hóa (reductionistic approach) liên quan đến yếu tố sinh học tâm lý xã hội đơn Thực hành kỹ minh họa ca bệnh phụ lục TÀI LIỆU THAM KHẢO Amchin J (1991) Psychiatric Diagnosis A Biopsychosocial Approach Using DSM-III-R Washington, DC: American Psychiatric Press Nurcombe B, Gallagher RM (1986) The Clinical Process in Psychiatry:DiagnosisandManagementPlanning,New York, NY: Cambridge American Psychiatric Association (2013) Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Arlington VA: American Psychiatric Publishing Perry S, Cooper AM, Michels MD (1987) The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application American Journal of Psychiatry,144:543-550 Faulkner LF, Kinzie JD, Angell R et al (1965) A comprehensive psychiatric formulation model Jounal of Psychiatric Education, 9:189-203 Scadding JG (1967) Diagnosis: The clinician and the computer Lancet, (7521):877-882 Grant RL, Maltzky B (1972) Application of the Weed system to psychiatricrecords InternationalJournalofPsychiatry in Medicine, 3:119-129 Shapiro T (1989) The psychodynamic formulation in child and adolescentpsychiatry JournalofAmericanAcademyof Child & Adolescent Psychiatry ,26:675-680 Harper G (1989) Focal inpatient treatment planning Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28:31-37 Sperry L (1992) Demystifying the psychiatric case formulation Jefferson Journal of Psychiatry, 10:12-19 Insel TR (2013) Transforming diagnosis Director’s Blog, NIMH, April 29 Leigh H, Reiser, MF (1993) The Patient: Biological, Psychological and Social Dimensions of Medical Practice (2nd ed), New York, NY: Plenum Nurcombe B (1989) Goal-directed treatment planning and the principles of brief hospitalization Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28:26-30 Sperry LT, Gudeman JE, Faulkner LR (1992) Psychiatric Case Formulations Washington, DC: American Psychiatric Press Weed LL (1969) Medical Records, Medical Evaluation and Patient Care Cleveland, OH: Case Western Reserve University Press World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of MentalandBehaviouralDisorders:ClinicalDescriptions and Diagnostic Guidelines Geneva: World Health Organization Giảng viên người tham dự Hội thảo nghiên cứu ICAPAP từ Helmut Remschmidt, Stellenbosch, Nam Phi, tháng 12 năm 2013 Lập kế hoạch điều trị A.11 16 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên PHỤ LỤC A.11.1 Dưới tóm tắt trường hợp giả định (tổng hợp số bệnh nhân có thật) cung cấp Phó Giáo sư, Bác sĩ Susan MK Tan, Khoa Tâm thần, Khoa Y, Đại học Kebangsaan Trung tâm Y khoa Malaysia (UKMMC), Kuala Lumpur, Malaysia) Đọc mô tả trường hợp lâm sàng đưa chẩn đoán ban đầu kế hoạch điều trị định hướng vấn đề đề cập phần Sau đó, bạn so sánh kế hoạch với câu trả lời mẫu Danial Danial, trẻ nam tuổi người Malaysia, anh gia đình có hai anh em Cậu giới thiệu đến phòng khám tâm thần trẻ em tư vấn viên học đường phát cánh tay cậu có vết bầm tím vết sẹo lẫn cũ Ẩn quần dài cậu bé vô số vết lằn bị quất rotan – roi mây dài Ông bà ngoại đổ lỗi cho mẹ cậu bé bỏ qua lời khuyên họ, cô mang thai Danial, không tới sở thú (nơi hoảng sợ nhìn thấy khỉ) Ơng bà tin rằng, tai nạn việc mẹ cậu kết với người khơng chủng tộc làm lòng tổ tiên, tổ tiên nguyền rủa Danial cư xử khỉ, không ngồi yên Mẹ Danial phụ nữ người Trung Quốc theo Đạo giáo (Taoist) Cha cậu bé người đạo Hồi gốc Malay Hai người yêu làm việc siêu thị Đám cưới họ chấp nhận cách miễn cưỡng ông bà ngoại bảo thủ, ơng bà nói rằng: “Tại khơng tìm người đạo với con? Con phải đổi tôn giáo khác cưới người đàn ơng này” Ơng bà nội cậu bé chấp nhận dễ dàng Cha mẹ cậu bé chuyển sang buôn bán chợ đêm, họ bán đồ nữ trang rẻ tiền đồ lưu niệm Hàng ngày họ vận chuyển hàng từ khu chợ sang khu chợ khác xe tồi tàn kiếm đủ sống Họ phải mang theo khơng có người trơng coi Ở trường, Danial cậu bé nghịch ngợm, ngồi yên Cậu học không tập trung đứng đội sổ lớp Giáo viên thể dục cậu cho biết Danial xuất sắc mơn bóng đá giành huy chương vàng nội dung 100 mét Tuy nhiên, Danial khơng chia sẻ vấn đề mình, với thầy giáo Trong cha mẹ làm việc, Danial em gái ngồi bàn để làm tập, vẽ chơi Sara, em gái tuổi Danial, tự chăm sóc thân phụ giúp cha mẹ bán hàng Cô bé biết tính tốn trao đổi xác với khách hàng Danial có vấn đề đọc viết Cậu thường nhầm lẫn chữ p q, viết đầy đủ tên khó khăn với mơn số học Cậu bé có đôi bàn tay khéo léo thường em gái đứa trẻ khác nhờ sửa đồ chơi Khi cha mẹ làm việc, cậu bé thích lang thang gian hàng Cậu bé dễ dàng kết bạn thường với trẻ tuổi mình, với nhóm tuổi teen dễ sai cậu bé làm việc lặt vặt Có lần cậu hút thuốc bị cha phát đánh roi Cậu thường bị cha mẹ đem so sánh với em gái theo hướng tiêu cực Lập kế hoạch điều trị A.11 Danial có nhiều bạn trẻ nhỏ tuổi hơn, có bạn bè lứa tuổi Cậu thường bị giáo viên nhắc nhở không chờ đợi đến lượt, xen ngang người khác nói chuyện khơng chờ đến lượt tham gia vào trò chơi Danial đánh đứa trẻ khác cậu khơng vừa lịng với chúng, đơi lại đưa cho chúng đồ mà cậu ăn cắp từ gian hàng cha mẹ Danial cha mẹ đến phòng khám Cậu bé nhỏ gầy so với tuổi, ngưỡng bách phân vị thứ 15 chiều cao cân nặng Mặc đồng phục học sinh cũ bẩn với đôi giầy nhiều lỗ thủng Cậu khơng xanh xao, khơng có đặc điểm dị dạng Khám tổng quát kết luận bình thường Lúc đầu, giao tiếp mắt trẻ hạn chế Cậu bé ngồi ghế cách bồn chồn miễn cưỡng nói điều xấu cha mẹ cậu, trái với nguyên tắc gia đình Tuy nhiên, cậu nhận nhà trị liệu muốn giúp đỡ cậu bé trải lịng ứa nước mắt Cậu bé nói cậu buồn, tức giận ghen tị thời gian dài cố gắng để không cảm thấy Cậu thừa nhận có vấn đề giấc ngủ Đôi lúc cậu tỉnh dậy la hét mơ thấy cậu bị cha đánh Cậu cảm thấy dễ cáu giận năm qua, đặc biệt bị chế giễu đọc viết 17 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Cậu có ý định tự tử khơng biết phải làm Cậu thích thể thao hay tìm đến thầy giáo thể dục - người nói điều tử tế với cậu Danial thừa nhận cha mẹ cậu thường xuyên đánh đập cậu bé làm vỡ đồ vật, cậu biến khỏi quầy hàng họ làm việc Họ khơng giải thích lý họ đánh cậu Cậu bé cảm thấy buồn thời gian dài nghĩ không yêu Ơng bà ngoại ln nói cậu giống khỉ Cậu nghĩ cha mẹ không yêu cậu họ so sánh cậu với em gái hỏi: “ Tại mày không giống em gái mày?” Cha mẹ cậu đối xử tử tế, vui vẻ với cậu Họ mua tặng sinh nhật năm ngối cho cậu bóng bị cha cậu tịch thu cậu làm vỡ cửa sổ Vào mùa lễ hội Aid Mubarak (tổ chức với ông bà nội), Tết người Trung quốc (cùng ơng bà ngoại), cậu nhận quần áo em gái cậu nhận nhiều từ họ hàng Cậu thường có ý nghĩ khỏi nhà khơng biết đâu Khi vấn, cha mẹ cậu thừa nhận họ đánh cậu lần tuần Họ coi cách người Châu Á kỷ luật trẻ Cả hai nuôi dạy cha mẹ nghiêm khắc Cha Danial tiết lộ thân ơng có vấn đề với việc ngồi n vấn đề tập trung học tập Ông đọc viết trôi chảy Đây lý khiến ông yêu vợ: cô chấp nhận chất ông làm công việc liên quan đến sổ sách giấy tờ cho việc kinh doanh họ Danial “tai nạn” Cha mẹ cậu bé phải kết nhanh chóng để che giấu thật mẹ cậu mang thai cậu chưa kết (đó vấn đề nghiêm trọng ông bà hai bên) Họ nhấn mạnh họ yêu Danial rủi ro cậu gây nên khiến họ căng thẳng, đặc biệt họ vật lộn để kiếm sống Họ khơng nghĩ cậu bé có vấn đề ngồi nghịch ngợm không lời ĐÁP ÁN MẪU So sánh kế hoạch trị liệu bạn với kế hoạch đề xuất Hãy nhớ câu trả lời mẫu cách để xử lý vấn đề Danial Có thể có phương pháp khác để hỗ trợ tùy thuộc vào sẵn có dịch vụ, khả tiếp cận với loại thuốc, vấn đề văn hóa hoàn cảnh địa phương Câu trả lời mẫu hướng dẫn để thảo luận vấn đề cần giải THỰC HIỆN CHẨN ĐỐN SƠ BỘ CĨ HỆ THỐNG Chẩn đốn sơ theo phân loại (dựa DSM-5) gồm: • • • • Rối loạn tăng động giảm ý (ADHD) Theo dõi rối loạn kỹ học tập đặc hiệu (giảm khả viết diễn đạt tính tốn) (SLD – specific learning disorder) Theo dõi lực trí tuệ mức trung bình thấp ranh giới Rối loạn trầm cảm: Loạn khí sắc/rối loạn trầm cảm nhẹ kéo dài (Dysthymia) Đánh giá trị tuệ học tập để xác định loại trừ SLD thiểu trí tuệ Cậu bé bị SLD đơn thuần, khuyết tật trí tuệ đơn thuần, kết hợp hai Các vấn đề giảm ý, tăng động, bốc đồng học tập Danial bẩm sinh Sự kết hợp tăng động, giảm ý rối loạn học tập khiến kết học tập không đạt yêu cầu cảm nhận không tốt thân (low self esteem) Sự cảm nhận thân cậu bị tổn thương thêm ép buộc, hình phạt mức, ruồng bỏ cha mẹ căng thẳng, ơng bà ngoại nhân cách hóa theo “dân gian” cậu bé khỉ họ tin cậu bị nguyền rủa Nếu khơng điều trị, tiên lượng Có nguy tự tử phạm tội vị thành niên cậu tiếp tục bị gia đình thờ xa lánh thêm Phụ thuộc phần nhiều vào việc liệu nhà trường vận Lập kế hoạch điều trị A.11 18 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên động nhằm hỗ trợ đánh giá lực học tập dạy kèm tiết cá nhân cho trẻ hay không? Khả gắn kết hỗ trợ phụ huynh nhà lâm sàng đặc biệt quan trọng Khơng nên trích thái độ kỷ luật họ Thay vào đó, cách tiếp cận khác để ni dạy trẻ nên khuyến khích cách nhẹ nhàng, dựa sở hình phạt đơn khơng có hiệu Cha mẹ có nhiều khả hợp tác thuốc kích thích thần kinh có hiệu nhanh Việc phát huy kỹ thực hành khả thể thao Danial giúp bù đắp cho việc cảm nhận không tốt thân Kiểm tra • • • Khám tổng quát tầm vóc thấp trẻ Đánh giá trí tuệ Đánh giá lực học tập (để làm rõ tồn mức độ rối loạn kỹ học tập đặc hiệu) KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Danial cậu bé tuổi, anh hai người sinh từ cặp cha mẹ người Trung Quốc Malay Mẹ cậu bé chuyển đổi từ Đạo giáo sang tôn giáo người cha Hồi giáo trước kết Khn mẫu Danial có triệu chứng dấu hiệu sau: • Thấp, nhẹ cân • Lơi thơi bẩn thỉu • Giao tiếp mắt hạn chế • Ngọ ngoạy • Khơng thể ngồi n lớp học • Giảm ý • Nhận thức non • Làm vỡ đồ vật, chen ngang, xen vào câu chuyện không chờ tới lượt hội thoại • Khó hịa đồng với bạn bè trang lứa • Khơng chia sẻ vấn đề • Nghĩ cha mẹ khơng u khơng tốt • Cảm giác bị ghét bỏ • Có ý nghĩ bỏ nhà tự tử • Đánh bạn bè tặng quà cho họ • Lấy trộm đồ cha mẹ • Mất ngủ gặp ác mộng bị đánh đập • Buồn, tức giận, ghen tỵ Những vấn đề địa • • • Mang thai trước hôn nhân buộc kết hôn sớm Kết hôn dị chủng bị ông bà ngoại phản đối Cha bị giảm ý tăng động trường với vấn đề đọc viết tính tốn (có thể bị ADHD rối loạn học tập, cho thấy địa di truyền) Lập kế hoạch điều trị A.11 19 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Những vấn đề thúc đẩy trì • • • • • • • • Hồn cảnh nghèo khó Cơng việc cha mẹ căng thẳng Hình phạt thể chất mức cha mẹ, đặc biệt cha (được cha mẹ coi chuẩn mực văn hóa) Ni dạy cưỡng chế Bị cha mẹ so sánh không em gái Những lời giải thích theo dân gian ơng bà (giống khỉ bị trừng phạt nhân dị chủng) Thành tích học tập Thiếu bạn bè Tiềm • • • Sửa chữa đồ chơi Khả thể thao Có mối quan hệ tốt với thầy giáo thể dục Những vấn đề/tiềm cần hướng đến Giảm ý/tăng động/bốc đồng Những vấn đề học tập Hỗ trợ giáo dục Nuôi dạy cưỡng chế Loạn khí sắc Sự khéo léo khả thể thao ĐÍCH ĐIỀU TRỊ Cải thiện tập trung, mức độ hoạt động kiểm sốt bốc đồng • • • Khắc phục vấn đề học tập • Tập huấn cho giáo viên (hội thảo trường học) Giáo dục cho cha mẹ (tư vấn cho cha mẹ) Thuốc kích thích thần kinh, tốt thuốc có tác dụng kéo dài (việc điều trị thuốc cần đem lại hiệu vòng hai tuần đến tháng) Chương trình cá nhân cho loại rối loạn học tập đặc hiệu (điều sáu tháng đến hai năm) Cung cấp hỗ trợ giáo dục • Tập huấn nhân viên nhà trường (giáo viên, tư vấn viên trường học, giáo viên thể dục, hiệu trưởng) hội thảo trường tổ chức chất ADHD, SLD cần thiết việc khuyến khích phát huy tiềm Nhà trường cần tổ chức buổi hội thảo hàng tháng vòng sáu đến mười hai tháng Lập kế hoạch điều trị A.11 20 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Nâng cao chất lượng nuôi dạy kỷ luật cha mẹ • • • • Làm giảm rối loạn trầm cảm nhẹ kéo dài • • • • Tư vấn cho cha mẹ Chương trình ni dạy tích cực (Triple-P* – Positive Parenting Program) phương pháp giáo dục khác dành cho bố mẹ giúp cải thiện cách nuôi dạy trẻ giảm kiểu ni dạy cưỡng chế Có thể cung cấp kiến thức thực hành tích cực tương tự cho ông bà ngoại Những can thiệp cần sáu tháng đến năm Giáo dục tư vấn cho cha mẹ ADHD, SLD kỹ thuật nuôi dạy trẻ Hỗ trợ từ tư vấn viên nhà trường Khuyến khích phát huy tiềm trẻ Những can thiệp kéo dài sáu tháng đến năm *Triple P – Positive Parenting Program® nhiều chương trình ni dạy hỗ trợ gia đình để ngăn ngừa điều trị vấn đề hành vi cảm xúc trẻ em trẻ vị thành niên dựa học tập xã hội, thuyết nhận thức hành vi phát triển Khuyến khích phát huy tiềm • • • Khuyến khích hỗ trợ giáo viên thể dục trường học để phát huy khả thể thao Khuyến khích hỗ trợ người cha để cải thiện kỹ thực hành Những can thiệp cần 12 tháng THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Đích điều trị 1,2,3 (sự tập trung, bốc đồng, vấn đề học tập) • • Liên lạc hàng tháng với nhà trường qua điện thoại qua hội thảo Trao đổi với phụ huynh thường xuyên (hàng tuần vòng 3-6 tháng, sau giảm dần) Đích điều trị (ni dưỡng kỷ luật trẻ) • Qua báo cáo cha mẹ (hàng tuần vịng 3-6 tháng) Đích điều trị (rối loạn trầm cảm nhẹ kéo dài) • • • Đánh giá trạng thái tâm thần trẻ (hàng tuần vòng 3-6 tháng) Qua báo cáo cha mẹ (hàng tuần vòng 3-6 tháng) Sử dụng câu hỏi Điểm mạnh Điểm yếu (SDQ - The Strength & Difficulties Questionnaire, phiên tiếng Malay) (hàng tháng vòng 3-6 tháng) Lập kế hoạch điều trị A.11 21 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Đích điều trị (các tiềm năng) • Qua báo cáo phụ huynh (hàng tuần vịng tháng, sau giảm dần) KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG • • • • • Nếu thực đánh giá trí tuệ /giáo dục dạy kèm tiết cá nhân nhà lâm sàng nên sơ chẩn đốn Danial bị ADHD SLD Nếu có thể, mẹ ông bà nội nên tham gia dạy Danial đọc làm tốn, họ phải khuyến khích giữ kiên nhẫn Hy vọng, cha mẹ bớt cưỡng chế trẻ thuốc điều trị phát huy tác dụng nhanh chóng Tuy nhiên, cần phải giải thích với họ thời gian để tìm liều lượng loại thuốc Nếu khơng có sẵn chương trình Triple-P chương trình tương tự, nhà lâm sàng nên hướng dẫn nguyên tắc chương trình đặn buổi tư vấn cho cha mẹ Đào tạo trao đổi ý kiến với nhân viên nhà trường điều thiết yếu Các bác sĩ lâm sàng nên làm việc để khuyến khích hỗ trợ giáo viên thể dục Người cha tham gia dạy kỹ thực hành cho Danial Thường xuyên sử dụng câu hỏi SDQ để theo dõi q trình điều trị NHĨM HIỆU ĐÍNH, DỊCH THUẬT Hiệu đính Phạm Minh Triết Dịch thuật Đỗ Minh Loan Dịch thuật Nguyễn Thị Huệ Dịch thuật Trần Kim Phú Bác sĩ Y khoa, Thạc sĩ tâm lý lâm sàng Nghiên cứu sinh Tâm lý lâm sàng trẻ em Trường Nghiên cứu Tâm lý – Đại học Quốc Gia Úc Tiến sĩ, Bác sĩ Giám đốc Trung tâm Chỉ đạo tuyến Nhi khoa, Trưởng khoa Sức khỏe Vị thành niên - Bệnh viện Nhi Trung Ương Bác sĩ chuyên khoa Tâm thần Khoa Tâm lý lâm sàng - Bệnh viện tâm thần Trung Ương Bác sĩ Y khoa Khoa Tâm lý – Bệnh viện Nhi đồng Xin chân thành cảm ơn tham gia đóng góp nhiệt tình, tinh thần trách nhiệm tất thành viên tham gia hiệu đính dịch thuật, cố vấn, hỗ trợ tâm huyết từ đồng nghiệp Bên số thuật ngữ gặp chưa có thống việc dịch sang tiếng Việt tóm tắt thành bảng để quý đồng nghiệp tiện theo dõi góp ý Mọi ý kiến đóng góp phản hồi để giúp cho tài liệu hoàn thiện trân trọng Vui lòng gửi ý kiến đóng góp địa email: vnacapap@gmail.com Lập kế hoạch điều trị A.11 22 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên DANH MỤC THUẬT NGỮ English Autonomic hyperarousal Behavioural disturbance Biological disadvantage Biopsychosocial dimension Categorical comorbidity Chronic conversion disorder Cut-off point Depersonalization Developmental dimension Diagnostic formulation Disease Disorder Dissociation Ego defense Family structure and dynamic Flashback Focal inpatient treatment planning Goal-directed treatment planning Learned adaptive response Medico-legal Neural circuit Operationalized term Pattern Polymorphous dimensionality Posttraumatic stress disorder Precipitation Predisposition Presentation Primitive coping mechanism Problem orientation Psycho-behavioural symptom Psychodynamic Re-education Recapitulation Reconfiguration of the family Reductionistic approach Rehabilitation Lập kế hoạch điều trị A.11 Tiếng Việt Phản ứng căng thẳng cấp tính hệ thần kinh tự chủ Xáo trộn hành vi Bất lợi sinh học Chiều hướng sinh học tâm lý xã hội Sự xuất lúc nhiều loại rối loạn riêng biệt Rối loạn chuyển dạng mạn tính Điểm giới hạn Giải thể nhân cách Chiều hướng phát triển Thực chẩn đốn có hệ thống Bệnh tật Rối loạn Phân ly Cơ chế phòng vệ Cấu trúc động lực học gia đình Cơn hồi tưởng Kế hoạch điều trị nội trú có trọng tâm Kế hoạch điều trị định hướng đích Đáp ứng thích nghi học Pháp lý y tế Đường vòng thần kinh Thuật ngữ xác định Khn mẫu Biểu đa dạng chiều hướng Rối loạn stress sau sang chấn Sự thúc đẩy Cơ địa Sự diện Cơ chế ứng phó nguyên thủy Định hướng theo vấn đề Triệu chứng tâm lý-hành vi Tâm động học Giáo dục lại Sự tái Tái cấu trúc gia đình Phương pháp tiếp cận đơn giản hóa Phục hổi chức 23 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe Tâm thần Trẻ em Thanh thiếu niên Remediation of defect Khắc phục khiếm khuyết Repression Dồn nén Resolution of conscious or unconscious conflict Self-hatred Giải xung đột có ý thức vô thức Temporal dimension Chiều hướng thời gian The fragmentation of mental functioning Sự phân mảnh chức tâm thần Therapy matching Trị liệu ghép cặp Lập kế hoạch điều trị A.11 Ghét bỏ thân 24