Đánh giá tác dụng của điện châm luồn kim dưới da kết hợp xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt VII ngoại biên do lạnh tại bệnh viện xanh pôn

BỌ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỌ Y TÉ TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI ★ _ PHẠM THỊ HÁI YẾN ĐẢNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM LUÔN KIM DƯỚI DA KÉT HỢP XOA BÓP BÁM HUYỆT ĐIỀU TRỊ LIỆT VII NGOẠI BIÊN IX) LẠNH TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN Ngành tạo : Bác sỷ Y học cố truyền Màt^ãnh : 52720201 KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2015 -2021 Người hướng dẫn khoa hục: THS BS NGUYẺN TUYẾT TRANG TM/ V*: HÀ NỘI-2021 LỜI CẢM ƠN Em xin tràn trọng gưi lời cam cm tới Ban Giám hiệu Phòng đào tạo đại học - Trưởng Đại học Y Hà Nội thầy cô Khoa Y hục cỏ truyền hưởng dẫn giúp đờ cm hồn thành khóa luận Em vơ bict on thầy cỏ liội đồng đà dành thời gian quỷ bâu cho cm ý kiến dóng góp xác đe khỏa luận cua em dược hồn thiện hon Bang tầt ca biết ơn sâu sắc em xin gưi lời cam on dậc biột den ThS.BS Nguyền Tuyết Trang Giang viên Khoa Y hục cố truyền Trưởng Dại học Y llà Nội người thầy đà trực liếp hướng dẫn chi bao tận tính, giúp đờ vã dộng viên em trinh lãm khóa luận tốt nghiệp Sự tận tàm nhiệt lính kiến thức cua cỏ lầm gương sáng cho em noi theo suốt trinh hục tập nghiên cứu Em xin trân trọng cám ơn toàn y bãc sf Khoa Y học dân tộc - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội đà giúp đờ tạo điều kiện cho em lắy sổ liệu hồn thành khóa luận tổt nghiệp Cuối em xin bày to lõng biết on vơ hạn den lồn thê gia đỉnh, bạn bè người đà quan tâm dộng viên giúp dờ em suốt quã trinh học lặp vã nghiên cứu, Hà Nội ngày 31 lining 05 nám 2021 TM/ V*: 4Ả 'V Sinh viên Phạm Thị Hãi Yen TM/ V*: 4Ả 'V LỜ! CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Hai Yen sinh viên hệ Bác sf Y hục cỗ truyền khóa 2015 2021 Trưởng Đại học Y Hà Nội tỏi xin cam đoan: Đe tài khóa luận "Đánh giá tác dụng cua diện châm luồn kim da kết hợp xoa bóp bấm huyệt điêu trị liệt VII ngoại biên lạnh Bệnh viện Xanh Pôn'* lã khỏa luận nghiên cửu bán thân thực hưởng dẫn trực tiếp cứa ThS.BS Nguyền Tuyết Trang - Giang vicn Khoa Y học cố truyền Đụi hục Y Hà Nội Công trinh nghicn cửu khơng trũng lặp với bất kí nghiên cứu khác Các số liệu vả thông tin khóa luận hồn tồn xác, trung thực khách quan, đà dược xác nhận chắp thuận cua co so noi nghiên cửu cho phép lấy số liệu Hà Hội ngày 31 tháng 05 nãm 2021 Sỉnh viên Phạm Thị Hãi Yen TM/ zfci V*: 4Ả vỉ* DANH MỤC VIÉTTẮT (+) Dương tính FNGS 2.0 Báng Facial Nene Grading System 2.0 House.B Bang phân độ House - Brackmann SD Dộ lệch chuẩn (Std.dcviation) SĐT STT Sau (lieu trị Số thứ lự TB TĐT Trung binh Trước diều tri XBBH Xoa bóp bầm huyệt YHCT Y hục cỏ truyền YHDT Y học dân lộc YHHĐ Y học đại TM/ V*: MỤC LỤC DẠT VÁN ĐÈ _ CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIẾU .3 1.1 Tính hình nghiên cứu Liệt VII ngoại biên giới vả Việt Nam I I I Tình hỉnh nghiên cứu the giới 1.1.2 Tính hỉnh nghiên cứu Việt Nam 1.2 Tông quan Liệt VII ngoại biên theo y học đại 1.2.1 Độc diêm giái phẫu sinh lý 1.2.2 Nguyên nhân co chế bệnh sinh .8 1.2.3 Chân đoán phân loại lâm sảng 1.3 Tỏng quan Liệt VII ngoại biên theo y học cỗ truyền 15 1.3.1 Trúng phong hàn kinh lạc .15 1.3.2 Trúng phong nhiệt kinh lạc 16 1.3.3 Huyết ứ ỡ kinh lạc 16 1.4 Khải quát điện châm luồn kim da xoa bóp bầm huyệt .16 1.4.1 Điện châm diện châm luồn kim da 17 1.4.2 Xoa bóp bấm huyệt 18 CHUÔNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Ticu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trữ 21 2.2 Chất liệu vã phương tiện nghiên cứu 21 2.2.1 Chat liệu nghiên cứu 21 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2 Phương pháp chọn mầu cờ mầu 22 2.3.3 Thôi gian dịa diêm nghiên cứu 23 2.3.4 Quy trinh nghiên cứu 23 2.3.5 Chi liêu nghiên cứu 26 2.3.6 Phương pháp đánh giá kết qua điều trị 27 2.4 Xư lý phân tích số liệu 27 2.5 Đụo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 30 TM/ V*: - 3.1 Dục diêm chung cua bệnh nhãn nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điếm phân bỗ cùa bệnh nhân .30 3.1.2 Dặc điếm lâm sàng cua bệnh nhãn 33 3.2 Hiệu điều trị .34 3.2.1 Hiệu điều trị triệu chứng lâm sàng 35 3.2.2 Hiệu qua điều trị khu vực theo FNGS 2.0 .36 3.2.3.1 liệu quà điều trị theo mức độ liệt diem FNGS 2.0 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Dặc điếm chung bệnh nhân nghiên cứu 45 4.1.1 Độc điếm phán bố bệnh nhân 45 4.1.2 Dậc điếm làm sàng cua bệnh nhán 47 4.2 Hiệu qua điều trị .49 4.2.1 Hiệu qua điều trị triệu chúmg lâm sàng 49 4.2.2 Hiệu quà điểu trị khu vực theo FNGS 2.0 50 4.2.3 Hiệu điều trị theo mức độ liệt diem FNGS 2.0 55 KÉT LUẬN 58 KIÊN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KIIÃO TM/ V*: DANH MỤC CÁC BÁNG PHỤ LỤC Báng I I Báng phân độ I louse - Brackmann tóm tẳl (1985) 12 Bang 1.2 Bang phân độ FNGS 2.0 (2009) 14 Bang 2.1 Công thức huyệt điều trị 21 Bang 2.2 Phần loại mức độ hồi phục cùa bệnh nhân theo FNGS 2.0 27 Bang 3.1 Phân bố bệnh nhãn theo tuồi 30 Báng 3.2 Phân bó bệnh nhãn theo vị trí bẽn bệnh 32 Bang 3.3 Phàn bố bệnh nhân theo tiền sư bệnh .32 Bang 3.4 Triệu chủng lâm sàng trước điều trị cua bệnh nhàn 33 Bang 3.5 Phân bố bệnh nhàn theo mức độ liột FNGS 2.0 trước diều trị 34 Bang 3.6 Hiệu qua diều trị triệu chửng lâm sảng trước - sau diêu trị 35 Bang 3.7 Triệu chứng khu vực trán trước - sau diều trị theo FNGS 2.0 36 Bang 3.8 Triệu chứng khu vực mat trước - sau diêu trị theo FNGS 2.0 .37 Bang 3.9 Triệu chứng khu vực rãnh mũi má trước - sau diều trị FNGS 2.0.38 Bang 3.10 Triệu chứng khu vực miệng trước - sau diều tri theo FNGS 2.0 39 Báng 3.11 Triệu chứng dồng vận trước - sau diêu trị theo FNGS 2.0 40 Bang 3.12 Mức độ liệt theo phân độ FNGS 2.0 trước sau diêu trị 40 Bàng 3.13 Sự thay dôi mức độ liệt theo FNGS 2.0 trước sau diều trị 41 Bang 3.14 Đánh giá hiệu qua diều trị theo phân dộ FNGS 2.0 43 Băng 3.15 Thời gian diều trị trung bình .44 Bàng 3.16 Tác dụng không mong muốn 44 TM/ V*: DANH MỤC B1ÉU DÒ Biếu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Biêu đỗ 3.2 Phân bố bệnh nhàn theo thời gian mắc bệnh trước vào viện Biếu dồ 3.3 Điểm trung bỉnh FNGS 2.0 hai nhóm trước - sau diều trị 31 31 42 DANH MỤC HÌNH - sơ DỊ Hỉnh 1.1 Giái phẫu đường di dây thần kinh VII Hình 1.2 Giãi phẫu nhánh dây thằn kinh VII Hình 1.3 Bệnh nhân Liệt VII ngoại biên bên phai 11 llính 1.4 Dánh giá bệnh nhân Liệt VII ngoại biên theo FNGS 2.0 .15 Hĩnh 2.1 Điện châm luồn kim da diều trị Liệt VIIngoại biên lạnh 22 Sơ đồ 2.1 Sơ dồ nghiền cứu .29 TM/ V*: Tóm tất nội dung khóa luận tốt nghiệp “ĐÁNH GIÁ TẤC DỤNG CỦA DIỆN CHÂM LUÔN KIM DƯỚI DA KÉ I HỢP XOA BÓP BÁM HUYỆT DIÈU TRỊ LIỆT VII NGOẠI BIÊN DO LẠNH TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN” Tóm tắt: Liệt VU ngoại biên lạnh bệnh khả phô biến giởi vã Việt Nam, chiếm khoang 70% liệt VII ngoại biên Bên cạnh YIIIID phương phàp YHCT dược sư dụng đơn hay phối hợp thuốc mang lại hiệu qua điều trị Điện chàm luồn kim da kỳ thuật nàng cao dược nghiên cứu vã phát triển từ phương pháp châm truyền thống, áp dụng lâm sàng diều trị liệt VII ngoại biên lạnh, nhiên chưa nghiên cứu đánh giá mang tính hệ thống Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá hiệu cùa điện châm luồn kim da kết hợp XBBH diều trị liệt VII ngoại biên lạnh Phương pháp nghiên cứu lien cứu so sảnh trước sau diều trị có nhóm chứng, gơm 60 bệnh nhân dược chia làm nhỏm: điện châm luồn kim da kết hợp XBBH diện châm kết hợp XBBH Kết qua cho thầy nhõm nghiên cứu thiện tốt triệu chửng vận động khu vực trán mắt (66.67% vã 76,67% phục hồi hồn tồn), diêm trung bính theo FNGS 2.0 (5.40 = 1.S1 diêm) thời gian diều trị trung bính (1S.90 ± 5,33 ngày) so với nhóm chứng (p< 0.05) Mức dộ liệt theo diêm FNGS 2.0 sau diều trị thiện so với trước điều trị có ý nghfa thong kê ca hai nhóm (p < 0,05) Điên châm luồn kim da ket hụrp XBBH phương pháp an toàn hiệu lốt phục hồi nhánh thái dương - mặt diều trị liệt VII ngoại biên lạnh Chúng tòi kiến nghị phương pháp nên dược áp dụng nhiều hon lâm sàng có nghiên cứu mang tính hộ thống lớn hon dành giã hiệu qua diêu trị Từ khóa: Liệt VII ngoại biên lạnh, diện châm luồn kim da điện châm, xoa bóp bẩm huyệt TM/ V*: Thời gian điều trị trung bính (Bang 3.15) cua nhóm nghiên cứu (18.90 ± 5.33) lum thời gian điều trị trung bính cua nhóm chửng (21.77 i 5.00) lã 2.87 ngày, khác biệt có ý nghía thống kê với p < 0.05 So sánh với Nguyen Hồng Trung (2015) [21] có số ngày điểu trị trung bính nhóm nghiên cứu (21.13 ± 5.24 ngày), nhóm chứng (21.53 ± 5.6 ngày) thí thời gian điều trị cua ngan Rút ngắn thời gian điều trị với nhùng bệnh nhân phục hồi hoàn toàn lức lã sớm đưa người bộnh trơ ve với sống bính thưởng đồng thời góp phản giam Ixrt chi phí điều tri cho thấy hiệu qua điều trị cùa điện châm luồn kim da kểt hợp XBBH với liệt VII ngoại biên lạnh 4.2.4 Tác dụng không mong muon Đa số bệnh nhãn không xuất tác dụng khơng mong muốn (Bang 3.16) Một số bụnh nhân có chày máu sau rút kim: 10% nhóm nghiên cứu 23,33% nhỏm chửng Khơng có bệnh nhân vựng châm, gãy kim hay bầm tim sau chàm Xử trí cháy máu chồ châm cửu bệnh nhân dũng bơng khị vỏ khn ấn chỗ sau rút kim không day Đây lả tác dụng không mong muốn chỏ thường gập châm cứu không anh hương đen bệnh nhân diều trị Khi diện châm luồn kim da huyệt Ngư yêu - Thừa khắp cho bệnh nhân cằn ỷ luồn kim nông, thấy thản kim da đồng thời tránh châm vảo nhân cầu tránh gảy tốn thương vùng mat cùa bệnh nhãn TM/ V*: KÉT LUẬN Kết qua nghiên cứu trẽn 60 bệnh nhãn Liệt vu ngoại biên lạnh điều trị Khoa YHDT - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, rút số két luận sau: Dặc điểm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc diêm phân bồ: Bệnh nhân gặp nhiều lứa tuổi: Thắp tí cao 84 tuổi, thường gặp lửa tuổi từ 60 tuổi trớ lên cà nam nữ Da số bệnh nhân đến viện sớm 10 ngày sau bị bệnh - Độc diêm lâm sàng: 100% bệnh nhãn có triệu chứng loạn vụn dộng 93.33% bệnh nhân cỏ dấu hiệu táng tiết nước mắt Tỳ lộ bệnh nhãn có rỗi loạn thằn kinh thực vật rỗi loạn cam giác chiếm Hiệu điều trị - Triệu chửng làm sàng: Sau diều trị ca hai nhỏm đểu thiện tot triệu chửng lâm sàng so với trước diều trị p < 0.05 - Phục hồi theo khu vực: Ty lộ bệnh nhãn phục hồi hỗn tồn khu vực trán mắt 66.67% 76.67% nhóm nghicn cửu Diện châm luồn kim da kct hợp XBBH phục hồi vận động cùa nhảnh thái dương - mật cai thiện tốt nhóm chửng, khác biệt cỏ ý nghía thống kê với p < 0.05 - Mức độ phục hồi tốt theo FNGS 2.0 nhóm nghiên cứu 96.67% nhóm chửng 93,33% Diêm trung binh FNGS 2.0 sau điêu trị Ư nhóm nghiên cứu lâ 5,40 ± 1.81 thiện tốt so với nhóm chửng, p < 0.05 - Sổ ngày điều trị trung bính cúa bệnh nhân nhóm nghiên cứu 18.90 ± 5.33 ngày so với nhóm chửng cỏ ý nghía thống kê với p < 0.05 - Chưa phát tác dụng không mong muốn anh hướng den bệnh nhãn cua điện châm luồn kim da kết hợp XBBI1 tĩong diều trị liệt VII ngoại biên lạnh K1ÉNNGHI Phương pháp điện châm luồn kim da kết hợp XBBH điều trị liệt VII ngoại biên lạnh nên ảp dụng rộng răi Do giam dược thời gian diều trị mã hiệu cao phục hồi vận dộng nhánh thái dương - mặt vói dộ an tồn cao dồng thời giúp giam chi phíđiều trị giám gánh nặng y tế Cân có nghicn cứu them VC hiệu qua diêu trị cùa phương pháp diện châm luồn kim da kết hợp XBBH áp dụng vị trí huyệt khác liệt VII ngoại biên lạnh cãc nguyên nhàn khác, đánh giá hiệu qua điều trị theo thang diêm FNGS 2.0 TM/ V*: TÀI LIỆU THAM KIIÁO Hauser S.L (2010) Harrison ‘s Neurology ami Clinical Medicine Edition, Me Graw Hill Education New York Walker N.R Mistry R.K Mazzoni T (2020) Facial Nerve Palsy StatPearls Publishing Kuks B.M Snoek J w (2018) Textbook of Clinical Neurology, Bohn Stafleu van Loghum 201-202 Holland N.I Bernstein J.M (2011) Bell’s palsy BMJ Clin Evid vol 2011; 1204 BMJ Journals (2006) Managing Bell's palsy Drug and Therapeutics Bulletin, 44 (7): 49-53 Gronseth G.S Pađuga R (2012) Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 79 (22); 2209-2213 Murthy J.M Saxena A.B (2011) Bell's palsy: Treatment guidelines Annals of Indian Academy of Neurology A A (5); 70-72 Lee S.Y Seong Y Kim Y.H (2019) Clinical Implication of Facial Nerve Decompression in Complete Bell's Palsy: A Systematic Review and MetaAnalysis Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 12(4); 348-359 Khoa Y học cỗ truyền Đại học Y Hà Nội (2017) Bệnh học Nội khoa Y học cố truyền, Nhả xuất ban Y học, Hà Nội, 195 - 198 10 Lê Ván Thành (2007) Dành giá tác dụng liệt dãy thần kinh 17/ ngoại biên lụnh phương phảp xoa bóp bầm huyệt kết hợp với diẻn chàm Luận vãn bác sỳ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y I Nội 11 Shelley B.p (2013) Historical perspectives of facial palsy: Before and after Sir Charles Bell to facial emotional expression Arch Med Health Sci, 1; 85 - 88 TM/ V*: 12 Sajadi M.M, Sajadi M.R Tabatabaie S.M (2011) The history of facial palsy and spasm: Hippocrates to Razi Neurology, 77(2): 174 - 178 13 May M Schaitkin B.M (2000) History of facial nene surgery Facial PlastSurg 16; 301-307 14 Nguyen Vân Đáng (2003) Thực hành thân kinh cúc bệnh hội chừng thường gập Nhà xuất bán Y học Hà Nội 15 Rubin M (2020) Facial Nen e Palsy Merck Manual, Medical Topics 16 National Institute of Health (N1H) •’Bell's Palsy Fact Sheet", truy cập ngày 13/11/2020 web https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient- Can?giverEducation/Fact-Sheets/Bells-Palsy-Fact-Sheet#top 17 Wu S.H Tai C.J (2017) Current Research in Acupuncture Treatment for Bell’s Palsy, Henry Journal 18 Lee J Yang J Li c et al (2016) Cortical Reorganization in Patients Recovered from Bell's Palsy: An Orofacial and Finger Movements Task- State fMRI Study Neural Plasticity, vol 2016 19 Nguyen Vân Chương (2015) Thực hành lâm sàng Thằn kinh học Nhả xuất ban Y học Hà Nội 35 20 Phạm Thị I lương Nga (2003) Dánh giã tác thing diện châm huyệt Niu'mơn xun Thính cung phối hợp huyệt Phong trì diều trị liệt dây 17/ ngoại hiên lợnh Luận vãn thạc sỹ Y hQC Trường Đại học Y Hà Nội 21 Nguyền Hoảng Trung (2015) Dành giã tác dụng cua phương pháp cấy chi Catgut vào huyệt điều trị liệt 17/ ngoại biên lạnh Luận vàn thạc sfy học Trường Đại hục Y I Nội TM/ V*: 4Ả vỉ* 22 Tràn Thủy Liên (2016) Dánh giá tác dụng diều trị liệt 17/ ngoại hiên lạnh thuồc "Tiều tục mệnh thang” kết hợp điện chàm, Luận vãn thạc si"y học Trường Đại học Y Kà Nội 23 Nghiêm Hừu Thảnh cộng (2018) Nghiền cứu thay dối trẽn diện lâm sàng bịnh liệt thân kinh 17/ ngoại biên lạnh Dê tâi nghicn cứu cấp co sơ bệnh viện Châm cứu Trung Ương 24 Iloâng Văn Cúc, Nguyền Vàn Huy (2011) Giai phần người, Nhà xuất han Y học Hà Nội 27 - 29 342 -344 25 Lê Quang Cường (2010) Triệu chứng học Thằn kinh, Nhã xuẩl bán Y học Hà Nội 46 - 49 26 Nguyền Quang Quyên (2013) Bài giáng giai phẫu học tập 1, Nhà xuắl ban Y hục Thành phố Hồ Chí Minh 466 -470 27 Phạm Thị Minh Dửc (2011) Sinh lý học, Nhã xuất bán Y học Hà Nội 473 28 Netter F.H (2012) Các thằn kinh sọ cô Allas giai phẫu người Nhà xuẩt ban Y học I Nội 29 Ngõ Quý Cháu (2017) Triệu chừng học Nội khoa tập 2, Nhà xuẩt ban Y hục Hà Nội 364 - 367 30 Gordin E Lee T.S Ducic Y et al (2015) Facial Nerve Trauma: Evaluation and Considerations in Management Craniomaxillofac Trauma Reconstr 8(1); - 13 31 Walbaum B Rada G (2015) Is there benefit adding antivirals to corticosteroids for Bell's palsy in adults? Medwave 15; 32 Ho Him Luong (1993) Lãm sàng thần kinh Tập I, Nhà xuất bán Y học Hà Nội, 88-95 33 Heinzlef o (1994) Liệt mật ngoại biên Các hụi chửng bệnh thần kinh thường gập Nhà xuất bàn Y học 72- 85 34 Singh I (20ISA Textbook of Human Neuroanatomy (Fundamental and TM/ V*: 4Ả VỀA Clinical) Jơ': Edition, Jaypee Brotheis Medical Publishers India 95 -99 35 House J.W., Bradanarm D.E (19S5) Facial Nene Grading System Otolaryngol Head Neck Surg 93(2); 146-147 36 Lee H.Y Park M s., Byun J Y et aL (2013) Agreement between the Facial Nene Grading System 2.0 and the House-Brackmann Grading System in Patients with Bell Palsy, Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 6(3); 135-139 37 Vrabec J.T Backous D.D Djalilian H.R et aL (2009) Facial Nene Grading System 2.O., Otolaryngol Head Neck Surg 140 (4) 445- 455 38 Lee M.C Kim D.H Jeon Y R et al (2015) Functional Outcomes of Multiple Sural Nene Grafts for Facial Nerve Defects after Tumor- Ablative Surgery Archives of Plastic Surgery, 42 (4): 461-46S 39 Trần Thủy Vù Nam (2006) Chuyên dề Nội khoa Y học cố truyền, Nhà xuất băn Y học Hà Nội 396 - 398 40 Nguyền Nhược Kim (2015) Lý luận y học cố truyền Nhà xual ban Y học Hà Nội 88-93 41 Nguyền Nhược Kim Tran Quang Đạt (2017) Châm cửu câc phươngphcp chữa bệnh không dùng thuốc Nhà xuẩt bân Y học I Nội 42 Cao R Qiu X Xie X (2018) Special penetration needling for refractor)' peripheral fecial paralysis Zhongguo ZJienJiu 38(3); 269-272 43 Bộ Y Tc (2013) £A