TIẾP cận sản PHỤC hảy máu SAU SINH

CHUYÊN ĐỀ NHÓM CLB SẢN PHỤ KHOA TIẾP CẬN SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU SINH Người hướng dẫn: Ts.Bs Trần Mạnh Linh Thành viên: Bsnt Nguyễn Văn Quang Bsnt Hồ Thanh Huyền Bsnt Nguyễn Thiện Phương Sv Lê Thị Xuân Lài Sv Nguyễn Thị Nhi Sv Đoàn Thị Thúy Hiền Sv Văn Đức Hiếu Sv Trần Thị Trà Giang Sv Nguyễn Trọng Phát Sv Ma Thị Huệ Sv Trương Thị Thu Hiền Sv Lê Thị Thu Trang CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN CHẢY MÁU SAU SINH I Tình hình băng huyết sau sinh giới Việt Nam Thế giới: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, khoảng 90% trường hợp tử vong mẹ xảy nước nghèo Trong đó, 30% trường hợp băng huyết sau sinh (BHSS) [1] Băng huyết sau sinh nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ nước phát triển phát triển [2] Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2012, hầu hết trường hợp tử vong mẹ BHSS, xảy nước có thu nhập thấp bối cảnh bệnh viện cộng đồng mà khơng có người đỡ đẻ người đỡ đẻ thiếu kỹ cần thiết thiếu trang bị cần thiết việc dự phịng xử trí BHSS sốc [3] Việt Nam: Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Bộ Y tế năm 2002 tỉnh đại diện cho vùng kinh tế nước ta, tỉ lệ tử vong mẹ chung cho toàn quốc ước tính 165/100.000 trường hợp sinh sống, BHSS chiếm tỷ lệ 31% trường hợp tử vong Tại miền núi, tỷ lệ cao (411/100.000) [4] Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2007-2008, tỷ lệ BHSS 0,22% đến 0,58% [5] Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm 1,5% [6] Tại Bệnh viện Đà Nẵng, tỷ lệ BHSS năm từ 2005 – 2010 0,32% II Định nghĩa Theo WHO năm 2017, BHSS định nghĩa lượng máu ≥ 500 mL vòng 24 sau sinh [7] Theo WHO, BHSS nguyên phát băng huyết xảy 30 có nguy BHSS cao [14] Thai to: Các nghiên cứu: Tại Anh, thai > 4000g; Mỹ, thai 4000 - 4499g [14]; tổng quan BHSS Phạm Việt Thanh [2] cho thấy thai to > 4500g có liên quan đến BHSS Đa thai: Các nghiên cứu: Theo Hamamy [15], thai kỳ đa tổng quan BHSS Phạm Việt Thanh [2] cho thấy đa thai yếu tố nguy BHSS U xơ tử cung: nghiên cứu Nhật Bản [14] Theo Unterscheider [16] cho thấy u xơ tử cung yếu tố nguy BHSS sau sinh đường âm đạo Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: Theo Hamamy [15], tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ nguy trước sinh gây BHSS Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng thiếu máu trước sinh (Hb 18 gây BHSS Thời gian chuyển dạ: Chuyển kéo dài >12 yếu tố nguy [15] 3 Phương pháp sinh: khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê BHSS sinh thường hay sinh Theo Hamamy [15] sinh hỗ trợ thủ thuật nguy gây BHSS Nhiễm khuẩn ối: Nhiêu nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn ối yếu tố nguy BHSS sau sinh đường âm đạo [2], [14] Cắt tầng sinh môn: theo Bais, cắt tầng sinh môn kèm với nguy BHSS [14] Các yếu tố nguy BHSS Hamamy [15], tóm tắt sau: Nguyên nhân 2.1 Các nguyên nhân BHSS sớm (nguyên phát) 2.1.1 Đờ tử cung - Tử cung căng: đa thai, đa ối, thai to - Các thuốc làm giãn tử cung: Nifedipine, Magnesium, beta-mimetics, indomethacin, nitric oxide donor - Chuyển (CD) nhanh chuyển kéo dài - Các thuốc co tử cung để gây chuyển - Nhiễm khuẩn ối - Gây mê Halogen - U xơ tử cung [12], [16] 2.1.2 Bất thường bong sổ - Vật gây trở ngại co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót - Bất thường bánh nhau: cài lược, bánh phụ - Tiền sử phẫu thuật tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ điển (mổ dọc thân) đường mổ đoạn - Chuyển đình trệ (khơng tiến triển) - Giai đoạn ba chuyển bị kéo dài - Sự kéo mạnh dây rốn [12], [16] 2.1.3 Tổn thương đường sinh dục - Do thai to - Sinh nhanh [12], [16] - Tổn thương âm hộ - âm đạo - Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn 2.1.4 Rối loạn đông máu - Mắc phải thai kỳ: giảm tiểu cầu hội chứng HELLP, đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu tử cung, nhiễm khuẩn huyết, bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết (sepsis) - Di truyền: bệnh Von Willebrand - Liệu pháp chống đông: thay van tim, bệnh nhân nằm bất động giường tuyệt đối [12], [16] 2.2 Các nguyên nhân BHSS muộn (thứ phát) - Nhiễm trùng tử cung - Sót - Rối loạn đơng máu IV Sinh lí bệnh Vào khoảng cuối thai kì, tử cung bánh nhận trung bình 500-700 ml máu phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp chiếm khoảng 15% cung lượng tim Lưu lượng máu qua tử cung cao có thai khiến có chảy máu bất thường làm thể máu đáng kể Tuy nhiên, suốt thai kì, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50% giúp tăng khả chịu đựng thể máu sinh Q trình chuyển gồm có giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai, sổ Sau sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích Do khơng có tính đàn hồi nên thu nhỏ tử cung làm tróc phần khỏi vị trí bám Máu từ nơi bám chảy tạo thành khối máu tụ sau khối máu tụ làm tiếp tục bong Các co tử cung làm tống Sau sổ nhau, tử cung bắt đầu co rút, sợi đan chéo tử cung co rút ngắn lại siết mạch máu tử cung vị trí bám nút thắt gọi “nút thắt sinh lí” Bàng quang căng đầy với thứ cịn sót lại tử cung sau sinh sót nhau, sót màng hay cục máu đơng cản trở khả co bóp tử cung khiến sản phụ chảy máu nhiều sau sinh Tiến trình với chế đơng máu gồm yếu tố cầm máu màng rụng chỗ (yếu tố mô [18,19], chất ức chế hoạt hóa plasminogen type-1 [20,21], yếu tố cầm máu hệ thống (ví dụ tiểu cầu, yếu tố đông máu lưu hành), tạo cục máu đông mạch máu giúp ngưng chảy máu Trong trường hợp tử cung không co hồi khơng tróc sổ ngồi, băng huyết xảy Hầu hết trường hợp BHSS đờ tử cung chiếm 80% nguyên nhân gây băng huyết ngun nhân khác gồm có vị trí bám bất thường sót Nhận thấy rằng, giai đoạn chuyển giai đoạn từ sau sổ thai đến sổ kết thúc Thời gian biến chứng bị ảnh hưởng co bóp tử cung thời gian sổ Có chứng rõ ràng ủng hộ sử dụng thường quy thuốc co hồi tử cung để ngăn ngừa BHSS nhằm tăng cường co bóp tử cung giai đoạn chuyển giảm 40% xuất BHSS Do đó, FIGO WHO khiến nghị quản lí tích cực giai đoạn chuyển để ngăn ngừa BHSS [22] Xử trí tích cực giai đoạn chuyển bao gồm: - Tiêm Oxytocin - Kéo dây rốn có kiểm soát - Xoa đáy tử cung V Tiếp cận xử trí sản phụ băng huyết sau sinh Đánh giá trước sinh lập kế hoạch [23]  Nhận dạng chuẩn bị cho bệnh nhân có yếu tố nguy  Sàng lọc điều trị thiếu máu (công thức máu, xét nghiệm thăm dò sắt, điện di huyết sắc tố, cân nhắc sử dụng sắt uống hay sắt truyền tĩnh mạch) Bảng 1: Phân tầng nguy Thấp Trung bình Tiền sử ≤ lần sinh qua ngã âm đạo Hb < Con so Tiểu cầu < 100.000 Tiền sử < lần mổ lấy thai Khơng có tiền sử bị BHSS Cao Nhau tiền đạo Nghi ngờ cài lược (thể accreta) Tiền sử ≥3 lần mổ lấy thai Vỡ tử cung bóc u xơ tử cung Tiền sử >4 lần sinh qua ngã âm đạo Rối loạn đông máu Nhiễm trùng màng ối Sử dụng Magie sulfat Đa thai Không phát rối loạn U xơ – tử cung lớn đông máu Cân nặng thai ước tính > 4250g Người da đen Tiền sử bị BHSS Bệnh béo phì (BMI > 40) Bảng 2: Chuẩn bị cho chuyển BHSS Chuẩn bị oxytocin: 30 UI dung dịch 500 cc (167 cc=10 UI) Nguy thấp Nguy trung bình 1.Phân loại sàng lọc (nếu kháng thể dương tính, bệnh nhân cần xét nghiệm phản ứng chéo) 2.Giai đoạn hậu sản:10UI oxytocin 1.Phân loại sàng lọc 2.Giải thích nguy BHSS cho bệnh nhân 3.Giai đoạn hậu sản: 10UI oxytocin tiêm tĩnh mạch nhanh, sau Nguy trung bình “+” (> yếu tố nguy trung bình) 1.Làm phản ứng chéo đơn vị 2.Giải thích nguy BHSS cho bệnh nhân 3.Giai đoạn hậu sản: 10UI oxytocin bolus tĩnh mạch, sau Nguy cao 1.Làm phản ứng chéo (hoặc hơn) đơn vị 2.Giải thích nguy BHSS truyền máu cho bệnh nhân 3.Giai đoạn hậu sản: 10UI oxytocin bolus tĩnh mạch, sau 2.5UI/h vịng 24 bolus tĩnh mạch, 2.5UI/h sau 2.5UI/h vịng vòng 2.5UI/h vòng 4.Theo dõi sát diễn tiến hậu phẫu dựa vào lượng máu sau 4h (tùy lâu hơn) Đánh giá băng huyết sau sinh 2.1 Thời điểm đánh giá: Giai đoạn chuyển 2.2 Phương pháp đánh giá: Phương pháp lâm sàng phương pháp định lượng a Phương pháp lâm sàng: Đánh giá lượng máu dựa vào dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào đáp ứng sinh lý thể lượng thể tích tuần hồn Thường dựa vào triệu chứng choáng máu sản phụ thay đổi mạch, huyết áp tâm thu, lượng nước tiểu, thần kinh Tuy nhiên, thay đổi lâm sàng thường chậm so với máu bù trừ thể dẫn đến chậm trễ can thiệp làm tăng tỷ lệ tử vong Bảng 5: Các triệu chứng liên quan đến máu băng huyết sau sinh [24] Giai đoạn Mất máu % (mL) HATT (mmHg) Giai đoạn I (Còn bù) 10-15% (500-1000mL) ≥90 Giai đoạn II (Nhẹ) 15-25% (1000-1500mL) 80-90 Giai đoạn III (Trung bình) 25-35% (1500-2000mL) 70-80 Giai đoạn IV (Nặng) 35-45% (2000-3000mL) 50-70 b Phương pháp định lượng Dấu hiệu triệu chứng Hồi hộp Chóng mặt Mạch tăng nhẹ Mệt lả Đổ mồ hôi Nhịp tim tăng 100-120 lần/phút Bứt rứt Xanh tái Thiểu niệu Nhịp tim tăng 120-140 lần/phút Hơn mê Khó thở (air hunger) Vơ niệu Nhịp tim tăng >140 lần/phút - Đánh giá lượng máu mắt thường: Phương pháp thường mang tính chủ quan khác từ người sang người khác, tùy thuộc vào việc nhận định lâm sàng người Hình 1: Thẻ bỏ túi có hình ảnh thể tích máu ước tính - Đánh giá lượng máu túi đựng máu túi BRASSS-V: Túi gồm túi thu thập hình phễu có vạch phân chia thể tích phía nhựa kê bên mơng sản phụ, phía có vành đai dùng để đeo vào bụng sản phụ sau kẹp cắt rốn Theo dõi đến hoàn thành giai đoạn chuyển sản phụ đuợc chuyển phòng hậu sản Thời gian trung bình kéo dài khoảng Hình 2: Túi BRASSS-V - Phương pháp phân tích trọng lượng: Dùng dụng cụ trực quan băng lót dành cho sản phụ, ga trải giường, gạc y tế với lượng máu bề mặt hấp thụ Đo tổng trọng lượng vật liệu sau dính máu trừ trọng lượng khơ ban đầu Sự chênh lệch trọng lượng tính gram xấp xỉ với thể tích máu tính mililit Đối với phương pháp này, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng tính lượng chất lỏng khác ngồi máu (ví dụ: nước ối, dung dịch rửa, nước tiểu) hấp thụ Xử trí băng huyết sau sinh Nguyên tắc xử trí : Kết hợp đánh giá xử trí ban đầu song song với tìm nguyên nhân để điều trị a Đánh giá xử trí ban đầu: Gọi giúp đỡ Đánh giá đường thở, hơ hấp, tuần hồn (ABC) Cho bệnh nhân thở Oxy Lập đường truyền tĩnh mạch Truyền dung dịch điện giải đẳng trương Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở Thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu Tìm nguyên nhân Đánh giá nhu cầu truyền máu 10 Các xét nghiệm cơng thức máu, chức đơng máu, nhóm máu Bảng Tổng quan hướng dẫn băng huyết sản khoa (California) [25] Đánh giá Giai đoạn Giai đoạn tập trung vào đánh giá nguy xử trí tích cực giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn ngắn:kích hoạt phác đồ điều trị xuất huyết, chuẩn bị ban đầu tiêm bắp Methergine Xử trí Ngân hàng máu Bất kỳ sản phụ chuyển 1.Đánh giá yếu tố nguy chảy máu cho sản phụ (bảng 1) 2.Định lượng lượng máu cho ca sinh Xử trí tích cực giai đoạn 3: 1.Oxytocin truyền tĩnh mạch tiêm bắp 10 đơn vị 2.Xoa mạnh đáy tử cung, 15 giây/phút -Nguy trung bình: phân loại sàng lọc -Nguy cao: Phân loại làm phản ứng chéo đơn vị -Nếu sàng lọc kháng thể dương tính (giai đoạn tiền sản hay tại, bao gồm mức anti-D thấp từ RhoGAM): Phân loại làm phản ứng chéo đơn vị Lượng máu mất: >500ml sinh thường >1000ml sinh mổ, thay đổi dấu hiệu sống (>15% M ≥110, HA ≤85/45, SpO2 đơn vị hồng cầu khối  Xác định tính khả thi thêm hồng cầu chế phẩm máu khác Giai đoạn Giai đoạn tập trung vào việc truyền lượng lớn dịch phẫu thuật xâm nhập nhằm kiểm soát chảy máu Lượng máu 1500ml, truyền >2 đơn vị hồng cầu khối dấu hiệu sống không ổn định nghi ngờ DIC  Huy động,  Phác đồ băng Truyền dịch tích cực lượng nhiều thành lập đội huyết lượng nhiều o Bác sĩ phẫu  Mổ đường bụng  Hồng cầu khối : thuật phụ khoa o Khâu B-Lynch Plasma tươi đông o Bác sĩ gây tê lạnh xấp xỉ 1:1.hản o Thắt động mạch tử thứ ứng cung o Nhân viên Rối loạn đông máu: o Cắt bỏ tử cung phòng mổ Sau 8-10 đơn vị HCK  Hỗ trợ bệnh nhân o Những người thay toàn o Làm ấm dịch cao lớn khỏe yếu tố đông máu: o Thiết bị làm ấm mạnh xem xét lợi ích/tác phần thể  Lặp lại xét hại rFactor nghiệm bao gồm VIIa.ctor VIIa xét nghiệm đơng máu khí máu động mạch  Central line?  Nhân viên xã hội.ỗ trợ người nhà b Tìm nguyên nhân điểu trị theo nguyên nhân Bảng 7: Tiếp cận xử trí băng huyết sau sinh [26] Đánh giá xử trí ban đầu 1.Gọi giúp đỡ 2.Đánh giá đường thở, hơ hấp, tuần hồn (ABC) 3.Cho bệnh nhân thở Oxy 4.Lập đường truyền tĩnh Triệu chứng Tử cung mềm nhão, khơng go Nếu tiếp tục chảy máu Xoa đáy tử cung Chèn tử cung Khâu ép tử Thuốc co hồi tử không phẫu thuật cung cung 1.Chèn tử Thắt 1.Oxytocin cung hai động 2.Ergometrin mạch (tử 3.Prostaglandin tay Chèn buồng cung, hạ Misoprostol tử cung vị) Prostaglandin bóng Thuyên Nguyên Điều trị nhân Đờ tử cung Nếu tiếp tục chảy máu Nếu tiếp tục chảy máu Cắt bỏ tử cung Nếu chảy máu ổ bụng sau cắt tử cung: cân mạch 5.Truyền dung dịch điện giải đẳng trương 6.Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 7.Thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu 8.Tìm nguyên nhân 9.Đánh giá nhu cầu truyền máu 10.Các xét nghiệm công thức máu, chức đơng máu, nhóm máu Can thiệp tạm thời chuyển viện Luôn sẵn sàng chuyển đến tuyến cao bệnh nhân không đáp ứng điều trị thực sở Bắt đầu can thiệp truyền Oxytocin xem xét: 1.Xoa đáy tử cung 2.Chèn tử cung hai tay Sót sót phần bánh Chảy máu nhiều choáng sau sinh, tử cung go tốt Không sờ thấy đáy tử Sót F2 alpha tamponade Tranexamic acid Sót tồn bánh tử cung 1.Oxytocin 2.Kéo dây rốn có kiểm sốt 3.Tiêm tĩnh mạch rốn (nếu khơng chảy máu) Nhau khơng bong Bóc tay (cần sử dụng kháng sinh dự phịng) Sót phần bánh 1.Oxytocin 2.Kiểm tra tử cung tay 3.Nạo hút buồng tử cung May tổn Chấn thương cổ tử thương cung, âm đạo, đường tầng sinh môn sinh dục Xé khối máu tụ may cầm máu Vỡ tử cung (hoàn Mở bụng toàn 1.May phục hồi (chỗ vỡ) 2.Cắt tử cung phúc mạc) Lộn 1.Phục hồi tử lòng tử cung tay Xử trí giống đờ tử cung Tranexamic acid Tranexamic acid Mở bụng: 1.Phục hồi tử tắc động mạch tử cung Nhau không bong (nhau cài lược) Cắt tử cung nhắc chèn gạc buồng tử cung 3.Chèn động mạch chủ từ bên ngồi 4.Chèn buồng tử cung bóng cung bụng thấy đáy tử cung thò âm đạo cung (nếu dễ dàng) cung 2.Phục hồi tử phẫu thuật cung phòng 2.Cắt tử cung mổ gây mê nội khí quản Chảy máu khơng có triệu chứng Rối loạn đơng máu Điều trị chế phẩm máu phù hợp Truyền tĩnh mạch liên tục VI Biến chứng: 1.Tai biến truyền máu Trong thử nghiệm với 20000 phụ nữ toàn giới bị BHSS, 54% truyền máu [27] Để so sánh, tỷ lệ truyền máu sản phụ Hoa Kỳ - ca 1000 ca sinh [28], tỷ lệ truyền máu ca bị BHSS 16% vào năm 2014 Các nguy truyền máu bao gồm nhiễm trùng, bất thường điện giải, phản ứng dị ứng, bất đồng nhóm máu q tải thể tích 2.Thun tắc huyết khối Trong thử nghiệm WOMAN, 0,3% phụ nữ bị BHSS có thuyên tắc huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, đột quỵ, NMCT) vịng 42 ngày sau sinh [27] 3.Huyết động khơng ổn định suy quan Trong thử nghiệm WOMAN, 60% phụ nữ bị BHSS có dấu hiệu lâm sàng tình trạng ổn định huyết động lúc chẩn đoán BHSS gần 4% tiến triển thành suy thận, suy tim, suy hô hấp, suy gan [27] Điều trị tình trạng truyền dịch máu dẫn đến q tải thể tích, dẫn đến phù phổi rối loạn chức đông máu pha loãng 4.Hội chứng Sheehan Hội chứng Sheehan (Suy tuyến yên sau sinh) biến chứng gặp có khả đe dọa tính mạng Tuyến yên tăng kích thước thai kỳ dễ bị nhồi máu sốc giảm thể tích Tổn thương tuyến yên nhẹ nặng, ảnh hưởng đến tiết một, nhiều tất hormon tuyến yên Một biểu phổ biến kết hợp triệu chứng không đủ sữa cho bú vô kinh thiểu kinh, biểu suy tuyến yên (ví dụ, hạ huyết áp, hạ natri máu, suy giáp) xảy lúc từ sau sinh đến nhiều năm sau sinh Nếu bệnh nhân hạ huyết áp sau kiểm sốt tình trạng xuất huyết bù thể tích, bệnh nhân cần đánh giá điều trị suy tuyến thượng thận lập tức; đánh giá thiếu hụt hormon khác hỗn lại - tuần sau sinh 5.Hội chứng chèn ép khoang bụng Hội chứng chèn ép khoang bụng (rối loạn chức quan tăng áp lực ổ bụng) biến chứng gặp đe dọa tính mạng BHSS với chảy máu ổ bụng Chẩn đoán nên xem xét bệnh nhân có bụng căng tức thiểu niệu tiến triển đến suy đa quan Đáng ý, sản phụ bình thường sau sinh mổ báo cáo có áp lực ổ bụng gần với hội chứng chèn ép khoang bụng người không mang thai [29] 6.Hội chứng Asherman Dính buồng tử cung (gọi hội chứng Asherman) dẫn đến bất thường kinh nguyệt vô sinh Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nặng có liên quan đến việc nạo buồng tử cung biến chứng thai kỳ, BHSS [30,31] Khâu ép tử cung sử dụng để điều trị BHSS có liên quan đến phát triển dính buồng tử cung [32-35] 7.Thiếu máu sau sinh Thiếu máu sau sinh phổ biến: Một tiêu chuẩn kinh điển BHSS hematocrit sau sinh giảm 10% so với trước sinh Thiếu máu sau sinh định nghĩa nồng độ hemoglobin