Tối ưu hoá phối hợp SABA và SAMA trong điều trị hen và COPD với bình xịt định liều (pMDI)DS. Trần Ngọc Bảo TrânVPDD Boehringer Ingelheim

Tối ưu hoá phối hợp SABA SAMA điều trị hen COPD với bình xịt định liều (pMDI) DS Trần Ngọc Bảo Trân VPDD Boehringer Ingelheim EM-VN-100361 COPD vấn đề toàn cầu Khoảng 384 triệu người mắc COPD toàn giới (1) Cứ 10 giây có người tử vong COPD (2) COPD nguyên nhân tử vong hàng thứ giới (3) GOLD (2017), WHO (2015), IHME (2017) Dữ liệu WHO cho thấy: • COPD nguyên nhân gây tử vong hàng thứ Việt Nam sau đột quỵ bệnh tim thiếu máu cục • Gây 25 ngàn ca tử vong năm nhiều số người chết tai nạn giao thông, số gia tăng (1) Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners (2015) Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf ĐỊNH NGHĨA COPD COPD bệnh phổ biến, phòng ngừa điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp giới hạn luồng khí dai dẳng bất thường đường thở và/hoặc phế nang gây phơi nhiễm với hạt hay khí độc (1) COPD bao gồm: viêm phế quản mạn (chronic bronchitis), khí phế thủng (emphysema) hai (2) (1) (2) GOLD 2018 Am J Respir Crit Care Med Vol.171P3-P4,2005 Phối hợp SABA SAMA điều trị COPD theo khuyến cáo KHUYẾN CÁO CỦA BỘ Y TẾ TRONG VIỆC LỰA CHỌN SABA+SAMA TRONG ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ COPD Phối hợp SABA+SAMA khuyến cáo điều trị COPD tất nhóm ABCD BN Lựa chọn Lựa chọn thay Lựa chọn khác A SAMA cần SABA cần LAMA LABA SABA SAMA Theophylline B LAMA Hoặc LABA LAMA LABA SABA và/hoặc SAMA Theophylline C ICS + LABA LAMA LAMA LABA SABA và/hoặc SAMA Theophylline ICS+LABA LAMA ICS+LABA+PDE4-i Hoặc LAMA+LABA LAMA+PDE4-i Carbocysteine SABA và/hoặc SAMA Theophylline D ICS + LABA và/hoặc LAMA Khuyến cáo GOLD 2018 lựa chọn SABA+SAMA điều trị trì COPD Thuốc giãn phế quản điều trị trì COPD  Sử dụng thường xuyên cần SABA SAMA cải thiện FEV1 triệu chứng (bằng chứng A)  Sử dụng phối hợp SABA+SAMA cho hiệu tốt thành phần đơn lẻ cải thiện FEV1 triệu chứng (bằng chứng A) GOLD 2018, trang 50 Cân trơn đường thở cần yếu tố chi phối - Sự giãn phế quản - giao cảm chi phối Sự co thắt phế quản - đối giao cảm chi phối Trương lực trơn phế quản - đối giao cảm chi phối  Kết hợp thuốc giãn phế quản SABA+SAMA theo chế giúp giãn phế quản hiệu Phân bố thụ thể beta2 muscarinic đường hô hấp (1)   SAMA tác động lên thụ thể muscarinic trơn phế quản phân bố mật độ cao phế quản lớn SABA tác động lên thụ thể beta2 trơn phế quản phân bố khắp phế quản bao gồm tiểu phế quản  Kết hợp SABA+SAMA giúp giãn phế quản hiệu (1) Barnes, P J (2004) Proc Am Thorac Soc 1(4): 345-351 Phối hợp Fenoterol + Ipratropium cải thiện 27% FEV1 sau 60 phút, hiệu so với salbutamol (1) % Cải thiện FEV1 thời điểm 60 phút so với trước dùng thuốc Tăng 1.5 lần 35% Trong điều trị COPD: p 80 tuổi (1) Asia Pac Allergy 2014;4:75-85 (2) Trần Thuý Hạnh cộng sự, Dịch tễ học tình hình kiểm sốt hen phế quản người trưởng thành Việt Nam, 2012 Theo GINA, phối hợp ipratropium SABA giúp cải thiện tốt PEF FEV1 GINA 2018: Đối với người lớn trẻ em bị kịch phát trung bình-nặng, điều trị khoa cấp cứu với SABA ipratropium, kháng chonlinergic tác dụng nhanh, làm giảm nhập viện cải thiện lớn PEF FEV1 so với SABA GINA 2018, trang 85 Phối hợp Fenoterol + Ipratropium cải thiện 45% chức hô hấp xử trí đợt cấp hen (1) FEV1(mL) Phối hợp SABA+SAMA đợt cấp hen cải thiện FEV1 tốt thành phần đơn lẻ 1.900 1.800 1.700 Ipratropium + fenoterol 1.600 1.500 Cải thiện chức hô hấp 1.400 1.300 Ipratropium Fenoterol Fenoterol+Ipratropium 1.200 1.100 1.000 46.7% so với trước điều trị p < 0.05 900 45 (1) Rebuck, A S et al (1987) Am J Med 82(1): 59-64 90 Thời gian (phút) Vai trò phối hợp thuốc dãn phế quản SABA SAMA theo GINA GOLD GINA: “… việc kết hợp ipratropium bromide với thuốc cường beta2 điều trị Hen giúp cải thiện chức phổi giảm nguy nhập viện ” GOLD: “… thuốc phối hợp với chế thời gian tác động khác làm gia tăng mức độ giãn phế quản với tác dụng phụ hơn” GINA 2017, GOLD 2018 Tiêu chí lựa chọn dụng cụ hít điều trị hen COPD Cấu tạo bình xịt định liều pMDI Bình xịt định liều (pMDI) dụng cụ hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc pMDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng hỗn dịch dung dịch, chất đẩy, van định liều Hộp kim loại bọc bên ngồi ống nhựa, có ống ngậm - Ưu điểm: dễ mang theo, khả phân bố đa liều, nguy nhiễm khuẩn - Nhược điểm: cần phối hợp tốt động tác xịt thuốc với hít vào Sử dụng pMDI với buồng đệm giúp hỗ trợ bệnh nhân khơng phối hợp động tác xịt hít đối tượng khó sử dụng dụng cụ đơn pMDI: Pressurized metered dose inhaler Trevor T Hansel, P J B (2004) An atlas of Chronic obstructive pulmonary disease copd Hướng dẫn điều trị COPD – Bộ Y tế 2015 Lưu ý bình xịt định liều (pMDI) dạng HỖN DỊCH DUNG DỊCH pMDI dạng hỗn dịch pMDI dạng dung dịch để yên 30s sau lắc, hạt thuốc KHÔNG cần lắc kỹ trước dùng lắng cần lắc kỹ bình xịt thuốc (fenoterol + ipratropium) thuốc dạng hỗn dịch  giảm số bước sử dụng, tăng tuân thủ hiệu điều trị (1) Peter S Cogan et al US Pharmacist 2015;40(7):3641 Bình xịt định liều chứa Ipratropium/Fenoterol đạt tốc độ phun xịt chậm lần so với Salbutamol Tốc độ phun xịt (m/giây) Thời gian dải phun (giây) 8,4 Salbutamol HFA Salmeterol/ Fluticasone HFA 5,1 Ipratropium HFA 2,7 Ipratropium / Fenoterol HFA 2,4 Fenoterol HFA 2 TỐC ĐỘ CHẬM HƠN 3x 10 0,1 0,2 0,3 0,4  Tốc độ phun bình xịt yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến lắng đọng thuốc hầu họng hợp tác bệnh nhân dùng thuốc dạng hít Hochrainer et al, J Aerosol Med 2005 Fall;18(3):273-82 Kết luận COPD hen gánh nặng bệnh tật toàn cầu với số người mắc bệnh khơng ngừng gia tăng  Cần có lựa chọn thuốc điều trị hợp lý theo hướng dẫn Bộ y tế guidelines  Lựa chọn thuốc có dụng cụ sử dụng đơn giản tiêu chí quan trọng giúp tăng tính tuân thủ hiệu điều trị cho bệnh nhân  Phối hợp SABA SAMA cho hiệu cải thiện chức hô hấp tốt thành phần đơn lẻ điều trị hen COPD 