PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Đại cương Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính đường thở Viêm mạn tính nguyên nhân tính tăng phản ứng đường thở với kích thích, làm thu hẹp đường thở, tạo triệu chứng hơ hấp dạng có đặc tính lặp lại Các xảy với mức độ khác nhau, hồi phục tự nhiên có điều trị Dưới điều trị chuẩn nay, đa số trường hợp hen kiểm sốt tốt Một số trường hợp hen khơng đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn cần khám xét điều trị chuyên biệt Bản chất viêm trường hợp hen không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn đa dạng việc tiếp cận xác định trường hợp biểu lâm sàng (cịn gọi kiểu hình, phenotype) nên thực sớm nghi ngờ không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn với liều thấp - trung bình Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: Cần nghĩ đến hen phế quản có triệu chứng ho, nặng ngực, khó thở, thở khị khè (hay cò cử) kéo dài Hỏi tiền sử: Các triệu chứng có đặc điểm thành (hay đợt), nặng lên đêm, gắng sức, tiếp xúc với yếu tố kích thích đường thở (dị nguyên, khói, bụi, thay đổi thời tiết, nhiễm virus) Bệnh thường khởi phát từ nhỏ Bản thân bệnh nhân hay gia đình có mắc bệnh dị ứng, hen phế quản Với trẻ tuổi người lớn, nên xác định hen tình trạng tắc nghẽn tính chất hồi phục kết đo chức thơng khí phổi (với phế dung kế hay lưu lượng đỉnh kế) Trên chức thơng khí phổi thường thấy test hồi phục phế quản (HPPQ) (+), biểu tăng FEV1 >12% >200ml hay PEF tăng >60L (hoặc ≥20%) sau hít thuốc dãn phế quản (salbutamol 400mcg 10-20 phút) so với trước hít thuốc Dao động PEF sáng – chiều >20% Có thể áp dụng bảng tiêu chuẩn CT-AD để chẩn đoán Hen (bảng 1) Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Bảng Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Hen CT-AD (Cần Thơ asthma diagnosis) Thầy thuốc bệnh nhân trao đổi để có câu trả lời Đánh chéo vào ô vuông câu đồng ý A Triệu chứng lâm sàng B Yếu tố kích phát C Tiền sử gia đình hay thân D Chức phổi 1- Ho khan hay nặng ngực ban đêm không liên quan đến đợt cảm lạnh 1- Thường có triệu chứng hơ hấp (ho, hắt hơi, xổ mũi, nặng ngực, thở khò khè) tiếp xúc với chất kích thích đường thở 1- Phải điều trị kháng sinh “viêm phế quản cấp” từ lần trở lên năm qua 1- Test HPPQ (+) với PEF 2- Có tiếng khị khè 2- Thường có triệu chứng hô hấp thay đổi thời tiết 2- Bản thân bị chàm, viêm mũi dị ứng 2- Test HPPQ (+) với FEV1 3- Có tiếng thở khị khè gắng sức 3- Thường có triệu chứng hơ hấp đến nơi làm việc 3- Trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột bị hen 4- Thở khò khè phải thức giấc ban đêm 4- Sử dụng thuốc dãn phế quản thường xuyên 5- Có khó thở khị khè nói khơng hết câu nghỉ 5- Sử dụng corticosteroid triệu chứng hơ hấp thường xun 6- Có khó thở khị khè phải khám cấp cứu 6- Đã bác sỹ chẩn đoán hen khai “bị hen từ nhỏ” 7- Đang khó thở kiểu hen nghe phổi có tiếng ran ngáy, ran rít Chẩn đốn hen khi: Có thông tin: A7, C6, D1, D2 kết hợp triệu chứng nhóm triệu chứng lại, sau tiêu chuẩn chẩn đoán: - A7 + 1C + 1B - D1 + 1A + 1B - D2 + 1A + 1B - C6 + 1A + 1B - D1 + 1A + 1C; - D2 + 1A + 1C (chú thích: 1A, 1B, 1C có nghĩa có triệu chứng cột A, B, C) - Chẩn đoán phân biệt: Cơn khó thở kéo dài thường phải chẩn đốn phân biệt với khó thở tắc nghẽn đường thở cao (dị vật đường thở, u nội lịng khí - phế quản, khó thở quản…), viêm phế quản cấp, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen tim Trong đa số trường hợp, chẩn đoán phân biệt loại trừ hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử - Đánh giá: Sau có chẩn đốn, cần đánh giá trước định điều trị Đánh giá mức độ kiểm soát hen: Dựa tiêu chí kiểm sốt xác định tháng trước đó, gồm: có triệu chứng có ban ngày, có triệu chứng ban đêm, phải sử Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN dụng thuốc thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn để giảm triệu chứng triệu chứng hen làm trở ngại hoạt động thể lực Phân loại sau: Bậc I: Kiểm sốt tốt khơng có tiêu chí Bậc II: Kiểm sốt phần có 1-2 tiêu chí Bậc III: Khơng kiểm sốt có >2 tiêu chí Đánh giá nguy hen nặng: Cần xem bệnh nhân có nguy hen nặng có yếu tố sau: hen khơng kiểm sốt (bậc III), sử dụng dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn liều cao (>1 ống 200 liều/tháng), tiếp tục phơi nhiễm (thí dụ thuốc lá), có nặng 12 tháng trước nhập ICU cấp cứu Khám lần đầu cần theo trình tự sau (hình 1): Hình Quy trình tiếp cận chẩn đốn đánh giá hen Điều trị hen cấp - Đánh giá điều trị: Tất bệnh nhân khám lần đầu hay tái khám cần đánh giá mức độ kiểm sốt hen có hay khơng yếu tố nguy hen nặng Xây dựng kế hoạch điều trị dựa mức độ kiểm soát nguy hen nặng Bệnh nhân mới, cần hẹn tái khám sau tháng sau tháng Sau bảng khuyến cáo khởi đầu điều trị cho bệnh nhân vào quản lý hen (bảng 2) Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Bảng Khuyến cáo khởi đầu điều trị theo mức độ kiểm soát nguy hen nặng Cho người lớn trẻ từ tuổi trở lên Ở tất mức độ: - Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA nên sử dụng cần không nên 3-4 lần / ngày - Cần hướng dẫn tránh phơi nhiễm cách sử dụng thuốc Lưu ý nguy hít khói thuốc thụ động trẻ em phụ nữ Phân bậc kiểm sốt BẬC I - Kiểm sốt Tốt Tiêu chí kiểm sốt dao động PEF (*) - Khơng có tiêu chí kiểm sốt Thuốc hàng ngày Khơng cần thiết - PEF dao động ngày 2 tiêu chí kiểm sốt - Liều cao ICS kết hợp LABA hít, - PEF dao động ngày >30% - Kết hợp thuốc sau cần: - Không yếu tố nguy nặng BẬC III - Không kiểm sốt và/hoặc Cromone Kháng leukotriene Theophylline phóng thích chậm (liều thấp: 300mg/ngày) - Có yếu tố nguy nặng Chú thích: Xem bảng 4: Thuốc điều trị hen liều ICS (*) Khuyến khích theo dõi PEF nhà Nếu không theo dõi PEF, tiêu chuẩn có tính bổ sung Viết tắt: PEF: Khả thổi tối đa sau hít vào gắng sức hay lưu lượng đỉnh thở ra, peak expiratory flow; SABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn, Short-acting beta2 agonist; ICS: Corticosteroid dạng hít, Inhaled-corticosteroid; LABA:Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài, Long-acting beta2 agonist Khi hen kiểm sốt tốt, xem xét giảm bậc điều trị sau tháng theo phân bậc kiểm soát (bảng 2) Khi bệnh nhân đột ngột có triệu chứng xấu đi, cần tăng liều thuốc dãn phế quản Nếu sau 48 triệu chứng khơng cải thiện cần sử dụng ICS liều cao 5-7 ngày để tránh vào đợt cấp nặng Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Bảng Phân loại thuốc điều trị hen Sử dụng Sử dụng cần Tác dụng Cải thiện triệu chứng nhanh Các thuốc khác sử dụng cần để giải triệu chứng cấp Điều trị trì Kiểm sốt hen Nhóm thuốc Thuốc SABA - Salbutamol - Terbutaline ICS/LABA (ICS/ LABA khởi đầu tác dụng nhanh) (1) Budesonide/formoterol Corticosteroids toàn thân - Prednisolone prednisone - Methylprednisolone - Hydrocortisone SAMA (Short-acting muscarinic antagonists) (2) giải triệu chứng cấp sử dụng thuốc thay SABA Ipratropium bromide SABA-SAMA (combivent) Salbutamol + Ipratropium Theophyllines giải triệu chứng cấp Aminophylline Magnesium sulfate giải triệu chứng cấp Magnesium sulfate ICS - Beclometasone dipropionate - Budesonide - Ciclesonide - Fluticasone propionate - Fluticasone furoate ICS/LABA - Budesonide/formoterol - Fluticasone furoate/vilanterol (2) - Fluticasone propionate/ formoterol - Fluticasone propionate/ salmeterol Kháng Leukotriene Montelukast sodium Cromones (làm bền vững tế bào mast) - Sodium cromoglycate Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 Sử dụng Tác dụng HEN PHẾ QUẢN Nhóm thuốc Thuốc - Nedocromil sodium Các thuốc điều trị trì bổ sung Kháng IgE Omalizumab Kháng IL-5 Mepolizumab LAMA (4) Tiotropium bromide LABA (5) - Formoterol - Salmeterol Theophyllines Theophylline Kết hợp budesonide/formoterol fumarate dihydrate sử dụng để cải thiện nhanh triệu chứng cho cho người lớn quản lý thuốc kiểm soát (2) Thuốc đối thụ thể muscarinic hay gọi thuốc dãn phế quản kháng cholinergic (3) Fluticasone furoate/vilanterol nên sử dụng liều lần/ngày Khuyến cáo bệnh nhân không nên sử dụng nhiều (4) Đối với hen phế quản, LAMA nên sử dụng thuốc bổ sung vào trị liệu ICS (5) Đối với hen phế quản, LABA nên sử dụng kết hợp với ICS (1) Bảng Liều tương đương hàng ngày thuốc dạng ICS(*) Thuốc Liều thấp hàng ngày (µg) Liều trung bình hàng ngày (µg) Liều cao hàng ngày (µg) Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Beclometasone dipropionate CFC 200 -500 100-200 >500-1000 >200-400 >10002000 >400 Beclometasone dipropionate HFA 100-200 Budesonide (DPI) 200-400 Budesonide-NEB >200-400 100-200 >400-800 250-500 >400 >200-400 800-1600 >500-1000 >400 >1000 Ciclesonide 80-160 80 >160-320 80-160 >3201280 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100-250 100-200 >250-500 >200-400 >5001000 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >5001000 >500 Mometasone furoate 110-220 100-200 >220-440 >200-400 >440 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >10002000 >800-1200 >2000 >1200 Chú thích: (*) Đây liều nhà sản xuất đề nghị Cần xác định liều đáp ứng cụ thể người bệnh Nguyên tắc liều thấp kiểm sốt hen Viết tắt: CFC: có chất đẩy chlorofluorocarbon; DPI: Bình hít bột khơ; HFA: có chất đẩy hydrofluoalkance; NEB: Thuốc dạng dung dịch khí dung máy Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Trẻ em, trẻ tuổi, sử dụng thuốc cần lưu ý chọn dụng cụ xơng-hít thích hợp để đảm bảo thuốc vào đường thở tốt (bảng 5) Bảng Chọn dụng cụ xơng-hít cho bệnh nhi Nhóm tuổi Dụng cụ lựa chọn Dụng cụ thay Trẻ nhỏ tuổi MDI với buồng đệm (spacer) có mặt nạ (mask) mặt Khí dung máy với mặt nạ mặt Trẻ từ 4-6 tuổi MDI với buồng đệm có ống ngậm miệng (mouthpiece) Khí dung máy với mặt nạ mặt Trẻ tuổi DPI, thuốc dạng hít bơm thuốc có hít vào, MDI với buồng đệm Khí dung máy với ống ngậm miệng - Xác định tuân thủ điều trị: Nguyên tắc đúng, gồm: sử dụng thuốc liều hướng dẫn, sử dụng thuốc cách hướng dẫn thực tránh nguy cơ, phơi nhiễm Nguyên tắc cần hướng dẫn, nhắc lại kiểm tra lần tái khám - Xác định hen nặng khó điều trị xử trí (bảng 6): Hen nặng khó điều trị (Severe refractory asthma, SRA) hen xếp vào bậc III phân bậc kiểm soát hen điều trị ICS liều cao kết hợp với LABA, khơng có yếu tố làm tăng nặng bệnh hen (thí dụ sử dụng thuốc điều trị bệnh khác làm tăng triệu chứng hen, bệnh đồng mắc), thực tốt nguyên tắc theo dõi đánh giá tháng Khi nghi ngờ hen nặng khó điều trị, cần chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa hô hấp (hoặc chuyên khoa hen) để chẩn đoán xác định điều trị Cơ sở y tế chuyên khoa cần thực xét nghiệm đánh giá xác định kiểu hình (phenotype) bằng: Đo chức phổi, xét nghiệm bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính đàm (hoặc máu), đo FeNO, định lượng IgE huyết thanh, khám mũi-xoang (kể nội soi CT scan) Sau xác định, thuốc điều trị đề xuất bảng Cần theo dõi đánh giá hiệu điều trị tác dụng phụ thuốc tháng Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Bảng Hen nặng khó điều trị đề xuất thuốc điều trị kiểm sốt Tình Lựa chọn thuốc Lưu ý Với tất bệnh nhân xác định hen nặng-khó điều trị Tăng liều ICS/LABA cao liều khuyến cáo chung Theo dõi tác dụng phụ đánh giá để xuống liều ngưng không hiệu Hen atopy khởi phát sớm: - Corticosteroid uống (OCS) liều thấp Liều thấp OCS tương đương pretnisolone 12 tuổi người lớn Hình Quy trình quản lý điều trị hen Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Điều trị hen cấp Hình Ống hít định liều kết hợp với buồng đệm mặt nạ có van (trái), Máy khí dung (phải) - Đánh giá định tiếp xúc tuyến y tế ban đầu: Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt: Xử trí theo dõi bệnh viện Nếu bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc trở ngại khó thở: Xử trí ban đầu chuyển vào bệnh viện Nếu bệnh nhân không tỉnh táo tiếp xúc khó thở: Xử trí ban đầu chuyển cấp cứu vào bệnh viện, tốt có thở oxy chuyển - Xử trí theo dõi bệnh viện: Nếu bệnh nhân biết cách sử dụng MDI: Salbutamol MDI hít/mỗi 6-8 Nếu bệnh nhân chưa biết cách sử dụng MDI: Salbutamol viên 4mg (cho người lớn), viên 2mg xi-rô (cho trẻ em, theo hướng dẫn dán kèm tính cân nặng tuổi) uống 6-8 Pretnisolone uống 1mg/kg/ngày (không 50mg người lớn 40mg trẻ em) Kháng sinh sốt, ho có đàm đục, chảy nước mũi ngày: Amoxicillin cho người lớn, macrolide (azithromycin clarythromycin) cho trẻ em Điều trị ngày Giảm dần liều salbutamol ngày (6-8 giờ/liều giảm xuống -12 giờ/liều ngưng) Sau đợt cấp, điều trị trì cần nâng lên bậc phân bậc kiểm soát trì 1-3 tháng Nếu bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu hen nặng sau 24 điều trị triệu chứng khị khè khó thở, cần vào bệnh viện - Xử trí ban đầu cho trường hợp cần chuyển vào bệnh viện: Salbutamol nhát qua qua buồng đệm có van (hình 1) Nếu khơng có bình hít định liều buồng đệm, tiêm da Salbutamol 0,5mg 1ống Pretnisolone 1mg/kg uống Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước chuyển Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN - Xử trí ban đầu cho trường hợp cần chuyển cấp cứu tới bệnh viện: Thở Oxy để đạt SpO2 >95% (trẻ em >98%) 4-6 nhát Salbutamol qua buồng đệm có van (hình 1) Nhắc lại sau 20p đầu sau thời gian chuyển bệnh kéo dài Nếu khơng có bình hít định liều buồng đệm, tiêm da Salbutamol 0,5mg 1ống Pretnisolone 1mg/kg uống Nếu không uống được, tiêm bắp Methylpretnisolone 40mg ống Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước chuyển - Xử trí bệnh viện (tại Phòng cấp cứu Khoa nội): Nếu bệnh nhân chưa xử trí ban đầu trước đó, cần phải đánh giá mức độ nặng Nếu bệnh nhân xử trí ban đầu, bổ sung điều trị cần đánh giá hiệu xử trí ban đầu (hình bảng 3,4) Hình Sơ đồ xử trí hen bệnh viện Bảng Đánh giá mức độ nặng hen nhập viện (Nếu có triệu chứng nặng mức xếp vào mức đó) Tiêu chuẩn Mức độ khó thở Khám lâm sàng Mức độ Nhẹ Mức độ Trung bình Mức độ Nặng Mức độ Nguy kịch Khi gắng sức Khi nghỉ ngơi giường Khơng nói chuyện Đe dọa ngưng thở - Không co kéo hô hấp phụ - Có co kéo nhẹ hơ hấp phụ - Có co kéo nặng hơ hấp phụ - Tri giác giảm, lơ mơ - Ran ngáy - Ran ngáy rít rõ - Vã mồ - Đờ hô hấp 10 Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 - Thơng khí phổi rõ - Thơng khí phổi rõ HEN PHẾ QUẢN - Nhiều ran ngáy rít tạo nên tiếng thở ồn - Thơng khí phổi cịn rõ Khí máu PEF - Hơ hấp đảo ngược ngực-bụng - Thơng khí phổi giảm - SpO2 >95% - SpO2 : 90-95% - SpO2 98%) PaO2 >60mmHg Lần khám Nặng XN3 SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm khí dung máy) 20 phút đầu (1) Có thể sử dụng Oxy cao áp làm áp lực khí dung TD3 SABA tiêm (3) Corticosteroid uống tĩnh mạch(6) đáp ứng chậm Bóp bóng ambu với oxy 100% SABA tiêm (3) Adrenalin tiêm (4) Nguy kịch XN4 Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6) TD4 Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha 50 ml NaCl 0,9% 20p Chuyển nhanh tới HSCC Tiếp tục SABA SABA-SAMA hít Đáp ứng tốt (c) Corticosteroid uống (6) Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng thuốc cách xử trí nhà TD1 Xem xét khả xuất viện Đáp ứng sau xử trí SABA-SAMA khí dung (2) Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6) Đáp ứng không tốt Thở oxy TD2 SABA tiêm (3) Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha 50 ml NaCl 0,9% 20p 11 Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN SABA-SAMA khí dung (2) Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6) Thở oxy SABA tiêm (3) Đáp ứng Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha 50 ml NaCl 0,9% 20p TD3 Xem xét sử dụng Diaphyllin truyền tĩnh mạch (5) Chuyển ICU Xem xét khả thở máy không can thiệp đặt nội khí quản, thở máy Chú thích: (a) (b) Xem bảng: Các yêu cầu xét nghiệm theo mức độ nặng Xem bảng: Các yêu cầu theo dõi Xem bảng: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu SABA dạng xơng – hít: Salbutamol (Ventolin) dung dịch khí dung dạng ống nhựa 5mg/2 ml: 2,5 – 5mg 20 phút đầu dạng hít định liều (MDI 100mcg/liều) qua buồng đệm – nhát (2) Kháng cholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) dung dịch khí dung: 20-30 giọt/lần, Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent) : ống đơn liều 2,5 ml/lần (3) SABA dạng tiêm: Salbutamol (Ventolin) ống 0,5mg/ml Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml: Tiêm bắp pha dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ (khoảng 0,1-0,2 mcg/kg/phút) Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0,5mg/giờ 15 phút có hiệu quả, đến tốc độ 4mg/giờ (4) Adrenalin tiêm da: Adrenalin 1mg/ml 1/2 ống tiêm da Nhắc lại sau 20 phút (5) Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin (Diaphyllin) ống 0,24g pha 100ml dung dịch đẳng trương truyền giờ, sau truyền trì khơng q 10mg/kg/ngày Nên định lượng theophyllin huyết Không sử dụng lựa chọn (6) Corticosteroid uống tác dụng tương đương với tĩnh mạch Methylprednisolone ống 40 mg (tương đương Hydrocortisone ống 100 mg) TM / ngày đầu sau chuyển uống 5-7 ngày (c) (1) Bảng Phân loại yêu cầu xét nghiệm lúc vào viện Nhóm bệnh nhân Nhẹ (XN1) PEF hay FEV1 Công thức máu Nhóm bệnh nhân Trung bình (XN2) Nhóm bệnh nhân Nặng (XN3) Nhóm bệnh nhân Nguy kịch (XN4) SpO2 PEF hay FEV1 Công thức máu Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết Xquang ngực thẳng SpO2 khí máu động mạch Cơng thức máu Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết, protid Xquang ngực thẳng ECG (tại giường) Khí máu động mạch Cơng thức máu Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết, protid Xquang ngực thẳng (tại giường) ECG (tại giường) Bảng 10 Phân loại yêu cầu theo dõi Nhóm bệnh nhân nhẹ (TD1) Nhịp thở Nhiệt độ Sáng Chiều Nhóm bệnh nhân trung bình (TD2) Nhịp thở Mạch Huyết áp Nhiệt độ Sáng Chiều Nhóm bệnh nhân nặng (TD3) Tri giác Nhịp thở Huyết áp Nhiệt độ SpO2 Mỗi Nhóm bệnh nhân nguy kịch (TD4) Tri giác Nhịp thở Huyết áp Nhiệt độ SpO2 Mỗi 30 phút 12 Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN Bảng 11 Đánh giá đáp ứng điều trị sau xử trí ban đầu Các tiêu chuẩn Đáp ứng Tốt Đáp ứng Không tốt Đáp ứng Kém Triệu chứng Hết triệu chứng hiệu trì Triệu chứng giảm lại xuất lại sau Triệu chứng không giảm nặng lên > 80% giá trị tốt 60- 80% giá trị tốt < 60% giá trị tốt lâm sàng hơ hấp PEF - Xử trí khoa Hồi sức (ICU): Bệnh nhân cần vào ICU có biểu sau: - Cơn hen mức độ nặng nguy kịch - Cơn hen đáp ứng sau với xử trí ban đầu Với hen nguy kịch có nguy tử vong, cần xử trí chỗ trước chuyển ICU: - Bóp bóng với mặt nạ có oxy 100% khơng tự thở thở khơng hiệu - Đặt nội khí quản - Adrenaline 1mg/ml 1/2 ống tiêm da - Đặt đường truyền tĩnh mạch Salbutamol với tốc độ truyền khởi đầu (bảng 4) điều chỉnh tốc độ truyền theo đáp ứng người bệnh - Tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg (hoặc hydrocortisone 100mg)/mỗi Thở máy có tình trạng kiệt sức hơ hấp, và/hoặc CO2 tăng dần Khi cần sử dụng thuốc liệt thời gian dùng thuốc ngắn tốt Xử trí ICU cần: - Kiểm tra việc thực điều trị ban đầu hen nguy kịch bổ sung xử trí ban đầu chưa thực - Chẩn đoán phân biệt hen với suy hô hấp cấp nguyên nhân khác (thí dụ viêm phổi, dị vật, tràn khí màng phổi, nhồi máu tim) - Ngưng theo dõi bệnh viện: Bệnh nhân xuất viện trị liệu bệnh viện ngưng 12 mà triệu chứng kiểm sốt Nói chung với việc sử dụng thuốc sau xuất viện: SABA 3-4 lần/ngày, SaO2 >95% thở khí phịng đạt ngưỡng lý tưởng, bệnh nhân lại khơng ngủ triệu chứng ban đêm, tình trạng lâm sàng bình thường gần bình thường, bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc nhà Chế độ điều trị xuất viện: Một số khuyến cáo xuất viện cần lưu ý - Nên trì uống prednisolon 5-7 ngày (trẻ em ngắn hơn) khơng cần giảm liều - Trị liệu sau đợt cấp dựa phân bậc III kiểm sốt hen Nếu tiền sử có nhiều đợt cấp, nên bổ sung LAMA (tiotropium)vào phác đồ - Cần kiểm tra khả sử dụng thuốc bệnh nhân nhà 13 Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN - Tránh yếu tố kích phát gây - Nên liên hệ tiếp xúc với sở theo dõi lâu dài (tốt chuyên khoa) Tài liệu tham khảo: National Heart, Lung, and Blood Institute (US) Asthma care – Quick reference: Diagnosising and managing asthma National Asthma Education and Prevention Program’s expert panel September 2011 Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn quốc gia xử trí Hen Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính NXB Y học 2015 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA updated 2017) Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton R A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood N Engl J Med 2003;349:1414–1422 Huib A.M Kerstjens, Michael Engel, Ronald Dahl, et al Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy N Engl J Med 2012;367:1198-207 British guideline on the management of asthma Revised 2014 Bộ Y tế Dược thư quốc gia Việt Nam 2002 14 ... gồm: có tri? ??u chứng có ban ngày, có tri? ??u chứng ban đêm, phải sử Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN dụng thuốc thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn để giảm tri? ??u chứng tri? ??u... đầu Các tiêu chuẩn Đáp ứng Tốt Đáp ứng Không tốt Đáp ứng Kém Tri? ??u chứng Hết tri? ??u chứng hiệu trì Tri? ??u chứng giảm lại xuất lại sau Tri? ??u chứng không giảm nặng lên > 80% giá trị tốt 60- 80% giá... (2) giải tri? ??u chứng cấp sử dụng thuốc thay SABA Ipratropium bromide SABA-SAMA (combivent) Salbutamol + Ipratropium Theophyllines giải tri? ??u chứng cấp Aminophylline Magnesium sulfate giải tri? ??u