Triệu chứng tâm thần ts bs đặng hoàng hải

TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN TS BS Đặng Hoàng Hải MỤC TIÊU: Trình bày sở giải phẩu tâm lý triệu chứng tâm thần Khai thác đánh giá triệu chứng tâm thần KHÁI NIỆM VỀ TRIỆU CHỨNG Trong “Bảng phân loại quốc tế bệnh tật”, đề cập đến triệu chứng; lý thuyết, triệu chứng sở để nghiên cứu sinh lý học giải phẫu học hệ thần kinh, giúp cho việc tìm hiểu rối loạn tâm thần dễ dàng hơn; lâm sàng, triệu chứng yếu tố quan trọng chọn lựa thuốc hướng thần Quan điểm triệu chứng có nhiều thay đổi từ STCĐTKBTT lần I II đến lần III 1.1 TRIỆU CHỨNG TRONG STCĐTKBTT LẦN I VÀ II Trong STCĐTKBTT lần I II, triệu chứng thường mô tả hình thức bệnh cảnh lâm sàng Thí dụ: chẩn đoán “ loạn thần lưỡng cực, thể trầm cảm” STCĐTKBTT lần II (1968) These disorders are marked by severe mood swings and a tendency to remission and recurrence … This disorder is divided into three major subtypes: manic type, depressed type, and circular type 296.2 Manic-depressive illness, depressed type (manic-depressive psychosis, depressed type): This disorder consists exclusively of depressive episodes These episodes are characterized by severely depressed mood and by mental and motor retardation … Uneasiness, perplexity, and agitation may also be present Trong phần mô tả hội chứng trầm cảm sách Tâm thần học PGS Trần đình Xiêm: Hội chứng có đặc điểm: cảm xúc buồn rầu, tư chậm chạp, vận động ức chế - Cảm xúc buồn rầu: người bệnh buồn rầu ủ rũ, nhìn vật xung quanh cách bi quan, ảm đạm - Tư chậm chạp: người bệnh suy nghó chậm chạp, liên tưởng không nhanh chóng, tự cho thấp kém, có hoang tưởng bị tội, hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng nghi bệnh có ý tưởng hay hành vi tự sát… - Vận động ức chế: người bệnh hoạt động, nói, sững sờ, đờ đẫn, thường hay ngồi lâu tư thế, với nét mặt trầm ngâm, suy nghỉ Trên lâm sàng, xét nghiệm khách quan, chẩn đoán thường dựa bệnh cảnh lâm sàng, bệnh cảnh lâm sàng không tiêu chuẩn hóa, nên chẩn đoán tùy thuộc vào kinh nghiệm bác só; có tính chất chủ quan 1.2 TRIỆU CHỨNG TRONG STCĐTKBTT LẦN III Năm 1972, báo cáo nghiên cứu tính xác việc chẩn đoán theo STCĐTKBTT lần II Spitzer Joseph Fleiss thăm khám lâm sàng năm 1950-1960, kết nghiên cứu cho thấy độ xác thấp Để khắc phục khuyết điểm này, nhiều biện pháp đưa để khắc phục thiếu sót kể trên, có phương pháp tiêu chuẩn hóa chẩn đoán; thời gian này, có hai báo cáo tiêu chuẩn chẩn đoán Feighner JP Washington University -1- Năm 1980, STCĐTKBTT lần III, Robert Spitzer làm chủ tịch ban biên soạn, thức sử dụng; này, nguyên tắc tiêu chuẩn hóa Washington University sử dụng mở rộng ra, từ 15 loại rối loạn tâm thần nhóm Washington University loại rối loạn khác Thí dụ: tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm STCĐTKBTT lần III A Ít có số triệu chứng sau có mặt lúc thời gian tuần thể thay đổi so với hoạt động trước đó; phải có triệu chứng sau (1) khí sắc trầm cảm (2) thích thú thú vui Khí sắc trầm cảm gần suốt ngày, nhiều ngày liên tiếp, bệnh nhân khai bệnh (ví dụ : cảm thấy buồn hay trống rỗng) người khác khai báo (ví dụ : khóc) Giảm sút rõ rệt thích thú tất hoạt động suốt ngày, nhiều ngày liên tiếp (do người bệnh người khác người thân, bạn bè khai báo) Sụt cân lên cân đáng kể mặc dầu, chế độ ăn uống khôntg thay đỗi (ví dụ: thay đổi trọng lượng 5% trọng lượng thể tháng), thay đổi cảm giác ngon miệng gần ngày Mất ngủ hay ngủ nhiều ngày Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động ngày (được nhận thấy người khác cảm giác chủ quan bệnh nhân) Mệt mỏi lực ngày Cảm giác bị giá trị cảm giác bị tội mức không phù hợp (có thể đến mức hoang tưởng) ngày Giảm khả suy nghó tập trung, ý thiếu đoán ngày (do bệnh nhân khai báo nhận thấy người khác) Thường xuyên có suy nghó chết (không sợ chết), ý tưởng tự tử, hay có mưu toan tự tử có kế hoạch cụ thể để tự tử B Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn hỗn hợp C Các triệu chứng gây đau khổ đáng kể mặt lâm sàng làm thay đổi hoạt động xã hội, nghề nghiệp lãnh vực quan trọng khác Khi so sánh triệu chứng tiêu chuẩn A với phần mô tả lâm sàng STCĐTKBTT lần II, có số khác biệt: Triệu chứng: STCĐTKBTT lần III - Các triệu chứng tách riêng biệt, triệu chứng trầm cảm, hành vi chậm chạp… - Các triệu chứng phân chia thành triệu chứng ( khí sắc trầm cảm giảm thích thú) với triệu chứng phụ khác - Chẩn đoán dựa số lượng triệu chứng Với việc phân tích triệu chứng trên; triệu chứng nghiên cứu kỹ lưỡng phương diện sinh lý giải phẫu thần kinh; thí dụ: Michael E Thase, phân tích cấu trúc thần kinh trầm cảm: “Most depressed people automatically interpret experiences from a negative perspective, and their access to memory is negatively biased In more severe depressive states, cognition and problem-solving skills are further compromised by poor concentration and decreased ability to use abstract thought A virtual monologue of negative thoughts and images seems to run on autopilot, and, unlike normal states of sadness, ventilation to a confidante has little beneficial effect In more extreme cases, delusions or hallucinations, or both, grossly distort reality testing These neurocognitive changes point to dysfunction involving the hippocampus, prefrontal cortex (PFC), and other limbic structures.” -2- “Even basic appetitive functions, such as appetite and libido, are diminished in severe depression Anhedonia and decreased consummatory behavior point to dysfunction of the neural circuits involved in the anticipation and consummation of rewards, which involve the thalamus, hypothalamus, nucleus accumbens, and PFC” Với phân tích cấu trúc thần kinh kể trên, triệu chứng trở thành sở cho nghiên cứu sinh học trầm cảm Triệu chứng sinh hoạt người bệnh Trong STCĐTKBTT lần III, tiêu chuẩn B trầm cảm cho thấy mối liên hệ triệu chứng sinh hoạt người bệnh; theo “thang lượng giá chung hoạt động (GAFS)” (trục V); triệu chứng mệt mỏi (triệu chứng tiêu chuẩn A) đến mức “nằm giường suốt ngày, việc làm, bạn bè”, có điểm số 21-30, triệu chứng tự tử (triệu chứng tiêu chuẩn A), gây “nguy dai dẳng tự hủy hoại (tự tử)”, có điểm số 1-10; triệu chứng triệu chứng đích, yếu tố quan trọng lựa chọn thuốc hướng thần Thí dụ: bệnh nhân trầm cảm ăn ít, mệt mỏi nằm lì giường ngày, nhảy giếng tự tử; phân tích trường hợp này, người bệnh có trục I trầm cảm, trục V có triệu chứng tự tử (điểm số 1-20), ăn (điểm số 21-40) mệt mỏi (điểm số 21-40); triệu chứng đích trường hợp tự tử, ăn mệt mỏi; chọn lựa thuốc theo triệu chứng đích, có thuốc chống trầm cảm vòng điều trị tự tử, ăn (xem trầm cảm) Triệu chứng nguyên nhân liên quan đến môi trường Trong số rối loạn tâm thần thuộc nhóm rối loạn bệnh tâm có liến quan đến stress dạng thể ( nhóm F4); triệu chứng có liên quan đến số tình huống, thí dụ, rối loạn ám ảnh sợ khoảng trống: A Khi bệnh nhân tình đặc trưng đám đông hay dãy người xếp hàng, cầu hay xe bus, xe lửa hay xe B Trong tình kể trên, người bệnh cảm thấy lo âu Thí dụ: người bệnh thường cảm thấy sợ, đợi xe bus trạm, nên người thường tránh né việc xe bus Khi phân tích trường hợp này, người bệnh có trục I ám ảnh sợ khoảng trống, trục IV trạm đợi xe bus; vậy, mục đích điều trị trường hợp trạm xe bus, người bệnh điều trị phương pháp giải mẫn cảm có hệ thống, giúp cho người bệnh không sợ trạm xe bus Như vậy, triệu chứng đề cập STCĐTKBTT lần III IV sở nghiên cứu tâm lý học sinh học hệ thần kinh, vừa triệu chứng đích điều trị 1.3 PHỎNG VẤN CẤU TRÚC Dựa tiêu chuẩn chẩn đoán (tiêu chuẩn dùng nghiên cứu :Research diagnostic criteria: RDC), nhóm Washington University phát triễn hình thức vấn bán cấu trúc (semi-structured diagnostic interview) Hiện nay, hình thức vấn sử dụng rộng rãi; Tổ chức Y tế Thế giới Hiệp hội Bác só Tâm thần Hoa kỳ biên soạn câu hỏi cấu trúc, câu hỏi CIDI, MINI (Mini International Neuropsychiatry Interview) nhiều cau hỏi khác; hiên nay, câu hỏi CIDI Tổ chức Y tế Thế giới dùng điều tra sức khỏe tâm thần nhiều quốc gia khác nhau, có WMH điều tra 14 quốc gia khác Bộ câu hỏi CIDI dựa tiêu chuẩn chẩn đoán STCĐTKBTT lần IV BPLQTBT lần 10; câu hỏi MINI dựa BPLQTBT lần 10 -3- “Bảng vấn MINI phiên CIM 10 bảng vấn chẩn đoán có cấu trúc hỏi khoảng thời gian ngắn (khỏang 15 phút) dùng để thăm dò theo cách thức tiêu chuẩn hóa, đề mục số tiêu chuẩn cần thiết đễ xác lập chẩn đoán chủ yếu dựa theo bảng phân loại bệnh quốc tế” TÂM LÝ HỌC Trong ngành Tâm lý, tác giả có nhiều công trình nghiên cứu hoạt động tâm lý 2.1 HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ Hoạt động tâm lý phân chia thành trình khác nhau: • Cảm giác, tri giác: coi trình tâm lý thu lượm thông tin từ bên bên thể • Tư duy: xử lý thông tin cảm giác, tri giác mang lại • Trí nhớ: trình xử lý tư duy, thông tin từ môi trường bên thường so sánh với thông tin cũ có từ trước • Trí năng: sau so sánh thông tin cảm giác tri giác, với thông tin lưu trữ trí nhớ; não lựa chọn kết luận phù hợp • Hành vi, tác phong: sau não có kết luận giải pháp thích hợp; hành động thực theo giải pháp • Cảm xúc: thể thái độ môi trường chung quanh bên thể 2.2 LIÊN HỆ GIỮA CÁC HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ Trong Tâm lý học, việc phân chia hoạt động tâm lý theo trình kể giúp cho việc tìm hiểu hoạt động tâm lý dễ dàng; lâm sàng hoạt động có mối liên hệ chặt chẽ SINH HỌC: Việc phân chia bệnh cảnh lâm sàng thành triệu chứng, giúp cho việc nghiên cứu triệu chứng dễ dàng hơn, thí dụ: Michael E Thase phân tích triệu chứng trầm cảm; triệu chứng ý tưởng bi quan, chuyển thành hoang tưởng, ảo giác giảm khả suy nghó, thiếu tập trung tư tưởng, có liên quan đến rối loạn hoạt động vỏ não tiền trán, vùng viền thùy hải mã, triệu chứng thích thú, ăn uống kém, có liên quan đến vùng đồi, đồi, vỏ não tiền trán 3.1 CẤU TRÚC THẦN KINH Có nhiều hình thức phân tích cấu trúc thần kinh khác nhau: phân tích theo mô hình tâm lý học, theo tiêu chuẩn triệu chứng bảng phân loại bệnh quốc tế kể trên, phân tích theo hệ thống chức (functional brain systems); Ở đây, hình thức kể đề cập đến 3.2 MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC CẤU TRÚC Các trung khu thần kinh có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, thí dụ: hệ thống đồi thị-vỏ não, có hệ thống khác hệ thống cảm giác đồi thị-vỏ não, vận động đồi thị-vỏ não liên kết đồi thị – vỏ não; phân tích triệu chứng rối loạn tâm thần, tác giả thường đề cập đến nhân thần kinh có liên quan đến triệu chứng -4- RỐI LOẠN CẢM GIÁC, TRI GIÁC KHÁI NIỆM VỀ CẢM GIÁC, TRI GIÁC 1.1 TÂM LÝ HỌC 1.1.1 CẢM GIÁC, TRI GIÁC - Cảm giác Kích thích từ môi trường bên tác động giác quan; thính giác, thị giác, khứu giác, xúc giác, vị giác; hoạt động bên thể tác động lên thụ cảm, gây cảm giác nóng ruột, khó thở Giữa cường độ kích thích mức độ cảm nhận giác quan có mối liên hệ với nhu mô não, liên hệ gọi tính thụ cảm giác quan Mỗi giác quan cảm nhận số đặc điểm môi trường Thí dụ: thị giác phản ứng với màu sắc, hình dạng, thính giác phản ứng với âm thanh…Như vậy, cảm giác nhận thức thuộc tính riêng lẻ môi trường - Tri giác Các thông tin từ giác quan tổng hợp thành thành hình ảnh toàn vẹn Quá trình g tri giác; tri giác trình nhận thức cao cảm giác; nhờ vậy, môi trường chung quanh nhận thức cách toàn diện 1.1.2 LIÊN HỆ GIỮA CẢM GIÁC, TRI GIÁC VỚI CÁC HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ KHÁC - Cảm xúc: Nguồn gốc cảm xúc bắt nguồn từ thông tin cảm giác, tri giác, thí dụ: trời nóng bức, cảm thấy khó chịu; trời mát mẽ, cảm thấy dễ chịu - Tư duy: Thông tin từ môi trường bên cảm giác, tri giác cung cấp sở cho tư nhận thức giới bên ngoài; nên cảm giác, tri giác coi trình nhận thức tư 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẨU 1.2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẨU CỦA CẢM GIÁC, TRI GIÁC Cơ sở giải phẩu cảm giác thay đổi tùy theo loại cảm giác; đây, trình bày loại cảm giác xúc giác sờ, đau nhiệt; hệ thần kinh liên quan đến loại cảm giác bao gồm: - Các thụ thể cảm giác biến kích thích thành xung điện thần kinh, xung dẫn truyền qua nơrôn I hạch rễ sau lên đến tủy sống nối tiếp với nơrôn II, - Nơron II dẫn truyền cảm giác lên đồi thị (hệ thống cảm giác đồi thị –võ não) đến nhân trạm vùng đồi thị (relay nuclei of the thalamus) - Nơrôn II dẫn truyền cảm giác đến hệ thống lưới, vùng đồi trị, hệ viền - Nơrôn III trạm vùng đồi thị cho nhánh đến vùng võ nảo sơ cấp vùng xúc giác 1.2.2 LIÊN HỆ GIỮA CẤU TRÚC THẦN KINH CỦA CẢM GIÁC, TRI GIÁC VỚI CÁC CẤU TRÚC KHÁC Hệ thần kinh cảm giác liên hệ với hệ thống khác: • Vỏ não cảm giác: Vỏ não cảm giác nhận cảm giác từ nơrôn III, vùng vỏ não bao gồm hai vùng; xúc giác I II, tương ứng với vùng 1B, 2B, 3B Brodman; sau vùng cảm giác liên hợp, tương ứng với vùng 5B 7B -5- • Vùng liên hợp đỉnh- chẩm-thái dương, vùng tổng hợp cảm giác từ xúc giác, thị giác, thính giác, vùng có chức tương tự tri giác • Vùng liên hợp trước trán: cảm giác tổng hợp vùng đỉnh- chẩm- thái dương gởi vùng vỏ não trước trán, trước lập kế hoạch vận động, tương ứng với hoạt động tư Bảng 1: Hệ thần kinh vùng đồi thị liên quan đến cảm giác Loại Nhân trạm Chuyên biệt Nhân Ventral posterior lateral Ventral posterior medial Medial geniculate Lateral geniculate Vùng đồi thị Nhánh vào Medial lemniscal and spinothalamic pathways Nhân cảm giác thần kinh tam thoa Inferior colliculus Optic tract Nhaùnh Somatosensory cortex Somatosensory cortex Vỏ não thính giác Vỏ não thị giác Nhân trạm phối hợp Medial dorsal Hạnh nhân đồi Vỏ não tiền trán RỐI LOẠN CẢM GIÁC, TRI GIÁC 2.1 RỐI LOẠN CẢM GIÁC 2.1.1 TĂNG CẢM GIÁC: Khi tính thụ cảm bị giảm, với kích thích có cường độ nhỏ gây phản ứng mạnh Thí dụ: từ phòng tối bước ngòai ánh sáng bình thường làm người chói mắt 2.1.2 GIẢM CẢM GIÁC Khi tính thụ cảm gia tăng, với kích thích có cường độ cao, gây phản ứng nhẹ Thí dụ: từ bùc vào phòng khiêu vũ, với âm bình thường, người không nghe rõ 2.1.3 LOẠN CẢM GIÁC BẢN THỂ Các cảm giác khu trú không rõ ràng quan nội tạng, gây khó chịu cho người bệnh Thí dụ: đói bụng, số người có cảm giác cấu xé ruột 2.2 RỐI LOẠN TRI GIÁC 2.2.1 ẢO TƯỞNG 2.2.1.1 Khái niệm vaứ phaõn loaùi ã ẹũnh nghổa ô Tri giaực sai lầm đối tượng có thật thức tế khách quan » Thí dụ: nhà, có treo áo trắng, người bệnh lại nhìn thấy bóng người Trong thí dụ kể trên, áo trắng vật có thật môi trường, tương ứng với tiêu chuẩn « đối tượng có thật thức tế khách quan » Người bệnh thấy bóng người, tương ứng với tiêu chuẩn « tri giác sai lầm » Như vậy, rố loạn kể đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán ảo tưởng • Phân loại theo giác quan Thí dụ cho thấy rối loạn tri giác thị giác, nên gọi ảo tưởng thị giác Dựa tiêu chuẩn giác quan, ảo tưởng phân chia thành: ảo tưởng thị giác, thính giác, khứu giác, xúc giác, vị giác 2.2.1.2 Liên hệ ảo tưởng rối loạn khác • Cảm xúc -6- Trong số trạng thái bệnh lý cảm xúc lo âu, sợ hãi , xuất ảo tưởng, thí dụ : người bệnh lo lắng sợ hãi, thấy bóng người thoáng qua cửa sổ, tưởng công an đến bắt ; ảo tưởng gọi ảo tưởng cảm xúc • Tư o tưởng gây rối loạn tư duy, thí dụ :người bệnh nghe câu chuyện thông thường chung quanh thành lời cảnh cáo, tố giác ; ảo tưởng gọi ảo tưởng lời nói 2.2.2 ẢO GIÁC 2.2.2.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI - Định nghỉa «Tri giác có thật vật, tượng thực tế khách quan » Thí dụ : phòng vắng, người bệnh nghe tiếng nói người đàn ông từ góc phòng, đe dọa giết hại bệnh nhân ; bệnh nhân thường hay bịt tay nghe tiếng nói Trong thí dụ kể trên, triệu chứng có tiêu chuẩn sau : Trong phòng người, tương ứng với tiêu chuẩn « vật, tượng thực tế khách quan » Người bệnh nghe tiếng nói ; người bệnh có rối loạn tri giác, tương ứng với tiêu chuẩn « Tri giác có thật » Như vậy, rối loạn kể đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ảo giác Ở đây, số câu hỏi đề nghị để phát triệu chứng ảo giác Một câu hỏi nhằm mục đích phát rối loạn tri giác như: “ Anh hay chị có nghe thấy lạ không?” Một câu hỏi nhằm xác định tính xác thực ảo giác như: “Lúc nghe thấy…; lúc giờ, có vật hay không?” - Phân loại Có thể phân loại ảo giác theo nhiều tiêu chuẩn khác giác quan, thật giả thô sơ, phức tạp Giác quan Thí dụ cho thấy rối loạn tri giác thuộc loại thính giác, nên có tên ảo giác thính giác, gọi tắt ảo Dựa giác quan, ảo giác phân chia thành loại ảo thị, ảo thanh, ảo vị , ảo khứu, ảo xúc Một câu hỏi nhằm xác định loại giác quan bị rối loạn như: “ Anh, chị nói rõ nghe thấy “ Vị trí ảo giác Thí dụ cho thấy, tiếng nói người đàn ông từ góc phòng; ảo giác xếp vào « ảo giác thật » Dựa vào vị trí ảo giác, ảo giác phân thành hai nhóm : - o giác thật : vị trí ảo giác bên thể - o giác giả : vị trí ảo giác bên thể : Thí dụ : « bệnh nhân nghe tiếng thân nói chuyên đầu » Một câu hỏi xác định vị trí ảo giác: “Anh, chị nói rõ, tiếng nói xuất phát đâu, bên hay bên thể” Tính chất ảo giác -7- Thí dụ cho thấy, tiếng nói người đàn ông có nội dung đe dọa giết người bệnh ; ảo giác ảo giác phức tạp Dựa vào tính chất ảo giác, triệu chứng phân chia thành : - o giác thô sơ : không xác định nội dung ảo giác Thí dụ : « bệnh nhân thấy trời có bóng sáng mờ mờ, không nhận rõ vật » - o giác phức tạp : xác định rõ nội dung ảo giác ; thí dụ kể trên, nguồn gốc ảo giác người đàn ông, nội dung hăm dọa Một câu hỏi xác định nội dung ảo giác như: “ Anh, chị nhận rõ tiếng nói hình ảnh… không?, nội dung sao?” 2.2.2.2 Liên hệ ảo giác rối loạn khác - Rối loạn ý thức: Trong số trạng thái rối loạn ý thức mê sảng, người bệnh bị ảo giác Thí dụ: bị mê sảng sốt cao, người bệnh thấy hình ảnh kỳ lạ - Rối loạn tư Ảo giác thường đôi với hoang tưởng, thí dụ: ban đầu, người nói chuyên với nhau, người bệnh nghó người âm mưu làm hại mình, thời gian sau, dù không thấy người nói chuyên nữa, người bệnh tiếp tục nghe tiếng người nói lỗ tai, nội dung đe dọa Trong hội chứng Kandinski-Clérambault, hoang tưởng bị chi phối thường kèm với ảo giả phức tạp (xem triệu chứng hoang tưởng) Câu hỏi để xác định liên quan ảo giác hoang tưởng “ Khi nghe người đàn ông nói, anh chị có biết họ nói không?”, “Người nói có ý định anh, chị hay không?” - Rối loạn cảm xúc ûo giác thường gây rối loạn cảm xúc Trong thí dụ kể trên, người bệnh nghe tiếng nói đe dọa, nội dung ảo giác làm cho người bệnh lo lắng Câu hỏi để xác định liên quan ảo giác cảm xúc : “ Khi anh, chị nghe tiếng nói đó, anh chị cảm thấy nào?, có lo lắng hay không?” - Rối loạn hành vi Trong số trường hợp, ảo giác gây rối loạn hành vi, hành vi phản ứng lại với ảo giác thí dụ kể trên, người bệnh thường bịt tay lại ; ảo giác chi phối ảo mệnh lệnh, người bệnh có hành vi thực theo nội dung ảo giác Câu hỏi để xác định liên quan ảo giác hành vi : “ Khi anh, chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?” “ Khi tiếng nói xúi anh hay chị làm việc gì, anh hay chị có làm theo hay không?” 2.2.2.3 Cấu trúc thần kinh triệu chứng ảo giác o giác xếp vào nhóm triệu chứng dương tính triệu chứng hoang tưởng (xem phần triệu chứng hoang tưởng) 2.2.2.4 Các ảo giác thường gặp Trên lâm sàng, có số ảo giác thường gặp : - o đe dọa Triệu chứng thường chung với hoang tưởng bị hại, bệnh nhân nghe tiếng người làm hại nói tai, nội dung đe dọa; hai triêu chứng làm cho người -8- bệnh lo sợ, họ lắng nghe, bịt tay lại công người làm hại; tùy vào hành vi, xếp triệu chứng vào điểm số khác nhau, đơn lắng nghe bịt tay lại, điểm số 21-40, có hành vi nguy hiểm công người khác, điểm số 1-20 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Tiếng nói có đe dọa không? họ đe dọa nào?, có phải giọng nói người làm hại anh, chị không?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?, lắng nghe bịt tay lại?, có anh, chị công người không?” - Ảo bình phẩm: Triệu chứng chung với hoang tưởng liên hệ, bệnh nhân nghe tiếng nói tai, phê bình suy nghỉ, cảm xúc hành vi người bệnh, họ lắng nghe, bịt tay lại công người bình phẩm họ; tùy vào hành vi, xếp triệu chứng vào điểm số khác nhau, đơn lắng nghe bịt tay lại, điểm số 21-40, có hành vi nguy hiểm công người khác, điểm số 1-20 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Tiếng người nói có phê bình suy nghó, hành động hay không?, họ phê bình nào?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?, lắng nghe bịt tay lại?, có anh, chị công người không?” - o tranh luận: Triệu chứng chung với ảo bình phẩm, người bệnh nghe tiếng nhiều người nói chuyện đầu, nội dung tranh luận ý nghó, cảm xúc hành vi người bệnh, họ lắng nghe, bịt tay lại công người bình phẩm họ; tùy vào hành vi, xếp triệu chứng vào điểm số khác nhau, đơn lắng nghe bịt tay lại, điểm số 21-40, có hành vi nguy hiểm công người khác, điểm số 1-20 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Anh, chị có nghe tiếng nhiều người nói đầu không?, có người phê bình suy nghó, hành động anh, chị; có người lại bệnh vực anh, chị hay không?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?, lắng nghe bịt tay lại?, có anh, chị công người không?” - Tư bị phát thanh: Triệu chứng thường chung với triệu chứng “tư bị bộc lộ”, tiếng nói đầu người bệnh nói trước suy nghỉ người bệnh, tiếng nói người bệnh người lạ; số người bệnh lại nghỉ có người nghe tiếng nói đó, nên biết suy nghỉ người bệnh (triệu chứng “tư bị bộc lộ), họ lắng nghe, triệu chứng thường xếp vào điểm số 21-40 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Khi anh, chị suy nghỉ, định làm gì, có tiếng người nói trước suy nghó anh hay chị hay không? nói trước hành động mà anh, chị làm hay không?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?có lắng nghe không?” - Tư vang thành tiếng: -9- Triệu chứng tương tự “tư bị phát thanh”, tiếng nói đầu bệnh nhân vang nhiều lần tiếng vang núi, họ lắng nghe, triệu chứng thường xếp vào điểm số 21-40 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Khi anh, chị suy nghó, có tiếng người nói trước suy nghó anh, chị hay không? Tiếng nói có lặp đi, lặp lại nhiều lần tiếng vang núi hay không?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?có lắng nghe không?” - o mệnh lệnh: Triệu chứng thường chung với triệu chứng “tư bị bộc lộ”, số người bệnh nghỉ người biết suy nghỉ bệnh nhân, dùng tiếng nói lệnh cho người bệnh phải suy nghỉ theo ý người nói (tư tự động), làm theo mệnh lệnh người nói (vận động tự động); số người bệnh chăm nghe tiếng nói bịt lổ tay lại, điểm số 21-40, có người làm theo lời xúi bảo, có hành vi tự tư nhảy sông, công người khác, điểm số 1-20 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Anh, chị có nghe tiếng người nói tai, xúi bảo anh, chị suy nghó làm chuyện này, chuyện không?” “ Tiếng nói xúi anh chị làm gì?, công người khác, hành vi nguy hiểm không?” - Ảo giác nội tạng: Triệu chứng chung với số hoang tưởng khác, ảo giác xuất phát từ phận thân thể, thí dụ: bệnh nhân nghó có con, nghe tiếng nói chuyên bụng, số bệnh nhân thường lắng nghe tiếng nói này, điểm số 21-40 Câu hỏi để xác định triệu chứng: “Anh chị có nghe thấy vật từ bên thể không?, thí dụ, từ ngực, bụng ,?” “ Khi anh chị nghe tiếng nói đó, anh chị phản ứng nào?có lắng nghe không?” Khi khám triệu chứng ảo giác, cần lưu ý triệu chứng hoang tưởng kèm, hành vi có liên quan, cần lưu ý hành vi nguy hiểm tự tử công người khác 2.2.2.5 Các loại bệnh thường gặp Các rối loạn tâm thần thực thể (nhóm F0) rối loạn tâm thần hành vi sử dụng chất tác động tâm thần (nhóm F1): - Trong thể bệnh mê sảng Tiêu chuẩn chẩn đoán mê sảng STCĐTKBTT lần IV A Rối loạn ý thức (suy giảm rõ ràng ý thức xung quanh) với suy giảm khả tập trung, di chuyển ý B Sự biến đổi chức nhận thức (sự thiếu sót trí nhớ, định hướng lực, rối loạn ngôn ngữ) có rối loạn tri giác C … - Trong thể bệnh ảo giác Tiêu chuẩn chẩn đoán theo STCĐTKBTT lần IV - 10 - A Các ảo giác ý nghó hoang tưởng chiếm vị trí hàng đầu Ghi : không tính đến ảo giác mà bệnh nhân nhận thức chúng gây chất B Sau xem xét bệnh sử, khám thể hay thực khám nghiệm bổ sung có chứng (1) (2) : Các triệu chứng tiêu chuẩn A xuất thời gian ngộ độc hay thời gian cai chất, vòng tháng sau Việc sử dụng thuốc có liên quan mặt nguyên nhân với rối loạn loạn thần C … Bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt rối loạn hoang tưởng (nhóm F2): triệu chứng ảo giác triệu chứng nhóm Tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân liệt STCĐTKBTT lần IV: A Các triệu chứng đặc trưng : xuất (hoặc hơn) số triệu chứng sau đây, triệu chứng diện phần lớn thời gian tháng (hoặc chúng đáp ứng tốt với điều trị) : ý nghó hoang tưởng ảo giác ngôn ngữ vô tổ chức (nghóa tư không liên quan) hành vi tác phong vô tổ chức căng trương lực triệu chứng âm tính, ví dụ cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn hay ý chí Rối loạn khí sắc (cảm xúc) (nhóm F3) Khi phân loại giai đoạn trầm cảm chủ yếu hay gần nhất, theo STCĐTKBTT lần IV, loại sau: nặng / loạn thần / hồi phục giai đoạn trầm cảm chủ yếu, mục 3: Nặng có nét loạn thần : có ý nghó hoang tưởng hay ảo giác Ghi rõ triệu chứng loạn thần phù hợp hay không phù hợp với khí sắc - 11 - RỐI LOẠN CẢM XÚC KHÁI NIỆM VỀ CẢM XÚC 1.1 TÂM LÝ HỌC 1.1.1 KHÁI NIỆM VỀ CẢM XÚC Thể thái độ người môi trường bên bên thể Thí dụ: xem phim hay, người xem có vẽ thích thú; bị đau bao tử, người bệnh tỏ vẽ đau đớn 1.1.2 CẢM XÚC VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ KHÁC - Cảm giác, tri giác Cảm xúc bắt nguồn từ thông tin cảm giác, tri giác cung cấp; thí dụ kể trên; thông qua thị thính giác, người xem có vễ thích thú, thông qua cảm giác thể, người tỏ vẽ đau đớn - Tư Tư cảm xúc có điểm chung dựa vào thông tin cảm giác, tri giác, có mối liên hệ chặt chẻ với nhau; tư ảnh hưởng cảm xúc thí dụ hoang tưởng bị hại làm cho người bệnh lo lắng, sợ hãi; cảm xúc ảnh hưởng ngược lại tư duy, thí dụ: buồn, người bệnh có ý tưởng bi quan - Hành vi Cảm xúc chi phối hành vi, thí dụ, buồn, người bệnh thường làm việc chậm chạp, uể oải - Các triệu chứng thần kinh thực vật Cảm xúc ảnh hưởng hoạt động hệ thần kinh thực vật, thí dụ: người bệnh lo âu, cảm thấy tim đập hồi hộp, khó thở… 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẨU 1.2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẨU CỦA CẢM XÚC Có vùng não điều chỉnh cảm xúc: vỏ não tiền trán, hồi đai trước (anterior cingulate), hải mã nhân hạnh nhân Vỏ não tiền trán có nhiệm vụ vạch mục đích, lựa chọn hành động thích hợp để đạt mục đích này; Nhân hạnh nhân trạm xử lý thông tin có kèm cảm xúc thực phản ứng vỏ não; kích thích nhân hạnh nhân, vật thí nghiệm có cử động không tự ý như: ngẩng đầu lên, cúi đầu xuống, giận dữ, sợ hãi, trốn chạy, hành vi tình dục Nhân hạnh nhân coi trung tâm hệ thống viền 1.2.2 LIÊN HỆ GIỮA NHÂN HẠNH NHÂN VỚI CÁC CẤU TRÚC KHÁC Các nghiên cứu giải phẫu thần kinh cho thấy, nhân hạnh nhân cho nhánh đến: • Vùng đồi Vùng đồi thị nhận cho nhánh đến nhân hạnh nhân, vùng đồi thị nhân trạm cảm giác, tri giác • Vỏ não tiền trán Vỏ não tiền trán nhận cho nhánh đến nhân hạnh nhân, vỏ não thường coi nơi nhận thức cao cấp hệ thần kinh, tư • Vùng đồi thị- tuyến yên Vùng đồi thị nhận cho nhấnh đến nhân hạnh nhân; vùng đồi thị có mối liên hệ chặt chẽ với tuyến yên; tuyến chi phối hoạt động tuyến nội tiết - 12 - khác tuyến giáp, thượng thận… Mối liên hệ nhân hạnh nhân tuyến yên thường dùng để giải thích rối loạn nội tiết trầm cảm • Vùng đồi thị- nhân xanh Nhân xanh (locus ceruleus) nhận nhánh cho nhánh đến nhân hạnh nhân; nhân nhận cho nhánh đến vùng đồi thị; nhân xanh coi nhân thần kinh quan trọng điều hòa hệ thần kinh thực vật, thường dùng giải thích triệu chứng thần kinh thực vật rối loạn lo âu RỐI LOẠN CẢM XÚC 2.1 CÁC TRIỆU CHỨNG GIẢM CẢM XÚC VÀ MẤT CẢM XÚC 2.1.1 BUỒN 2.1.1.1 Khái niệm Triệu chứng buồn triệu chứng trầm cảm, người bệnh cảm thấy buồn, có người khóc lóc; số bệnh nhân khác nhận thấy làm họ khuây khỏa nỗi buồn, làm họ cảm thấy thích thú (mất thích thú), số khác cảm thấy tuyệt vọng, không sức để làm việc, (mệt mỏi) Nếu người bệnh buồn, thích thú, điểm số 61-80, người bệnh mệt mỏi không việc được, điểm số 41-60, nằm lí suốt ngày, điểm số 21-40 Câu hỏi gợi ý triệu chứng buồn “Anh, chị cảm thấy nào, có lo âu, buồn chuyệân không?” Câu hỏi dùng để phát triệu chứng thích thú “Anh, chị có cảm thấy chán nản, không ham muốn không?” Câu hỏi dùng để phát triệu chứng mệt mỏi: “Anh, chị có cảm thấy người mệt mỏi, dù không làm việc nặng không?, “Đối với công việc thông thường ngày, anh chị có làm không?” “ Lúc mệt mỏi, anh chị có nằm nghó không?, có lúc nằm lì suốt ngày không?” 2.1.1.2 Liên hệ trầm cảm triệu chứng khác - Tư duy: Khi buồn, có số người bệnh có: * Ý tưởng bi quan: người bệnh nghó không may mắn người khác, bệnh nhân có ý tưởng bi quan, điểm số 61-80 Câu hỏi gợi ý: “ Khi anh hay chị buồn, có cảm thấy không may mắn người khác hay không?, * Ýù tưởng bị tội: người bệnh tự cho phạm sai lầm lớn, có phẩm chất xấu, có nhiều tội lỗi … đáng bị trừng phạt (xem phần hoang tưởng bị tội) Câu hỏi gợi ý: “ Anh chị có nghó mìmh gánh nặng cho gia đình hay không?, có lỗi với người thân hay không? * Ýù tưởng tự tử: người bệnh nghó không đáng sống, nhận thấy chết lối giải tốt nhất, ban đầu người bệnh nghỉ đến chết, sau nghỉ đến chuyện tự tử lên kế hoạch thực hành động tự tử, người bệnh nghó đến chết, điểm số 41-60, có kế hoạch hành vi tự tử, điểm số 1-20 Câu hỏi gợi ý: “Khi anh hay chị buồn, có nghó đến chết hay không?, có tính đến chuyên tự tử hay chưa?, tự tử không thành công hay chưa?” - 13 - * Giảm khả suy nghó, người bệnh không tập trung tư tưởng, không đoán công việc, làm giảm khả làm việc, điểm số 41-60 Câu hỏi gợi ý: “Gần đây; anh, chị có nhận thấy, hay đãng trí không?, hay để quên đồ đạc không?” - Hành vi: Trong trạng thái trầm cảm, người bệnh có rối loạn hành vi chậm chạp, rối loạn giấc ngủ, ăn uống … * Rối loạn hành vi: làm việc chậm chạp, số bệnh nhân khác lại có hành vi lăng xăng, điểm số 41-60 Câu hỏi gợi ý: “Từ anh hay chị buồn, việc làm ngày có khác trước không?, nhanh hay chậm hơn?” * Rối loạn ăn uống: người bệnh buồn, họ cảm thấy bị khô miệng, ăn không ngon trước, bị giảm cân, số trường hợp bị suy kiệt nặng, gây tử vong, điểm số 1-20, bị suy kiệt không làm việc được, nằm suốt ngày, điểm số 21-40, ảnh hương việc làm, điểm số 41-60 “Từ anh hay chị buồn; ăn uống có ngon miệng trước không” 2.1.1.3 Các loại bệnh gặp • Các rối loạn tâm thần thực thể (nhóm F0) rối loạn tâm thần hành vi sử dụng chất tác động tâm thần (nhóm F1) Tiêu chuẩn chẩn đoán “rối loạn khí sắc gây chất” STCĐTKBTT lần IV: A Một rối loạn khí sắc bật dai dẳng chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng (hoặc 2) tiêu chuẩn sau : (1)Khí sắc trầm cảm giảm rõ rệt quan tâm thích thú tất gần tất hoạt động (2)Sự tăng khí sắc khí sắc hưng phấn dễ bực tức B Các tiền sử bệnh khám lâm sàng khám nghiệm bổ sung xác định rõ (1) (2 hậu trực tiếp mặt sinh học chất tác động tâm thần C … • Bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt rối loạn hoang tưởng (nhóm F2) Tiêu chuẩn chẩn đoán “phân liệt cảm xúc” STCĐTKBTT lần IV: A Một giai đoạn bệnh không bị gián đoạn có đặc điểm xuất đồng thời giai đoạn trầm cảm chủ yếu, giai đoạn hưng cảm giai đoạn hỗn hợp xuất với triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn A tâm thần phân liệt B Trong giai đoạn bệnh, có tồn ý nghó hoang tưởng hay ảo giác tối thiểu tuần không xuất triệu chứng rối loạn khí sắc rõ rệt C Các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn rối loạn khí sắc phải chiếm thời gian đáng kể toàn giai đoạn hoạt động di chứng bệnh D … - 14 - A GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM A1-Trong tuần vừa qua : a - Anh (chị) có cảm thấy buồn chán suốt ngày gần ngày ? KHÔNG CÓ b - Trong phần lớn thời gian anh (chị) có cảm thấy không ham thích thứ mà trước làm anh (chị) ham thích ? KHÔNG CÓ c - Trong phần lớn thời gian anh (chị) có cảm thấy mệt mỏi, sức lực ? KHÔNG CÓ NẾU DƯỚI CÂU TRẢ LỜI LÀ CÓ Ở A1 DỪNG A2- Trong tuần cuối, anh (chị) cảm thấy buồn chán không thích thú mệt mỏi : a - Cảm giác ăn ngon có thay đổi rõ rệt hay anh (chị) có tăng hay giảm cân cách tự nhiên không ? KHÔNG CÓ b - Anh (chị) có vấn đề giấc ngủ (hay buồn ngủ, hay thức giấc ban đêm hay day sớm, ngủ nhiều) gần đêm hay không ? KHÔNG CÓ c - Anh (chị) có nói chuyện hay đứng chậm bình thường ngược lại cảm thấy kích động khó ngồi yên chỗ ? KHÔNG CÓ d - Anh (chị) có tự tin, cảm thấy vô dụng cảm thấy thấp người khác ? KHÔNG CÓ e - Anh (chị) có cảm thấy đáng chê trách có cảm giác tội lỗi ? KHÔNG CÓ f - Anh (chị) có khó khăn suy nghó cần tập trung ý khó khăn định ? KHÔNG CÓ g - Anh (chị) có nhiều lần có ý nghó đen tối (ví dụ, chết tốt nghó đến việc tự làm hại thân)? KHÔNG CÓ CÓ TỐI THIỂU CÂU TRẢ LỜI LÀ CÓ KỂ TỪ A1 ? KHÔNG CÓ F23 GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM A3 - NẾU BỆNH NHÂN ĐANG CÓ MỘT CƠN TRẦM CẢM : a - Từ trước đến nay, anh (chị) có giai đoạn tương tự kéo dài tối thiểu tuần không ? KHÔNG CÓ b - Trước anh (chị) cảm thấy buồn chán lần này, anh (chị) có cảm thấy khỏe vòng tối thiểu tháng không ? KHÔNG CÓ A3b ĐƯC GHI LÀ CÓ ? KHÔNG CÓ F33 RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI PHÁT - 15 - Tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân liệt, thể trầm cảm sau phân liệt BPLQTBT lần 10: (a) Bệnh nhân bị bênh tâm thần phân liệt, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt vòng 12 tháng qua (b) Một số triệu chứng loạn thần tồn tại, không đủ để chẩn đoán tâm thần phân liệt (c) Các triệu chứng trầm cảm bật, đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn trầm cảm (F32-) tồn hai tuần (d) … • Rối loạn khí sắc (cảm xúc) (nhóm F3) Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm cuống STCĐTKBTT lần IV: A Ít có số triệu chứng sau có mặt lúc thời gian tuần thể thay đổi so với hoạt động trước đó; triệu chứng phải (1) khí sắc trầm cảm (2) thích thú thú vui (1) Khí sắc trầm cảm gần suốt ngày, ngày, khai báo bệnh nhân (ví dụ : cảm thấy buồn hay trống rỗng) nhận thấy người khác (ví dụ : khóc) (2) Giảm sút rõ rệt thích thú thú vui tất gần tất hoạt động suốt ngày, gần ngày (được nhận thấy bệnh nhân người khác) (3) Giảm cân đáng kể mà theo chế độ ăn kiêng tăng cân (ví dụ : thay đổi trọng lượng thể 5% tháng), giảm hay tăng cảm giác ngon miệng gần ngày (4) Mất ngủ hay ngủ nhiều ngày (5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động ngày (được nhận thấy người khác cảm giác chủ quan bệnh nhân bứt rứt hay chậm chạp bên thể) (6) Mệt mỏi lực ngày (7) Cảm giác bị giá trị cảm giác bị tội mức không thích hợp (có thể đến mức hoang tưởng) ngày (không tự trách móc có cảm giác tội lỗi bị bệnh) (8) Giảm khả suy nghó tập trung ý thiếu đoán ngày (do bệnh nhân khai báo nhận thấy người khác) (9) Ý nghó chết tái diễn (không sợ chết), ý tưởng tự tử tái diễn kế hoạch xác, hay có mưu toan tự tử có kế hoạch cụ thể để tự tử 2.1.2 VÔ CẢM, CẢM XÚC CÙN MÒN 2.1.2.1 Khái niệm Người bệnh cảm xúc với môi trường chung quanh, biểu cảm xúc nét mặt Thí dụ: người chơi bài, cảm xúc không thay đỗi theo ván bài, Tâm thần phân liệt, người bệnh không quan tâm đến người thân gia đình 2.1.2.2 Liên hệ vô cảm, cảm xúc cùn mòn triệu chứng khác • Tư duy: Tâm thần phân liệt, người bệnh thường không để ý sinh hoạt thân, làm việc…, tư nghèo nàn - 16 - • Hành vi: người bệnh tâm thần phân liệt thường không làm việc, không tiếp xúc với người thân, lang thang 2.1.2.4 Các loại bệnh gặp Bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt rối loạn hoang tưởng (nhóm F2) Tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân liệt STCĐTKBTT lần IV, tiêu chuẩn A: A Các triệu chứng đặc trưng : xuất (hoặc hơn) số triệu chứng sau đây, triệu chứng diện phần lớn thời gian tháng (hoặc chúng đáp ứng tốt với điều trị) : (1) ý nghó hoang tưởng (2) ảo giác (3) ngôn ngữ vô tổ chức (nghóa tư không liên quan) (4) hành vi tác phong vô tổ chức căng trương lực (5) triệu chứng âm tính, ví dụ cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn hay ý chí 2.2 CÁC TRIỆU CHỨNG TĂNG CẢM XÚC 2.2.1 CẢM XÚC KHÔNG ỔN ĐỊNH Người bệnh dễ chuyển từ cảm xúc đến cảm xúc khác cách nhanh chóng Thí dụ: người lớn tuổi trẻ em, cảm xúc thường thay đỗi theo môi trường 2.2.2 VUI VẺ 2.2.2.1 Khái niệm Người bệnh cảm thấy vui vẻ, cười nói cách thích thú, có cười suốt ngày Câu hỏi gợi ý cho triệu chứng vui vẽ, cảm xúc không ổn định “Có lúc nào, anh hay chị cảm thấy người vui vẻ, sôi nổi, sung sức hay không?” “Có lúc nào, anh hay chị cảm thấy nóng tính, gây gỗ với người khác lý nhỏ nhặt hay không?” 2.2.2.2 Liên hệ cảm xúc vui vẻ, không ổn định triệu chứng khác • Rối loạn tư duy: Trong vui vẻ, thường nói nhiều, có ý tưởng tự cao Những câu hỏi gợi ý ý tưởng tự cao, tư phi tán, đãng trí “Lúc khoan khoái, vui vẻ, anh hay chị có nói nhiều hay không?” “Trong lúc cao hứng, anh chị có vạch nhiều kế hoạch làm việc hay không?” “Có lúc nào, anh chị nghó có may mắn người khác không? Hoặc có người ganh tị họ hay không?” “Anh chị có nhận thấy hay đãng trí, hay quên không?” • Rối loạn hành vi: Trong vui vẻ, thường có rối loạn hành vi gia tăng hoạt động, xài tiền nhiều, hay giúp đỡ người khác Những câu hỏi gợi ý gia tăng hoạt động “Lúc vui vẻ, anh hay chị có hay chơi chỗ chỗ khác hay không?” “Lúc vui vẻ, anh chị có ngủ đủ giấc hay không? không ngủ được” “Lúc vui vẻ, anh hay chị có hay giúp đỡ người khác hay không?, thích mua sắm đồ đạc hay không?” 2.2.2.3 Các loại bệnh gặp: tương tự triệu chứng trầm cảm 2.3 CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC KHÁC 2.3.1 CẢM XÚC HAI CHIỀU - 17 - Người bệnh đối tượng, việc lại có hai cảm xúc trái ngược vừa yêu vừa ghét, vừa thích vừa không thích Thí dụ: nghe tin người thân mất, người vừa buồn lại vừa vui 2.3.2 CẢM XÚC TRÁI NGƯC Người bệnh có cảm xúc trái ngược Thí dụ: nghe tin người thân lại vui mừng, nhận tin vui mà lại buồn rầu 2.3.3 LO ÂU 2.3.3.1 Khái niệm Trong khái niệm cảm xúc đề cập trên, lo phản ứng môi trường bên hoàn cảnh chung quanh, bên thể, từ quan nội tạng, thần kinh v.v… Theo STCĐTKBTT lần IV, hoàn cảnh chung quanh nơi nơi công cộng, xe bus, xe lửa v.v , đám đông (ám ảnh sợ khoảng trống), sợ bị người lạ ý (ám ảnh sợ xã hội), kiện tiêu cực thất nghiệp, thi rớt (rối loạn lo âu lan tỏa) Hoặc từ suy nghó người bệnh (rối loạn ám ảnh cưỡng chế), Câu hỏi gợi ý cho ám ảnh sợ khoảng trống: “ Anh hay chị có cảm thấy khó chịu nơi nơi công cộng, đám đông xe bus, v.v… hay không ?” Câu hỏi gợi ý cho ám ảnh sợ xã hội: “ Anh hay chị có cảm thấy khó chịu bị người khác để ý phải phát biểu trước đám đông v.v… hay không ?” Câu hỏi gợi ý cho rối loạn lo âu lan tỏa: “Trong sống ngày, anh hay chị có lo lắng chuyên hay không?” Câu hỏi gợi ý cho rối loạn ám ảnh nghi thức: “ Anh hay chị có cảm thấy khó chịu có ý nghó làm cho anh hay chị lo lắng hay không ?” 2.3.3.2 Liên hệ lo âu triệu chứng khác - Cảm giác Trong rối loạn lo âu lan tỏa, người bệnh cảm thấy bị tê tay, tê chân, đau nhức đầu ,sau gáy, bả vai, sau lưng Câu hỏi gợi ý “Khi lo âu, anh, chị có cảm giác tê, kim châm kiến bò da hay không?” “Khi anh, chị lo âu, anh chị có cảm giác nóng bừng hay không?” - Hành vi Khi lo âu, người bệnh có rối loạn hành vi, tác phong lăng xăng, run tay chân; rối loạn hành vi thay đổi theo loại rối loạn, ám ảnh sợ khoảng trống, sợ xã hội, người bệnh tìm cách tránh né tình gây lo âu, rối loạn lo âu lan tỏa, người bệnh lại có hành vi lăng xăng, đứng ngồi không yên, rối loạn ám ảnh nghi thức, người bệnh lại có hành vi làm giảm lo âu ý tưởng ám ảnh Câu hỏi gợi ý cho ám ảnh sợ khoảng trống, sợ xã hội: “ Anh hay chị có tìm cách tránh né tình kể hay không ?” Câu hỏi gợi ý cho rối loạn lo âu lan tỏa: “Khi lo lắng, anh hay chị có cảm thấy bồn chồn, đứng ngồi không yên hay không?” “Anh, chị có khó ngủ lo lắng hay không?” - 18 - Câu hỏi gợi ý cho rối loạn ám ảnh nghi thức: “ Anh hay chị có làm hành động để làm giảm tình trạng lo âu hay không ?” - Tư Giữa rối loạn lo âu tư có mối liên quan với nhau; rối loạn tư thay đổi theo loại rối loạn lo âu; rối loạn ám ảnh sợ, người bệnh nhận biết lo vô lý, người bệnh lo âu gặp tình gây lo âu; rối loạn lo âu lan tỏa, người bệnh lo lắng, không tập trung tư tưởng; rối loạn ám ảnh nghi thức, người bệnh ý thức ý tưởng ám ảnh vô lý, tìm cách loại bỏ ý tưởng này, thường không thành công Câu hỏi gợi ý cho ám ảnh sợ khoảng trống, sợ xã hội: “ Anh hay chị có nhận thấy lo âu vô lý hay không ?” Câu hỏi gợi ý cho rối loạn lo âu lan tỏa: “Khi lo lắng, anh hay chị có cảm thấy khó tập trung ý vào công việc hay không?” Câu hỏi gợi ý cho rối loạn ám ảnh nghi thức: “ Anh hay chị có nghó ý tưởng vô lý hay không?” - Thần kinh thực vật Trong trạng thái lo âu, người bệnh thường có rối loạn thần kinh thực vật tim đập hồi hộp, loạn nhịp tim, khó thở, đổ mồ hôi… Câu hỏi gợi ý “Khi anh, chị lo âu, có nhận thấy tim đập hồi hộp? Hoặc đau, khó chịu ngực hay không?” “Khi anh, chị lo âu, có cảm thấy bị nghẹt thở, khó thở hay không?” “Khi anh, chị lo âu, có cảm thấy bị khô môi, khô miệng, khó nuốt, có cổ họng hay không?” “Khi anh, chị lo âu, có cảm thấy khó chịu dày, có hay buồn nôn, ăn không tiêu?” “Khi anh, chị lo âu, anh, chị có đổ mồ hôi hay không?” 2.3.3.3 Các loại bệnh gặp Mặc dầu bệnh lý lo âu gặp nhiều loại rối loạn tâm thần khác nhau, theo BPLQTBT lần 10 STCĐTKBTT lần IV, rối loạn lo âu gặp Nhóm F4: có liên quan đến môi trường, sang chấn tâm lý - 19 - RỐI LOẠN TƯ DUY KHÁI NIỆM VỀ TƯ DUY 1.1 TÂM LÝ HỌC 1.1.1 TƯ DUY Dựa thông tin cảm giác tri giác, tư phân tích tổng hợp, khái quát tượng môi trường, từ giúp ta nắm chất quy luật phát triển vật Hoạt động tư bao gồm: phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát, trừu tượng, phán đóan, suy luận cuối tìm kết luận - Phân tích: tách phần, thuộc tính riêng lẻ vật, tượng - Tổng hợp: gộp thuộc tính riêng lẻ, khía cạnh vật thành toàn thể - So sánh: đối chiếu vật, tượng với thông tin đả biết, xem xét tương đồng vật, tượng - Khái quát: tìm chung vật, tượng mà hợp vật, tượng - Trừu tượng: loại bỏ cụ thể - Phán đoán: tìm mối liên hệ chất vật, tượng - Suy luận: từ phán đoán đến phán đoán khác - Kết luận: kết cuối tư tìm chất vật, tượng 1.1.2 LIÊN HỆ GIỮA TƯ DUY VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG TÂM LÝ KHÁC • Cảm giác, tri giác Cảm giác, tri giác trình nhận thức bản, sở cho tư • Cảm xúc Tư ảnh hưởng cảm xúc (xem phần cảm xúc) • Hành vi, tác phong Tư định hành vi tác phong Thí dụ: sau khám bệnh; nhờ tư duy, nhà điều trị có chẩn đoán, bắt đầu trình điều trị 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẨU 1.2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẨU CỦA TƯ DUY Khi phân tích hoạt động vỏ đại não:, thấy có: 1.2.1.1 Vùng cảm giác: nhận cảm giác 1.2.1.2 Vùng liên hợp: 1.2.1.2.1 Vùng liên hợp đỉnh – chẩm - thái dương: tổng hợp thông tin từ vùng vỏ não cảm giác, chuyển thông tin vùng liên hợp trước trán 1.2.1.2.2 Vùng liên hợp trước trán: Vùng sử dụng thông tin từ vùng vỏ não khác vùng liên hợp đỉnh thái dương- chẩm, để vạch kế hoạch hành động nhằm đạt mục tiêu 1.2.1.2.3 Vùng liên hợp viền: liên quan tới cảm xúc, hành vi 1.2.1.3 Vùng vận động: 1.2.1.3.1 Vùng vận động: nhận thông tin từ vùng võ não tiền trán, phối hợp vận động để thực kế hoạch vùng vỏ não tiền trán 1.2.1.3.2 Vùng vận động đặc biệt: Vùng Broca: liên quan đến phát âm Vùng điều khiển cử động mắt, v.v… 1.2.2 LIÊN HỆ VỎ NÃO TIỀN TRÁN VỚI CÁC CẤU TRÚC KHÁC - 20 - Võ não tiền trán cho nhánh đến: • Vùng đồi thị Vùng đồi thị nhận cho nhánh đến vỏ não tiền trán, nhân trạm vùng đồi thị có liên quan đến cảm giác • Nhân hạnh nhân Nhân hạnh nhân nhận cho nhánh đến vỏ não tiền trán; nhân hạnh nhân có liên quan đến cảm xúc • Vỏ não vận động Vỏ não vận động nhận nhánh từ vỏ não tiền trán RỐI LOẠN TƯ DUY Rối loạn tư đại thể chia làm hai phần : - Rối loạn hình thức biển tư (rối loạn ngôn ngữ) - Rối loạn nội dung tư (ám ảnh, hoang tưởng) 2.1 RỐI LOẠN HÌNH THỨC TƯ DUY Có thể phân chia rối loạn ngôn ngữ sau : - Theo hình thức phát ngôn - Theo nhịp độ ngôn ngữ nhanh, chậm - Theo kết cấu ngôn ngữ - Theo ý nghóa, mục đích ngôn ngữ 2.1.1 THEO HÌNH THỨC PHÁT NGÔN • Nói (monologue): Người bệnh nói lẩm bẩm mình, nội dung không liên quan đến hoàn cảnh • Nói tay đôi (dialogue): Người bệnh thường nói chuyện với nhân vật tưởng tượng hay tranh luận với ảo • Không nói (mutism) Không nói có nhiều nguyên nhân hoang tưởng ảo giác chi phối, tượng phủ định (trạng thái căng trương lực) liệt quan phát âm (loạn thần kinh hysteria) hoạt động tâm thần nghèo nàn (tâm thần sa sút) hoạt động tâm thần bị rối loạn nặng (trạng thái lú lẫn) • Nói lặp lại (Palilalia) Người bệnh luôn lặp lặp lại số chữ hay câu, không hỏi nói • Đáp lặp lại (Verbigeration) Đối với câu hỏi khác nhau, người bệnh trả lời câu định • Nhại lời (Echolalia) Khi hỏi người bệnh không trả lời mà lặp lại câu hỏi 2.1.2 THEO NHỊP ĐỘ NGÔN NGỮ NHANH, • Tư phi tán (Flight of ideas) :Quá trình liên tưởng người bệnh nhanh chóng, ý nghó, nhận xét xuất nối tiếp mau lẹ nông cạn đầu óc người bệnh Chủ đề ý tưởng luôn thay đổi theo tác động bên ngoài, triệu chứng hưng cảm • Tư dồn dập (Accelerated thinking) Trong đầu óc người bệnh dồn dập đủ ý nghó Những ý nghó xuất ý muốn người bệnh không ngăn cản 2.1.3 THEO NHỊP ĐỘ NGÔN NGỮ CHẬM • Tư chậm chạp (Bradypsychia): Quá trình liên tưởng người bệnh chậm, triệu chứng trầm cảm - 21 - • Tư gián đoạn (Barrage): Người bệnh nói chuyện, dòng ý tưởng bị ngắt quãng làm cho họ dừng lại không nói được, sau tiếp tục nói bỏ dở câu nói trước nói sang chuyện khác 2.1.4 PHÂN CHIA THEO KẾT CẤU NGƠN NGỮ • Tư hai chiều (ambivalent thinking): Người bệh có ý nghó, câu nói hoàn toàn trái ngược • Tư tự kỷ (autistic thinking): Người bệnh thu hẹp vào giới tự kỷ mình, tách rời với thực tế, luôn nói đến vấn đề giới bên kỳ lạ 2.1.5 PHÂN CHIA THEO Ý NGHĨA, MỤC ĐÍCH NGÔN NGỮ • Tư hai chiều (ambivalent thinking): Người bệh có ý nghó, câu nói hoàn toàn trái ngược • Tư tự kỷ (autistic thinking): Người bệnh thu hẹp vào giới tự kỷ mình, tách rời với thực tế, luôn nói đến vấn đề giới bên kỳ lạ 2.2 RỐI LOẠN NỘI DUNG TƯ DUY 2.2.1 ÁM ẢNH 2.2.1.1 Khái niệm m ảnh ý nghó, không phù hợp với thực tế, xuất người bệnh có tính chất cưỡng bách, người bệnh ý thức bệnh tật, có thái độ phê phán biết sai, tìm cách xua đuổi, không thành công Câu hỏi gợi ý: “Anh hay chị thường có ý nghó khó chịu xuất ý muốn hay không? Như anh hay chị bị dơ bẩn, nhiểm trùng?” “Khi có suy nghó kể trên, anh hay chị cólàm việc để phản ứng lại với ý tưởng kể trên?, thí dụ rửa tay, không ngừng hay không?” “Anh hay chị có nghó ý nghó hành vi kể suy nghó anh hay chị không?” “Anh hay chị có nghó suy nghó hành vi kể vô lý không ?” “Anh hay chị có tìm cách chống lại suy nghó, hành vi kể trên, không thành công không?” 2.2.1.2 Liên hệ ám ảnh triệu chứng khác • Cảm xúc Trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế, ý tưởng ám ảnh khiến cho người bệnh phải lo âu Tải FULL (45 trang): https://bit.ly/2ZsSC5y • Hành vi Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net Trong ám ảnh sợ, người bệnh thường tìm cách tránh né tình làm cho người bệnh sợ; rối loạn ám ảnh cưỡng chế, để chống lại ý tưởng ám ảnh, người bệnh thường có nghi thức ám ảnh rửa tay, kiểm tra đồ vật 2.2.1.3 Các ám ảnh thường gặp • Rối loạn lo âu ám ảnh (Ám ảnh sợ khoảng trống (F 40.0), Ám ảnh sợ xã hội (F 40.1), Ám ảnh sợ đặc hiệu (riêng lẻ) (F 40.2) • Những ý tưởng nghiền ngẫm ám ảnh chiếm ưu (F 42.0) • Hành vi nghi thức chiếm ưu (các nghi thức ám ảnh) (F42.1) 2.2.1.4 Các loại bệnh thường gặp Các bệnh ám ảnh sợ khoảng trống, xã hội, đặc hiệu Thí dụ m ảnh sợ xã hội - 22 - Theo Sổ tay Chẩn đoán Thống kê bệnh Tâm thần lần IV (DSM IV), tiêu chuẩn chẩn đoán ám ảnh sợ xã hội bao gồm đề mục từ A đến H A Khi bệnh nhân phải tiếp xúc với người xa lạ bị người khác ý, quan sát B Tình khiến cho người bệnh lo âu lên hoảng loạn C Các bệnh rối loạn lo âu Thí dụ: hoảng sợ Theo Sổ tay Chẩn đoán Thống kê bệnh Tâm thần lần IV (DSM IV), tiêu chuẩn chẩn đoán ám ảnh sợ khoảng trống bao gồm đề mục từ A đến G A Vừa (1) (2) : (1) xuất nhiều hoảng loạn Bệnh nhân có sợ hãi khoảng gian ngắn, có số triệu chứng sau đây, xuất cách đột ngột lên đến cực điểm vòng 10 phút Hồi hộp đánh trống ngực tăng nhịp tim Vã mồ hôi Run hay co thắt bắp Cảm giác “hụt hơi” hay khó thở Cảm giác bị nghẹt thở Đau hay khó chịu ngực Buồn nôn hay khó chịu bụng Cảm giác chóng mặt, xẩy xẩm, đầu óc trống rỗng ngất xỉu Tri giác sai thực (cảm giác xung quanh thực) hay giải thể nhân cách (bị tách khỏi thân) 10 Sợ bị kiểm soát thân hay sợ trở nên điên 11 Sợ chết 12 Loạn cảm (cảm giác tê kim châm) 13 Lạnh run hay nóng bừng (2) Sau hoảng loạn, người bệnh có (hay hơn) số triệu chứng sau đây, vòng tháng (hay hơn) ; (a) Sợ hãi việc xuất hoảng loạn khác (b) Sự bận tâm hậu hoảng loạn (ví dụ : kiểm soát, lên đau tim, « hóa điên ») (c) Sự thay đổi quan trọng hành vi tác phong người bệnh B Tải FULL (45 trang): https://bit.ly/2ZsSC5y Các rối loạn ám ảnh nghi thức Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net Theo Sổ tay Chẩn đoán Thống kê bệnh Tâm thần lần IV (DSM IV), tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh nghi thức A Người bệnh phải có ý tưởng ám ảnh hành vi nghi thức : B Bệnh nhân ý thức rối loạn kể vô lý C Rối loạn gây trở ngại cho sinh hoạt người bệnh D Trong trường hợp, người bệnh vừa có ám ảnh nghi thức rối loạn khác rối loạn hành vi ăn uống, xung động nhổ tóc, biến dạng thể, v.v cần phân tích rối loạn tư hành vi, xác định triệu chứng chiếm ưu E Cần chẩn đoán loại trừ rối loạn lo âu bệnh thể sử dụng chất tác động lên tâm thần (thuốc men) hay bệnh nội khoa tổng quát - 23 - 2.2.2 HOANG TƯỞNG 2.2.2.1 Khái niệm Hoang tưởng ý tưởng phán đoán sai lầm, không phù hợp với thực tế khách quan, bệnh tâm thần gây người bệnh cho hoàn toàn xác, giải thích phê phán Thí dụ: thấy có người đốt giấy vàng mã, người bệnh lại nghó người bỏ bùa làm hại bệnh nhân, nên người bệnh ném đá qua nhà người Trong thí dụ trên, người đốt giấy vàng mã “thực tế khách quan”, người bệnh lại nghỉ người bỏ bùa, ý tưởng “ý tưởng phán đoán sai lầm”, người bệnh ném đá cho thấy người bệnh tin tưởng “ý tưởng đúng”; vậy, thí dụ kể trên, tiêu chuẩn hội đủ tiêu chuẩn hoang tưởng, nên triệu chứng hoang tưởng Tên gọi triệu chứng tùy thuộc vào tính chất hoang tưởng, hoang tưởng kể trên, người bệnh nghó bị hại, nên hoang tưởng có tên hoang tưởng bị hại Câu hỏi gợi ý “Có anh chị thấy người tụ họp với nhau, lại nghó người nói xấu, theo dõi bàn cách làm hại hay không?” Nếu người bệnh trả lời có, yêu cầu người bệnh mô tả lại buổi họp hỏi lại người nhà nội dung buổi họp, để xác định tính chất thực khách quan, hỏi người bệnh suy nghó người bệnh, để xác định ý tưởng sai lầm; sau nên hỏi “Lúc đó, anh chị phản ứng nào?”, để xác định tin tưởng người bệnh vào ý tưởng sai lầm 2.2.2.2 Liên hệ hoang tưởng triệu chứng khác • Giữa hoang tưởng: hoang tưởng thường có mối liên hệ chặt chẻ với nhau; lâm sàng, hoang tưởng liên hệ, bị theo dõi, bị hại thường chung với • Giữa hoang tưởng ảo giác: hoang tưởng thường chung với triệu chứng ảo giác Thí dụ hoang tưởng bị hại ảo đe dọa; hội chứng Kandinski- Clérambault, hoang tưởng bị chi phối thường chung với ảo mệnh lệnh • Giữa hoang tưởng cảm xúc: hoang tưởng thường đôi với rối loạn cảm xúc, thí dụ: hoang tưởng bị hại cảm xúc lo lắng; hội chứng KandinskiClérambault, có mối liên hệ hoang tưởng bị chi phối cảm xúc tự động • Giữa hoang tưởng hành vi: hoang tưởng thường kèm với rối loạn hành vi, hội chứng Kandinskhi- Clérambault, hoang tưởng bị chi phối kèm với triệu chứng vận động tự động 2.2.2.3 Giải phẫu triệu chứng hoang tưởng • Võ não tiền trán: xem phần tư • Ventral tegmental: công trình thử thuốc chống loạn thần cũ cho thấy mối liên quan triệu chứng hoang tưởng ảo giác với gia tăng hoạt động hệ thống dẫn truyền Dopamine D2 Trên phương diện sinh lý học thần kinh, hệ thống dẫn truyền Dopamine có hai nhân substantia nigra ventral tegmental area; Ventral tegmental area cho nhận nhánh từ vỏ não tiền trán, mối liên hệ có liên quan đến triệu chứng hoang tưởng, ảo giác 2.2.2.4 Các hoang tưởng thường gặp - 24 - 3981193 ... - Các triệu chứng phân chia thành triệu chứng ( khí sắc trầm cảm giảm thích thú) với triệu chứng phụ khác - Chẩn đoán dựa số lượng triệu chứng Với việc phân tích triệu chứng trên; triệu chứng. .. có làm theo hay không?” 2.2.2.3 Cấu trúc thần kinh triệu chứng ảo giác o giác xếp vào nhóm triệu chứng dương tính triệu chứng hoang tưởng (xem phần triệu chứng hoang tưởng) 2.2.2.4 Các ảo giác... Bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt rối loạn hoang tưởng (nhóm F2): triệu chứng ảo giác triệu chứng nhóm Tiêu chuẩn chẩn đoán Tâm thần phân liệt STCĐTKBTT lần IV: A Các triệu chứng đặc