Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (KSNĐMT), trước đây được gọi là hạ thân nhiệt nhẹ, thực hiện chọn lọc ở những bệnh nhân (BN) sống sót khi ngừng tim đột ngột ngoài bệnh viện có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ hồi phục về thần kinh lâu dài và có thể là một trong những tiến bộ lâm sàng quan trọng nhất trong khoa học hồi sức.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ MỤC TIÊU (HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ) TRÊN BỆNH NHÂN NGỪNG TIM NGOÀI BỆNH VIỆN: CÁC KHÁI NIỆM HIỆN HÀNH VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Huỳnh Văn Ân* ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (KSNĐMT), trước gọi hạ thân nhiệt nhẹ, thực chọn lọc bệnh nhân (BN) sống sót ngừng tim đột ngột ngồi bệnh viện cải thiện đáng kể tỷ lệ hồi phục thần kinh lâu dài tiến lâm sàng quan trọng khoa học hồi sức KSNĐMT nghiên cứu thực nghiệm sử dụng lâm sàng 100 năm Lý ban đầu cho ứng dụng lâm sàng KSNĐMT, trước gọi hạ thân nhiệt điều trị, làm giảm tỷ lệ trao đổi chất, nhằm có thời gian hồi phục cho phần não bị thương tổn Nghiên cứu sau chứng minh phụ thuộc nhiệt độ chế tế bào khác gồm rối loạn chức lớp nội mạc, sản xuất loại oxy hoạt hóa (reactive oxygen species) chết tế bào theo chương trình (apoptosis) Do đó, việc sử dụng KSNĐMT đại nhằm vào bảo vệ thần kinh sau thương tổn thần kinh khu trú toàn Mặc dù có sở khoa học vững để áp dụng KSNĐMT nhiều tiến trình bệnh, gồm ngừng tim, chấn thương não, đột quỵ nhồi máu não, bệnh não nhồi máu não sơ sinh, bệnh não nhiễm khuẩn huyết bệnh não gan, nhiên liệu hiệu người hạn chế khác tùy theo bệnh Cách 10 năm, hai điều tra mang tính sở cho thấy liệu có chất lượng cao hỗ trợ ứng dụng KSNĐMT người sống sót sau ngừng tim ngồi bệnh viện (NTNBV) Ngoài ra, KSNĐMT chứng minh để cải thiện kết cục cho BN sơ sinh bị tổn thương não thiếu oxy xảy sau bệnh não nhồi máu não thiếu oxy Các thử nghiệm tiến hành, cho kết mâu thuẫn, khảo sát lợi ích KSNĐMT để điều trị đột quỵ nhồi máu não chấn thương sọ não, nhồi máu tim cấp Đồng thuận quốc tế năm 2010 Hồi sức tim phổi khoa học chăm sóc tim mạch khẩn cấp với khuyến nghị điều trị từ Ủy ban liên lạc quốc tế Hồi sức (ILCOR) khuyến cáo hạ thân nhiệt trị liệu (32 - 34°C 12 - 24 giờ) cho BN người lớn bị mê hồi phục tuần hồn tự phát (ROSC) sau NTNBV có nhịp ban đầu sốc điện Họ cho KSNĐMT xem xét cho NTNBV có nhịp ban đầu khơng thể sốc điện ngừng tim bệnh viện Đề xuất dựa hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng công bố vào năm 2002 hỗ trợ nghiên cứu sau Tuy nhiên, nghiên cứu lớn công bố gần nêu lên câu hỏi hiệu KSNĐMT nghiên cứu khơng cho thấy lợi KSNĐMT so với thân nhiệt bình thường (hoặc kiểm sốt sốt) Trong tổng quan này, xem xét liệu KSNĐMT có lợi sau ngừng tim cách tốt để thực KSNĐMT sau ngừng tim sở chứng tại, giải số phản ứng phụ thường thấy hạ nhiệt thể người khảo sát liệu sử dụng KSNĐMT để chăm sóc sau ngừng tim TỔNG QUAN Cơ sở cho Kiểm sốt nhiệt độ mục tiêu Có ba giai đoạn khác tổn thương não ngừng tim Giai đoạn đầu tổn Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc - BV Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Văn Ân ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thương thiếu máu cục lúc ngừng tim khơng có dịng chảy Trong giai đoạn này, lượng, khử cực màng tế bào thiếu máu cục bộ, giải phóng axit amin kích thích tải canxi phần bào tan xảy Tổn thương khơng hồi phục gây thiếu máu cục kéo dài Giai đoạn thứ hai tổn thương tái tưới máu gây sau hồi phục tuần hoàn tự phát Sự nối lại q trình phosphoryl hóa oxy hóa dẫn đến việc sản xuất loại oxy hoạt hóa, tải canxi ty thể, thay đổi tính thấm qua màng ty thể, kích hoạt tín hiệu chết tế bào Giai đoạn thứ ba, trễ hơn, tổn thương sau tái tưới máu Sự tải canxi tế bào thần kinh thứ phát, kích hoạt protease bệnh lý, biểu gen bị thay đổi viêm nhiễm xảy kéo dài vài ngày Cả ba giai đoạn mục tiêu tiềm cho KSNĐMT nhiên để nhận KSNĐMT (nhiệt độ mục tiêu, 32 34°C; thời gian bắt đầu, bệnh viện sau hồi phục tuần hoàn tự phát; thời gian điều trị, 24 kể từ bắt đầu làm lạnh) điều trị chuẩn với thân nhiệt bình thường Nhóm KSNĐMT có kết cục thần kinh thuận lợi (điểm hoạt động não Glasgow-Pittsburgh (CPC) 2) vòng tháng sau NTNBV so với nhóm thân nhiệt bình thường (55 so với 39%; nguy tương đối (RR), 1,40; khoảng tin cậy (KTC), 1,08 - 1,81) Ngoài ra, tử vong tháng thấp nhóm KSNĐMT so với nhóm thân nhiệt bình thường (41 so với 55%; RR, 0,74; KTC 95%, 0,58 - 0,95) Trong nghiên cứu này, nhiệt độ thể nhóm thân nhiệt bình thường khơng quản lý chặt chẽ Vì vậy, nhiệt độ thể trung bình nhóm thân nhiệt bình thường đạt gần 38°C thiếu kiểm sốt sốt(7) Dựa nghiên cứu lâm sàng, hạ thân nhiệt xem cải thiện kết sau ngừng tim Hai nghiên cứu cung cấp chứng lợi ích hạ thân nhiệt trị liệu công bố năm 2002 Trong nghiên cứu Úc, 77 người trưởng thành sống sót bị mê sau NTNBV với nhịp ban đầu sốc điện thu thập BN thu thập vào ngày lẻ tháng cho KSNĐMT (nhiệt độ mục tiêu, 33°C; thời gian bắt đầu, xe cứu thương sau hồi phục tuần hoàn tự phát; thời gian điều trị, 12 sau đến bệnh viện), BN thu thập vào ngày chẵn tháng định cho thân nhiệt bình thường Nhóm KSNĐMT có kết cục thần kinh thuận lợi xuất viện nhóm thân nhiệt bình thường (49 so với 26%; P = 0,046) Sau điều chỉnh tuổi thời gian từ trụy mạch đến hồi phục tuần hoàn tự phát, tỷ suất chênh (OR) kết cục thần kinh thuận lợi với KSNĐMT so với thân nhiệt bình thường 5,25 (KTC 95%, 1,47 - 18,76; P = 0,011) Trong nghiên cứu này, nhiệt độ thể nhóm thân nhiệt bình thường trì tương đối thành công 37,0°C Tuy nhiên, ngẫu nhiên khơng đủ phân bổ theo ngày tháng, với BN KSNĐMT vào ngày lẻ(3) Trong nghiên cứu Châu Âu, 275 người trưởng thành sống sót bị hôn mê sau NTNBV cho tim với nhịp ban đầu sốc điện thu thập BN định ngẫu Mặc dù hai nghiên cứu khơng hồn hảo, chúng sở cho hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến cáo KSNĐMT sau ngừng tim nhiều tổ chức khác Dựa nghiên cứu sinh lý bệnh, hạ thân nhiệt cho có khả bảo vệ thần kinh theo nhiều cách Hạ thân nhiệt làm giảm lưu lượng máu não tiêu thụ oxy não xấp xỉ 8% 1°C giảm nhiệt độ Giảm chuyển hóa não bảo vệ não khỏi bị tổn thương sau tổn thương thiếu oxy Ngoài ra, hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến hai đường chết tế bào định sẵn Một đường nội sinh kiểm soát ty thể, đường ngoại sinh báo hiệu thụ thể ngoại bào Hơn nữa, hạ thân nhiệt làm giảm viêm nhiễm sản xuất gốc tự Hạ thân nhiệt ngăn ngừa phù não gây phá vỡ hàng rào máu-não tăng tính thấm mạch máu sau tổn thương thiếu máu cục - tái tưới máu 12 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hội Tim Hoa Kỳ (AHA), Hội đồng Hồi sức Châu Âu (ERC) Hội Chăm sóc thần kinh (NCS) Tổng quan hệ thống Cochrane hỗ trợ khuyến nghị Bảng 1: Tóm tắt nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng kiểm sốt nhiệt độ mục tiêu hội chứng sau ngừng tim Cở mẫu KSNĐMT so với chứng Nhịp ban đầu Phương pháp KSNĐMT Nơi bắt đầu Nhiệt độ mục tiêu Thời gian KSNĐMT Thời gian theo dõi Nghiên cứu Úc n = 77 43 KSNĐMT 34 chứng Nhanh thất/Rung thất Bề mặt với túi đá lạnh Khoa cấp cứu nghiên cứu Châu Âu n = 275 137 KSNĐMT 138 chứng Nhanh thất/Rung thất 33°C 12 Bề mặt với mền lạnh túi đá lạnh Trước vào bệnh viện 32°C-34°C 24 30 ngày tháng Tuy nhiên, nghiên cứu lớn công bố năm 2013 nêu lên câu hỏi lợi ích KSNĐMT Trong nghiên cứu lớn này, 939 người trưởng thành sống sót ý thức sau NTNBV cho nguyên nhân tim thu thập không phân biệt nhịp ban đầu BN phân ngẫu nhiên để nhận KSNĐMT 33°C (nhiệt độ mục tiêu, 33°C; thời gian bắt đầu, bệnh viện sau hồi phục tuần hoàn tự phát; thời gian điều trị, 28 từ phân bố ngẫu nhiên) KSNĐMT 36°C (hoặc thân nhiệt bình thường với kiểm soát sốt nghiêm ngặt) Khi kết thúc thử nghiệm, tỷ lệ tử vong hai nhóm tương tự (50 so với 48%; tỷ số nguy (HR) với nhiệt độ 33°C, 1,06; KTC 95% 0,89 - 1,28; P = 0,51) Sau 180 ngày theo dõi, kết cục thần kinh tương tự hai nhóm, theo điểm hoạt động não Glasgow-Pittsburgh (CPC) từ 3-5 (54 so với 52%; RR, 1,02; KTC 95% 0,88-1,16; P = 0,78) điểm Rankin biến đổi (mRS) 4-6 (52 so với 52%; RR, 1,01; KTC 95% 0,89-1,14; P = 0,87) Các tác giả kết luận KSNĐMT 33°C khơng có lợi ích cho người sống sót ý thức sau NTNBV so với KSNĐMT 36°C(11) Tổng Quan KSNĐMT thành phần khơng thể thiếu việc chăm sóc sau ngừng tim cho người sống sót Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần khơng chứng minh lợi ích KSNĐMT kết cục lâm sàng Kalra cộng tìm cách xác định liệu liệu tổng hợp từ thử nghiệm có sẵn có hỗ trợ việc sử dụng KSNĐMT trước và/hoặc bệnh viện sau ngừng tim hay khơng Một tìm kiếm tồn diện sở liệu từ năm 1966 đến 11/2016 thực tiêu chí xác định trước Hạ thân nhiệt trị liệu định nghĩa chiến lược nhằm làm lạnh người sống sót sau ngừng tim nhiệt độ ≤ 34°C Thân nhiệt bình thường nhiệt độ ≥ 36°C Kalra cộng so sánh tỷ lệ tử vong kết cục thần kinh BN cách phân loại nghiên cứu thành nhóm: (1) hạ thân nhiệt so với thân nhiệt bình thường (2) hạ thân nhiệt trước bệnh viện so với hạ thân nhiệt bệnh viện phương pháp hậu phân tích chuẩn Một mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên sử dụng để ước tính RR KTC 95% Các chiến lược hạ thân nhiệt thân nhiệt bình thường so sánh thử nghiệm ngẫu nhiên với 1389 BN, hạ thân nhiệt trước bệnh viện hạ thân nhiệt bệnh viện so sánh thử nghiệm ngẫu nhiên với 3393 BN Ghi nhận khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong (RR, 0,88; KTC 95%, 0,73 - 1,05) kết thần kinh (RR, 1,26; KTC 95%, 0,92 - 1,72) hạ thân nhiệt thân nhiệt bình thường Tương tự, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong (RR, 1,00; KTC 95%, 0,97 - 1,03) kết cục thần kinh (RR, 0,96; KTC 95%, 0,85-1,08) hạ thân nhiệt trước bệnh viện so sánh với hạ thân nhiệt bệnh viện(8) Nghiên cứu KSNĐMT gây khó khăn cho việc đánh giá liệu kết cục sau NTNBV cải thiện hạ thân nhiệt hay không Tuy nhiên, nghiên cứu KSNĐMT hai nghiên cứu trước khác khơng việc thực kiểm sốt sốt nghiêm ngặt nhóm đối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chứng mà số chi tiết khác Do đó, chi tiết phương pháp thực hành để KSNĐMT nên xem xét, nghiên cứu Arrich cộng (2016) thực khảo sát có hệ thống hậu phân tích để đánh giá ảnh hưởng hạ thân nhiệt trị liệu sau ngừng tim kết cục thần kinh, tồn tác dụng phụ Dựa sở liệu: Danh bạ trung tâm thử nghiệm có đối chứng Cochrane (CENTRAL; 2014, Số 10); MEDLINE (1971 đến 5/2015); EMBASE (1987 đến 5/2015); Chỉ số tích lũy cho Điều dưỡng Văn học Y tế Đồng minh (CINAHL) (1988 đến 5/2015); BIOSIS (1989 đến 5/2015) Đánh giá chất lượng chứng phương pháp chuẩn theo đề xuất Cochrane kết hợp phương pháp GRADE Arrich cộng tìm thấy sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (tổng cộng 1412 người tham gia) tiến hành để đánh giá ảnh hưởng hạ thân nhiệt trị liệu - năm kết thần kinh sống còn, kết thần kinh Chất lượng nghiên cứu nói chung vừa phải, nguy sai lệch thấp ba sáu nghiên cứu Khi so sánh phương pháp làm lạnh thông thường so với không làm lạnh (bốn thử nghiệm; 437 người tham gia), ghi nhận người tham gia vào nhóm làm lạnh thơng thường có khả đạt kết thần kinh thuận lợi (RR 1,94, KTC 95% 1,18 - 3,21) Chất lượng chứng mức độ vừa(2) Trong tất nghiên cứu sử dụng phương pháp làm lạnh thông thường không làm lạnh (ba nghiên cứu; 383 người tham gia), Arrich cộng nhận thấy lợi ích sống cịn 30% (RR 1,32, KTC 95% 1,10 - 1,65) Chất lượng chứng mức độ vừa(2) Các phương pháp thực KSNĐMT Có ba giai đoạn KSNĐMT: làm lạnh, trì làm ấm Các vấn đề chưa giải giai đoạn, bao gồm nhiệt độ mục tiêu thích hợp, thời điểm bắt đầu, thời gian từ ngừng tim đến bắt đầu 14 KSNĐMT nhiệt độ mục tiêu, thời gian điều trị, kỹ thuật KSNĐMT phương pháp làm ấm (Hình 1) Hình Diễn tiến thời gian Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu(6) Nhiệt độ mục tiêu Nhiệt độ mục tiêu tối ưu cho kết cục thần kinh có lợi sau NTNBV không rõ ràng vào lúc Mặc dù thân nhiệt nhẹ (32 - 34°C) khuyến khích mạnh mẽ tổ chức khác sở hai nghiên cứu công bố năm 2002, số nghiên cứu phát sinh lý bệnh, nghiên cứu công bố gần so sánh KSNĐMT 33°C với KSNĐMT 36°C cho thấy khơng có tác dụng có lợi hạ thân nhiệt nhẹ so với thân nhiệt bình thường (kiểm sốt nghiêm ngặt sốt) Nhiệt độ 36°C chọn nghiên cứu 36°C nhiệt độ trung bình BN NTNBV đến bệnh viện Điều có nghĩa việc kiểm sốt sốt nghiêm ngặt đủ để cải thiện kết thần kinh NTNBV so sánh với hạ thân nhiệt nhẹ, nhiệt độ mục tiêu tối ưu thấp 33°C Tuy nhiên, khác biệt kết ba nghiên cứu so sánh KSNĐMT với thân nhiệt bình thường khác biệt việc thực KSNĐMT chúng nhiệt độ mục tiêu Để xác định nhiệt độ mục tiêu tối ưu để cải thiện kết cục thần kinh sau NTNBV, cần nghiên cứu thêm; so sánh loạt mức nhiệt độ mục tiêu mà không thay đổi khía cạnh khác KSNĐMT Tác động nhiệt độ mục tiêu khác suy giảm nhận thức thường mô tả Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 người sống sót chưa nghiên cứu đầy đủ Lilja cộng nghiên cứu để đánh giá liệu nhiệt độ mục tiêu 33°C so với 36°C có thuận lợi cho chức nhận thức hay không; mô tả suy giảm nhận thức người sống sót sau ngừng tim nói chung Nghiên cứu bao gồm 652 người sống sót sau ngừng tim ban đầu phân ngẫu nhiên phân tầng để kiểm soát nhiệt độ 33°C 36°C thử nghiệm Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu Sống sót 180 ngày sau ngừng tim 52% (33°C, n = 178/328; 36°C, n = 164/324) 287 người sống sót sau ngừng tim (33°C, n = 148 so với 36°C, n = 139) đánh giá với kiểm tra trí nhớ (Kiểm tra trí nhớ hành vi Rivermead Rivermead Behavioural Memory Test), chức (Bộ trắc nghiệm đánh giá thùy trán Frontal Assessment Battery), tốc độ ý/tinh thần (Kiểm tra phương thức số ký hiệu - Symbol Digit Modalities Test) Nhóm chứng 119 BN nhập viện nhồi máu tim cấp ST chênh lên mà không ngừng tim khảo sát tương tự Một nửa số người sống sót sau ngừng tim bị suy giảm nhận thức, chủ yếu nhẹ Kết nhận thức không khác biệt (P > 0,30) nhóm nhiệt độ (33°C/36°C) So với nhóm chứng với nhồi máu tim, tốc độ ý/tinh thần bị ảnh hưởng nhiều bệnh nhân ngừng tim, kết trí nhớ chức điều hành tương tự nhau(10) Tổn thương não ảnh hưởng đến chức thần kinh chất lượng sống người sống sót sau ngừng tim Cronberg cộng so sánh hiệu phác đồ nhiệt độ mục tiêu 33°C so với 36°C chức nhận thức lâu dài chất lượng sống sau ngừng tim Nghiên cứu đa trung tâm, từ 11/11/2010 đến 10/01/2013, 950 BN ý thức sau ngừng tim cho nguyên nhân tim mạch từ 36 đơn vị chăm sóc đặc biệt châu Âu Úc Cronberg cộng ghi nhận chất lượng sống tốt tương tự BN ngừng tim KSNĐMT 33°C 36°C Chức nhận thức giống hai nhóm can thiệp(4) Tổng Quan Thời điểm bắt đầu thời gian từ ngừng tim đến bắt đầu KSNĐMT nhiệt độ mục tiêu Thời điểm tối ưu để bắt đầu KSNĐMT khơng rõ Ngồi ra, ảnh hưởng đến kết chậm trễ khởi phát ngừng tim bắt đầu KSNĐMT đạt nhiệt độ mục tiêu khơng hiểu rõ Các thí nghiệm động vật việc bắt đầu KSNĐMT sớm làm tăng hiệu KSNĐMT tỷ lệ sống sót cao chấn thương não nhẹ KSNĐMT bắt đầu giai đoạn ngừng tim trước hồi phục tuần hoàn tự phát Tuy nhiên, kết tương tự lúc thu nghiên cứu liên quan đến người Một nghiên cứu Scandinavia bao gồm 986 BN NTNBV điều trị KSNĐMT, nghiên cứu quy mô lớn vấn đề này, không phát mối quan hệ kết cục thần kinh thời gian ngừng tim bắt đầu KSNĐMT (trung bình 90 phút, p = 0,48) đạt nhiệt độ mục tiêu (trung bình 260 phút, p = 0,91) Tuy nhiên, theo nghiên cứu Mỹ sử dụng liệu từ Cơ quan đăng ký Ngừng tim quốc tế (INTCAR), bao gồm 172 BN NTNBV điều trị KSNĐMT, phút chậm trễ việc khởi đầu KSNĐMT (trung bình 94,4 phút) có liên quan đến xấu kết cục thần kinh đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) (OR 1,06, KTC 95% 1,02-1,10), lúc xuất viện (OR 1,06, KTC 95% 1,02-1,11) tháng sau xuất viện (OR 1,08, KTC 95% 1,03-1,13)(6) Hơn nữa, kết cục thần kinh tháng sau xuất viện trở nên tồi tệ với 30 phút chậm trễ việc đạt nhiệt độ mục tiêu (OR 1,17, KTC 95% 1,01 - 1,36) Trong nghiên cứu khác Mỹ, có 140 BN NTNBV đạt hồi phục tuần hoàn tự phát, tăng 20% nguy tử vong (KTC 95% - 39%) cho trì hỗn bắt đầu KSNĐMT Trong nghiên cứu Đức bao gồm 49 BN NTNBV hồi sức thành công BN ngừng tim bệnh viện, kết cục thần kinh xấu chậm trễ việc đạt tới nhiệt độ mục tiêu (OR 0,69, KTC 95% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 0,51-0,98) Cần lưu ý rằng, nghiên cứu này, có chậm trễ tương đối lâu, khoảng 80-150 phút từ ngừng tim đến bắt đầu KSNĐMT khoảng 260 - 410 phút từ ngừng tim đến đạt nhiệt độ mục tiêu(6) Một số nghiên cứu xem xét tính khả thi, tính an toàn hiệu KSNĐMT trước BN đến bệnh viện với mục đích khởi động KSNĐMT đạt nhiệt độ mục tiêu nhanh Việc thực KSNĐMT an toàn hiệu dường khả thi khơng sau hồi phục tuần hồn tự phát mà cịn trước (trong lúc ngừng tim lúc hồi sức) Thời gian để đạt nhiệt độ mục tiêu thay đổi đáng kể cho BN KSNĐMT sau ngừng tim Perman cộng nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm phân tích liệu từ Liên minh Penn hạ thân nhiệt trị liệu, kiểm tra mối liên hệ thời gian từ lúc ngừng tim đến hồi phục tuần hoàn tự phát, từ hồi phục tuần hoàn tự phát đến bắt đầu KSNĐMT làm lạnh với điểm Phân độ hoạt động não Trong 321 BN phân tích, 30,8% (99/321) có kết thần kinh tốt Thời gian từ lúc ngừng tim đến hồi phục tuần hoàn tự phát người sống sót với kết tốt 11 (IQR - 27) phút so với 21 (IQR 10-36) phút (p = 0,002) người có kết Thời gian từ hồi phục tuần hoàn tự phát đến bắt đầu KSNĐMT không thay đổi kết cục tốt (98 (IQR 36 - 230) phút so với 114 (IQR 34 - 260) (p = ns)) Thời gian làm lạnh nhóm kết tốt 237 (IQR 142-361) phút so với 180 (IQR 100-276) phút (p = 0,004) BN phân loại theo thời gian làm lạnh (< 120 phút, 120 - 300 phút, > 300 phút) Sử dụng hồi quy logistic đa biến điều chỉnh theo tuổi, nhịp ban đầu thời gian từ lúc ngừng tim đến hồi phục tuần hoàn tự phát; thời gian làm lạnh >300 phút có kết thần kinh tốt so sánh với kết có thời gian làm lạnh < 120 phút Perman cộng kết luận thời gian làm lạnh ngắn có liên quan đến kết thần kinh kém(13) Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên 16 quan KSNĐMT sau hồi phục tuần hoàn tự phát trước bệnh viện kết cục sau NTNBV, hậu phân tích tiến hành Trong tất nghiên cứu, KSNĐMT trước đến bệnh viện làm giảm bớt nhiệt độ đến bệnh viện giảm thời gian để đạt nhiệt độ mục tiêu, không ghi nhận cải thiện tỷ lệ sống kết cục thần kinh Các thí nghiệm động vật nghiên cứu lâm sàng cho thấy giảm kích thước nhồi máu tim tăng tỷ lệ hồi phục tuần hoàn tự phát KSNĐMT bắt đầu trước hồi phục tuần hoàn tự phát (trong ngừng tim) đánh giá có hệ thống cho thấy, liệu lâm sàng bị hạn chế, KSNĐMT ngừng tim cải thiện không tỷ lệ hồi phục tuần hồn tự phát mà cịn tỷ lệ sống kết cục thần kinh thuận lợi Mặc dù có chứng ủng hộ việc bắt đầu KSNĐMT sau hồi phục tuần hoàn tự phát trước bệnh viện, việc thực KSNĐMT trước hồi phục tuần hồn tự phát có hiệu quả; đó, cần có nghiên cứu để làm rõ vấn đề Thời gian điều trị Các hướng dẫn hồi sức quốc tế đề nghị KSNĐMT 33°C đến 36°C BN bất tỉnh với NTNBV 24 giờ, thời gian tối ưu KSNĐMT không chắn Mặc dù KSNĐMT 72 sử dụng cách an toàn trẻ sơ sinh, hiệu thời gian KSNĐMT dài kết cục NTNBV người lớn chưa nghiên cứu Kirkegaard cộng báo cáo kết thử nghiệm Hạ thân nhiệt điều trị theo thời gian 48 (TTH48) - nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm so sánh kết cục thần kinh thuận lợi tháng (được định nghĩa điểm Phân độ hoạt động não 2) nhóm 24 so với 48 KSNĐMT với 33°C, sau tăng dần 0,5°C đạt 37°C, số người sống sót trưởng thành ý thức sau NTNBV điều trị 10 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bệnh viện đại học quốc gia châu Âu, từ 16/02/2013 đến 01/6/2016 Dựa liệu từ 335 BN, tỷ lệ kết cục thần kinh thuận lợi tháng 69% (120/175) nhóm 48 64% (112/176) nhóm 24 (khác biệt 4,9%; KTC 95% -5% đến 14,8%; RR 1,08; KTC 95% 0,93-1,25; P = 0,33) Tỷ lệ tử vong ICU nhập viện tháng, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa hai nhóm Tỷ lệ tử vong sau tháng 27% (48/175) nhóm 48 34% (60/177) nhóm 24 (khác biệt, -6,5%; 95% CI, -16,1% đến 3,1%; RR, 0,81; KTC 95%, 0,59-1,11; P = 0,19) Khơng có khác biệt đáng kể thời gian tử vong nhóm 48 nhóm 24 (tỷ số nguy cơ, 0,79; KTC 95%, 0,54-1,15; P = 0,22) Các tác dụng phụ thường gặp nhóm 48 (97%) so với nhóm 24 (91%) (khác biệt, 5,6%; KTC 95%, 0,6% -10,6%; RR, 1,06; KTC 95%, 1,01-1,12; P = 0,04) Thời gian trung bình nằm đơn vị chăm sóc đặc biệt (151 so với 117 giờ; P 38°C) kết cục Tỷ suất chênh cho kết cục sau điều chỉnh yếu tố gây nhiễu sau: làm ấm tích cực, 1,51 (KTC 95% 0,64 - 3,58, p = 0,35); tốc độ làm ấm ≥ 0,5°C/giờ, 2,61 (KTC 95% 0,88 - 7,73, p = 0,08); sốt, 0,64 (KTC 95% 0,31 - 1,30, p = 0,22) Khơng có liên quan có ý nghĩa phương pháp làm ấm kết cục(6) Các hướng dẫn Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) khuyên nên điều trị tình trạng tăng thân nhiệt sau làm ấm BN KSNĐMT Điều dựa số nghiên cứu mối liên quan tăng thân nhiệt hội chứng sau ngừng tim kết cục Dựa nghiên cứu Tổng Quan này, nên tránh tăng thân nhiệt 48 - 72 sau hồi phục tuần hoàn tự phát Trong Cơ quan đăng ký hạ thân nhiệt trị liệu Penn, đăng ký lâm sàng đa trung tâm Mỹ bao gồm 167 BN sống sót 24 sau giai đoạn làm ấm KSNĐMT, mối liên quan sốt tái phát (được xác định nhiệt độ > 38°C) kết cục lâm sàng xem xét Sau giai đoạn làm ấm, sốt nhẹ quan sát thấy 41% BN, nhiệt độ trung bình 38,7°C Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm sốt nhóm khơng sốt tỷ lệ sống (54 so với 52%, p = 0,88) kết cục thuận lợi thần kinh (70 so với 82%, p = 0,21) Tuy nhiên, tác giả so sánh sốt cao (cao mức sốt trung bình 38,7°C) với khơng sốt sốt nhẹ (dưới trung vị), tỷ lệ sống không khác (40 so với 56%, p = 0,16), sốt cao có liên quan đến kết cục thần kinh thường gặp (58 so với 80%, p = 0,04) Dựa phát này, có mối liên quan sốt cao sau giai đoạn làm ấm KSNĐMT tổn thương não nặng có ngưỡng nhiệt độ mà nhiệt độ phát tác động kết Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu họ mối liên quan khơng phải mối quan hệ nhân quả, nên khó để giải vấn đề cách dứt khoát Nghiên cứu sâu cần thiết để xác định nhiệt độ an toàn tối đa sau giai đoạn làm ấm KSNĐMT thời gian nên tiếp tục kiểm soát nhiệt độ, tầm quan trọng việc tránh tăng thân nhiệt sau hoàn thành việc làm ấm(6) Những bệnh nhân hưởng lợi nhiều từ KSNĐMT Trong tổng quan này, chủ yếu xem xét cách tốt để thực KSNĐMT sau NTNBV Tuy nhiên, biết BN hưởng lợi nhiều từ KSNĐMT Những biết KSNĐMT dường có tác động nhiều đến kết cục thuận lợi BN có nhịp tim ban đầu sốc điện Một số nghiên cứu xem xét liệu hiệu KSNĐMT phụ thuộc vào thời gian không, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 19 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chẳng hạn thời gian khơng có dịng chảy, thời gian dịng chảy yếu, tổng thời gian, mức độ nghiêm trọng tổn thương thiếu máu cục thiếu Oxy Hiện tại, cịn liệu kết cục BN NTNBV hồi sức bối cảnh nhồi máu tim cấp Angeletti cộng thực đánh giá kết cục BN cịn sống bị mê sau NTNBV nhồi máu tim cấp điều trị can thiệp mạch vành qua da KSNĐMT, gồm 24 BN cịn sống bị mê sau NTNBV nhồi máu tim cấp từ 8/2008 đến 12/2013 Tất BN thực can thiệp mạch vành qua da trước sau KSNĐMT Thời gian trung bình từ NTNBV-bóng 120 phút (IQR 75-340) thời gian trung bình từ NTNBV-KSNĐMT 250 phút (IQR 180 - 310) 16 BN (66,7%) sống với hồi phục thần kinh đầy đủ để xuất viện nhà Thời gian bắt đầu hồi sức tim phổi (CPR) đến hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC) < 20 phút tử vong hồi phục thần kinh so với thời gian CPR-toROSC ≥ 20 phút (15,4 so với 54,5%, p = 0,05) Xuất huyết lớn 8,3%, khơng có huyết khối stent KSNĐMT kết hợp với can thiệp mạch vành qua da trước khả thi có liên quan đến kết cục chấp nhận phần lớn người cịn sống bị mê sau NTNBV nhồi máu tim cấp tính, đặc biệt thời gian CPR-ROSC 80 tuổi Tuổi cao kết hợp với tỷ lệ tử vong cao (HR = 1,04 năm, KTC 95% 1,03 - 1,06, p < 20 0,001) Tuổi cao kết hợp với tỷ lệ tử vong tăng đáng kể sau NTNBV, tỷ lệ tử vong không bị ảnh hưởng mức nhiệt độ mục tiêu Nguy kết cục thần kinh tăng theo độ tuổi, không bị thay đổi theo mức nhiệt độ mục tiêu Vẫn chưa thể xác định phương pháp thực hành phù hợp cho KSNĐMT sau NTNBV Một nghiên cứu lớn gần công bố cho thấy khơng có lợi cho KSNĐMT 33°C so với KSNĐMT 36°C, sớm để loại bỏ nghiên cứu trước sinh lý bệnh hỗ trợ hiệu KSNĐMT Mặt khác, nghiên cứu lớn xác nhận KSNĐMT nghiêm ngặt điều cần thiết Mặc dù chưa xác định liệu KSNĐMT có nên thực hay khơng, KSNĐMT cần thiết để kiểm soát nhiệt độ nhằm tránh tăng thân nhiệt Các nghiên cứu liên quan đến nhiệt độ mục tiêu tối ưu, thời gian bắt đầu tối ưu thời gian trì lạnh tối ưu nhà nghiên cứu giới tiến hành để xác định lợi ích KSNĐMT cách tốt để thực KSNĐMT sau ngừng tim KẾT LUẬN Các định lâm sàng cho KSNĐMT liệu pháp bảo vệ thần kinh cho bệnh nhân người lớn mắc hội chứng sau ngừng tim trẻ sơ sinh bị bệnh não thiếu máu cục thiếu oxy; thành công điều kiện này, với học rút từ thất bại sớm việc thực KSNĐMT, thúc đẩy nhà điều tra xem xét lại liệu pháp cho bệnh lý khác, bao gồm đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ não, bệnh não gan, sốc nhiễm khuẩn nhồi máu tim cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Angeletti C, Ielasi A, Personeni D, Mamprin F, Silvestro A, Saino A, Bertocchi E, Costalunga A, Keim R, Tespili M (2014) Primary percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia in comatose survivors after out-of-hospital cardiac arrest complicating acute myocardial infarction: a single-center experience G Ital Cardiol (Rome), 15(5):323-9 Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H (2016) Hypothermia for neuroprotection in adults after Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 cardiopulmonary resuscitation Cochrane Database Syst Rev, 2: CD004128 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K (2002) Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med; 346: 557-63 Cronberg T, Lilja G, Horn J, Kjaergaard J, Wise MP, Pellis T et al (2015) Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33°C vs 36°C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA Neurol, 72(6): 634-641 Deye N, Cariou A, Girardie P, Pichon N et al (2015) Endovascular versus External Targeted Temperature Management for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients: A Randomized Controlled Study Circulation; 132:182-93 Fukuda T (2016) Targeted temperature management for adult out-of-hospital cardiac arrest: current concepts and clinical applications J Intensive Care, 4: 30 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group (2002) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest N Engl J Med; 346:549-56 Kalra R, Arora G, Patel N, Doshi R, Berra L, Arora P, Bajaj NS (2018) Targeted Temperature Management After Cardiac Arrest: Systematic Review and Meta-analyses Anesth Analg, 126(3): 867-875 Kirkegaard H, Søreide E, de Haas I et al (2017) Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA, 318(4): 341-350 10 Lilja G, Nielsen N, Friberg H, Horn J, Kjaergaard J et al (2015) Cognitive Function in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Target Temperature Management at 33ºC Versus 36ºC Circulation, 131(15): 1340-9 Tổng Quan 11 Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D et al (2013) Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest N Engl J Med, 369:2197-2206 12 Oh SH, Oh JS, Kim Y-M, Park KN, Choi SP, Kim GW, Jeung KW, Jang TC, Park YS, Kyong YY and On behalf of the Korean Hypothermia Network Investigators (2015) An observational study of surface versus endovascular cooling techniques in cardiac arrest patients: a propensity-matched analysis Critical Care, 19: 85 13 Perman SM, Ellenberg JH, Grossestreuer AV, Gaieski DF, Leary M, Abella BS, Carr BG (2015) Shorter time to target temperature is associated with poor neurologic outcome in post-arrest patients treated with targeted temperature management Resuscitration, 88: 114-119 14 Pittl U, Schratter A, Desch S, Diosteanu R, Lehmann D, Demmin K, Hörig J, Schuler G, Klemm T, Mende M, Thiele H (2013) Invasive versus non-invasive cooling after in- and out-ofhospital cardiac arrest: a randomized trial Clin Res Cardiol; 102: 607-14 15 Winther-Jensen M, Pellis T, Kuiper M et al (2015) Mortality and neurological outcome in the elderly after target temperature management for out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation, 91: 92-98 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 21 ... từ ngừng tim đến bắt đầu 14 KSNĐMT nhiệt độ mục tiêu, thời gian điều trị, kỹ thuật KSNĐMT phương pháp làm ấm (Hình 1) Hình Diễn tiến thời gian Kiểm sốt nhiệt độ mục tiêu( 6) Nhiệt độ mục tiêu Nhiệt. .. nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng kiểm soát nhiệt độ mục tiêu hội chứng sau ngừng tim Cở mẫu KSNĐMT so với chứng Nhịp ban đầu Phương pháp KSNĐMT Nơi bắt đầu Nhiệt độ mục tiêu Thời gian KSNĐMT Thời... phân tầng để kiểm soát nhiệt độ 33°C 36°C thử nghiệm Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu Sống sót 180 ngày sau ngừng tim 52% (33°C, n = 178/328; 36°C, n = 164/324) 287 người sống sót sau ngừng tim (33°C,