Nghiên cứu biến đổi hình thái tim, áp lực động mạch phổi và NT proBNP huyết tương ở bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái phải trước và sau can thiệp TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN VĂN PHU NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI TIM, ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CÓ LUỒNG THÔNG TRÁI PHẢI TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Lân Hiếu PGS TS Phạm Văn Trân Phản biện 1: GS TS Đỗ Doãn Lợi Phản biện 2: PGS TS Phạm Thiện Ngọc Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Văn Phú, Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Văn Trân, cộng (2020) Mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với số thông số siêu âm tim thông tim bệnh nhân có luồng thơng trái phải Tạp chí y học Việt Nam, 445 (1): 45-50 Tran Văn Phu, Luu Minh Quang, Nguyen Lan Hieu, et al (2020) Some morphological and hemodynamic characteristics and plasma NTproBNP level in congenital heart disease patients with left-toright shunt Journal of Military Pharmaco-Medicine., 45(6): 41-47 ĐẶT VẤN ĐỀ - Bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sơ sinh, nguyên nhân hàng đầu số nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh trẻ em gánh nặng bệnh tật ngày tăng cho gia đình, hệ thống y tế xã hội - Trong số bệnh TBS, nhóm bệnh TBS có luồng thơng tráiphải bệnh lý thường gặp Đây nhóm bệnh tim chữa lành hồn tồn thơng tim can thiệp phẫu thuật đóng luồng thơng chẩn đốn sớm - Mặc dù với tiến khoa học kỹ thuật đầu tư trang thiết bi không ngừng tiến bộ, việc chẩn đoán TBS, theo dõi điều tri khơng phải ln ln xác đinh hồn hảo siêu âm tim thông tim lúc khả thi, đặc biệt sở y tế tuyến - NT-proBNP dấu ấn sinh học nội sinh sản xuất tải áp lực khối lượng buồng tim số nhạy cảm cụ thể cho chức tim Đo nồng độ NT-proBNP ngày sử dụng để hỗ trợ cho chẩn đoán, đánh giá tiên lượng điều tri thích hợp người bi suy tim sung huyết NT proBNP hữu ích trường hợp khác bệnh tim phì đại, nhồi máu tim, bệnh TBS - Một số nghiên cứu giới chứng minh nồng độ NTproBNP huyết tương có xu hướng tăng cao người bi TBS, có liên quan với áp lực ĐMP tỷ lệ Qp/Qs Ở Việt Nam, dấu ấn sinh học nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, có số loại bệnh TBS chưa có nghiên cứu nồng độ NT-proBNP mối liên quan với đặc điểm hình thái tim áp lực ĐMP Vì chứng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đởi hình thái tim, áp lực động mạch phổi NT-proBNP huyết tương bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thơng trái phải trước sau can thiệp” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi hình thái tim, áp lực động mạch phổi và NTproBNP huyết tương ở bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái phải trước và sau can thiệp 24 giờ và ba tháng Xác định mối liên quan của NT-proBNP với đặc điểm hình thái tim, áp lực động mạch phổi và Qp/Qs Cấu trúc của luận án: luận án gồm 121 trang, gồm phần chính: - Đặt vấn đề: trang - Chương Tổng quan: 32 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang - Chương Kết quả: 24 trang - Chương Bàn luận: 35 trang - Kết luận kiến nghi: trang - Có 40 bảng, 10 hình biểu đồ - Hai báo liên quan đến đề tài công bố - Tài liệu tham khảo: tởng số 151, có tài liệu tiếng Việt, cịn lại tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân loại tim bẩm sinh - Khuyết tật TBS xảy buồng tim, van tim mạch máu, bệnh nhân có nhiều khiếm khuyết bẩm sinh tim Hình thái tởn thương TBS từ đơn giản đến phức tạp - Có nhiều cách phân loại khác TBS: bệnh TBS có tím khơng có tím; bệnh TBS trẻ em người lớn; bệnh TBS có luồng thơng trái phải, luồng thơng phải trái bệnh TBS tắc nghẽn tổn thương trào ngược van 1.1.1 Bệnh TBS có l̀ng thơng trái-phải - Trong nhóm hay gặp thơng liên nhĩ (TLN), thơng liên thất (TLT), ống động mạch (OĐM) Hiếm gặp cửa sổ phế chủ, kênh nhĩ thất bán phần, thông thất trái nhĩ phải Lâm sàng thường gặp TLN, TLT OĐM chiếm tới khoảng 85% tất bệnh TBS gặp trẻ em gần tất gặp người trưởng thành - TLN bệnh tim bẩm sinh khuyết vách ngăn hai tâm nhĩ Đây bệnh lý bẩm sinh thường gặp, chiếm khoảng 25% số trường hợp bệnh tim bẩm sinh trẻ em - TLT đơn bệnh lý TBS hay gặp chiếm khoảng 37% tổng số tim bẩm sinh trẻ em - Tỷ lệ OĐM báo cáo trẻ sơ sinh đủ tháng 2.000 ca sinh, chiếm 5% - 10% tởng số bệnh tim bẩm sinh 1.1.2 Bệnh TBS có l̀ng thơng phải trái - Đặc điểm nhóm bệnh thường có tím 1.1.3 Bệnh TBS tắc nghẽn tổn thương trào ngược van - Cịn gọi nhóm TBS khơng có luồng thơng Những bệnh nhân có buồng tim phát triển mạch máu lớn bi tắc nghẽn, ngăn chặn lượng máu đáp ứng nhu cầu của mô thể 1.2 Bệnh tim bẩm sinh có l̀ng thơng trái phải 1.2.1 Biến đổi hình thái, hút động - Bệnh TBS có luồng thơng trái phải mô tả máu từ tâm nhĩ trái, tâm thất trái, ĐMC đến tâm nhĩ phải, tâm thất phải, ĐMP nhánh của - Tầm quan trọng của luồng thơng trái-phải thể tỷ lệ Qp/Qs Đối với bệnh nhân có luồng thơng từ trái phải, Qp/Qs > * Thông liên nhĩ - Khiếm khuyết vách liên nhĩ, máu chảy từ bên tâm nhĩ trái sang tâm nhĩ phải Quá tải khối lượng mạn tính TLN gây giãn nở của toàn giường mạch máu phởi Phì đại lớp ĐMP tĩnh mạch phổi, mặc dù mức độ của thường che đậy giãn nở mạch máu - Độ lớn của luồng thông trái sang phải TLN phụ thuộc vào kích thước luồng thơng, áp lực hai tâm thất kháng lực tương đối hệ mạch máu phổi hệ thống - Luồng thông trái phải nguyên nhân gây tải thể tích biến đởi hình thái thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái tuần hồn phởi Tuy nhiên, áp lực ĐMP tăng nhẹ, hầu hết bệnh nhân, sức cản mạch phởi mức bình thường bệnh nhân độ tuổi tháng * Thông liên thất - Trong TLT, máu chảy từ tâm thất trái qua tâm thất phải vào ĐMP Tâm thất phải trái co bóp đồng thời, tâm thất phải khơng nhận khối lượng q tải tình Tâm nhĩ phải khơng nhận tình trạng tải khối lượng Tuy nhiên, ĐMP nhận khối lượng máu tăng - Tổn thương TLT cho phép máu từ tuần hoàn hệ thống qua tuần hoàn phởi, chuyển dịng chảy từ nơi áp suất cao sang nơi áp suất thấp (thất trái sang thất phải) - Nhìn chung lỗ TLT để lại hai hậu lên tim là: (i) Làm thay đởi hệ thống tiểu động mạch phổi làm tăng lưu lượng qua động mạch phổi (ii) Gây tải tim trái Biến đởi hình thái thất trái, nhĩ trái - Nếu thơng liên thất lỗ nhỏ áp lực thất phải áp lực ĐMP tăng không đáng kể Ngược lại, lỗ thơng rộng áp lực thất phải cao với áp lực thất trái - Hậu phổi tùy thuộc vào đáp ứng của mạch máu phổi với lưu lượng máu tăng, ảnh hưởng tới sức chứa đàn hồi của mao mạch phổi - Sức cản của hệ mạch phổi yếu tố quan trọng đinh luồng thơng * Còn ớng động mạch - Cịn OĐM, máu chảy từ ĐMC tới ĐMP Vì vậy, ĐMP, tâm nhĩ trái, tâm thất trái tải khối lượng tâm nhĩ phải tâm thất phải khơng Biến đởi hình thái tim trái - Do cịn OĐM, máu qua động mạch phổi nhiều làm tăng áp lực mạch máu của phổi 1.2.2 Tiến triển tự nhiên * Tiến triển tự nhiên TLN - Tiến triển tự nhiên của TLN tương đối lành tính trừ lỗ thơng lớn bệnh nhân có liên quan đến khuyết tật tim khác Thông thường, bệnh nhân TLN hoạt động thể lực khơng có triệu chứng qua thời trẻ em, nhiều bệnh nhân sống tiếp chí TLN có kích thước trung bình t̉i 40 trước triệu chứng phát triển - TLN thứ phát đóng cách tự nhiên, mở cũ, to * Tiến triển tự nhiên TLT - Tiến triển tự nhiên của TLT trải rộng từ đóng tự phát luồng thông đến suy tim sung huyết tử vong thời thơ ấu - Đóng tự phát lỗ TLT thường xảy trẻ nhỏ tuổi, không phổ biến sau tuổi * Tiến triển tự nhiên còn OĐM - Các nguy liên quan đến OĐM lâu dài bao gồm viêm nội tâm mạc, vơi hóa ống, phình ống tăng kích thước ống động mạch, suy tim tăng áp lực động mạch phổi 1.3 NT-proBNP - NT-proBNP dấu ấn sinh học tim tiết chủ yếu từ tế bào tâm thất của tim để đáp ứng với tăng tải khối lượng áp lực buồng tim Tế bào tim bi kéo dài tác nhân kích thích cho việc tiết NT-proBNP vào máu Trên lâm sàng, giá tri của NTproBNP sử dụng chẩn đoán rối loạn chức tâm thu, tâm trương thất trái tiên lượng loạt tình trạng bệnh tim, bao gồm suy tim, hội chứng mạch vành cấp, bệnh động mạch vành ổn đinh đau thắt ngực ổn đinh, NT-proBNP hữu ích trường hợp khác bệnh tim phì đại, loạn sản thất phải, bệnh TBS - BNP FDA phê chuẩn để sử dụng vào năm 2001 NTproBNP năm 2002 dấu hiệu cho thấy rối loạn chức tim NT-proBNP không bệnh tim cụ thể, kết xét nghiệm mức độ cao chứng tỏ có diện của rối loạn chức tim tiềm ẩm Mức NT-proBNP huyết tương bình thường không bao gồm rối loạn chức tim Và mức NT-proBNP huyết tương cao, bối cảnh lâm sàng khơng chẩn đốn bệnh tim mạch, dấu hiệu cận lâm sàng tiên lượng của biến cố tim mạch tương lai CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân chẩn đoán xác đinh TBS có luồng thơng tráiphải như: TLN, TLT, cịn OĐM Có đinh đóng lỗ thơng dụng cụ - Nghiên cứu tiến hành khoảng thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 9/2017 Gồm 190 bệnh nhân TBS có luồng thơng trái phải TLN, TLT cịn OĐM 107 người khỏe mạnh - Nghiên cứu tiến hành bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng 9/2017 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có so sánh trước sau - Sử dụng nhóm người khỏe mạnh để so sánh số liên quan đến nồng độ NT-proBNP - Đây nghiên cứu lâm sàng nên chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện 2.2.3 Các bước tiến hành biến số nghiên cứu - Các bệnh nhân nghiên cứu thu thập số liệu, trước sau thông tim 24 giờ, tái khám sau tháng - Khám lâm sàng, cận lâm sàng: + Biến số giới, tuổi (< 16 tuổi, 16 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi) + Biến số mơ tả đặc điểm lâm sàng: đau ngực, khó thở, đánh trống ngực, ho máu, phù, gan to, tím… + Biến số mô tả đặc điểm điện tim: trục điện tim đặc điểm nhip tim - Biến số hình thái tim tởn thương tim siêu âm: + TLN, TLT, OĐM, loại khác + ĐKTP, ĐKĐMP, Dd, Ds, FS, EF, VLT, TSTT, kích thước lỗ thơng, kích thước ĐMP áp lực ĐMP tâm thu + Áp lực ĐMP chia làm ba mức độ: áp lực ĐMP bình thường: < 30 mmHg; áp lực ĐMP tăng nhẹ đến trung bình từ 30-59 mmHg, áp lực ĐMP tăng nặng ≥ 60 mmHg - Biến số buồng tim mạch máu đo thông tim: ĐK lỗ thông, áp lực ĐMP, Qp/Qs + Qp/Qs tính theo cơng thức: Qp/Qs = (SpO2 ĐMC – SpO2TMCT)/( SpO2 TMP – SpO2 ĐMP) + Dựa vào ảnh hưởng của luồng thơng lên huyết động học phởi, chia kích thước lỗ thông thành hai loại lớn nhỏ: với bệnh nhân TLN, kích thước lỗ thơng < 20 mm nhỏ, lại lớn; với bệnh nhân TLT, kích thước lỗ thơng < 10 mm nhỏ cịn OĐM mốc kích thước mm + Qp/Qs chia làm mức độ: < 1,5 gọi luồng thông nhỏ; từ 1,5-2 luồng thông trung bình > luồng thơng lớn - Biến số xét nghiệm NT-proBNP huyết tương: + NT-proBNP tính theo đơn vi pg/ml 2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin 11 3.2.3 Đặc điểm Qp/Qs - Qp/Qs trung bình của nhóm TLN: 2,54 ± 0,78; TLT: 1,70 ± 0,62; OĐM: 1,52 ± 0,34 - Phần lớn bệnh nhân TLN có Qp/Qs > (65,9%), TLT cịn OĐM Qp/Qs > (9,5-16,7%) 3.2.4 Đặc điểm NT-proBNP Bảng 3.5 NT-proBNP huyết tương trước can thiệp NT-proBNP (pg/ml) - Trung vị (Q1 - Q3) Nhóm bệnh p Nhóm bệnh (n=190) Bình thường (n=107) TLN (n=88) 70,79 (43,51 - 214,94)