Cập nhật các phương pháp điều trị sa tạng chậu

Sa tạng chậu (POP) là tình trạng đi xuống khỏi vị trí giải phẫu bình thường của một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu: Thành trước âm đạo (sa bàng quang, sa niệu đạo), thành sau âm đạo (sa trực tràng, sa ruột non), đỉnh âm đạo (sa tử cung, cổ tử cung hoặc mỏm cắt âm đạo sau cắt tử cung).

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Bùi Chí Thương* MỞ ĐẦU Sa tạng chậu (POP) tình trạng xuống khỏi vị trí giải phẫu bình thường nhiều quan vùng chậu: thành trước âm đạo (sa bàng quang, sa niệu đạo), thành sau âm đạo (sa trực tràng, sa ruột non), đỉnh âm đạo (sa tử cung, cổ tử cung mỏm cắt âm đạo sau cắt tử cung) POP gặp khoảng 50% phụ nữ sau 50 tuổi với tỷ lệ dao động từ 30 - 50% Những phụ nữ với sống bình thường, dự kiến có khoảng 11 - 12% nguy trải qua lần phẫu thuật lý sa tạng hay tiểu không tự chủ với tỷ lệ 29% phải mổ lại vào tuổi 79(4) Những nguyên nhân POP bao gồm lão hóa, mang thai, sinh đẻ phẫu thuật vùng chậu trước Ngồi ra, cịn có yếu tố nguy cao kết hợp tăng áp lực ổ bụng bệnh phổi mãn tính, táo bón, béo phì hay lao động tay chân nặng nhọc Các nguyên nhân làm yếu dây chằng vùng chậu, vốn nâng đỡ bàng quang, niệu đạo, tử cung, trực tràng, làm cho dây chằng bị dãn rách dẫn đến POP Xử trí POP có cách không phẫu thuật phẫu thuật Phần lớn phẫu thuật viên vùng chậu có xu hướng điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, điều trị bảo tồn cho bệnh nhân có sa tạng chậu giai đoạn sớm bệnh nhân từ chối phẫu thuật hay bệnh nhân già có nhiều bệnh nội khoa kèm theo ĐIỀU TRỊ KHƠNG PHẪU THUẬT Điều trị khơng phẫu thuật bao gồm vật lý trị liệu (physical therapy) dùng dụng cụ học(4) Vật lý trị liệu Bao gồm thay đổi hành vi nguy tập mạnh sàn chậu (pelvic floor muscle exercise PFME) Mục đích trị liệu giảm triệu chứng, ngăn ngừa POP nặng hơn, tăng cường * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Bùi Chí Thương nâng đỡ sàn chậu tránh hay trì hỗn phẫu thuật Thay đổi hành vi bao gồm giảm thiểu yếu tố nguy làm tăng áp lực ổ bụng mãn tính táo bón, béo phì, ho mãn tính hay hút thuốc PFME Kegel đưa để điều trị rối loạn chức tình dục sau sinh tiểu khơng kiểm sốt vào năm 1948 Việc giữ co thắt sàn chậu - 10 giây cải thiện sức PFME nên thực đặn - lần ngày, lần thực 10 lần co thắt 20 phút PFME thích hợp điều trị ban đầu cho POP giai đoạn nhẹ đến vừa, không định đơn cho POP giai đoạn nặng (độ 4) Các dụng cụ học Vòng nâng âm đạo hay Pessary dùng để điều trị POP từ thời Hippocrates Hiện phần lớn pessary làm chất liệu silicone để tránh dị ứng Những định dùng vòng nâng âm đạo tình trạng nội khoa khơng thể phẫu thuật hay từ chối phẫu thuật Những chống định tương đối khe niệu dục rộng hay âm đạo ngắn, bệnh nhân muốn phẫu thuật hay bệnh nhân tự đặt hay lấy pessary Có nhiều loại pessary, tùy theo công ty sản xuất hay định, có nhóm pessary thường dùng Một nhóm có chức nâng đỡ pessary Ring để điều trị POP giai đoạn 2, nhóm khác pessary chiếm không gian Cube Inflato ball cho POP giai đoạn Trong nghiên cứu cho thấy pessary đặt thành công 74% 110 bệnh nhân Trong số 62 bệnh nhân dùng pessary tháng, 66% số họ dùng tiếp sau 12 tháng(6) Các biến chứng pessary bao gồm loét âm đạo, đau vùng chậu, tiết dịch âm đạo, tiểu không kiểm sốt gắng sức mức độ nặng, tiểu khó xuất hiện(16) ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA công phương pháp 82.5 - 98%(5) Các loại phẫu thuật tiêu biểu như: (1) phẫu thuật phục hồi sàn chậu không sử dụng mảnh ghép, (2) phẫu thuật phục hồi sàn chậu sử dụng mảnh ghép tổng hợp hay sinh học, (3) phẫu thuật khâu bít âm đạo: xóa phần hay toàn phần âm đạo Chỉnh sửa sa bàng quang bên ngả sau xương mu (Retropubic paravaginal repair) Mục đích phẫu thuật sửa chữa, thay khiếm khuyết giải phẫu Cách tiếp cận qua ngả âm đạo hay ngả bụng mổ mở, mổ nội soi hay robot Phẫu thuật phục hồi Sa bàng quang Sa thành trước âm đạo định nghĩa làkhi điểm nằm đường thành trước âm đạo, cách lỗ niệu đạo ngồi 3cm, tương ứng với vị trí nếp niệu đạo – bàng quang, xuống gần mặt phẳng màng trinh Sa bàng quang chia thành khiếm khuyết cạnh âm đạo (bên hay lệch), khiếm khuyết đường (trung tâm, dãn), hay khiếm khuyết ngang (đỉnh) mạc mu cổ tách khỏi mỏm âm đạo hay dây chằng tử cung hay phối hợp khiếm khuyết Sa bàng quang bên Sa bàng quang bên đứt rách mạc mu cổ dây chằng mu niệu đạo khỏi cung cân đáy chậu (arcus tendineus fasciae pelvisATFP) Theo chế sa bàng quang bên, mục đích phẫu thuật sửa chữa dây chằng mu cổ tử cung hay mu niệu đạo bị rách hay dãn Chỉnh sửa sa bàng quang bên ngả âm đạo Sau bóc tách vàokhoang cân nội chậu, sờ để xác định ATFP, phẫu trường sâu nên cần dùng van âm đạo để bộc lộ Khi bàng quang kéo vào trong, dùng - mũi rời không tan với khoảng cách 1cm khâu bên Thời gian gần đây, mảnh ghép tổng hợp đặt hướng dẫn trocar sử dụng Sau cột chỉ, soi bàng quang nên thực để xem dòng nước tiểu phun từ lỗ niệu quản xem có tổn thương bàng quang hay không Tỷ lệ thành Dùng cách có làm thủ thuật Burch hay cắt tử cung tồn phần ngả bụng Dùng khơng tan khâu cân mu cổ tử cung bị tách từ gai hông đến xương mu với mũi khoảng cách cm Phương pháp có tỷ lệ thành cơng từ 85 98% Gần kỹ thuật thực nội soi ổ bụng tỷ lệ thành công tương đương mổ mở Các biến chứng bao gồm chảy máu lúc mổ, bệnh lý thần kinh chi dưới, áp xe âm đạo tắc niệu quản Sa bàng quang trung tâm Nguyên nhân sa bàng quang trung tâm suy yếu hệ thống nâng đỡ mạc mu cổ đường thành trước âm đạo Mục đích phẫu thuật khâu lại cân mu cổ tử cung bị dãn hay rách Sửa thành trước qua ngả âm đạo Do Kelly đưa vào năm 1913 Từ kỹ thuật có nhiều cải biên Tuy nhiên nguyên tắc khâu lại cân mu cổ tử cung tan chậm 2-0 mũi rời Tỷ lệ thành công lên đến 97%(13) Tuy nhiên báo cáo gần cho thấy tỷ lệ tái phát kỹ thuật đến 70% Trong trường hợp cân mu cổ tử cung yếu trầm trọng, nên đặt mảnh ghép tổng hợp hay sinh học cân mu cổ tử cung để tăng cường sức mạnh Sand so sánh kết khâu thành trước đơn với khâu thành trước có đặt mảnh ghép tổng hợp bên cân mu cổ tử cung Sau năm theo dõi, nhóm đặt mảnh ghép tổng hợp có tỷ lệ thất bại 25% so với 43% nhóm khâu thành trước đơn Natale so sánh hiệu mảnh ghép tổng hợp polypropylene với mảnh ghép sinh học (porcine dermis) phẫu thuật sa bàng quang tái phát cho thấy tỷ lệ thành công khách quan 71,9% nhóm mảnh ghép tổng hợp so với 56,4% nhóm porcine dermis (p = 0.06) Một nghiên cứu gần từ báo New England Journal of Medicine, cho thấy đặt mảnh ghép tổng hợp có tỷ lệ thành cơng cao Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 (60,8%, 107/176 bệnh nhân) so với nhóm khâu thành trước truyền thống (34,5%, 60/174 bệnh nhân) thời điểm năm sau mổ, nhiên nhóm đặt mảnh ghép tổng hợp có tỷ lệ thủng bàng quang tiểu khơng kiểm sốt gắng sức cao nhóm khâu thành trước truyền thống (3,5% so với 0,5% 12,3% so với 6,3%)(1) Đặt mảnh ghép tổng hợp không khuyến cáo sa bàng quang bên hay tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Tai biến lúc mổ khâu thành trước âm đạo gặp: chảy máu nhiều hay máu tụ, chấn thương bàng quang hay niệu đạo, tổn thương hay tắc nghẽn niệu quản, nhiễm trùng tiểu tiểu khó Sửa thành trước ngả bụng Không khuyến cáo thủ thuật có sa bàng quang trung tâm Tuy nhiên dùng phương pháp có sa bàng quang cao lúc phẫu thuật đường bụng cắt tử cung Sau tách bàng quang âm đạo, cắt mép thành âm đạo dư may mũi rời hay liên tục Lovatsis Drutz báo cáo tỷ lệ thành công sa bàng quang độ 89% Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian, với 30% sau năm 61% sau năm(11) Sa bàng quang hỗn hợp bên trung tâm Phần lớn sa bàng quang thuộc loại Mục đích phẫu thuật chỉnh sửa khiếm khuyết phối hợp Sửa thành trước thành bên qua ngả âm đạo Có thể sửa thành trước âm đạo đề cập trên.Tuy nhiên việc sửa thành bên khó khăn sau sửa thành trước.Các lực vector khác đặt lên mạc mu cổ, lực vào cịn lực khác hướng ngồi Vì có khác biệt hướng lực vector mà nhà sản xuất hình thành nên kit mảnh ghép tổng hợp hay sinh học Ngày nay, có nhiều tranh luận mảnh ghép tổng hợp nhà niệu khoa phụ khoa tiếp tục dùng thủ thuật ưu điểm tiện dụng Rodriguez báo cáo tỷ lệ thành công 84% với sa bàng quang độ Tổng Quan Sửa thành trước thành bên qua ngả bụng Không khuyến cáo phương pháp bệnh nhân có sa bàng quang bên trung tâm mà khơng có khiếm khuyết khác kèm theo Ngồi tỷ lệ thành cơng ngả bụng hạn chế khơng có khả khâu cân mu cổ tử cung(11) Đối với bệnh nhân có tiểu khơng kiểm sốt gắng sức mức độ rõ hay tiềm ẩn kèm với sa tạng mức độ nặng nên đặt sling niệu đạo hay làm thủ thuật Burch có tỷ lệ thành cơng cao khâu xếp nếp niệu đạo hay sửa thành bên âm đạo đơn Sa trực tràng Sa thành sau âm đạo điểm thành sau âm đạo vị trí 3cm mép màng trinh gần xuống < 3cm so với mặt phẳng màng trinh Dãn thành sau âm đạo mỏng hay rách cân trực tràng âm đạo dẫn đến thoát vị trực tràng hay ruột non, gặp khoảng 40% phụ nữ sinh đẻ khơng có triệu chứng Sa trực tràng chia theo vị trí hay khiếm khuyết giải phẫu: mức độ thấp, âm đạo sa trực tràng cao Sa trực tràng cao khiếm khuyết phức hợp dây chằng cardinal/ tử cung Sa trực tràng âm đạo yếu hay tách cân trực tràng âm đạo khỏi ATFP Việc tách nút thớ trung tâm vị trí cân trực tràng âm đạo làm cho tầng sinh môn sa xuống hay sa trực tràng thấp Sa trực tràng có cách xếp loại khác theo phần bị rách cân trực tràng âm đạo như: khiếm khuyến bên, trung tâm, đỉnh tầng sinh mơn Cách điều trị khơng phẫu thuật tập thói quen tiêu giờ, thay đổi lối sống tích cực, ăn nhiều chất xơ để tránh táo bón Ngồi cịn có điều trị khác liệu pháp nội tiết thay người mãn kinh dùng pessary Các định ngoại khoa bao gồm bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tốt với phẫu thuật trằn nặng vùng chậu, khối sa âm đạo hay ấn vào âm đạo tiêu, khiếm khuyết giải phẫu hay trải qua phẫu thuật khác POP Sửa thành sau truyền thống Thủ thuật chủ yếu may gấp lại mu Tổng Quan cụt chạy trước trực tràng tái tạo nút thớ trung tâm Các biến chứng gặp đau sau mổ trầm trọng, giao hợp đau hẹp âm đạo Để ngăn biến chứng này, nên ý khâu để lại lổ âm đạo đủ đưa vào - khốt ngón tay lúc mổ thuốc dãn giảm đau làm nâng hậu môn tầng sinh môn dãn, sau mổ co lại teo thêm người hậu mãn kinh Điều trị theo phương pháp cịn có kỹ thuật cải biên, sửa đặc hiệu theo vị trí may gấp nếp cân đường mà khơng nên may nâng Tỷ lệ thành công phương pháp từ 78 - 97% phương pháp may gấp nếp cân đường 79 - 92.1% Biến chứng phương pháp táo bón xuất tiêu phân không tự chủ Giao hợp đau sau may nâng dao động từ 12.5 - 16%,và rối loạn chức tình dục sau mổ 18 - 27%(9) May phục hồi cân trực tràng âm đạo Sau tách niêm mạc lớp âm đạo, đưa ngón tay vào trực tràng để phân biệt khiếm khuyết theo vị trí Dùng tan chậm may mũi rời hay mũi liên tục Sau dùng tan chậm - may mũi rời, gấp nếp cân để phủ lên vùng tách Cuối sờ để đánh giá khiếm khuyết nâng may hẹp khiếm khuyết tan chậm - Nếu cần nút thớ trung tâm tái tạo Tỷ lệ thành công phương pháp 59 - 100% Táo bón xuất sau mổ khoảng - 4%(10) giao hợp đau khoảng - 8% Mảnh ghép tổng hợp sử dụng phương pháp sửa thành sau truyền thống sửa khiếm khuyết đặc hiệu theo vị trí thành sau với mục đích làm tăng thêm sức mạnh cấu trúc Sand báo cáo khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát sau sửa thành sau âm đạo nhóm có hay khơng có dùng mảnh ghép tổng hợp Tuy nhiên, trường hợp sửa thành sau sa trực tràng cao, có khiếm khuyết cân âm đạo trực tràng mạc mu cổ, mảnh ghép tổng hợp hay sinh học dùng để lấp đầy khoảng trống Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Sa vùng đỉnh Sa vùng đỉnh âm đạo có xuống mỏm cắt âm đạo (sau cắt tử cung) hay cổ tử cung bên điểm mốc 2cm ngắn chiều dài toàn âm đạo bên mặt phẳng màng trinh Cách tiếp cận điều trị ngả âm đạo hay ngả bụng tùy thuộc vào tình trạng có bệnh lý kèm theo bệnh nhân Tiếp cận ngả âm đạo Cố định vào dây chằng gai Phương pháp dùng rộng rãi từ báo cáo Randall Nichols vào năm 1971 Chỉ định cố định vào dây chằng gai để điều chỉnh toàn trục tử cung hay mỏm cắt âm đạo bị sa với phức hợp dây chằng tử cung – cardinal bị yếu để điều chỉnh sa ruột non sau cắt tử cung Chống định âm đạo ngắn Nguyên tắc chủ yếu thủ thuật cố định mỏm âm đạo vào dây chằng gai không tan, vị trí cố định thường dây chằng gai bên phải Tuy nhiên nên cố định bên bệnh nhân sa mỏm cắt tái phát có mục tiêu chỉnh trục âm đạo để phục hồi đời sống tình dục Đường vào dây chằng gai từ phía sau hay trước Thực tế lâm sàng phẫu thuật viên thường cố định bên phải từ phía sau Hefni ElToukhy(8) báo cáo tỷ lệ thành công 96% sau 24 84 tháng theo dõi Nguyên nhân thất bại thường kéo mỏm cắt không đến sát dây chằng tạo nên bắc cầu nhiễm trùng hậu phẫu Thủ thuật có ưu điểm như: tỷ lệ thành công tương đương ngả bụng, sửa chữa khiếm khuyết vùng chậu khác kèm, tránh mở bụng, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn chiều dài chức âm đạo Vấn đề thường gặp thủ thuật tỷ lệ sa bàng quang sau mổ cao 20 - 33%, hậu từ lệch trục âm đạo Sa bàng quang tái phát gặp phải - 92% bệnh nhân Các nhược điểm khác bộc lộ dây chằng gai khó, căng nhiều lúc cố định, nguy tổn thương mạch máu thẹn hay mông thần kinh thẹn hay thần kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ngồi, thay đổi trục hay làm hẹp âm đạo Thomson đưa cách để giảm thiểu biến chứng: đưa khâu xuyên qua dây chằng gai 2,5cm hướng vào so với gai hông dọc bờ dây chằng không nên xuyên qua bề dày dây chằng Treo mỏm cắt vào dây chằng tử cung Có thể thực thủ thuật thông qua ngả bụng sau cắt tử cung cách cố định hai bên mỏm cắt âm đạo vào bên dây chằng tử cung Cách thứ 2, thông qua ngả âm đạo Sau cắt tử cung ngả âm đạo, cố định bên mỏm âm đạo vào dây chằng tử cung Khi làm thủ thuật sa mỏm cắt âm đạo, phải dùng tay để sờ tìm dây chằng tử cung Nên ý niệu quản lúc thủ thuật niệu quản chạy cạnh bên ngồi dây chằng tử cung Vì soi bàng quang sau thủ thuật định bắt buộc để xác định dịng nước tiểu phun có tổn thương bàng quang hay không Tỷ lệ thành công 95 - 98% vòng vài năm sau mổ Gần đây, Cosma(6) so sánh mảnh ghép tổng hợp với treo mỏm cắt âm đạo tự nhiên bệnh nhân sa đỉnh tử cung âm đạo độ III–IV sau cắt tử cung Sau thời gian theo dõi trung bình 56,2 57,7 tháng cho nhóm, nhóm treo dây chằng tự nhiên cho thấy tỷ lệ thành công cao mà biến chứng so với nhóm mảnh ghép tổng hợp (90,2% so với 100%) Các tác giả khuyến cáo sửa mô tự nhiên cắt tử cung ngả âm đạo ban đầu dùng mảnh ghép tổng hợp cho sa mỏm cắt tái phát cho trường hợp đặc biệt lộn tử cung âm đạo hoàn toàn Treo mỏm cắt vào cân ngồi cụt (Iliococcygeus suspension) Nguyên lý thủ thuật cố định mỏm cắt âm đạo vào cân ngồi cụt bên Thực thủ thuật xác định dây chằng tử cung hay dây chằng ngắn không đủ để tiếp cận đến mỏm cắt Thủ thuật có ưu điểm mặt lý thuyết hạn chế tổn thương thần kinh mạch máu hay sa bàng quang Tổng Quan sau mổ Meeks báo cáo thành công giải phẫu 96% 110 bệnh nhân Maher báo cáo tỷ lệ thành công 53% 50 bệnh nhân 19% bệnh nhân có đau mơng Medina cho phương pháp treo không làm ngắn âm đạo, ngược lại với phương pháp cố định vào dây chằng gai Đây ưu điểm treo mỏm cắt vào cân ngồi cụt trì chiều dài âm đạo yếu tố quan trọng ngăn ngừa tái phát POP cải thiện chức tình dục Posterior intravaginal slingoplasty: Petros đưa kỹ thuật báo cáo kết 57 bệnh nhân sa mỏm cắt Kỹ thuật mổ bao gồm sửa chữa mức độ với mục đích dùng ống tạo hầm đưa mảnh ghép vào dây chằng tử cung Sửa chữa mức độ may cân trực tràng âm đạo hướng đường mức độ bao gồm sửa chữa nút thớ trung tâm Farnsworth cho thấy kết 91% thành công 93 bệnh nhân với thời gian theo dõi 12 tháng Hiện có nhiều kit thị trường Khi so với treo tử cung vào mỏm nhô, phương pháp cho thấy hiệu tương đương cải thiện giải phẫu chức Treo tử cung vào mỏm nhô ngả bụng Lane người đưa phương pháp vào năm 1962 Khái niệm thủ thuật nâng đỡ âm đạo cầu treo liên kết đến dây chằng dọc mặt trước xương Thực thủ thuật bệnh nhân thất bại với sửa qua ngả âm đạo trước đó, bệnh nhân có sa đỉnh đơn hay sa ruột non, phụ nữ trẻ cịn nhu cầu tình dục Thủ thuật nhằm cố định mỏm cắt vào dây chằng mặt trước xương mảnh ghép tổng hợp hay sinh học, thường sử dụng mảnh ghép tổng hợp polypropylene lổ to Thủ thuật ổn định dài lâu tạo sẹo quanh âm đạo lộ mảnh ghép cố định toàn đỉnh âm đạo mảnh ghép vĩnh viễn đến dây chằng chắn Thủ thuật có ưu điểm trì chiều dài âm đạo tối đa trục âm đạo gần Tổng Quan bình thường Nếu có sa ruột non kèm, nên đóng phúc mạc đồ Douglas thủ thuật Halban hay Moschcowitz Nygaard cho thành công giải phẫu 78 - 100%, tỷ lệ hài lịng giảm hồn toàn triệu chứng 85 100% Phương pháp cho tốt phương pháp cố định vào dây chằng gai tỷ lệ tái phát (3 84 bệnh nhân so với 13 85 bệnh nhân), số bệnh nhân không cải thiện đến giai đoạn hay cao (3 52 bệnh nhân so với 13 66 bệnh nhân), giao hợp đau sau mổ (7 45 bệnh nhân so với 22 61 bệnh nhân) Treo tử cung vào mỏm nhô ngả bụng xem tiêu chuẩn vàng điều trị sa mỏm cắt dựa nhiều nghiên cứu giá trị đánh giá hiệu thời gian điều trị dài hạn Biến chứng thủ thuật lộ mảnh ghép hay khâu (3,4%), chảy máu lúc mổ (4,4%), liệt ruột hậu phẫu (3,6%), tắc ruột non (1,1%) Vì nên đóng lại phúc mạc phủ lên mảnh ghép để tránh biến chứng ruột Sa ruột non Là sa túi Douglas có khơng kèm theo ruột thường sa đỉnh hay khiếm khuyết thành sau nặng Sa mỏm cắt hoàn toàn thường kèm sa ruột non 75% trường hợp Phẫu thuật điều trị sa ruột non xóa đồ Douglas Lúc sửa chữa sa đỉnh, chỉnh sửa sa ruột non lúc Mở túi sa ruột non, đưa ngón tay lịn qua túi đẩy ruột phía bụng Một hai mũi túi may cổ túi ruột sa Ba mũi tan khâu vị trí thành trước trực tràng, cổ túi ruột sa dây chằng tử cung Tỷ lệ thành công 67% Khi phẫu thuật ngả bụng, phát sa ruột non, nên dùng thủ thuật McCall, Moschcowitz hay Halban để điều chỉnh Năm 1912, Moschcowitz mô tả kỹ thuật xóa đồ Douglas mũi hình trịn nằm ngang hay khâu mũi túi, bắt đầu phần xa túi sa ruột non Thủ thuật Halban xóa đồ Douglas số mũi khâu dọc đồ Halban mô tả vào năm 1912 Thủ thuật McCall gấp nếp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 dây chằng tử cung theo đường - mũi khâu Ơng báo cáo khơng có tái phát sa ruột non sau năm theo dõi Hiện có nhiều kỹ thuật cải biên kết hợp kỹ thuật McCall, Moschcowitz Halban Điều trị POP nội soi robot Nội soi ngày phổ biến với kỹ thuật định tương tự mổ mở Tuy nhiên ưu điểm nội soi thẩm mỹ, giảm đau, phục hồi nhanh, bệnh suất thấp, tiện dụng nên ngày có nhiều phẫu thuật viên thích dùng phương pháp nội soi Phần lớn báo cáo cho thấy mổ mở, nội soi, robot cho kết điều trị, cải thiện giải phẫu biến chứng tương tự Tuy nhiên, nội soi cho thấy bệnh nhân hài lòng Về kỹ thuật, dùng trocar, trung bình dùng khâu cho sửa quanh âm đạo sợi khâu cho Burch Nhiều báo cáo cho thấy kết điều trị tương tự Burch nội soi mổ mở (62 - 100%) Robot giúp ích điều trị sa bàng quang Daneshgari cho thấy treo tử cung hay âm đạo vào mỏm nhô 12 bệnh nhân, bệnh nhân dùng robot thành công (75%) Hậu phẫu cải thiện độ sa POP từ độ III-IV trở Trong tháng theo dõi sau mổ kết tương tự mổ mở nội soi Rivoire báo cáo 138 trường hợp cố định tử cung vào mỏm nhô đặt mảnh ghép tổng hợp thành trước nâng sa bàng quang, sa đỉnh sa trực tràng Mảnh ghép tổng hợp đặt vào khoang bàng quang âm đạo đến nâng hậu môn đặt vào khoang trước trực tràng Phẫu thuật Burch để điều trị buồng trước khoang Retzius Trong thời gian theo dõi (trung bình 33,7 tháng), 16 ca (12%) tái phát sa lại, có ca phải mổ lại (5%) Sau lần mổ lại này, khơng có bệnh nhân tái phát sau 40 tháng theo dõi xác suất điều trị thành công ổn định 80% Nội soi treo tử cung vào mỏm nhô cho thấy kết tốt sa vùng đỉnh Wang(11) báo cáo cố định dây chằng gai qua nội soi (LSSLF) cho thấy an toàn hiệu 93,5% sa bàng quang âm đạo Kết Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 tương đương mổ mở (90,1 - 97%) Kỹ thuật LSSLF sau: vào CO2 trocar, sau cắt tử cung vào khoang Retzius - cm, tách dần đến gai hông để bộc lộ dây chằng gai, dùng không tan - polyester có kim xuyên qua dây chằng gai khâu với mỏm âm đạo hay cổ tử cung vị trí dây chằng tử cung Mỏm cắt âm đạo nên cố định vị trí -5 đến -6 theoPOP-Q Sergent báo cáo kết cố định tử cung vào mỏm nhô mảnh ghép tổng hợp cho 124 bệnh nhân có sa đỉnh độ kèm sa thành trước thành sau âm đạo Tác giả dùng mảnh ghép riêng biệt Mảnh ghép lớn chữ Y đặt vào bên nâng thành sau âm đạo Mảnh ghép thành trước hình mũi tên nhỏ đặt vào thành sau bàng quang, âm đạo cổ tử cung Tỷ lệ thất bại 4% (n = 5), biến chứng phẫu thuật sớm ( ＜ tuần) 28,5% biến chứng muộn 8.4% Thành công mặt giải phẫu 97,4%, 88,8%, 98.3% cho sa vùng đỉnh, thành trước thành sau Gần mổ nội soi robot cho kết tương tự nội soi mổ mở(14) Phẫu thuật phục hồi sàn chậu sử dụng mảnh ghép (Compensatory surgery)(4) Phẫu thuật phục hồi POP cổ điển thường có tỷ lệ thất bại cao, đặc biệt sa thành trước tái phát từ 30 - 70% sau sửa phương pháp cổ điển Tuy nhiên, tỷ lệ thành sau từ 10 - 20% Vì lý tái phát cao mà mảnh ghép tổng hợp sinh học đời Những kit mảnh ghép tổng hợp âm đạo với ưu điểm dự kiến xâm lấn, chuẩn hóa kỹ thuật, chuẩn hóa mảnh ghép có khả điều trị nhiều vị trí sa qua tiếp cận ngả âm đạo Phần lớn y văn ủng hộ dùng mảnh ghép tổng hợp ngả âm đạo điều trị thành trước khơng có định cho vùng đỉnh thành sau Theo thư viện Cochrane, thành trước việc dùng mảnh ghép tổng hợp hay sinh học có kết tốt khơng dùng, mảnh ghép tổng hợp tốt mảnh ghép sinh học phương diện thất bại thành trước Chỉ Tổng Quan định dùng mảnh ghép tổng hợp để sửa thành trước chọn lựa bệnh nhân có nguy thất bại với mô tự nhiên người sau cân nhắc cho thấy đặt mảnh ghép tổng hợp có lợi nhiều nguy Những nhóm bệnh nhân bao gồm: sa tái phát, POP độ III-IV, rối loạn collagen, bị áp lực mãn tính lên sàn chậu Có sẵn kit dụng cụ Sau rạch đường dọc thành trước âm đạo, tách toàn bề dày thành âm đạo, tách dần ATFP gai hông mà không phá vỡ ATFP.Dùng kim chữ C (hay kim xoắn ốc) cố định chi mảnh ghép từ khoang vừa bóc tách qua lỗ bịt Đầu gần xa mảnh ghép tổng hợp xếp gọn gàng thẳng thớm vào khoang bóc tách đính vào cân nội chậu đỉnh âm đạo tan chậm Thân mảnh ghép tổng hợp để di động tự Nguyen Burchette(13) báo cáo thành công 87% trường hợp mảnh ghép tổng hợp so với 55% nhóm sửa thành trước cổ điển (p = 0.005) sau năm theo dõi Tỷ lệ giao hợp đau xuất 9% 16% nhóm Lộ mảnh ghép 5% Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác cho thấy tỷ lệ sa thành trước tái phát xảy có dùng mảnh ghép tổng hợp (6,7% so với 38,5%, p ＜ 0.001) Biến chứng thường gặp lộ mảnh ghép, giao hợp đau hẹp âm đạo.FDA (Food and Drug Administration) đưa liệu (Manufacturer and User Device Experience database for Medical Device Reports (MDRs) báo cáo tác dụng phụ phẫu thuật niệu phụ khoa từ 1/1/2005 đến 31/12/2010 Dữ liệu cho thấy có 3,979 ca tổn thương, tử vong rối loạn chức năng, số có đến 2,874 trường hợp nhận năm cuối (1/1/2008 đến 31/12/2010) bao gồm 1,503 trường hợp sau mổ POP 1,371 trường hợp sau mổ tiểu khơng kiểm sốt gắng sức Số trường hợp báo cáo MDRs sau mổ POP tăng lần so với báo cáo năm trước (1/1/2005 đến 31/12/2007) Từ 2008 - 2010, biến chứng thường báo cáo đến FDA từ mảnh ghép tổng hợp điều trị POP bao gồm lộ mảnh ghép, Tổng Quan đau giao hợp, nhiễm trùng, vấn đề đường tiểu, chảy máu, thủng tạng Ngoài có báo cáo sa tái phát, vấn đề thần kinh cơ, co rút âm đạo thay đổi tâm lý Có báo cáo liên quan đến điều trị POP, trường hợp liên quan mảnh ghép trường hợp thủng ruột trường hợp chảy máu, trường hợp lại biến chứng hậu phẫu mà không liên quan trực tiếp đến mảnh ghép Gần FDA đưa cảnh báo an toàn mảnh ghép điều trị sa tạng chậu Hiệp hội niệu khoa Mỹ đưa khuyến cáo dùng sling tiểu không kiểm sốt gắng sức(3) Với tơn trọng dành cho việc dùng mảnh ghép tổng hợp điều trị POP, hiệp hội cho có nhiều ca dùng mảnh ghép tổng hợp thành cơng, có số biến chứng khơng thể tránh khỏi, việc tư vấn ký đồng thuận phẫu thuật đặt mảnh ghép bệnh nhân vô cần thiết(2) Phẫu thuật khâu bít âm đạo (Obliterative surgery)(1) Colpocleisis có ưu điểm người lớn tuổi kèm nhiều bệnh nội khoa khơng cịn quan hệ tình dục Ngồi ra, phẫu thuật cịn có ưu điểm khác thời gian phẫu thuật ngắn, gây tê vùng hay chỗ, giảm thiểu biến chứng chảy máu hay tổn thương thần kinh Phẫu thuật xóa phần hay tồn phần âm đạo Khi khơng cịn tử cung, xóa tồn âm đạo, cịn tử cung nên xóa âm đạo phần để chừa kênh bên âm đạo để thoát dịch từ tử cung có Kỹ thuật mơ tả nhiều xóa âm đạo phần chủ yếu cải biên từ LeFort năm 1977(7) KẾT LUẬN Phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình trạng nội khoa, khiếm khuyết giải phẫu, cân lợi ích nguy cơ, mong muốn bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Nếu bệnh nhân phẫu thuật viên chọn cách sử dụng mảnh ghép tổng hợp, nên tư vấn kỹ biến chứng liên quan đến mảnh ghép Sự Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 hài lòng bệnh nhân tỷ lệ thành công điều trị đạt ưu nhược điểm giải thích thấu đáo Tỷ lệ POP tăng lên theo chiều hướng dân số già hóa Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu để giúp dự phịng có cách điều trị bệnh lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C (2011) Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvicorgan prolapse New England Journal of Medicine;364(19): 1826-36 AUA position statement on the use of vaginal mesh for the repair of pelvic organ prolapse Linthicum MD: American Urological Association Available from: http://www.auanet.org/about/vaginal-mesh-for-pelvic-organprolapse.cfm AUA position statement on the use of vaginal mesh for the surgical treatment of stress urinary incontinence (Internet) Linthicum MD: American Urological Association; Available from: http://www.auanet.org/about/vaginal-mesh-for-sui.cfm Choi KH, Hong JY (2014) Management of pelvic organ prolapse Korean journal of urology; 55(11): 693-702 Citgez S, Demirkesen O, Ozdemir F, Gevher F, Demirdag C, Onal B et al (2014) Transvaginal repair using acellular collagen biomesh for the treatment of anterior prolapse Urology journal; 11(1): 1271 Cosma S, Menato G, Preti M, Petruzzelli P, Tin MCF, Riboni F et al (2014) Advanced utero-vaginal prolapse and vaginal vault suspension: synthetic mesh vs native tissue repair Archives of gynecology and obstetrics; 289(5): 1053-60 Goldman J, Feldberg D (1981) The Neugebauer-Le Fort operation: a review of 118 partial colpocleises Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 12: 31-5 Hefni MA, El-Toukhy TA (2006) Long-term outcome of vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology; 127(2): 257-63 Kahn MA, Stanton SL (1997) Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology; 104(1): 82-6 10 Kenton K, Shott S, Brubaker L (1999) Outcome after rectovaginal fascia reattachment for rectocele repair American journal of obstetrics and gynecology; 181(6): 1360-4 11 Lovatsis D, Drutz H (2001) Is transabdominal repair of mild to moderate cystocele necessary for correction of prolapse during a modified Burch procedure? International urogynecology journal;12(3): 193-8 12 Nguyen JN BR (2008) Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial Obstet Gynecol; 111: 891-8 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan 13 Porges RF, Smilen SW (1994) Long-term analysis of the surgical 16 Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G (1997) A simplified management of pelvic support defects American journal of protocol for pessary management Obstetrics & Gynecology; 90(6): obstetrics and gynecology; 171(6): 1518-28 990-4 14 Rosenblum N (2012) Robotic approaches to prolapse surgery Curr Opin Urol; 22: 292-6 15 Wang Y WD, Li Y, Liang Z, Xu H (2011) Laparoscopic Ngày nhận báo: 24/05/2018 Ngày báo đăng: 20/09/2018 sacrospinous ligament fixation for uterovaginal prolapse: experience with 93 cases Int Urogynecol J; 22: 83-9 ... chứng ruột Sa ruột non Là sa túi Douglas có khơng kèm theo ruột thường sa đỉnh hay khiếm khuyết thành sau nặng Sa mỏm cắt hoàn toàn thường kèm sa ruột non 75% trường hợp Phẫu thuật điều trị sa ruột... tầng sinh môn sa xuống hay sa trực tràng thấp Sa trực tràng có cách xếp loại khác theo phần bị rách cân trực tràng âm đạo như: khiếm khuyến bên, trung tâm, đỉnh tầng sinh môn Cách điều trị không... Ngồi cịn có điều trị khác liệu pháp nội tiết thay người mãn kinh dùng pessary Các định ngoại khoa bao gồm bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng tốt với phẫu thuật trằn nặng vùng chậu, khối sa âm đạo