Bài viết trình bày đánh giá biến chứng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú được phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 04/2016 đến 04/2017.
ĐẦU VÀ CỔ NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT TRỌN TUYẾN GIÁP- NẠO HẠCH CỔ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ TRẦN MINH KHỞI1, HUỲNH THẢO LUẬT2, PHẠM TUẤN KHẢI3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá biến chứng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp nạo hạch cổ ung thư tuyến giáp dạng nhú Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp nạo hạch cổ Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 04/2016 đến 04/2017 Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam 13/1, tuổi trung bình 44,5 + 16,3 Tỷ lệ có u tuyến giáp lúc mổ 100%, kích thước u trung bình 3,3 + 2,4cm, u xâm lấn bao giáp cấu trúc lân cận 68,1%, di xa 2,3% Siêu âm đánh giá u ác tính 84,1%, chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) chẩn đoán u ác tính 79,5% Biến chứng sau mổ khàn tiếng tạm thời 29,5%, tê tay tạm thời 38,6%, tổn thương tĩnh mạch cảnh 2,3%, dò dưỡng chấp 2,3%, sưng nề mặt 4,5%, tổn thương thần kinh tai lớn 31,8% ABSTRACT Purpose: To study postoperative complication of total thyroidectomy and neck lymph node dissection in papillary thyroid cancer treatment Patients and methord: A descriptive study of 44 papillary thyroid cancer was operated radically with total thyroidectomy and neck lymph node dissection in Can Tho oncology hospital from 2016-2017 Results: Male/female ratio was 13/1, mean age: 44,5 + 16,3 The rate of thyroid tumor at 100%, mean turmor size 3,3 + 2,4cm, 68.1% of invasive tumors, distant metastasis 2,3% Ultrasound diagnosis of 84,1%, fine needle aspiration cytology (FNA) diagnosis of 79.5% Postoperative complication with transient hoarse voice and transient hypocalcemia is 29,5% and 38,6%, jugular complications 2,3%, chyle leak 2,3%, face swelling 4,5%, great auricular nerve damage 31,8% ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp[6] Tuy kỹ thuật mổ có nhiều cải tiến nhiều biến chứng kỹ thuật cắt giáp – nạo hạch cổ ung thư tuyến giáp di hạch cổ, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân[7] Việc đánh giá biến chứng di chứng cắt giáp - nạo hạch cổ ung thư tuyến giáp di chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến đầy đủ Chúng nghiên cứu đề tài nhằm có số liệu thực tế bệnh nhân ung tuyến giáp dạng nhú, từ có thêm kiện để đánh giá kết điều trị góp phần làm phong phú thêm kinh nghiệm thực hành lâm sàng thể bệnh có tiên lượng tốt ngày trở nên phổ biến Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di hạch cổ Đánh giá phẫu thuật biến chứng phẫu thuật cắt giáp - nạo hạch cổ bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di hạch cổ BSCKII Trưởng Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ BSCKII Phó Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ BS Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 29 ĐẦU VÀ CỔ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp chẩn đoán điều trị phẫu thuật cắt giáp - nạo hạch cổ Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ có giải phẫu bệnh carcinôm tuyến giáp dạng nhú Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ung thư tuyến giáp nguyên phát có giải phẫu bệnh carcinơm tuyến giáp dạng nhú, có di hạch cổ Bảng Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % ≤ 20 6,8 21 - 40 16 36,4 41 - 60 18 40,9 > 60 15,9 Tổng cộng 44 100 Tiêu chuẩn loại trừ Bảng Phân bố kích thước u (cm) Kích thước u 0-1cm 1,1- 2m 2,1- 4cm > 4cm Số TH 10 21 Tỷ lệ % 11,4 22,7 47,7 18,2 Các trường hợp ung thư giáp tiến triển, tái phát điều trị trước Có bệnh khớp vai (đau vai, viêm khớp vai…), rối loạn cảm giác, liệt mặt, liệt lưỡi trước mổ Phương pháp nghiên cứu Xử lý phân tích số liệu Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 18.0 Xử lý phân tích kết theo phương pháp thống kê y học Trung bình 3,3 + 2,4 Bảng Các cấu trúc bị u xâm lấn Đặc điểm u xâm lấn Số trường hợp Tỷ lệ % Vỏ bao giáp 14 31,8 Cơ trước giáp 11 25 Khí quản 6,8 TK TQQN 2,3 Không xâm lấn 15 34,1 Tổng 44 100 Có xâm lấn (68,1%) Tiến cứu mơ tả cắt ngang 44,5 + 16,3 Nhận xét: Tuổi trung bình 44,5 + 16,3, lớn 79 tuổi nhỏ 16 tuổi Có đầy đủ thơng tin lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm cổ, FNA tuyến giáp) điều trị phẫu thuật cắt giáp-nạo hạch cổ Sau mổ bệnh nhân đến khám kiểm tra lần có điều kiện theo dõi tình trạng bệnh đến ngày kết thúc ghi nhận Tuổi trung bình Bảng Kết luận u tuyến giáp siêu âm KẾT QUẢ Chẩn đoán 6,8 % Số trường hợp Tỷ lệ % Nghi ngờ + ác tính 37 84,1 Lành tính 15,9 44 100 Tổng Giới nữ Giới nam Bảng Kết FNA so GPB sau mổ Chẩn đoán FNA 93,2 % Số trường hợp Tỷ lệ % Lành tính 20,5 Ác tính+nghi ngờ 35 79,5 44 100 Tổng Biểu đồ Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo giới tính Nhận xét: FNA u tỷ lệ chẩn đốn dương tính 79,5% Nhận xét: Tỷ lệ nữ gấp 13 lần nam 30 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Bảng Xử trí trường hợp nạo hạch cổ Xử lý hạch Sưng nề mặt (8,6%) 0 (4,5%) Số trường hợp Tỷ lệ % NHC nhóm VI 12 27,3 Khàn tiếng (21,7%) (33,3%) (20%) (75%) 13 (29,5%) NHC bên (nhóm II,III,IV) 23 52,3 NHC bên + nhóm VI 11,3 Hạ canxi (30,4%) (41,7%) (60%) (75%) 18 (40,9%) NHC bên + nhóm V, VI 9,1 TK tai lớn (39,1%) (40%) (75%) 14 (31,8%) 44 100 Tổng Bảng Di theo nhóm hạch nạo hạch cổ điều trị Nhóm hạch di Di hạch cổ Tỷ lệ % V II III IV VI 26 31 29 23 4,5% 59,1% 70,5% 65,9% 52,3% Nhận xét: Biến chứng khàn tiếng tạm thời, hạ calci máu tạm thời gặp nhiều phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có NHC nhóm VI Các biến chứng tổn thương tĩnh mạch cảnh, dò dưỡng chấp, sưng nề mặt liên quan đến phẫu thuật nạo hạch cổ bên Bảng 10 Đánh giá biến chứng phẫu thuật sau tháng Nhận xét: Di hạch cổ nhóm III chiếm tỷ lệ cao 70,5% Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng Số TH Tỷ lệ % Tổn thương TM cảnh 2,3 Dò dưỡng chấp 2,3 Sưng nề mặt 4,5 Tạm thời 13 29,5 Vĩnh viễn 0 Tạm thời 17 38,6 Vĩnh viễn 0 14 31,8 Khàn tiếng Hạ calci Tổn thương TK tai lớn (sau tuần) Nhận xét: Biến chứng sau mổ chủ yếu khàn tiếng tạm thời 29,5% (13 trường hợp), hạ calci máu tạm thời 38,6% (17 trường hợp) gặp phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có NHC nhóm VI Các tai biến biến chứng tổn thương tĩnh mạch cảnh 4,5% (2 trường hợp), dò dưỡng chấp 2,3% (1 trường hợp), sưng nề mặt 4,5% (2 trường hợp) Bảng Liên quan biến chứng với nạo hạch cổ Biến chứng Nhóm hạch nạo Tổng NHC bên Nhóm VI bên+VI bên+VI Rách TM cảnh (4,3%) 0 (2,3%) Dò dưỡng chấp (4,3%) 0 (2,3%) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Số trường hợp Tỷ lệ % TK TQQN tạm thời 4,5 TK TQQN vĩnh viễn 0 Suy phó giáp tạm thời 9,1 Suy phó giáp vĩnh viễn 0 13,6 Biến chứng phẫu thuật Tổn thương TKTQQN suy phó giáp Tổn thương TK tai lớn Nhận xét: Các trường hợp khàn giọng, hạ canxi máu tạm thời hồi phục hầu hết trường hợp, triệu chứng tổn thương thần kinh tai lớn nhóm bệnh nhân nạo hạch cổ bên giảm hay hồi phục phần lớn sau tháng BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di hạch cổ phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp-nạo hạch cổ Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, thấy rằng: Tỷ lệ nữ nghiên cứu cao 93,2%, gấp 13 lần nam Theo y văn, tỷ lệ nữ giới gấp nam giới từ đến lần Điều nói lên điểm đặc trưng UTTG thể nhú Việt Nam khác biệt so với UTTG nói chung, tỷ lệ mắc nữ cao nhiều lần so với nam Độ tuổi trung bình nghiên cứu 44,5 ± 16,3 Chúng gặp bệnh nhân lớn 86 tuổi, nhỏ 16 tuổi, đáng ý có trường hợp từ 20 tuổi trở xuống (6,8%) trường hợp 60 tuổi (15,9%) Điều nói lên phạm vi phân bố lứa tuổi rộng UTGT Chúng lấy kích thước u theo ghi nhận phẫu thuật viên nhà giải phẫu bệnh Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi kích thước thay 31 ĐẦU VÀ CỔ đổi từ - 12cm, trung bình 3,3 ± 2,4cm, đa số kích thước u từ 1,1 - 4cm (T1b-T2) chiếm tỷ lệ cao 70,4%, 4cm có trường hợp chiếm 20,4%, tỷ lệ u tuyến giáp k íc h thư ớc nhỏ có trư ờng hợp chiếm 11,4% Trong nghiên cứu Nguyễn Anh Tuấn kích thước u < 1cm (38,6%), từ - 4cm (30,7%), 14,9% có kích thước u > 4cm Theo Phạm Văn Kiệm kích thước u trung bình 2,8cm Kích thước u giáp theo Nguyễn Hữu Hòa thay đổi từ 0,4-13cm, trung bình 2,9cm, đa số 2-4cm 45,5% Như vậy, kích thước u nghiên cứu cao nghiên cứu khác có lẽ nhóm nghiên cứu chọn trường hợp di hạch cổ Trong nghiên cứu chúng tơi có 68,1% (30 trường hợp) có u xâm lấn vỏ bao cấu trúc lân cận Trong đó, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp 31,8% (14 trường hợp), trước giáp 25% (11 trường hợp), khí quản 6,8% (3 trường hợp), khơng có trường hợp xâm lấn thực quản Theo Nguyễn Hữu Hòa tất giai đoạn UTTG có 36,4% u xâm lấn, bao gồm xâm lấn vỏ bao tuyến giáp 17,4%, thần kinh hồi quản 11,2%, khí quản 9,0%, thực quản 3,3% tĩnh mạch cảnh 6,2% Theo Trần Minh Khởi nghiên cứu tất giai đoạn UTTG dạng nhú có 46,1% u xâm lấn vỏ bao cấu trúc lân cận[2] Theo y văn, xâm lấn cấu trúc lân cận UTTG nói chung khoảng 10% Nghiên cứu chúng tơi cao hơn, nhóm đối tượng có di hạch đa số bướu to nên bướu ăn lan Như vậy, xâm lấn yếu tố tiên lượng xấu bệnh thường gặp UTTG dạng nhú di hạch cổ Trong nghiên cứu chúng tơi siêu âm kết luận u giáp ác tính nghi ác tính 84,1% Như vậy, siêu âm khơng chẩn đoán xác định u giáp ung thư giúp bác sĩ lâm sàng hướng đến chẩn đoán ung thư giáp Trong nghiên cứu, FNA khối u để chẩn đoán tế bào tỷ lệ chẩn đốn dương tính 79,5% Theo Trần Minh Khởi nghiên cứu tất giai đoạn UTTG dạng nhú Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ tỷ lệ chẩn đoán FNA dương tính 74,6% Theo Trần Trọng Kiểm tỷ lệ FNA chẩn đốn dương tính 81%, Nguyễn Anh Tuấn phát ung thư tuyến giáp thể nhú qua tế bào học u ác tính 77,5% Nghiên cứu Phạm Văn Kiệm, FNA chẩn đốn ác tính 80,4% Theo tác giả nước ngồi, độ xác thay đổi từ 80% - 97% dương tính giả 3%[7] Tỷ lệ âm tính giả FNA u giáp nghiên cứu cao Trong 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di hạch phẫu thuật có trường hợp có tai biến lúc mổ tổn thương tĩnh mạch cảnh 2,3% xử trí thắt tĩnh mạch cảnh tổn 32 thương, khơng có trường hợp tổn thương thực quản, khí quản lúc mổ Biến chứng sau mổ có trường hợp dò dưỡng chấp 2,3%, trường hợp sưng nề mặt 4,5% Đặc biệt biến chứng sau mổ chủ yếu gặp trường hợp khàn tiếng tạm thời 13 trường hợp (29,5%), hạ calci máu tạm thời 17 trường hợp (38,6%) xuất 24 h đầu hồi phục thời gian hậu phẫu Phân tích nhóm bệnh nhân có tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật ghi nhận: trường hợp tổn thương tĩnh mạch cảnh bên phải, xảy trường hợp nạo hạch cổ bên có nhiều hạch cổ di dính tĩnh mạch cảnh, lúc nạo hạch bóc tách gây thủng Trường hợp dị dưỡng chấp bệnh nhân có nạo hạch cổ phải lượng dịch khơng nhiều, xử trí băng ép, dinh dưỡng, đến ngày hậu phẫu 11 rút ống dẫn lưu bệnh ổn định Hai trường hợp sưng nề mặt xảy bệnh nhân có nạo hạch cổ bên, có lẽ bóc tách nhiều lúc nạo hạch So sánh tỷ lệ biến chứng với nhóm hạch cổ nạo, số lượng bệnh nhân cịn chúng tơi nhận thấy tỷ lệ biến chứng phẫu thuật có xu hướng cao bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo hạch cổ Biến chứng khàn tiếng tạm thời, hạ calci máu tạm thời gặp nhiều phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có NHC nhóm VI Các biến chứng tổn thương tĩnh mạch cảnh, dò dưỡng chấp, sưng nề mặt liên quan đến phẫu thuật nạo hạch cổ bên Cũng nhóm bệnh nhân có biến chứng sớm phẫu thuật, tổng cộng có 18 trường hợp (40,9%) có trường hợp nhiều biến chứng lúc Như vậy, tỷ lệ tai biến biến chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc điểm bệnh nhân (tình trạng khối u, tình trạng xâm lấn chỗ, hạch cổ, tổng trạng bệnh nhân), phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên Các tai biến biến chứng cấp sau mổ có liên quan phẫu thuật nạo hạch cổ nhiều cắt giáp đơn Hai biến chứng tổn thương thần kinh hồi quản suy phó giáp liên quan đến phẫu thuật cắt giáp NHC nhóm VI Do đó, phẫu thuật NHC cần phải phải cân nhắc cho tránh biến chứng mà bảo đảm kết tốt mặt ung thư học Trong 44 bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến giáp + NHC c ó t r n g h ợ p phẫu thuật liên quan nạo hạch cổ bên, đánh giá vết mổ sau tuần, ghi nhận triệu chứng tổn thương thần kinh tai lớn 14/32 trường hợp (43,7%) Các biến chứng không nghiêm trọng làm bệnh nhân than phiền vùng mổ bên cổ giảm cảm giác da sau phẫu thuật Chúng gặp hầu hết cảm giác da vùng mỏm chũm, vành tai, sau vành tai bị giảm cảm giác tê bì, tức TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ vùng cảm giác da thần kinh tai lớn chi phối Đàm Trọng Nghĩa nghiên cứu biến chứng nạo hạch cổ ghi nhận biến chứng thần kinh tai lớn (34,3%), hồi phục cảm giác sau 8,09 tháng chiếm tỷ lệ cao 94,64% Nhìn chung, phần lớn phẫu thuật viên không trọng đến việc bảo tồn thần kinh Trong nghiên cứu ghi nhận lại triệu chứng vùng mổ sau bệnh nhân tái khám mà thần kinh tai lớn có bị cắt lúc mổ hay khơng, khơng đánh giá cách xác mức độ tổn thương thần kinh bị cắt hay lý khác Các biến chứng tổn thương thần kinh quản tạm thời suy phó giáp tạm thời, tổn thương thần kinh tai lớn hồi phục phần lớn trường hợp thời gian hậu phẫu đến tháng sau mổ KẾT LUẬN Ung thư tuyến giáp dạng nhú di hạch cổ thường gặp tuổi lao động với tuổi trung bình 44,5 ± 16,3, nữ gặp nhiều nam (tỷ lệ 13/1) Kích thước u trung bình 3,3 ± 2,4cm, u xâm lấn bao giáp cấu trúc lân cận 68,1% Tỷ lệ di hạch cổ nhóm II (59,1%), III (70,5%), IV (65,9%), VI (52,3%) V (4,5%) Siêu âm: Có giá trị đánh giá u ác tính 84,1%, đánh giá hạch cổ di xác 83,3% Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA): chẩn đốn u ác tính 79,5% Biến chứng phẫu thuật bao gồm biến chứng cắt giáp biến chứng nạo hạch cổ khàn tiếng tạm thời 29,5%, tê tay tạm thời 38,6%, tổn thương tĩnh mạch cảnh 2,3%, dò dưỡng chấp 2,3%, sưng nề mặt 4,5%, tổn thương thần kinh tai lớn 31,8% Các biến chứng hồi phục thời gian hậu phẫu Phẫu thuật cắt tuyến giáp-nạo hạch cổ ung thư tuyến giáp di hạch cổ cần phải phải cân nhắc cho tránh biến chứng mà bảo đảm kết tốt mặt ung thư học TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Xuân Dương, Nguyễn Đại Bình (2013), “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú Bệnh Viện K”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, Số 3, tr 87-91 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Trần Minh Khởi (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, Luận án chuyên khoa cấp II, tr 67-96 Trần Trọng Kiểm (2009), Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp I131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, Luận án tiến sỹ y học, tr 53-65 Đàm Trọng Nghĩa, Lê Minh Kỳ cộng (2011), “Nghiên cứu biến chứng nạo vét hạch cổ bệnh nhân ung thư quản”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, Số 3, tr.60-63 Daniel Oertli, Rober Udelsman, Andrea Frilling, Frank Weber (2012), "Complications in Thyroid and Parathyroid Surgery”, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Second Edition, pp 197-206 F.Pacini, M.G Castagna, L.Brilli & G Pentheroudakis (2012), “Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow–up”, Annals of Oncology (23), vii 110-vii 119 Kennedy T.L (2003), “Surgical Complications of Thyroidectomy”, Operative Techniques, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Elsevier Inc, Vol.14, pp.74-79 K Thomas Robbins, MD; Garry Clayman, MD; Paul A Levine, MD; Jesus Medina, MD; Roy Sessins, MD; Ashok Shaha, MD (2002), “Neck Dissection Classification Update”, Arch otolaryngol head neck, Vol 128, pp 751-758 Marco Lucioni, MD (2007), “Practical guide to neck dissection”, Spinger, pp 1-105 10 Tom Reeve, A.C., M.B.,1 Norman W Thompson, M.D (2000), “Complications of Thyroid Surgery: How to Avoid Them, How to Manage Them, and Observations on Their Possible Effect on the Whole Patient”, World Journal of Surgery, Vol 24, pp 971-975 33 ... VÀ CỔ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp chẩn đoán điều trị phẫu thuật cắt giáp - nạo hạch cổ Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ có giải phẫu bệnh carcinơm tuyến. .. chứng tổn thư? ?ng thần kinh tai lớn nhóm bệnh nhân nạo hạch cổ bên giảm hay hồi phục phần lớn sau tháng BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di hạch cổ phẫu thuật cắt. .. 4,5%, tổn thư? ?ng thần kinh tai lớn 31,8% Các biến chứng hồi phục thời gian hậu phẫu Phẫu thuật cắt tuyến giáp- nạo hạch cổ ung thư tuyến giáp di hạch cổ cần phải phải cân nhắc cho tránh biến chứng