Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phương pháp tôn thất tùng tt

V T QUỐ PHÒN HỌ V ỆN QUÂN Y N Ô Ắ S N N H N U N H N SAU PHẪU THUẬT ẮT TH PHƯ N AN UN PH P TÔN TH T T N N 62 72 01 25 T THƯ TẮT UẬN N T H N N S Y HỌ – 2018 ƠN TRÌNH ƯỢ H N TH NH T HỌ V ỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Trung Hải TS Đỗ Mạnh Hùng Phản biện 1: PGS TS Nguy n Ti n uy t Phản biện 2: GS TS Phạm Như Hiệp Phản biện 3: PGS TS Nguy n uang Ngh a Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện uốc Gia Thư viện Học viện uân y TV N Đi u tr ung thư gan có nhi u phư ng pháp như: phẫu thuật c t gan, gh p gan, tiêm cồn qua da, đốt sóng cao t n, nút động mạch gan, hóa tr liệu tồn thân Trong đó, phẫu thuật c t gan phư ng pháp u tr c triệt để Đối với c t gan nhỏ < hạ phân thùy (HPT) thường t có BC, nhiên c t gan lớn ≥ 3HPT BC xảy nhi u h n Nghiên c u (NC) c a số tác giả thấy r ng t lệ t vong chung sau c t gan 3,1% sau c t gan lớn 7,2 - 15% T lệ C chung sau c t gan tăng lên 75 sau mổ c t gan lớn Có nhi u y u tố nguy c làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung thư như: độ tuổi, giới t nh, ch số khối c thể, điểm S , m c độ c t gan, thể t ch gan lại, thời gian phẫu thuật thời gian gây mê, lượng máu mổ, truy n máu mổ, tình trạng t bào gan b tổn thư ng (gan x , gan nhi m mỡ…), hóa tr liệu trước mổ, tăng áp l c t nh mạch c a (TMC) Trên th giới, có nhi u cơng trình NC đ cập đ n C sau phẫu thuật c t gan c t gan ung thư, t lệ C theo tác giả khác Ở nước ta NC ch y u đánh giá k t c t gan, thống kê C, có t đ tài NC tổng thể v C sau phẫu thuật c t gan ung thư, chưa sâu tìm hiểu y u tố d báo nguy c C sau mổ chưa đ y đ Đó l th c đ tài nh m m c tiêu: Xác đ nh bi n ch ng sau phẫu thuật c t gan ung thư theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng Đánh giá y u tố nguy c c a bi n ch ng sau phẫu thuật c t gan ung thư theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng Nghiên c u xác đ nh t lệ C 23,34 ; tràn d ch màng phổi 11,99 ; d ch cổ trướng 8,52 ; suy gan 3,47%; chảy máu sau mổ 1,26 ; rò mật 1,89 ; suy thận ,32 ; áp xe tồn dư ,32 Bi n ch ng thường đa dạng, ph c tạp; t lệ m c BC 19,87 , t BC trở lên 3,47 Có bốn y u tố: nam giới; albumin < 35 g L; c t HPT ho c HPT gan thời gian phẫu thuật ≥ phút; nhiên ch có hai y u tố: c t HPT ho c HPT gan thời gian mổ ≥ phút coi y u tố độc lập nguy c tràn d ch màng phổi Có sáu y u tố: nam giới; gan x ; k ch thước u > cm ≤ 19 cm; tiểu c u trước mổ < gian phẫu thuật ≥ G L; c t gan HPT ho c HPT thời phút Tuy nhiên, phân t ch đa bi n thấy ch có bốn y u tố: gan x ; tiểu c u trước mổ < HPT gan thời gian mổ ≥ nguy c G L; c t HPT ho c phút xem y u tố độc lập C sau phẫu thuật c t gan ung thư ậ Luận án gồm 116 trang gồm chư ng ch nh Đ t vấn đ trang Chư ng 1: Tổng quan 34 trang Chư ng 2: Đối tượng phư ng pháp nghiên c u 18 trang Chư ng 3: K t nghiên c u 26 trang Chư ng 4: àn luận 33 trang K t luận ki n ngh trang Luận án gồm: 36 bảng, 11 biểu đồ, 22 hình ảnh, 141 tài liệu tham khảo gồm 18 ti ng việt 123 ti ng nh ươ 1.1 P ươ T N ẫ c ậ QUAN T ỆU ắ gan theo Tôn T ấ Tù (kiểm sốt mạch máu nhu mơ gan): Phư ng pháp có động tác c m máu c p toàn cuống gan (th thuật Pringle Maneuver) vào tr c ti p cuống mạch gan th t trước, đ c biệt trường hợp c t gan phải vào ngách Gant để c p c t cuống phải, kỹ thuật đ n giản, nhanh, hiệu d th c đ c biệt trường hợp mổ cấp c u, nh ng trường hợp c t gan nhỏ đồng thời tránh nh ng tai bi n bi n đổi v giải phẫu c a thành ph n cuống gan C t gan ti t kiệm đ để lấy h t thư ng tổn th c theo bước: (1): C t nhu mô gan, (2): Th t cuống gan nhu mô, (3): Th t t nh mạch gan nhu mô 1.2 Các nghiên cứu v phẫu thuật cắt gan cắ 1.2.1 Trên gi i 1.2.2 T i Việt Nam 1.3 ến chứng sau phẫu thuậ ắ 1.3.1 Suy gan c Trên lâm sàng, suy gan biểu b ng nhi u triệu ch ng: Vàng da, d ch cổ trướng nhi u, rối loạn đông máu, hôn mê gan: Đ ều trị suy gan sau mổ Hiện g p nhi u khó khăn Đi u tr : truy n albumin, fibrinogen, plasma, truy n máu nâng đỡ c thể 1.3.2 Chảy máu 1.3.3 Rò mật Khi d ch mật qua dẫn lưu > 50 mL/ngày, d ch mật qua v t mổ cổ rư ng 1.3.4 D Khi hàng ngày d ch ổ b ng qua dẫn lưu > mL/kg/ngày 1.3.5 Các biến chứng v phổi 1.3.5.1 Xẹp phổi 1.3.5.2 T dc ổ 1.3.6 Nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.7 Áp xe tồ 1.4 Các yếu t ế ứ ẫu thuật cắt gan 1.4.1 yếu t rư c mổ * Độ tuổi, giới t nh, độ Child - Pugh, tăng áp l c TMC: * M c độ x gan: nhẹ: F0 - F1 - F2; n ng: F3 - F4 1.4.2 yếu t biến chứng sau mổ * Điểm S thời gian gây mê, c p cuống gan: * Thể t ch gan lại, thời gian mổ, máu truy n máu: ươ Ố TƯỢN V PHƯ N PH P N H N U 2.1 Là nh ng BN ch n đoán xác đ nh ung thư gan, c t gan theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng Thời gian t - 12/2015 2.1.1 T ẩ Tuổi ≥ 15 tuổi, ch n đoán xác đ nh ung thư gan b ng mô bệnh học sau mổ thông qua bệnh ph m, ch c gan Child A, B; phẫu thuật c t gan mở theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng T ẩ r Các đối tượng khơng có đ số tiêu chu n nói BN t chối, không hợp tác u tr ; c t gan ung thư k t hợp với phẫu thuật lớn đường tiêu hóa; có bệnh l phối hợp như: suy tim, cao huy t áp, tai bi n, tâm ph mãn, hen ph quản, đái tháo đường khơng kiểm sốt ho c đe dọa t nh mạng 2.2 P ươ ứ 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Là NC mô tả c t ngang hồi c u ti n c u trường hợp 2.2.2 c tiến hành a Nhóm nghiên cứu hồi cứu - Nghiên c u thu thập số liệu bao gồm: + Các triệu ch ng lâm sàng: Triệu ch ng c năng, th c thể, nút động mạch gan, nút TMC + Ch n đốn hình ảnh trước mổ: siêu âm, ch p CLVT, M I + K t x t nghiệm: nhóm máu, ch số t bào máu, ch c gan; t lệ PT, bilirubin toàn ph n, ch c thận ure máu, creatinin Các marker viêm gan B, C (Anti - HBV, Anti - HCV) X t nghiệm αF , C 19 - + X t nghiệm bilirubin máu, PT ngày 1, 3, sau mổ + Được c t gan theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng K t mô bệnh học sau mổ ch n đoán ung thư gan + Xác đ nh C, x tr C, k t u tr + Siêu âm sau mổ: b Nhóm nghiên cứu tiến cứu - Khám lâm sàng, làm x t nghiệm ph c v ch n đoán u tr bao gồm: Các x t nghiệm c bản: công th c máu, nhóm máu, ch c gan, thận, đông máu Virus viêm gan B, C, siêu âm, ch p CLVT, MRI Ti n hành u tr cho BN, đánh giá k t 2.2.3 Các tiêu ứ * Ch tiêu NC thống kê nhóm: hồi c u ti n c u 2.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩ đo u a uyê Xác đ nh ung thư gan b ng mô bệnh học sau mổ qua bệnh ph m phẫu thuật Lâm sàng, cận lâm sàng: (1) HbsAg(+); (2) kích thước u > cm; (3) u gan giàu mạch có dấu hiệu thải thuốc CLVT; (4) αFP  400 ng/mL 2.2.3.2 Phân nhóm theo biến chứng Nhóm 1: khơng có BC; nhóm 2: có C sau mổ 2.2.3.3 Đặc đ ểm chung nhóm nghiên cứu a Đặc đ ểm lâm sàng - Tuổi: chia làm nhóm ≤ 30; 41 - 50; 51 - > tuổi - Giới: T lệ m c gi a hai giới, y u tố nguy c C - Lâm sàng: Đau b ng; sốt; vàng da, niêm mạc, mệt mỏi, sút cân, vỡ u; gan to: có hay khơng Nút mạch gan, số l n nút - Các y u tố nguy c khác: nghiện rượu, bia b Đặc đ ểm cận lâm sàng Đ d a o b: giảm v a: - 100 g/L; giảm n ng: < g L  Tiểu c u: bình thường 15 - 400 G/L; giảm < 150 G/L * c a:  Glucose: tăng > mmol/L; hạ < 3,9 mmol/L  Albumin: giảm < 28 g/L; thi u < 35 g/L  T lệ prothombin (PT): suy gan PT < 50%  Bilirubin: ình thường < 1,5 mg/dL (25 μmol L) 2.2.3.4 Phẫu thuật c t gan a Chỉ đ nh phẫu thuật * ỉđ + U gan đ n độc ho c nhi u u khu trú n a gan phải ho c n a gan trái; khu trú phân thùy, hạ phân thùy Kích thước khối u: khơng hạn ch Không xâm lấn mạch máu lớn: TMC, TMCD Chưa có di xa Ch c gan Child , C t gan lớn: Child ; thể t ch gan lại trọng lượng c thể ≥ ố * c ỉđ + Có rối loạn đơng máu u tr khơng hiệu Có di xa đ n c quan khác Khối u có xâm lấn TMC, TMCD Có huy t khối TMC, t nh mạch ch b ng b Kỹ thuật c t gan Đường mổ, c p cuống gan tồn (có, khơng), kỹ thuật c t gan, c m máu diện c t, kiểm sốt rò mật, lau ổ b ng, đ t dẫn lưu Đóng b ng Di n bi n sau mổ: C sau mổ (suy gan, tràn d ch màng phổi, áp xe tồn dư, chảy máu trong, rò mật, d ch cổ trướng), t vong * T eo d au ổ c a Đối với N c t gan lớn: x t nghiệm bilirubin, PT ngày 1, 3, 5, sau mổ Siêu âm: ổ b ng; Ch p X - quang phổi: tràn d ch màng phổi, viêm phổi - Xác đ nh C sau phẫu thuật c t gan, t lệ C sau mổ *Đ kế - Sống viện, t vong 2.2.3.5 Tiêu chuẩn chẩ đo c c b ến chứng sau mổ a Suy gan: bilirubin máu > 50µmol/L PT < b ảy ngày th u au ổ: c n phải truy n máu ho c can thiệp mổ lại c T dc d Rò ậ : d ch mật qua dẫn lưu > mL/ngày; mật rò vào khoang màng phổi, ổ b ng ổ : Ch p X- quang; siêu âm: e D c cổ ớng: d ch chảy nhi u > mL ngày ho c sau rút dẫn lưu c n u tr b ng thuốc lợi niệu g Áp e d : c yếu tố 2.2.3.6 u uy c ây b ến chứng sau phẫu thuật c t gan a Các yếu tố ớc mổ Tuổi (≤ > tuổi); giới; gan x : (có hay khơng); Child A, Child B; kích thước u: ≥ cm < 10 cm; điểm tiểu c u < G L ≥ G L; PT < ≥ S (< ≥ 3); au ổ b Các yếu tố mổ Thời gian phẫu thuật (< ≥ phút); c p cuống gan toàn (≤ > 10 phút); m c độ c t gan (< HPT ≥ HPT); truy n máu mổ (số lượng truy n) 2.2.4 Thu thập xử lý s liệu B ng ph n m m SPSS 15 ; khác biệt có ngh a, p < 0,05 ươ T QU N H U ậ 3.1 3.1.1 N m lâm sàng c c Triệu ch ng th c thể Số N T lệ ( ) Vàng da, niêm mạc 15 4,73 Gan to 10 3,15 17 5,36 i n ch ng vỡ u i n ch ng khối u gan vỡ 17 BN (5,36%); BN có nhi u máu ổ b ng, mổ cấp c u N có máu bao gan, N có ch đ nh nút ĐM, BN ch phát khối u vỡ phẫu thuật 11 ác yế Các ch tiêu ≤6 tuổi ổ Khơng y Có 217(87,86) 30(12,14) > 60 62(88,57) 1,07 8(11,43) Nam 219(86,22) 35(13,78) Giới N Albumin Tiểu c u 60(95,24) 3(4,76) < 35 24(75,00) 8(25,00) ≥1 (G/L) 3,20 2,83 ≥ 35 255(89,47) 30(11,53) < 100 9(90,00) 1(10,00) 0,81 270(87,95) 37(12,05) Khơng 227(87,64) 32(12,36) Gan x Có ác yế Các ch tiêu (317 BN) 52(89,66) ổ Khơng Có Có y Số N( ) Số BN(%) C p cuống Không 252(87,80) 35(12,20) gan 0,82 6(10,34) trong, a dịc OR Số N( ) Số N( ) (317 BN) Nhóm c OR 1,25 27(90,00) 3(10,00) M c độ < HPT 221(92,08) 19(7,92) 3,81 c t gan ≥ HPT 58(75,32) 19(24,68) Thời gian mổ (phút) < 300 272(89,18) 33(10,82) ≥3 0,17 7(58,33) 5(41,67) p ổ CI 0,47 2,46 0,95 10,75 1,17 6,87 0,10 6,58 0,33 2,56 dịc CI 0,36 4,34 p p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p ổ p p > 0,05 1,90 p < 0,05 7,66 0,05 p < 0,05 0,57 12 ác yế Các ch tiêu Không ≤1 thước u Tiểu c u Gan x y dịc cổ Có 256(91,43) 24(8,57) > 10 34(91,89) 3(8,11) < 35 Albumin ổ OR Số N( ) Số N( ) (317 BN) Kích c 27(84,38) 5(15,62) ≥ 35 263(92,28) 22(7,72) < 100 5(50,00) 5(50,00) ≥1 285(92,83) 22(7,17) Không 57(98,28) 1(1,72) Có 1,06 0,45 12,96 6,36 233(89,96) 26(10,04) ác yế o Các ch tiêu v a Khơng ổ Có M c độ < HPT 221(92,08) 19(7,92) c t gan ≥ HPT 69(89,61) 8(10,39) Thời gian < 300 280(91,80) 25(8,20) mổ (phút) ≥3 ế ả p 0,30 3,72 0,16 - p > 0,05 p > 0,05 1,29 3,48 48,17 0,85 47,86 p < 0,05 p < 0,05 y dịc cổ OR Số N( ) Số N( ) (317 BN) CI 1,35 0,45 10(83,33) 2(16,67) CI 0,57 3,22 0,09 2,15 p p > 0,05 p > 0,05 r Mộ c v óa eo dõ a ổ Các ch số Ngày Ngày Ngày Creatinin 75,17 ± 23,18 73,18 ± 41,80 74,44 ± 73,26 Bilirubin T.P 26,46 ± 22,91 33,65 ± 33,56 36,00 ± 48,77 T lệ PT 69,08 ± 19,62 59,36 ± 19,67 65,01 ± 22,80 13 * Ngày th sau mổ 11 BN bilirubin > 50 µmol/L; PT < 50% * T lệ N viện 98,42 ; t vong 1,58 ế 3.5 3.5.1 Các ế ế ứ ẫu thuật cắt gan biến chứng rư ổ N chia nhóm: nhóm 1: 243 BN khơng BC; nhóm 2: 74 BN có C sau mổ Các ch tiêu ổ Nhóm v bế c Nhóm OR Số N % Số N % Nhóm ≤ tuổi > 60 186 75,30 61 24,70 57 81,43 13 18,57 Nam 188 74,02 66 25,98 N 55 87,30 12,70 c po Giới 22 Các ch tiêu Tiểu c u T lệ PT ỷ Nhóm o b Nhóm Số N % Số N % 40,00 60,00 ≥1 239 77,85 68 22,15 < 70 15 71,43 28,57 < 100 ≥7 226 76,87 68 Số lượng tiểu c u trước mổ (< 23,13 CI p 1,44 0,74 p > 0,05 2,81 2,41 1,09 p < 0,05 5,33 v bế c OR CI p 5,27 1,45 p < 0,05 19,22 1,33 0,50 p > 0,05 3,56 G L ≥ 78 G L) y u tố nguy c gây C, với p < , Trong NC t lệ PT giảm (< y u tố nguy c gây C, với p > , ≥ 43,1 ) 14 23 ổ Gan x Nhóm a v Nhóm Số N % Số N % Khơng 51 87,93 12,07 Có 192 74,13 67 25,87 243 76,66 74 23,34 Tổ c 25 Kíc Nhóm K ch thước u (cm) Số N % v Nhóm Số N % ≤1 221 78,92 59 21,08 > 10 22 59,46 15 40,54 Tổ 243 76,66 74 23,34 3.5.2 Các yếu t a v Nhóm Số BN % < 3HPT 198 82,50 42 17,50 ≥ 3HPT 45 58,44 32 41,56 243 76,66 74 23,34 Tổ 29 T Nhóm Thời gian mổ (phút) Số N % < 300 OR CI p 0,39 0,17 0,91 p < 0,05 bế c OR 0,39 CI p 0,19 p < 0,05 0,80 ến chứng sau mổ 28 M c độ cắ Nhóm M c độ c t gan Số N % bế c a ổv Nhóm Số N % 238 78,03 67 21,97 ≥3 41,67 58,33 Tổ 243 76,66 74 23,34 bế c OR 0,30 CI p 0,17 p < 0,05 0,52 bế c OR 0,20 CI p 0,06 p < 0,05 0,65 15 ộc lập 3.5.3 Một s yếu t ến chứng sau phẫu thuật cắ 31 Mộ yế độc ập y dịc p ổ Phân t ch đ n bi n Phân t ch đa bi n OR(95% CI), p OR(95% CI), p Giới t nh 3,20(0,95 - 10,75), p < 0,05 3,52(0,99 - 12,51), p > 0,05 Albumin < 35 2,83(1,17 - 6,87), p < 0,05 2,50(0,98 - 6,39), p > 0,05 C t gan ≥ 3HPT 3,81(1,90 - 7,66), p < 0,05 0,28(0,13 - 0,58), p < 0,05 Thời gian mổ (≥ 300 phút) 0,17(0,05 - 0,57), p < 0,05 0,20(0,06 - 0,69), p < 0,05 Các y u tố Ch có y u tố: c t gan HPT ho c HPT; thời gian mổ ≥ phút coi y u tố độc lập nguy c tràn d ch màng phổi 32 Mộ yế độc ập y b ế c Phân t ch đ n bi n Phân t ch đa bi n OR(95% CI), p OR(95% CI), p Giới t nh 2,41(1,09 - 5,33), p < 0,05 2,26(0,97 - 5,27), p > 0,05 Gan x K ch thước u > 10 (cm) 0,39(0,17 - 0,91), p < 0,05 0,42(0,17 - 1,02), p < 0,05 0,39(0,19 - 0,80), p < 0,05 0,48(0,22 - 1,05), p > 0,05 Các y u tố Tiểu c u 5,27(1,45 - 19,22), p < 0,05 4,90(1,27 - 18,90), p < 0,05 (< 100 G/L) C t gan 0,30(0,17 - 0,52), p < 0,05 ≥ 3HPT Thời gian mổ 0,20(0,06 - 0,65), p < 0,05 (≥ phút) 0,37(0,20 - 0,69), p < 0,05 0,24(0,07 - 0,88), p < 0,05 16 Có y u tố: gan x ; tiểu c u trước mổ < c t HPT ho c HPT gan thời gian mổ ≥ y u tố độc lập nguy c G L ≥ 78 G L; phút coi C sau phẫu thuật c t gan ung thư ươ N UẬN 4.1 Các biến chứng sau phẫu thuật cắ 4.1.1 Suy gan d phòng suy gan sau mổ K t NC bảng 3.13 thấy t lệ suy gan sau mổ 3,47 , c t gan < HPT có BN suy gan Trong NC c a BN suy gan sau mổ có đ y đ triệu ch ng lâm sàng: vàng da, d ch cổ trướng nhi u, rối loạn đông máu hôn mê gan… tổng k t c a tác giả khác nước th giới Trong NC có 77 N c t gan HPT ho c HPT, 19 N d ki n c t HPT thể t ch gan lại trung bình 598,75 t ch gan lại trọng lượng trung bình c thể 1,13 135,27 T lệ thể ,14 K t NC c a Nguy n uang Ngh a thấy để c t gan lớn an tồn t lệ thể t ch gan lại trọng lượng c thể phải đạt ≥ Theo Văn T n, để hạn ch suy gan sau mổ ph n nhu mơ gan lại phải đạt > ch c gan tốt ho c tư ng đối tốt Theo Fazakas cộng s để c t gan an toàn thể t ch gan lại tối thiểu phải > ho c t lệ thể t ch gan lại trọng lượng c thể phải ≥ Ferrero cộng s , n u thể t ch gan lại khơng đ 25 - t lệ rối loạn ch c gan sau mổ 23,1 NC c a Shirabe cộng s N c t gan lớn thấy để th c c t gan lớn an tồn thể t ch gan lại phải > 250 mL/m2 Tóm lại, m c dù đưa nhi u ch số khác h u h t tác giả đ u thống t lệ thể t ch gan lại trọng lượng c thể phải ≥ 17 Mullin cộng s cho r ng thể t ch gan lại > 25 , ch > phát triển rối loạn ch c gan; th tác giả cho r ng thể t ch gan lại khơng tư ng quan ch t chẽ với ch c gan sau mổ NC c a Yigitler cộng s thấy c ch dẫn đ n suy ch c gan sau mổ ph c tạp 4.1.2 Tràn d ch màng phổi K t bảng 3.13 thấy t lệ tràn d ch màng phổi 11,99%, ch y u u tr nội khoa; N chọc hút N đ t dẫn lưu Có y u tố nguy c gây tràn d ch màng phổi nam giới, albumin < 35 g L, c t gan HPT ho c HPT thời gian mổ ≥ phút Theo Văn T n, hồi c u k t c t gan ung thư c a 151 N thấy t lệ tràn d ch màng phổi 1,32 NC c a Lê Lộc thấy t lệ C 1,53 Nguy n uang Ngh a t lệ tràn d ch màng phổi 18,6% t lệ c t gan phải, c t phân thùy sau chi m đ n 88,4 K t NC c a Yang cộng s , thấy r ng t lệ C tràn d ch màng phổi 18,4 , C phổ bi n hay g p NC khác c a Jarnagin cộng s thấy tràn d ch màng phổi C hay g p chi m t lệ nhi u 44,77 C v phổi NC c a Dokmak t lệ 21,8 K t NC c a Poon thấy t lệ tràn d ch màng phổi c n phải chọc hút nhóm gồm N 4, 82 N 2,8 cao h n nhóm gồm m c có ngh a, với p < , Một k t NC khác c a Nobili thấy nguyên nhân tràn d ch màng phổi c p mạch máu mổ, tổn thư ng c hoành khả tổng hợp protein c a gan sau mổ k m 4.1.3 Chảy máu sau mổ K t NC bảng 3.13 thấy t lệ chảy máu sau mổ 1,26 , khâu v t mổ N; mổ lại N Đối chi u với k t phẫu thuật thấy 18 N nguyên nhân máu chảy xuất phát t kỹ thuật khâu c m máu cuống gan không tốt; N máu chảy t diện c t gan Cả N đ u mổ lại sớm trước 12h t nh t thời điểm phát máu chảy Thời điểm mổ lại khâu c m máu tốt 12h đ u, nh ng N chảy máu u tr nội khoa không hiệu nên can thiệp sớm tìm nguyên nhân, tránh máu nhi u mổ lại muộn c hội vàng, rối loạn đông máu d dẫn đ n suy gan, NC cho bi t ph n lớn N t vong sau mổ đ u liên quan đ n C NC c a Văn T n cộng s , t lệ chảy máu c n phải mổ lại 1,98% (3 BN); t vong nguyên nhân N mổ lại muộn, sốc máu có rối loạn đông máu NC c a Poon cộng s thấy r ng l a chọn N c n thận, ch đ nh c t gan phù hợp giảm t lệ chảy máu sau mổ Một NC khác c a Jarnagin (2 2) thấy t lệ chảy máu sau mổ , nhiên NC lại không cho bi t t lệ chảy máu phải mổ lại mổ lại 4.1.4 Rò mậ ổ ò mật C hay g p phẫu thuật c t gan Trong NC c a bảng 3.13 thấy t lệ rò mật sau mổ 1,89 So với NC khác ngồi nước t lệ thấp K t NC c a Văn T n qua 244 N c t gan thấy khơng có N có rò mật sau mổ; nhiên, năm 14 Văn T n lại công bố k t t 151 trường hợp c t gan ung thư t lệ rò mật 1,32 Sadamori cộng s kiểm tra rò mật b ng cách đ p gạc ướt lên b m t diện c t gan, dùng keo sinh học ph lên diện c t c a gan để tránh rò mật sau mổ, thời gian phẫu thuật ≥ phút y u tố nguy c độc lập gây rò mật sau mổ NC c a Yu cộng s thấy t lệ rò mật 4,8 - 7,6% Theo Dell 19 cộng s c t gan ≥ 3HPT, thời gian mổ ≥ 18 phút y u tố nguy c gây rò mật sau mổ 4.1.5 D ch cổ rư ng K t NC c a bảng 3.13; bảng 3.16; bảng 3.17 thấy t lệ xuất d ch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư 8,52 ; có y u tố tiểu c u trước mổ < G L gan x y u tố nguy c xuất d ch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư C ch gây xuất d ch cổ trướng sau c t gan ung thư chưa bi t rõ ràng Các NC trước cho r ng gan x tăng áp TMC k ch th ch hệ th n kinh làm gi natri thận tăng tái hấp thu nước làm xuất d ch cổ trướng; k t NC c a Ishizawa cộng s thấy t lệ d ch cổ trướng sau c t gan ung thư 15 ; máu nhi u mổ > mL, tiểu c u trước mổ < G L y u tố nguy c độc lập làm xuất d ch cổ trướng Tuy nhiên, NC c a số tác giả thấy suy giảm ch c gan sau phẫu thuật coi y u tố quan trọng gây d ch cổ trướng; c t gan n n gan x , tăng áp l c TMC sau phẫu thuật làm cho ch c gan ti p t c giảm thêm áp l c TMC ti p t c tăng lên so với trước mổ dẫn đ n s xuất c a d ch cổ trướng; nguyên nhân khác n a làm phát triển d ch cổ trướng sau c t gan hệ thống bạch huy t c a gan b tổn thư ng tượng tăng áp l c hệ thống bạch huy t gan làm cho d ch cổ trướng xuất ti t diện c t c a gan NC c a Chen cộng s có y u tố làm phát triển d ch cổ trướng: gan x , ICGR15 > gan ≥ HPT albumin ≤ 35 g L , tăng áp l c TMC, c t 20 4.2 ếu t ến chứng sau phẫu thuật cắt gan yếu t rư c mổ 4.2.1 4.2.1.1 Giới Giới: K t NC bảng 3.19 thấy giới t nh y u tố nguy c gây BC sau phẫu thuật c t gan ung thư với p < , 5; nam giới có nguy c xảy C cao gấp 2,41 l n so với n giới Theo Yang phân tích y u tố nguy c gây C sau c t gan ung thư thấy giới t nh y u tố nguy c gây C sau c t gan NC c a eddy cộng s thấy giới t nh y u tố nguy c gây t vong C sau mổ, nhiên k t phân t ch đa bi n thấy giới tính y u tố nguy c độc lập gây t vong sau mổ y u tố nguy c gây C sau c t gan Bachellier qua 55 trường hợp c t gan thấy nam giới y u tố nguy c độc lập suy gan sau mổ y u tố gây t vong sau mổ Jarnagin thấy giới t nh y u tố nguy c gây C sau phẫu thuật c t gan, y u tố gây t vong sau mổ 4.2.1.2 Xét nghi m huyết học K t NC bảng 3.22 thấy tiểu c u < y u tố nguy c C; nh ng G L ≥ 78 G L N có tiểu c u trước mổ < GL nguy c xảy C sau mổ cao gấp 5,27 l n so với nh ng N khác Số liệu NC c a phù hợp với số tác giả ruix (1996) thấy tiểu c u trước mổ < G L y u tố nguy c dẫn đ n rối loạn ch c gan; Taketomi ch ng minh r ng tiểu c u giảm trước mổ truy n máu y u tố độc lập d báo C; N có tiểu c u giảm < G L nguy c xảy C cao gấp 4,65 l n Ishizawa cộng s cho r ng tiểu c u < G L y u tố nguy c độc lập xuất d ch cổ trướng Một NC khác ti n 21 hành động vật thấy tiểu c u có vai trò quan trọng việc tái tạo t bào gan a 4.2.1.3 X K t phân t ch đ n bi n bảng 3.23 thấy r ng x gan y u tố nguy c C sau phẫu thuật c t gan ung thư K t NC c a Dokmak cộng s thấy t lệ t vong nhóm N có c t gan lớn k m theo x gan m c độ F3 - F4 cao gấp 4,1 l n so với nhóm N khác Trong NC c a Chan cộng s (2 12) thấy gan x y u tố nguy c độc lập làm xuất d ch cổ trướng, nguy c cao gấp 2,63 l n so với N khác 4.2.1.4 Kíc ớc khối u K t NC bảng 3.25 thấy k ch thước khối u > cm y u tố nguy c C sau phẫu thuật c t gan ung thư, p < , NC c a Lê Lộc, ch đ nh c t gan ch y u khối u có kích thước < cm K ch thước khối u có vai trò quan trọng khối u lớn lan nhi u phân thùy khó c t h n, mổ nhi u máu h n ảnh hưởng đ n t lệ C sau mổ Nguy n uang Ngh a cộng s nguyên nhân t vong u to, mổ thay đổi v tr đột ngột làm rách t nh mạch gan phải; theo tác giả để giảm t lệ C t lệ t vong sau phẫu thuật c t gan g p nhi u khó khăn K t NC c a Zhu cộng s 739 BN có khối u khổng lồ chia làm hai nhóm k ch thước khối u ≥ cm < 10 cm thấy t lệ C sau mổ nhóm có k ch thước khối u lớn cao h n so với nhóm lại (28,3 so với 15,6 ); phân t ch y u tố thấy k ch thước khối u ≥ cm y u tố nguy c C sau c t gan ung thư, p < 0,001 Hồi c u k t c t gan c a Chen cộng s thấy kích thước khối u ≥ cm y u tố nguy c BC lớn 22 4.2.2 sau mổ yếu t 4.2.2.1 Mức độ c t gan K t NC bảng 3.28 thấy c t HPT ho c HPT gan y u tố nguy c C sau phẫu thuật c t gan ung thư Số liệu NC c a phù hợp với tác giả nước Theo Jarnagin cộng s c t gan ≥ HPT trở lên nguy c xảy BC sau mổ cao gấp 1,2 l n nguy c t vong sau mổ cao gấp 1,4 l n so với nh ng N khác; c t gan lớn ≥ HPT xem y u tố độc lập nguy c BC t vong sau mổ NC c a Poon cộng s thấy c t gan lớn ≥ HPT y u tố nguy c C; nh ng N nguy c xảy C cao gấp 1,57 l n so với nh ng N khác NC c a Chan, c t gan ≥ HPT y u tố độc lập nguy c d ch cổ trướng, nguy c xảy C cao gấp 2,81 l n so với N khác 4.2.2.2 Thời gian phẫu thuật K t NC bảng 3.29 thấy thời gian phẫu thuật ≥ tố nguy c phút y u C, với p < 0,05 Theo Yang thời gian phẫu thuật ≥ 18 phút y u tố nguy c C sau mổ NC khác c a số tác giả thấy thời gian phẫu thuật t nh k o dài ≥ gian mổ ≥ phút; n u thời phút nguy c xảy BC sau mổ cao gấp 2,78 l n so với nh ng BN khác Như vậy, NC c a phù hợp với NC c a tác giả 4.2.3 gan yếu t ộc lập biến chứng sau phẫu thuật cắt K t bảng 3.31 thấy ch có y u tố: c t gan HPT ho c HPT thời gian mổ ≥ phút coi y u tố độc lập nguy c tràn d ch màng phổi sau phẫu thuật c t gan ung thư 23 K t phân t ch đ n bi n bảng 3.32 thấy có y u tố: Gan x ; tiểu c u trước mổ < mổ ≥ G L; c t gan HPT ho c HPT thời gian phút xem y u tố độc lập nguy c C Đối với N ung thư gan thường có k m theo x gan, tiên lượng sau mổ có nh ng bi n đổi v y u tố đông máu; d gây chảy máu sau mổ gan giảm tổng hợp y u tố: II, V, VII y u tố X xuất muộn h n dẫn đ n giảm t lệ PT Số lượng tiểu c u trước mổ thấp nguy c chảy máu sau mổ cao, k t hợp với N x gan c m máu mổ khó khăn, th c n bổ sung trước phẫu thuật Một số NC ch ng minh tiểu c u thấp y u tố nguy c làm tăng t lệ C Để c t gan lớn an toàn thể t ch gan lại tối thiểu c n phải đạt > 26,5 gan lành > 31 N có ch c gan ho c t lệ thể t ch gan lại trọng lượng c thể đạt ≥ N u thể t ch gan lại nhỏ có nhi u nguy c xảy C, C đáng ngại suy gan sau mổ, t lệ t vong cao chưa có phư ng pháp u tr đ c hiệu; th nh ng trường hợp thể t ch gan khơng đ ch đ nh nút TMC gây phì đại gan, ch phẫu thuật thể t ch gan lại đ , ch c gan Child A Đối với nh ng trường hợp khối u lớn, u gan phải n m sâu ổ b ng, c t gan lớn; q trình phẫu t ch giải phóng gan đơi g p nhi u khó khăn, d làm tổn thư ng c hoành, hệ thống tu n hoàn, thống bạch huy t xung quanh gan… th thời gian mổ k o dài h n Thời gian mổ k o dài y u tố nguy c C sau mổ K T LUẬN ươ ế ứ T T ẫ T ậ ắ 24 * c kỹ uậ c a đ c dụ : T lệ c t gan phải 6,94%; gan phải mở rộng ,32 C t gan trái 12,30%; gan trái mở rộng 2,21 C t gan trung tâm ,63 C t HPT 5, 6, ho c 6, 7, 1,89 C t thùy trái 18,61 ; c t phân thùy sau 13,88% C t phân thùy trước 1,26% C t HPT 41,96 * Các b ế c ứ ẫu sau uậ c a u Sau mổ c t gan ung thư t lệ BC 23,34%; BC thường g p theo th t là: tràn d ch màng phổi 11,99 ; d ch cổ trướng 8,52 ; suy gan 3,47%; chảy máu sau mổ 1,26 ; rò mật 1,89 ; suy thận ,32 ; áp xe tồn dư ,32 i n ch ng sau mổ thường đa dạng ph c tạp, N m c k t hợp - BC; t lệ m c BC 19,87%, t BC trở lên 3,47% * K t quả: T lệ khỏi viện 98,42 ; t lệ t vong 1,58 ế gan ươ ế T ứ T ẫ ậ ắ T K t phân t ch đ n bi n thấy y u tố: nam giới; albumin < 35 g L; c t ho c HPT gan thời gian mổ ≥ phút; nhiên, k t phân t ch đa bi n thấy ch có y u tố: c t HPT ho c HPT gan thời gian mổ ≥ phút coi y u tố độc lập nguy c tràn d ch màng phổi sau phẫu thuật c t gan Có y u tố: Nam giới; gan x ; k ch thước u > cm ≤ 19 cm; tiểu c u trước mổ < gian mổ ≥ G L; c t gan HPT ho c HPT thời phút coi y u tố nguy c C Tuy nhiên, phân t ch đa bi n ch có y u tố: Gan x ; tiểu c u trước mổ < c t HPT ho c HPT gan thời gian mổ ≥ y u tố độc lập nguy c G L; phút xem C sau phẫu thuật c t gan ung thư ANH Ã ÔN TÁC ƠN N ắ S Ố , Tr TRÌNH N H N QUAN Hả , ỗ N U ỦA N UẬN N H (2017), “Xác đ nh bi n ch ng sau phẫu thuật c t gan ung thư theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng”, T uâ N c í d c ọc , 42(9); 2017, tr 78 - 83 ắ S , Tr Hả , ỗ H (2017), “Đánh giá y u tố nguy c c a bi n ch ng sau phẫu thuật c t gan ung thư theo phư ng pháp Tôn Thất Tùng”, Tạp ch Y dược lâm sàng 8, 12(9); 17, tr 46 - 51 ... trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư 8,52 ; có y u tố tiểu c u trước mổ < G L gan x y u tố nguy c xuất d ch cổ trướng sau phẫu thuật c t gan ung thư C ch gây xuất d ch cổ trướng sau c t gan ung thư. .. ho c HPT gan thời gian mổ ≥ y u tố độc lập nguy c G L ≥ 78 G L; phút coi C sau phẫu thuật c t gan ung thư ươ N UẬN 4.1 Các biến chứng sau phẫu thuật cắ 4.1.1 Suy gan d phòng suy gan sau mổ K... lệ t vong chung sau c t gan 3,1% sau c t gan lớn 7,2 - 15% T lệ C chung sau c t gan tăng lên 75 sau mổ c t gan lớn Có nhi u y u tố nguy c làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung thư như: độ