Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TÔN THẤT MINH PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH TP Hồ Chí Minh - Năm 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án là trung thực và chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Lương Kỷ ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt iv Danh mục bảng v Danh mục biểu đờ vii Danh mục hình, sơ đờ viii ĐĂI MỞ ĐẦU…… ………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………… 1.1 Tổng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu tim 1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động đột tử sau sau nhồi máu tim 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy đột tử sau nhồi máu tim…… 13 1.4 Tổng quan nhiễu loạn tần số tim 25 1.5 Các nghiên cứu có liên quan đến nhiễu loạn tần số tim……………… 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân………… 55 3.2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim điện tâm đồ liên tục 24 ……………………………………………………………… 62 3.3 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị …………………………………………………………… 67 iii 3.4 Vai trò nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu tim 73 Chương 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ………… 85 4.2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim điện tâm đồ liên tục 24 giờ…………………………………………………………… … 93 4.3 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị………………………………………………… .…….…… 99 4.4 Vai trò nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu tim …………………………………………………… 105 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 117 KẾT LUẬN……………………………………………………………… 118 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 3: Phác đồ điều trị nhồi máu tim tại sở lấy mẫu Phụ lục 4: Mẫu kết đính kèm hồ sơ bệnh án Phụ lục 5: Ca lâm sàng minh họa Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BTNT: Biến thiên nhịp tim ĐTĐLT 24 giờ: Điện tâm đồ liên tục 24 ĐDNL: Đường dốc nhiễu loạn KPNL: Khởi phát nhiễu loạn MPRTĐ: Máy phá rung tự động NLTST: Nhiễu loạn tần số tim NMCT: Nhồi máu tim NTT: Ngoại tâm thu PSTM: ĐĂI Phân suất tống máu TIẾNG ANH pNN50: percent NN intervals >50ms rMSSD: root Mean Square of Successive Differences SDNN: Standard Deviation of NN SDNN index: Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each SDANN: Standard Deviation of the Average NN v DANH MỤC CÁC BẢNG B Trang Bảng 1.1 Tóm tắt ưu nhược điểm phương pháp phân tầng nguy đột tử sau nhồi máu tim…………………… ……… 23 Bảng 2.2 Vị trí gắn 10 điện cực ĐTĐLT 24 giờ………… ………… 41 Bảng 3.3 Đặc điểm chung, đặc điểm điều trị và tỉ lệ tử vong giữa hai bệnh viện…………………………………………………….….…… 55 Bảng 3.4 Phân bố tuổi và giới……………………………………… …… 57 Bảng 3.5 Tỉ lệ yếu tố nguy tim mạch…………………… ……… 58 Bảng 3.6 Liên quan bệnh lý kèm với giới tính……………… 59 Bảng 3.7 Tần số tim lúc vào viện theo giới…………………………… … 59 Bảng 3.8 Liên quan phân suất tống máu và vị trí nhồi máu tim ST chênh lên……………………………………………………… 60 Tỉ lệ phương pháp điều trị nhồi máu tim……………… 60 Bảng 3.10 Liên quan thuốc điều trị và loại nhồi máu tim………… 61 Bảng 3.9 Bảng 3.11 Liên quan giữa tần số tim trung bình với điều trị chẹn bêta giao cảm…………………………………………………………… 62 Bảng 3.12 Thời điểm trung vị đo NLTST .…………………… 62 Bảng 3.13 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim …………………… 62 Bảng 3.14 Tỉ lệ biến thiên nhịp tim giảm ………………………… 63 Bảng 3.15 Liên quan rối loạn nhịp tim với phương pháp điều trị………… 64 Bảng 3.16 Đặc điểm ngoại tâm thu thất…………………………………… 65 Bảng 3.17 Liên quan nhiễu loạn tần số tim và phân loại tuổi…………… 67 Bảng 3.18 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với yếu tố nguy tim mạch và bệnh kèm………………………………………… Bảng 3.19 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24 67 vi giờ……………………………………………………………… 68 Bảng 3.20 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim và loại nhồi máu tim… 68 Bảng 3.21 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với vị trí nhồi máu tim 69 Bảng 3.22 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip…… 69 Bảng 3.23 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu… 70 Bảng 3.24 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim và loại rối loạn nhịp tim……………………………………………………………… 70 Bảng 3.25 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành hẹp 71 Bảng 3.26 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều trị 72 Bảng 3.27 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều trị……… 72 Bảng 3.28 Thời điểm tử vong 73 Bảng 3.29 Nguyên nhân tử vong…………………………… 73 Bảng 3.30 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với tử vong……………… 74 Bảng 3.31 Nguy tương đối tiên lượng tử vong nhiễu loạn tần số tim…………………………………………………………… 74 Bảng 3.32 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đột tử……………… 75 Bảng 3.33 Nguy tương đối tiên lượng đột tử nhiễu loạn tần số tim……………………………………………………………… 76 Bảng 3.34 Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi…………………………………… 77 Bảng 3.35 Liên quan giữa yếu tố tiên lượng khác với tử vong……… 78 Bảng 3.36 Liên quan biến số với tình trạng tử vong chung qua phân tích hồi quy Cox đơn biến……………………………………… 79 Bảng 3.37 Hồi quy đa biến Cox tiên đoán tử vong sau NMCT 82 Bảng 3.38 Hồi quy đa biến lần tiên lượng tử vong sau NMCT 84 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ B Trang Biểu Biểu đồ 1.1 Thay đổi NLTST trước và sau can thiệp mạch vành 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới………………………………… 57 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ rối loạn nhịp tim ĐTĐLT 24 giờ…………………… 64 Biểu đồ 3.4 Phân độ Lown NTT thất………………………………… 66 Biểu đồ 3.5 Hình dạng NTT thất………………………………………… 66 Biểu đồ 3.6 Tiên lượng sống NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 75 Biểu đồ 3.7 Tiên lượng đột tử NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 76 viii DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ B Trang HÌNH Hình 1.1 Điều hịa nhịp tim hệ thần kinh tự động Hình 1.2 Cách đánh số theo nhịp tim để tính NLTST 27 Hình 1.3 Cách tính khởi phát nhiễu loạn và đường dốc nhiễu loạn 28 Hình 1.4 Lược đồ NTT thất ……………… 29 Hình 2.5 Vị trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 41 Hình 2.6 Kết BTNT trung bình ĐTĐLT 24 48 Hình 2.7 Kết NLTST trung bình ĐTĐLT 24 49 Sơ đồ 1.1 Cơ chế đột tử tim…………………………………………… Sơ đồ 1.2 Cơ chế rối loạn nhịp sau nhồi máu tim 10 Sơ đồ 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy tử vong sau NMCT…… 13 Sơ đồ 2.4 Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………… 54 SƠ ĐỒ ii MỞ ĐẦU Nhồi máu tim (NMCT) là bệnh lý thường gặp cấp cứu nội khoa[145] Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị đại thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành… là bệnh lý tử vong cao, khoảng 6-7,5% tử vong 30 ngày đầu, và 25 bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ có bệnh nhân tử vong năm Hơn nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[61],[113] Cơ chế đột tử tim là tương tác qua lại giữa ba yếu tố: rối loạn hệ thần kinh tự động, chất tim và tính dễ tởn thương tim[104],[152] Đánh giá tính dễ tổn thương tim rối loạn nhịp nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hiểm có độ nhạy thấp, giá trị dự báo đột tử khoảng 10% thời điểm đến 24 tháng[152] Đánh giá chất tim phân suất tống máu thất trái giảm cũng có độ nhạy thấp, dự đoán đột tử khoảng 10% Bệnh nhân có phân suất tống máu 45% giá trị tiên đốn đột tử thấp[32] Nhiều bệnh nhân sau NMCT bị đột tử có phân suất tống máu thất trái bảo tồn tử vong là loạn nhịp thất nặng mà nguyên nhân rối loạn hệ thần kinh tự động[96] Cho đến nay, chưa có công cụ nào là hoàn thiện để sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch đột tử tim Vì việc tìm thêm những BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC Y DƯỢC Độc lập – Tự – Hạnh phúc THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TP Hờ Chí Minh, ngày 21 tháng 03 năm 2019 QUYẾT NGHỊ HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ CẤP TRƯỜNG Căn quyết định số 2171/QĐ-ĐHYD ngày 22/08/2013 Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh việc cơng nhận nghiên cứu sinh; Căn quyết định số 5422/QĐ-ĐHYD ngày 03/12/2018 Hiệu trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh việc thành lập Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Trường cho nghiên cứu sinh Nguyễn Lương Kỷ Ngày 21/03/2019 tại Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, Hội đồng họp thức để nghiên cứu sinh bảo vệ luận án trước Hội đồng Đề tài: Nghiên cứu vai trò nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 Sau nghiên cứu sinh trình bày luận án và trả lời câu hỏi phản biện, thành viên Hội đồng, câu hỏi nhận xét tóm tắt luận án, Hội đồng họp và thống nội dung sau: Đề tài luận án phù hợp với mã ngành đào tạo trình độ tiến sĩ Luận án không trùng lặp mục tiêu, thời gian, địa điểm nghiên cứu so với cơng trình khoa học khác cơng bố Cơ sở khoa học và độ tin cậy của luận án: - Đề tài dựa sở khoa học Nhiễu loạn tần số tim (NLTST) ĐTĐLT 24 khuyến cáo quốc tế công nhận tiên lượng bệnh tim mạch - Số liệu thu thập theo dõi rõ ràng, có độ tin cậy: Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu phù hợp Phương pháp đánh giá và xử lý số liệu thống kê thích hợp Cỡ mẫu đạt sức mạnh thống kê Nơi thu thập mẫu là trung tâm tim mạch lớn, phương tiện máy móc đồng Những đóng góp mới của luận án về lý luận và thực tiễn: - Đề tài mới, có giá trị ứng dụng lâm sàng: Nghiên cứu chứng minh vai trò NLTST tiên lượng tử vong sau nhồi máu tim cấp Kết nghiên cứu có thể xem xét áp dụng thực hành lâm sàng, là nghiên cứu nước NLTST bệnh nhân sau NMCT - Nghiên cứu góp phần xác định tỉ lệ NLTST, liên quan giữa NLTST với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sau NMCT bệnh nhân người Việt Nam Xác định vai trò tiên lượng tử vong tim mạch NLTST từ đó có thể áp dụng nhằm dự phịng tích cực bệnh nhân sau NMCT nguy cao Nhiễu loạn tần số tim: 43,9% có NLTST=0; 46,5% có NLTST=1 và 9,6% có NLTST=2 NLTST bất thường là yếu tố dự báo độc lập tử vong tim mạch: NLTST=2 có HR=5,1 (KTC95%: 1,3-20,1; p=0,020), NLTST=1 có HR=4,8 (KTC95%: 1,4-16,6; p=0,014) Những điểm cần bổ sung và sửa chữa luận án: + Danh mục viết tắt tách riêng tiếng Việt và tiếng Anh Đánh số bảng theo quy định + Trích dẫn lại tên tác giả cho đúng là Trần Minh Trí Nêu rõ NLTST chưa đưa vào phác đồ thường quy tại Bệnh viện nước + Định nghĩa lại NMCT ST không chênh Bỏ chữ “tối ưu” sơ đồ trang 54 Bỏ tiêu chuẩn loại trừ là bệnh nhân theo dõi Định nghĩa lại rõ nguyên nhân tử vong: đột tử tim; tử vong tim mạch, tử vong không tim mạch, tử vong chung Sửa tiêu chuẩn ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2012 theo phụ lục + Bỏ phần liên quan giữa loại NMCT và yếu tố nguy tim mạch, loại NMCT và phân độ Killip, số sinh hóa với loại NMCT, EF và nhóm t̉i, EF và vị trí NMCT, số động mạch vành hẹp và đái tháo đường Bổ sung X% ± SD% sau năm phân tích Kaplan-Meier Biểu đồ 3.6 thêm number at risk Bỏ bớt biến phân độ Lown > 3, NMCT trước vách phân tích đa biến Sửa lỡi tả bảng 3.18, sơ đồ điều trị NMCT phụ lục 3; viết rõ TP Hồ Chí Minh bảng 3.3, thống sử dụng HR là tỉ số nguy hại Thêm nhận xét biểu đồ 3.6, bở sung giải thích bảng 3.33 Thể khả tiên lượng đột tử theo mốc thời gian truyền thống + Phần bàn luận trình bày NLTST khơng tiên đốn đột tử và viết ngắn gọn yếu tố phân tích đa biến + Phần kết luận viết cụ thể + Bổ sung phần hạn chế nghiên cứu lấy đủ cỡ mẫu cần thiết để có số ca chết cần thiết cho phân tích đa biến + Phụ lục bở sung mức lọc cầu thận ước đốn Bở sung tiêu chuẩn khuyến cáo Hội Tim mạch Việt nam Sửa lỡi trình bày tài liệu tham khảo Ḷn án đạt yêu cầu về nội dung và hình thức của một luận án tiến sĩ Căn vào kết bỏ phiếu (06/06 tán thành), Hội đồng đề nghị Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh cơng nhận trình độ và cấp tiến sĩ cho nghiên cứu sinh Nguyễn Lương Kỷ CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG PGS.TS.CHÂU NGỌC HOA ... tố nhằm tiên lượng nguy tử vong xác Vì chúng tơi tiến hành luận án: ? ?Nghiên cứu vai trị nhiễu loạn tần số tim tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp? ?? này MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo... trị bệnh nhân NMCT cấp 4 Xác định vai trò tiên lượng tử vong tim mạch năm nhiễu loạn tần số tim bệnh nhân sau NMCT cấp Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU... cao, khoảng 6-7,5% tử vong 30 ngày đầu, và 25 bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ có bệnh nhân tử vong năm Hơn nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[ 61],[113] Cơ chế đột tử tim là tương tác