Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 45 bệnh nhân (BN) sau nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) được điều trị nội khoa tại Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, thời gian từ năm 2011 đến năm 2015.

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Đặng Văn Hưng1, Phạm Trường Sơn2, Nguyễn Văn Hùng3, Lương Công Thức3, Trần Viết Tiến3 Hệ Sau đại học, Học viện Quân y Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 45 bệnh nhân (BN) sau nhồi máu tim cấp (NMCTC) điều trị nội khoa Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, thời gian từ năm 2011 đến năm 2015 Các BN tiến hành thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng làm xạ hình tưới máu tim (XHTMCT) Sau đó, tiến hành chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG đánh giá tim sống cho BN có kết khuyết xạ cố định XHTMCT chụp động mạch vành cho bệnh nhân có định Kết quả: Tuổi trung bình 68,2±10,6 phần lớn BN ≥60 tuổi chiếm 80%; nam giới chiếm 91,1% Các yếu tố nguy bệnh mạch vành: tăng huyết áp (66,7%), hút thuốc (35,6%) LVEF trung bình (39,1±10,1%) Trên XHTMCT, 100% BN có vùng khuyết xạ cố định Khuyết xạ cố định đơn thuần, mức độ nặng diện rộng chiếm đa số có tỷ lệ 68,9% 93,3% 93,3% 95,6% số BN có diện khuyết xạ mức độ rộng kết F-FDG PET/CT Khuyết xạ nhánh động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ cao (62,2%) BN có tổn thương dạng sẹo tim diện rộng chiếm tỷ lệ cao (69,7%), diện trung bình hẹp có tỷ lệ (15,2%) tổn thương dạng tim đông miên diện rộng chiếm tỷ lệ cao (45,2%), dạng trung bình (35,5%) Kết luận: Bệnh nhân NMCTC nghiên cứu có độ tuổi cao, nam giới chiếm chủ yếu có yếu tố nguy bệnh mạch vành Vùng tim nhồi máu bị ảnh hưởng hay gặp vùng động mạch liên thất trước chi phối hay gặp tình trạng giảm chức tâm thu thất trái Đánh giá sống tim XHTMCT 18F-FDG PET/CT cho thấy chủ yếu bệnh nhân có mức độ tổn thương nặng rộng Từ khóa: Sự sống cịn tim, 18F- FDG PET/ CT, xạ hình tưới máu tim, nhồi máu tim cấp 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Các BN sau NMCTC thường có tỷ lệ tai biến tim mạch cao tình trạng thiếu máu tim tồn dư Ngày nhận bài: 15/10/2020 Ngày phản biện: 26/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 15/12/2020 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 95 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG (residual ischemia), rối loạn chức thất trái loạn nhịp tim Vì vậy, thăm dị chẩn đốn nhằm đánh giá tình trạng BN sau NMCTC để có biện pháp điều trị thích hợp cần thiết Tình trạng tổn thương sau NMCTC tim cịn sống (bao gồm tim chống: stunning, tim đơng miên: hibernating) sẹo tim (scar) làm rối loạn chức tim Việc xác định rõ tình trạng tim “cịn sống” hay “khơng cịn sống” (myocardial viability) yếu tố quan trọng định có hay khơng lợi ích tiến hành thủ thuật tái tưới máu yếu tố tiên lượng việc đánh giá phục hồi chức thất trái sau can thiệp tái tưới máu [1],[2] Phát khả cịn sống tim có ý nghĩa lớn lựa chọn chiến thuật điều trị suy tim bệnh nhân động mạch vành Các bệnh nhân có tình trạng tim đơng miên, giảm chức thất trái nên chẩn đoán điều trị tái tưới máu (nong, đặt stent phẫu thuật cầu nối chủ vành) kết hợp điều trị nội khoa tích cực nhằm cải thiện chức thất trái, giảm tỉ lệ tai biến tử vong Các bệnh nhân có tổn thương hoại tử, xơ hóa tim nên điều trị nội khoa tích cực Hiện có nhiều kỹ thuật đánh giá khả sống tim như: siêu âm tim gắng sức sử dụng Dobutamin, chụp cộng hưởng từ tim mạch (CMR), xạ hình tưới máu tim Tc99m – MIBI sử dụng nitroglycerin FDG PET Trong FDG PET coi phương pháp chuẩn để đánh giá khả phục hồi vận động chức thất trái sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành (độ nhạy 90%, giá trị dự đốn âm tính xấp xỉ 90%) Kỹ thuật chụp PET sử dụng 18F-FDG cho phép đánh giá khả cịn sống tim, phân biệt tình trạng tim đơng miên cịn khả hồi phục với sẹo tim (scar) sau nhồi máu tim cấp [3] Tại Việt Nam, tim mạch học hạt nhân sử dụng lâm sàng từ năm 2000 trở thành xét nghiệm 96 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/2021 hàng đầu chẩn đoán bệnh động mạch vành trung tâm y khoa lớn Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện TƯQĐ 108 Việc triển khai kỹ thuật FDG PET đánh giá tim sống cung cấp cơng cụ có độ nhạy cao, hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ tim mạch định chiến lược điều trị bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp, góp phần tiên lượng cho bệnh nhân sau can thiệp tái tưới máu Tuy nhiên, Việt Nam vai trò FDG PET đánh giá tim sống sau NMCTC chưa nghiên cứu nhiều Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục đích: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp" ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Gồm 45 bệnh nhân chẩn sau nhồi máu tim cấp có định đánh giá tim sống điều trị Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ năm 2011 – 2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các đối tượng BN sau NMCTC đưa vào diện nghiên cứu qua giai đoạn cấp 14 ngày, tình trạng lâm sàng huyết động ổn định, xét nghiệm men tim đặc hiệu trở giới hạn bình thường, BN giai đoạn hồi phục sau NMCTC - Các bệnh nhân làm XHTMCT theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), chọn bệnh nhân có kết khuyết xạ cố định để tiến hành chụp PET/CT đánh giá tim sống [3] - Tiến hành chụp PET/CT theo hướng dẫn Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC) 2009 [3] Tiêu chuẩn loại trừ - Nhồi máu tim cấp chưa ổn định: đau NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ngực, biến đổi điện tim - Suy tim cấp bù nặng - Nhiễm trùng nặng - Đái tháo đường chưa kiểm soát đường huyết - Rối loạn nhịp tim nặng chưa khống chế - Bệnh nhận nặng, ung thư giai đoạn cuối - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang - Các bước tiến hành: BN khám lâm sàng xét nghiệm cần thiết đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống Chụp XHTMCT quy trình ngày pha nghỉ - gắng sức - Chụp FDG – PET đánh giá khả sống tim: + Dược chất phóng xạ: - 12 mCi 18F – FDG sản xuất trung tâm gia tốc Cyclotron – Bệnh viện TƯQĐ 108 Phương tiện: máy PET/CT Discovery STE hãng GE Hoa kỳ đặt Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TƯQĐ 108 + Quy trình thực hiện: theo hướng dẫn thực hành Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (2009) [3] với quy trình sử dụng glucose đường uống (glucose loading) kết hợp với sử dụng insulin + Thu nhận FDG PET xử lý hình ảnh: Tư bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay để gác lên giá đỡ phía đầu Chụp CT scout, chụp CT scanner liều thấp hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm (CT attenuation correction) chụp PET với chuẩn D, bed x 15 phút Xử lý hình ảnh, tái xử lý, trình bày hình ảnh chuyển hóa FDG PET/CT Tc99m – MIBI SPECT tưới máu tim với phần mềm chuyên dụng QPS + Đánh giá hình ảnh FDG PET tim kết hợp với hình ảnh SPECT tưới máu tim pha nghỉ - gắng sức Tổn thương dạng không phù hợp (mismatch) hình ảnh tưới máu – chuyển hóa (giảm nặng tưới máu trì, giảm nhẹ chuyển hóa glucose) có nghĩa tim có khả sống Nếu dạng phù hợp (match) giảm nặng, tưới máu chuyển hóa có nghĩa sẹo nhồi máu tim (cơ tim không hồi phục tiến hành can thiệp tái tưới máu) - Chụp ĐMV cho bệnh nhân có định: Theo hướng dẫn ACC/AHA năm 1999 [8] Khi kết chụp 18F-FDG PET/CT có vùng tim đơng miên Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chương trình SPSS 20.0 Medcalc 12.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Giới Nhóm tuổi Trung bình (X±SD) Nam Nữ 70 n=45 41 17 19 Tỷ lệ 91,1 8,9 20,0 37,8 42,2 68,2±10,6 Nhận xét: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 68,2±10,56 Chủ yếu bệnh nhân nhóm tuổi 60 với tỷ lệ 37,8% 42,2% Nam giới chiếm đa số (41/4) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 97 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu Yếu tố nguy Số bệnh nhân (n=45) Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 30 66,7 Rối loạn lipid máu 15,6 Đái tháo đường 10 22,2 Hút thuốc 16 35,6 Tai biến mạch máu não 15,6 Nhận xét: Các yếu tố nguy hay gặp THA (66,7%), hút thuốc (35,6%), đái tháo đường (22,2%), tiền sử tai biến mạch máu não (15,6%) rối loạn lipid máu (15,6%) Bảng Kết số thông số siêu âm tim Các thông số Trung bình (X ± SD) Dd (mm) 52,2±7,3 Ds (mm) 39,4±8,48 EDV (ml) 98,6±39,65 ESV (ml) 63,7 ± 34,45 EFs n=45 Tỷ lệ % < 30% 13,3 30 – 39% 16 35,6 40 – 50% 14 31,1 >50% 20,0 X ± SD 39,1±10,1 Nhận xét: Thể tích thất trái cuối tâm trương trung bình 98,6±39,65ml thể tích thất trái cuối tâm thu trung bình 63,7 ± 34,45ml Phân số tống máu trung bình 39,1±10,1 Chiếm tỷ lệ cao nhóm BN có EFs: 30-39% với 35,6%; nhóm BN có EFs: 40-50%; có 20% BN có CNTT trì >50% Bảng Kết chụp động mạch vành Số bệnh nhân (n =31) Tỷ lệ (%) Không hẹp 12,9 Hẹp nhánh ĐMV 18 58,1 Hẹp nhánh ĐMV 22,6 Hẹp nhánh ĐMV 6,5 Đặc điểm tổn thương ĐMV Số nhánh ĐMV hẹp BN 98 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Vị trí hẹp ĐMV Thân chung ĐMV trái 0,0 ĐMLTT 16 51,6 ĐM mũ 29,0 ĐMV phải 13 41,9 Nhận xét: Trong số BN nghiên cứu, 31 BN chụp ĐMV 12,9% khơng có tổn thương hẹp ≥ 70% đường kính ĐMV Trong số BN có tổn thương hẹp ≥ 70%, 58,1% BN tổn thương nhánh ĐMV, 29,1% tổn thương đa mạch, 6,5 % số BN tổn thương nhánh ĐMV Khơng có bệnh nhân tổn thương thân chung ĐMV trái, hẹp ĐMLTT (51,6%) chiếm tỷ lệ cao nhánh ĐMV, hẹp ĐM mũ thấp (29,0%) Bảng Đặc điểm khuyết xạ xạ hình tưới máu tim Đặc điểm khuyết xạ Khả phục hồi (reversibility) Số BN (n=45) Tỷ lệ (%) Khuyết xạ cố định 45 100,0 Khuyết xạ cố định đơn 31 68,9 Khuyết xạ kết hợp* 14 31,1 Nhẹ 0,0 Vừa Nặng 42 6,7 93,3 Hẹp 0 Trung bình Rộng 42 6,7 93,3 Mức độ khuyết xạ (severity) Độ rộng khuyết xạ (Extent) *Khuyết xạ kết hợp: khuyết xạ cố định xen lẫn khuyết xạ có hồi phục Nhận xét: 100% BN có vùng khuyết xạ cố định XHTMCT Khuyết xạ cố định đơn thuần, mức độ nặng diện rộng chiếm đa số có tỷ lệ 68,9%; 93,3% 93,3% Các đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET Bảng Đối chiếu hình ảnh 18F-FDG PET XHTMCT Số tổn thương khuyết xạ (n=45) Tỷ lệ (%) Khuyết xạ tương đồng tưới máu-chuyển hoá (perfusion-metabolism match): sẹo NMCT 14 31,1 Khuyết xạ dạng không tương đồng (perfusion-metabolism mismatch): tim đông miên 12 26,7 Khuyết xạ hỗn hợp (đông miên sẹo sau NMCT) 19 42,2 Tổn thương tưới máu-chuyển hố TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 99 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: Có 19 bệnh nhân có dạng tổn thương hỗn hợp (bao gồm dạng tổn thương) chiếm 42,2% 14 bệnh nhân có kết sẹo tim chiếm 31,1% 12 bệnh nhân có kết tim đông miên đơn chiếm 26,7% Bảng Phân bố tỷ lệ dạng tổn thương vùng chi phối nhánh ĐMV Trước vách Thành bên Sau n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ(%) Sẹo tim 18 40,0 15,6 10 22,2 Cơ tim đông miên 17 37,8 11,1 10 22,2 Nhận xét: Cả dạng tổn thương có xu hướng tập trung nhiều vùng trước vách nhánh động mạch LTT chi phối với tỷ lệ dạng sẹo tim 40,0% tim đông miên 37,8% Bảng Tỷ lệ % vùng tim đông miên sẹo tim so với diện tích tim thất trái Diện tổn thương Dạng tổn thương Trung bình 10 – 20% Rộng >20% Sẹo tim (27,7±13,6) Số BN (n=33) 5 23 Tỷ lệ (%) 15,2 15,2 69,7 Cơ tim đông miên (22,0±14,2) Sô BN (n=31) 11 14 Tỷ lệ (%) 19,4 35,5 45,2 Nhận xét: BN có tổn thương dạng sẹo tim diện rộng chiếm tỷ lệ cao (69,7%), diện trung bình hẹp có tỷ lệ (15,2%) BN có tổn thương dạng tim đơng miên diện rộng chiếm tỷ lệ cao (45,2%) dạng trung bình (35,5%) thấp diện hẹp (19,4%) BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân NMCTC nghiên cứu 68,2±10,56 Trong có 80,0% bệnh nhân có tuổi ≥60 Các nghiên cứu bệnh động mạch vành cho thấy NMCTC nói riêng bệnh thiếu máu tim thường gặp nhiều nam giới lớn tuổi Có lẽ đặc điểm thu dung bệnh viện TWQĐ 108 100 Hẹp 20%) Kết tương đồng với kết nghiên cứu Lê Ngọc Hà cộng năm 2015 [7] Như TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 101 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG vậy, BN nhiều khả cải thiện chức thất trái tiên lượng tốt tái tưới máu động mạch vành thành công Kết nghiên cứu cho thấy sẹo tim sau NMCTC diện rộng chiếm tỷ lệ 69,7%, diện trung bình 15,2% sẹo NMCTC diện hẹp chiếm 15,2% (Bảng 8) Ngược lại với nhóm bệnh nhân có tim đơng miên nhóm BN có diện tích sẹo tim lớn không cải thiện chức tâm thu thất trái sau tái thông động mạch vành KẾT LUẬN Bệnh nhân NMCTC nghiên cứu có độ tuổi cao, nam giới chiểm chủ yếu có yếu tố nguy bệnh mạch vành Vùng tim nhồi máu bị ảnh hưởng hay gặp vùng động mạch liên thất trước chi phối tình trạng giảm tâm thu thất trái Đánh giá sống tim XHTMCT 18F-FDG PET/CT cho thấy chủ yếu bệnh nhân có mức độ tổn thương nặng rộng SUMMARY Clinical, laboratory characteristics and 18F-FDG cardiac PET/CT imaging in patients with myocardial infarction Objectives: To investigate some characteristics of clinical, laboratory and 18F-FDG cardiac PET/CT imaging in patients with myocardial infarction Subjects and methods: This cross-sectional study included 45 patients with myocardial infarction who were treated in Cardiology Institute, 108 military hospital from 2011 to 2015 These patients were examined clinical, subclinical and underwent myocardial perfusion SPECT/CT After that, they were performed 18F-FDG cardiac PET/CT to assess myocardial viability and coronary angiography for theo patients who had indication Results: In our study, mean age was 68,2±10,6, the proportion of the patients with 60 or older age was 80%; the proportion of male was 91,1% Risk factors of coronary artery disease included: hypertension (66,7%), smoking (35,6%) Left ventricular ejection fraction was 39,1±10,1% On myocardial perfusion SPECT, 100% patients had fixed defect Fixed, severity and large defect areas were priority, 68,9%; 93,3%; 93,3%, respectively On 18F-FDG cardiac PET/CT, there were 95,6% patients with large defect region The defect regions, which were supplied by left anterior descending artery, were the highest rate (62,2%) The patients with large scar myocardium were the highest rate (69,7%), the proportion of the patients with medium and small myocardial scar were equal (15,2%) The proportion of the patients with large and medium hibernating myocardium were 45,2% (the highest); 35,5%, respectively Conclusion: In our study, the patients with myocardial infarction were fundamental old people, male and had usually risk factor for CAD Myocardial infarction regions, which were supplied by left anterior descending artery, were popular Left ventricular ejection fraction was reduction The assessment of myocardial viability by SPECT and 18F-FDG PET/CT demonstrated that the patients wiht large, severity defect areas were seen the most common Key words: Viability myocardium, 18F-FDG PET/CT, Myocardial perfusion SPECT/CT, Myocardial infarction 102 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO A Desideri, P M Fioretti, L Cortigiani et al (2003) Cost of strategies after myocardial infarction (COSTAMI): a multicentre, international, randomized trial for cost-effective discharge after uncomplicated myocardial infarction Eur Heart J, 24 (18), 1630-1639 A Kositwattanarerk, C Sritara and P Sritara (2009) Correlation between myocardial perfusion imaging findings and cardiac events J Med Assoc Thai, 92 (11), 1470-1475 R C Hendel, D S Berman, M F Di Carli et al (2009) ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/ SCMR/SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine J Am Coll Cardiol, 53 (23), 2201-2229 J A Spertus, E Peterson, J S Rumsfeld et al (2006) The Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER) evaluating the impact of myocardial infarction on patient outcomes Am Heart J, 151 (3), 589-597 Vũ Thị Phương Lan (2012) Nghiên cứu đặc điểm giá trị tiên lượng cảu xạ hình tưới máu tim bệnh nhân sau nhồi máu tim, Luận án tiến sỹ y học, Viện Nghiên cứu Y Dược học lâm sàng 108 M J Zellweger, G Tabacek, A W Zutter et al (2004) Evidence for left ventricular remodeling after percutaneous coronary intervention: effect of percutaneous coronary intervention on left ventricular ejection fraction and volumes Int J Cardiol, 96 (2), 197-201 Lê Ngọc Hà (2015) Nghiên cứu ứng dụng PET/CT sử dụng 18F- FDG bệnh nhồi máu tim, ung thư hạch ung thư đại – trực tràng Chương trình KH & CN trọng điểm cấp nhà nước, BVTƯ QĐ 108 P J Scanlon, D P Faxon, A M Audet et al (1999) ACC/AHA guidelines for coronary angiography A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography) Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions J Am Coll Cardiol, 33 (6), 1756-1824 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 21/20210 103 ... sàng hình ảnh chụp PET/CT sử dụng 18F-FDG bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp" ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Gồm 45 bệnh nhân chẩn sau nhồi máu tim cấp có định đánh giá tim sống điều... PET đánh giá tim sống cung cấp cơng cụ có độ nhạy cao, hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ tim mạch định chiến lược điều trị bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp, góp phần tiên lượng cho bệnh nhân sau can thiệp... thuật chụp PET sử dụng 18F-FDG cho phép đánh giá khả cịn sống tim, phân biệt tình trạng tim đơng miên cịn khả hồi phục với sẹo tim (scar) sau nhồi máu tim cấp [3] Tại Việt Nam, tim mạch học hạt nhân