Nhận thấy tầm quan trọng của Eosinophil trong chiến lược kiểm soát hen-COPD nên tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Khảo sát sự biến đổi số lượng Eosinophil ở bệnh nhân hen và COPD ngoài đợt cấp; Tìm hiểu mối liên quan giữa Eosinophil đàm và máu với mức độ kiểm soát hen và phân tầng nguy cơ COPD.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mối liên quan Eosinophil với kiểm soát hen-COPD Nguyễn Thị Ý Nhi, Nguyễn Xuân Đạt, Nguyễn Thị Hoài Phong Trường Đại học Y Dược Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Hen COPD bệnh viêm mạn thường gặp đứng đầu mơ hình bệnh lý hơ hấp GINA ước tính có khoảng 300 triệu người toàn cầu sống chung với hen [9], khoảng 385 triệu COPD theo GOLD [10] Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự đoán COPD trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ nguyên nhân gây tàn phế xếp thứ nguyên nhân phổ biến năm 2020 Gánh nặng bệnh cảnh mang lại thực to lớn phương diện việc tìm kiếm phương pháp tiếp cận cho chẩn đoán, điều trị kiểm soát hiệu hen COPD điều cần thiết Trong phải kể tới vai trị Eosinophil chế viêm đường thở mạn tính- khía cạnh bị quên lãng thời gian dài- lại sở cho bác sĩ lâm sàng đưa định điều trị corticoid phù hợp Theo GINA, bệnh nhân kiểm tra đàm trước điều trị có tình trạng tăng Eosinophil thường đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid hít (ICS), trường hợp bệnh nhân có bạch cầu toan đàm ≥ 2% cân nhắc tăng liều ICS vòng 3-6 tháng [9] Tương tự vậy, Liesker cộng chứng minh bệnh nhân COPD có Eosinophil máu > 3% tăng nguy đợt cấp không điều trị ICS [3] Nhận thấy tầm quan trọng Eosinophil chiến lược kiểm soát hen-COPD nên tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Khảo sát biến đổi số lượng Eosinophil bệnh nhân hen COPD đợt cấp Tìm hiểu mối liên quan Eosinophil đàm máu với mức độ kiểm soát hen phân tầng nguy COPD ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 100 bệnh nhân hen COPD quản lý Bệnh viện Đại học Y Dược Huế thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020 bệnh nhân đo hô hấp ký làm trắc nghiệm phục hồi phế quản, xác định có 70 bệnh nhân hen chẩn đốn theo tiêu chuẩn GINA 30 bệnh nhân COPD theo tiêu chuẩn GOLD Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu cắt ngang mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn chọn bệnh - Toàn bệnh nhân Hen theo tiêu chuẩn Ngày nhận bài: 10/9/2020 Ngày phản biện: 07/10/2020 Ngày chấp nhận đăng: 15/10/2020 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 79 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG GINA 2019 COPD theo GOLD 2019, quản lý Bệnh viện Đại học Y Dược Huế thời gian nghiên cứu - Bệnh nhân vào viện đợt cấp điều trị ổn định tiến hành nghiên cứu - Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chồng lấp Hen- COPD (ACO) - Bệnh nhân xác định mắc bệnh lý khác gây hội chứng hạn chế như: + Các bệnh màng phổi (tràn khí, tràn dịch màng phổi, dày màng phổi,…) + Các bệnh lý nhu mô phổi (viêm phổi mẫn, sarcodosis, bệnh collagen, ung thư, xơ phổi thuốc, oxygen liều cao hay xạ trị, bệnh lý xơ phổi mô kẽ lan tỏa,…) + Bệnh lý thần kinh (nhược cơ, teo cơ, hội chứng Guillain- Barre,…) + Các dị dạng bất thường lồng ngực gù vẹo cột sống + Các bệnh lý gây khó thở khác tim mạch - Bệnh nhân không thỏa mãn điều kiện đo hơ hấp kí (đang mắc bệnh nhiễm trùng cấp, mê, suy tim nặng, rối loạn tâm thần,…) - Bệnh nhân lấy bệnh phẩm đếm eosin, không hợp tác đo hơ hấp kí - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình 100% 80% 60% nữ 40% nam BPTNMT 69,31 74 Hen 59,16 59,58 20% 0% Hen BPTNMT 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ Phân bố giới, tuổi nhóm nghiên cứu Nhận xét: - Nghiên cứu 70 hen 30 COPD Trong nhóm hen, phân bố theo giới tính đương đương nam nữ Trong nhóm COPD, nam chiếm ưu với 86.7% (p < 0.05) - Tuổi trung bình nhóm hen 59.16 ± 13.20 nam 59.58 ± 14.08 nữ Trong nhóm COPD, nam 69.31 ± 15.15 74 ± 6.78 với bệnh nhân nữ mắc COPD Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân COPD, cao so nhóm hen (69.93 ± 14.23 59.36 ± 13.42) Hen Cơ địa dị ứng COPD 12.9% 18% 30% 87,1% 82% Dị ứng Không dị ứng Biểu đồ Tình trạng dị ứng nhóm bệnh nhân hen COPD 80 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 70% NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: - Xét toàn mẫu nghiên cứu, số đối tượng có tình trạng dị ứng chiếm đến 82 trường hợp (82%), chiếm đa số so với 18 trường hợp (18%) không dị ứng - Bệnh nhân hen có tình trạng dị ứng phổ biến so với COPD (61 so với 21 trương hợp, p < 0.05) Khơng hút thuốc % Có hút thuốc % 100% 43% 50% 57% 0% Hen BPTNMT Biểu đồ Tình trạng hút thuốc bệnh nhân Nhận xét: - Trong nhóm hen, số trường hợp hút thuốc khơng hút tương đương - Ngược lại có chênh lệch rõ rệt nhóm COPD yếu tố nguy thuốc với đến 24 trường hợp có hút thuốc (80%) (p < 0.05) Sự biến đổi số lượng Eosinophil bệnh nhân hen COPD đợt cấp Số lượng BCAT trung bình (n/200) = 3.98 (1.99%) 39% BCATtrung bình = 0.74% 61% BCATtrung bình = 2.77% BCAT Tăng BCAT Không tăng Biểu đồ Đặc điểm bạch cầu toan đàm bệnh nhân hen Nhận xét: - Trong số 70 bệnh nhân hen, có đến 61.43% tăng BCAT đàm ≥ 2% 38.57% mẫu đàm có BCAT < 2% - Tỷ lệ BCAT đàm trung bình bệnh nhân hen tăng BCAT 2.77%, bệnh nhân hen không tăng bạch cầu toan 0.74% TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 81 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm bạch cầu toan máu bệnh nhân hen BCAT Tăng Không tăng n/200 Tỷ lệ tế bào trung bình N 24 46 % 34.3 65.7 Tỷ lệ trung bình (%) 2.25 0.85 2.66 1.33 Nhận xét: Số lượng BCAT máu trung bình/200 tế bào 2.66 tương ứng với 1.33% Ngược với kết bệnh phẩm đàm, có đến 46 trường hợp khơng tăng BCAT máu (65.7%) Y = 0.794 + 0.269X Nhận xét: Biểu đồ cho thấy mối tương quan tỷ lệ thuận mức độ vừa biến đổi BCAT đàm biến đổi BCAT máu bệnh nhân hen với p < 0.05, r = 0.408 Biểu đồ Mối tương quan BCAT đàm máu bệnh nhân hen Bảng Đặc điểm bạch cầu toan đàm máu bệnh nhân COPD Bệnh phẩm BCAT Tăng Khơng tăng n/200 Trung bình (%) N 21 Đàm % Trung bình (%) 30 2.22 70 0.71 2.34 1.17 N 23 Máu % 23.3 76.7 2.34 1.17 Trung bình (%) 2.25 0.85 Nhận xét: Phần lớn trường hợp không ghi nhận tăng BCAT chiếm 70% đàm (21 trường hợp) 76.7% máu (23 trường hợp) Y = 0.983 + 0.167X Nhận xét: Với r = 0.157, có mối tương quan yếu nồng độ BCAT đàm máu, nhiên mối tương quan khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Biểu đồ Mối tương quan Eosinophil đàm máu bệnh nhân COPD 82 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Liên quan Eosinophil đàm máu với mức độ kiểm soát hen phân tầng nguy COPD Nhóm có tăng BCAT 16.7% Dị ứng Khơng dị ứng BCAT đàm bệnh nhân hen 83.3% 38.6% (27) 61.4% (43) Nhóm khơng tăng BCAT 10.9% Tăng Khơng tăng Dị ứng Khơng dị ứng 89.1% Nhóm có tăng BCAT BCAT máu bệnh nhân hen 34.3% (24) 65.7% (46) 16.7% (4) 83.3% (20) Dị ứng Khơng dị ứng Nhóm không tăng BCAT 10.9% (5) Tăng Dị ứng Không dị ứng Không tăng 89.1% Biểu đồ Liên quan dị ứng với biến đổi BCAT đàm máu bệnh Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân hen tăng BCAT đàm 61.4% số trường hợp có tiền sử dị ứng chiếm đa số Không khác biệt tình trạng dị ứng nhóm chưa tìm thấy liên quan nồng độ BCAT đàm tiền sử dị ứng nhóm bệnh nhân hen với p > 0.05 - Số lượng bệnh nhân hen không tăng BCAT máu, hen dị ứng chiếm ưu Tuy nhiên chưa tìm thấy mối liên quan nồng độ BCAT máu tiền sử dị ứng nhóm bệnh nhân hen (p > 0.05) TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 83 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Liên quan biến đổi BCAT đàm máu với mức kiểm soát hen Bạch cầu toan đàm Mức kiểm soát hen Tăng Bạch cầu toan máu Khơng tăng N % N % Hồn toàn 13 18.6 1.4 phần 22 31.4 12 17.2 Không 11.4 14 20 Tổng 43 61.4 27 38.6 Tăng p p < 0,05 Không tăng N % N % 10 10 15 21.4 19 27.2 2.9 20 28.5 24 34.3 46 65.7 p p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ đạt kiểm soát hen hoàn toàn phần cao rõ rệt nhóm tăng BCAT so với nhóm khơng tăng Ngược lại tình trạng khơng kiểm sốt hen có phần cao nhóm khơng tăng BCAT Có liên quan tăng BCAT đàm máu với mức kiểm soát hen (p < 0.05) Liên quan BCAT đàm máu với COPD Bảng Liên quan tình trạng dị ứng với biến đổi BCAT đàm máu Dị ứng Có BCAT đàm BCAT máu Tổng (n) Khơng p N % N % N % Tăng 66.3 33.7 30 Không 15 71.4 28.6 21 70 TỔNG 21 70 30 30 100 Tăng 20 3.3 23.3 Không 15 50 26.7 23 76.7 TỔNG 21 70 30 30 100 p > 0.05 p > 0.05 Nhận xét: Chưa tìm thấy liên quan dị ứng với nồng độ BCAT đàm máu COPD Bảng Liên quan BCAT đàm máu với phân tầng nguy COPD Bệnh phẩm ĐÀM 84 Phân tầng nguy Bạch cầu toan Tăng Tổng Không tăng p N % N % N % A 6.7 20 26.7 B 13.3 20 10 33.3 C 0 16.7 16.7 D 10 13.3 23.3 Tổng 20 21 70 30 100 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 p > 0.05 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU A 6.7 20 26.7 B 10 23.3 10 33.3 C 0 16.7 16.7 D 6.6 16.7 23.3 Tổng 23.3 23 76.7 30 100 Nhận xét: 30 bệnh nhân COPD phân bố đồng tất nhóm nguy Ở nhóm nguy ghi nhận số trường hợp không tăng BCAT máu lớn so với có tăng BCAT, nhiên không đủ ý nghĩa thống kê với p > 0.05 BÀN LUẬN Sự biến đổi số lượng Eosinophil bệnh nhân hen COPD đợt cấp Bạch cầu toan chứng minh phần trình bệnh lý đặc trưng cho hen góp phần tạo hai đặc điểm lâm sàng bật tăng đáp ứng phế quản hạn chế luồng khí đảo ngược [5] Do có ý nghĩa điều trị viêm đường thở, tổn thương mô sửa chữa bệnh sinh hen Tỷ lệ BCAT đàm bệnh nhân hen nghiên cứu 1.99%, có khác biệt so với 3.93% theo báo cáo Jie Gao năm 2017 [7] tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau: Jie Gao chọn bệnh nhân chẩn đốn hen COPD năm trước nghiên cứu Tất bệnh nhân không sử dụng thuốc uống hoặc/ ICS tuần trước, nghiên cứu thực bệnh nhân tham gia sinh hoạt câu lạc bệnh nhân định kỳ, điều trị ICS- thuốc kiểm sốt hen khơng thể thiếu việc khống chế viêm trì mức kiểm sốt (sẽ vi phạm y đức thuốc thiết yếu mục đích nghiên cứu mà không cho bệnh nhân tiếp tục sử dụng theo hướng dẫn điều trị hen cập nhật p > 0.05 GINA 2019- có nhiều thay đổi so với GINA 2017) Tỷ lệ bệnh nhân hen có tăng BCAT đàm nghiên cứu 61.43%, với nghiên cứu Nguyễn Minh Sang [1], góp phần khẳng định kiểu hình hen tăng BCAT kiểu hình chiếm ưu hen phế quản [9] Tuy nhiên chưa tìm thấy liên quan tiền sử dị ứng với biến đổi BCAT đàm, nhiều yếu tố: cỡ mẫu, cách chọn mẫu, công tác theo dõi, tình trạng sử dụng thuốc hay chí tin cậy lời khai bệnh nhân đánh giá yếu tố dị ứng Nên tình trạng dị ứng cần đánh giá bác sĩ có chun mơn miễn dịch-dị ứng Tỷ lệ BCAT máu nghiên cứu 1.33%, thấp nhiều so với số 2%, điều giải thích Tae Gi [17], Rosenberg HF [15], Lambrecht [11] cho BCAT loại tế bào tổ chức tế bào máu Corticosteroid đường uống đáng kể làm giảm số lượng BCAT máu [4], ức chế kéo dài 24 sau liều Tác dụng corticosteroid dạng hít ghi nhận, cường độ nhỏ Một liều thuốc uống 15 mg có tác dụng tương đương với 1,84 mg/ngày hít budesonide vào số lượng BCAT máu [8] Như vậy, nghiên cứu bệnh nhân hen, gia tăng BCAT máu khơng đáng kể khơng có giá trị nhiều so với gia tăng đàm Tuy nhiên điều kiện nhiều sở làm BCAT đàm (hay dịch phế quản) sau loại bỏ yếu tố nhiễu, chúng tơi TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 85 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG chứng minh mối tương quan thuận mức độ vừa biến đổi BCAT đàm BCAT máu phù hợp với nghiên cứu Schleich 2013 [16] Số lượng BCAT đàm bệnh nhân COPD nghiên cứu chúng thấp so với Jie Gao 2017 [7] giải thích nghiên cứu Nguyễn Như Vinh [2], Drost [6] hay Papi [14] loại tế bào gia tăng chủ yếu BPTNM bạch cầu đa nhân trung tính [2] Về phía BCAT máu chúng tơi ghi nhận tỷ lệ tương đương với Vedel năm 2016 [18], có chung điểm cắt 2% Cả nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan BCAT đàm máu với phân tầng nguy bệnh nhân COPD Trong Negewo báo cáo BCAT máu tương quan với tỷ lệ phần trăm số lượng BCAT đàm [13] Hầu hết tác giả chọn mẫu gần giống Landis phân tích độ nhạy BCAT máu: loại bỏ bệnh nhân định dùng corticosteroid toàn thân kháng sinh lúc trình theo dõi [12] Điều đánh yếu tố dịch tễ nghiên cứu mức C, D thường gặp nhiều Mối liên quan Eosinophil đàm máu với mức độ kiểm soát hen phân tầng nguy COPD Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có liên quan biến đổi BCAT đàm máu với mức độ kiểm soát hen Điều ủng hộ việc điều trị ICS bệnh nhân hen tăng BCAT, phù hợp với khuyến cáo GINA 2019 [9] Chúng chưa tìm thấy mối liên quan gia tăng BCAT đàm máu với phân tầng nguy bệnh nhân BPTNMT, điều hoàn toàn không mâu thuẫn với kết công bố tác giả khác so với hen chế bệnh sinh BPTNMT mang nhiều đặc trưng riêng biệt có góp mặt viêm mạn tính đường hơ hấp KẾT LUẬN Tỷ lệ trung bình Eosinophil đàm máu bệnh nhân hen 1.99% 1.33% Mức độ kiểm sốt hen với ICS tốt nhóm tăng so với nhóm khơng tăng Eosinophil (p < 0.05) Chưa thể xác định mối liên quan bạch cầu toan đàm máu với phân tầng nguy COPD TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Sang (2016), “Hen tăng không tăng bạch cầu toan”, Hô hấp số 10/2016 Nguyễn Như Vinh (2017), “Viêm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Tạp chí Y Học 10/2017, tr 35-40 E Bathoorn et al (2009), “Change in inflammation in out-patient COPD patients from stable phase to a subsequent exacerbation”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 4, pp 101-9 B S Berthon et al (2017), “A sputum gene expression signature predicts oral corticosteroid response in asthma”, Eur Respir J 49(6) J Douwes et al (2002), “Non-Eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms”, Thorax 57(7), tr 643-8 E M Drost etal (2005), “Oxidative stress and airway inflammation in severe exacerbations of COPD”, Thorax 60(4), pp293-300 86 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG J Gao et al (2017), “Sputum cell count: biomarkers in the differentiation of asthma, COPD and asthmaCOPD overlap”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 12, tr 2703-2710 P G Gibson (2018), “Variability of blood Eosinophils as a biomarker in asthma and COPD”, Respirology 23(1), tr 12-13 GINA 2019 10 GOLD 2019 11 B N Lambrecht et al (2000), “Myeloid dendritic cells induce Th2 responses to inhaled antigen, leading to Eosinophilic airway inflammation”, J Clin Invest 106(4), tr 551-9 12 W Loh and M L K Tang (2018), “The Epidemiology of Food Allergy in the Global Context”, Int J Environ Res Public Health 15(9) 13 G Ntritsos et al (2018), “Gender-specific estimates of COPD prevalence: a systematic review and meta-analysis”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 13, tr 1507-1514 14 A Papi et al (2006), “Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations”, Am J Respir Crit Care Med 173(10), tr 1114-21 15 H F Rosenberg, K D Dyer and P S Foster (2013), “Eosinophils: changing perspectives in health and disease”, Nat Rev Immunol 13(1), tr 9-22 16 F N Schleich et al (2013), “Distribution of sputum cellular phenotype in a large asthma cohort: predicting factors for Eosinophilic vs neutrophilic inflammation”, BMC Pulm Med 13, pp.11 17 T G Uhm, B S Kim and I Y Chung (2012), “Eosinophil development, regulation of Eosinophilspecific genes, and role of Eosinophils in the pathogenesis of asthma”, Allergy Asthma Immunol Res 4(2), pp 68-79 18 S Vedel-Krogh et al (2016), “Blood Eosinophils and Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease The Copenhagen General Population Study”, Am J Respir Crit Care Med 193(9), tr 965-74 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 87 ... thường gặp nhiều Mối liên quan Eosinophil đàm máu với mức độ kiểm soát hen phân tầng nguy COPD Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có liên quan biến đổi BCAT đàm máu với mức độ kiểm soát hen Điều ủng... bình Eosinophil đàm máu bệnh nhân hen 1.99% 1.33% Mức độ kiểm soát hen với ICS tốt nhóm tăng so với nhóm khơng tăng Eosinophil (p < 0.05) Chưa thể xác định mối liên quan bạch cầu toan đàm máu với. .. 0.983 + 0.167X Nhận xét: Với r = 0.157, có mối tương quan yếu nồng độ BCAT đàm máu, nhiên mối tương quan khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Biểu đồ Mối tương quan Eosinophil đàm máu bệnh nhân